Mục Lục

PHẦN 1: ĐẠI CƯƠNG.. 1

Chương 1: LIÊN QUAN VỀ BỆNH LÝ TAI MŨI HỌNG VỚI CÁC CHUYÊN KHOA.. 1

Chương 2: ĐIỀU TRỊ ĐẠI CƯƠNG.. 5

1. Tính chất và vai trò niêm mạc vùng tai mũi họng. 5

2. Cách dùng thuốc trong điều trị bệnh lý tai mũi họng. 6

3. Thủ thuật tai mũi họng. 10

PHẦN 2: TAI - XƯƠNG CHŨM... 17

Chương 1: GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI 17

1. Giải phẫu tai. 17

2. Sinh lý tai. 19

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP KHÁM TAI 21

1. Hỏi bệnh. 21

2. Thăm khám thực thể. 21

3. X-Quang. 26

4. Khám thính lực. 28

Khoảng cách nghe được tính theo mét 29

Tiếng nói thầm.. 29

Tiếng nói thường. 29

Chương 3: BỆNH HỌC TAI NGOÀI 34

1. Dị hình bẩm sinh: 34

2. Bệnh tai ngoài. 35

Chương 4: BỆNH HỌC TAI GIỮA.. 39

1. Viêm tai giữa cấp tính. 39

2. Viêm tai giữa mạn tính. 44

Chương 5: BỆNH HỌC XƯƠNG CHŨM... 49

1. Viêm xương chũm cấp tính. 49

2. Viêm xương chũm mạn tính. 51

Chương 6: BỆNH HỌC TAI TRONG.. 58

1. Hôị chứng tiền đình. 58

2. Điếc. 59

Chương 7: BIẾN CHỨNG VIÊM TAI - XƯƠNG CHŨM... 61

1. Đại cương. 61

2. Viêm màng não. 61

3. Áp xe ngoài màng cứng. 67

4. Áp xe não. 68

5. Viêm tĩnh mạch bên, nhiễm khuẩn huyết. 73

6. Viêm mê nhĩ. 77

7. Liệt mặt. 77

Chương 8: CHẤN THƯƠNG TAI - XƯƠNG ĐÁ.. 78

1. Vỡ xương đá. 78

2. Chấn thương tai do sức ép. 80

3. Vết thương tai. 80

PHẦN 3: MŨI – XOANG.. 82

Chương 1: GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI - XOANG.. 82

1. Giải phẫu và sinh lý mũi. 82

2. Giải phẫu và sinh lý xoang. 83

Chương 2: Phương pháp khám mũi - xoang. 86

1. Hỏi bệnh. 86

2. Khám thực thể mũi. 86

3. Khám thực thể xoang. 88

4. Khám nội soi mũi-xoang. 89

5. Khám chức năng. 89

6. X- quang. 89

Chương 3: BỆNH HỌC MŨI 92

1. Viêm mũi cấp tính. 92

2. Viêm mũi mạn tính. 95

3. Viêm mũi dị ứng. 101

Chương 4: BỆNH HỌC XOANG.. 107

1. Viêm xoang cấp tính. 107

2. Viêm xoang mạn tính. 109

3. U lành tính mũi xoang. 112

Chương 5: UNG THƯ CÁC XOANG MẶT.. 119

1. Đại cương: 119

2. Triệu chứng: 120

3. Phân loại ung thư các xoang mặt: 120

4. Điều trị ung thư biểu mô các xoang mặt: 128

5. Ung thư xoang trán: 130

6. Ung thư xoang bướm: 131

7. Các loại sacoma vùng xoang mặt: 131

Chương 6: CHẤN THƯƠNG MŨI - XOANG.. 133

1. Chấn thương mũi. 133

2. Chấn thương xoang. 134

3. Cấp cứu chảy máu mũi. 136

PHẦN 4 : HỌNG - THANH QUẢN.. 140

Chương 1:GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌNG - THANH QUẢN.. 140

1. Giải phẫu và sinh lý họng. 140

2. Giải phẫu và sinh lý thanh quản. 143

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP KHÁM HỌNG - THANH QUẢN.. 145

1. Hỏi bệnh: 145

2. Cách khám. 146

3. Khám thanh quản. 147

4. X-quang họng - thanh quản. 147

Chương 3: BỆNH HỌC HỌNG.. 148

1. Viêm họng cấp tính. 149

2. Viêm họng mạn tính. 155

3. Viêm amiđan. 157

4.Viêm V.A.. 163

Chương 4: BỆNH HỌC THANH QUẢN.. 167

1. Viêm thanh quản cấp tính. 167

2. Viêm thanh quản mạn tính. 170

3. U lành tính thanh quản. 171

Chương 5: UNG THƯ HỌNG - THANH QUẢN.. 180

1. Ung thư vòm họng. 180

2. Ung thư Amiđan khẩu cái. 187

3. Ung thư hạ họng. 196

4. Ung thư thanh quản. 202

Chương 6: DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN - ĐƯỜNG THỞ.. 211

1. Dị vật đường ăn. 211

2. Dị vật đường thở. 215

2.3.3. Dị vật ở khí quản. 216

2.5. Tiên lượng. 217

2.6. Điều trị. 217

2.7. Phòng bệnh. 218

Chương 7: CHẤN THƯƠNG HỌNG -THANH QUẢN -KHÍ QUẢN.. 220

1. Chấn thương  họng. 220

2. Chấn thương thanh quản. 221

3. Chấn thương khí quản. 225

PHẦN 1: ĐẠI CƯƠNG

Chương 1: LIÊN QUAN VỀ BỆNH LÝ TAI MŨI HỌNG VỚI CÁC CHUYÊN KHOA

Tai, mũi, xoang, họng, thanh quản là những hốc tự nhiên ở sâu và kín trong cơ thể, đảm bảo những giác quan tinh tế như: nghe, thăng bằng, phát âm, đặc biệt là chức năng thở. Bởi vậy mà khi các giác quan này bị bệnh nó có ảnh hưởng không nhỏ tới các cơ quan, bộ phận trong toàn bộ cơ thể. Đó là một mối liên quan mật thiết bổ sung và hỗ trợ cho nhau. Về phương diện chức năng có nhiều người bị nghễnh ngãng hay bị điếc trong cộng đồng, ở trường học trong 6 em có 1 em bị nghe kém. Ở các kỳ tuyển quân cứ 100 người có 1 người bị loại vì điếc và hàng ngàn, hàng vạn người bị xếp vào công tác phụ.

Ngày nay cùng với sự phát triển cao về đời sống, con người ngày càng chú trọng tới chất lượng cuộc sống, điều này cũng giải thích vì sao số bệnh nhân đến khám tai, mũi, họng ngày càng đông, theo thống kê điều tra cứ 2 cháu nhỏ thì có một cháu bị bệnh Tai, mũi, họng. Chứng chóng mặt, mất thăng bằng gắn liền với tổn thương của tai trong, trước một trường hợp chóng mặt, thầy thuốc phải nghĩ tới tai trước khi nghĩ đến bệnh gan, dạ dày hay u não.

Về phương diện đời sống, người ta có thể chết về bệnh tai cũng như chết về bệnh tim mạch, bệnh phổi, ví dụ trong viêm tai có biến chứng não. Đặc biệt trong các bệnh ung thư. Ung thư vòm họng chiếm tỷ lệ hàng đầu trong ung thư đầu mặt cổ, bệnh có thể điều trị khỏi nếu được phát hiện sớm. Một bệnh nhân khàn tiếng kéo dài cần được khám tai mũi họng vì có thể là triệu chứng khởi đầu của bệnh ung thư thanh quản, nếu phát hiện sớm có thể điều trị khỏi bệnh. Có nhiều bệnh về tai mũi họng nhưng lại có triệu chứng "mượn" của các chuyên khoa khác ví dụ như: bệnh nhân bị mờ mắt do viêm thần kinh thị giác hậu nhãn cầu sẽ đến  khám mắt sau khi định bệnh mới biết là viêm xoang sau. Bệnh nhân bị đau đầu, mất ngủ suy nhược cơ thể đi khám thần kinh, xác định bệnh do nguyên nhân viêm xoang...

Vì vậy thầy thuốc đa khoa cần có kiến thức cơ bản về bệnh tai mũi họng cũng như thầy thuốc Tai Mũi Họng cần hiểu biết mối liên quan chặt chẽ này để có thể chẩn đoán và điều trị bệnh nhân được nhanh chóng và chính xác.

1. Quan hệ với nội khoa.

1.1. Nội tiêu hoá.

Khi bệnh nhân bị viêm mũi họng, các chất xuất tiết như: đờm, rãi, nước mũi...là những chất nhiễm khuẩn khi nuốt vào sẽ gây rối loạn tiêu hoá. Hơn nữa hệ tiêu hoá có hệ thống hạch lympho ở ruột có cấu tạo giống như ở họng vì vậy mỗi khi họng bị viêm thì các hạch lympho ở ruột cũng bị theo gây nên tăng nhu động ruột.

Viêm tai giữa ở trẻ em có rối loạn tiêu hoá tới 70%  do phản xạ thần kinh tai - ruột (phản xạ Rey).

Nôn ra máu do vỡ tĩnh mạch bị giãn ở 1/3 dưới của thực quản (trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa).

Hội chứng trào ngược thực quản: trào dịch dạ dày vào thanh, khí phế quản gây ra viêm đường hô hấp vì dịch dạ dày có nồng độ pH thấp.

1.2. Nội tim, thận, khớp.

Khi viêm nhiễm như viêm amiđan mạn tính, bản thân amiđan trở thành một lò viêm tiềm tàng (focal infection), bệnh sẽ thường xuyên tái phát khi gặp điều kiện thuận lợi thông qua cơ chế tự miễn dịch sẽ gây ra các bệnh như viêm cầu thận, viêm khớp và các bệnh về tim. Giải quyết được các lò viêm như cắt bỏ amiđan sẽ góp phần điều trị các bệnh trên.

1.3. Thần kinh.

Các bệnh viêm xoang, viêm tai thường bị đau đầu thậm chí gây suy nhược thần kinh. Đặc biệt trong ung thư vòm triệu chứng đau đầu chiếm tới 68 - 72% các trường hợp. Ung thư giai đoạn muộn bệnh nhân thường xuyên bị liệt các dây thần kinh sọ não.

1.4. Nội huyết học.

Bệnh nhân giai đoạn cuối trong các bệnh về máu thường bị viêm loét họng dữ dội chảy máu lớn vùng mũi họng, phải xử trí cầm máu. Bệnh nhân trong phẫu thuật tai mũi họng thường phải kiểm tra kỹ hệ thống đông máu, tuy nhiên đôi khi thông qua cơ chế dị ứng miễn dịch xuất hiện chứng đông máu rải rác ở vi mạch gây chảy máu ồ ạt phải xử trí nội khoa mới được.

1.5. Nhi khoa.

Tai, mũi, họng liên quan với khoa nhi là do hầu hết các bệnh lý khoa nhi đều liên quan chặt chẽ với bệnh lý tai mũi họng, ví dụ: do các cháu nhỏ, đặc biệt sơ sinh không biết khạc đờm, xì mũi mỗi khi các cháu bị viêm mũi họng, viêm V.A và amiđan dễ gây ra viêm đường hô hấp (tỷ lệ viêm khá cao 50% trong các cháu đều mắc bệnh tai mũi họng). Do đặc điểm cấu tạo vòi Eustachi của trẻ em luôn luôn mở nên dễ bị viêm tai giữa khi bị viêm mũi họng.

Điếc sẽ gây thiểu năng trí tuệ, và thường dẫn tới em bé bị câm do không nghe được.

1.6. Truyền nhiễm.

Hầu hết các bệnh truyền nhiễm như sởi, ho gà, cúm... đều có biểu hiện đầu tiên ở các cơ quan tai mũi họng. Bệnh bạch hầu thường khởi phát bằng bạch hầu ở họng. Chảy mũi là triệu chứng thường gặp trong các bệnh bạch hầu, sốt rét...Các biến chứng nội sọ do bệnh lý tai xương chũm, mũi xoang…

1.7. Nội hồi sức cấp cứu.

Khi tình trạng khẩn cấp bị di vật đường ăn, đường thở thì Bác sỹ Tai Mũi Họng cùng các Bác sỹ hồi sức cấp cứu cho bệnh nhân. Suy hô hấp nặng, hôn mê phải mở khí quản để làm hô hấp hỗ trợ và hút đờm, rãi...Sốc do chảy máu mức độ nặng.

1.8. Da liễu.

Dị ứng da như bệnh tổ đỉa, eczema có liên quan với dị ứng niêm mạc đường hô hấp. Các bệnh như giang mai, lậu, hủi, AIDS đều có biểu hiện ở tai mũi họng như: gôm giang mai, các vết loét...

1.9. Tâm thần.

-         Bệnh nhân bị rối loạn thần kinh chức năng.

-         Bệnh nhân bị rối loạn cảm giác: loạn cảm họng...

-         Bệnh nhân bị ảo thính ...

1.10. Khoa lao và bệnh phổi: Tai mũi họng là cửa ngõ của đường hô hấp, là đường hô hấp trên do đó có mối quan hệ bệnh lý khá chặt chẽ. Lao thanh quản thường là thứ phát sau lao phổi. Dị ứng đường hô hấp...

2. Quan hệ với chuyên khoa răng hàm mặt.

Răng Hàm Mặt là một khoa cận kề với Tai Mũi Họng và các bệnh lý có liên quan chặt chẽ như: trong xử trí đa chấn thương, trong phẫu thuật thẩm mỹ...Trong bệnh lý ung thư đầu mặt cổ, trẻ em có dị dạng bẩm sinh. Viêm xoang hàm do răng (răng sâu, răng mọc lạc chỗ).

3. Quan hệ với chuyên khoa mắt.

Bệnh lý của khoa mắt liên quan chặt chẽ với khoa Tai Mũi Họng đặc biệt trong viêm xoang sau gây viêm thần kinh thị giác hậu nhãn cầu. Nếu điều trị xoang phục hồi thì thị lực cũng phục hồi. U nhầy các xoang, u to dần đẩy lồi nhãn cầu. Viêm xoang sàng có thể xuất ngoại ở góc trong trên của mắt dễ nhầm với viêm túi lệ.

4. Quan hệ với chuyên khoa thần kinh sọ não.

-         Các khối u tai trong (u dây thần kinh số VIII), u xoang bướm...

-         Trong chấn thương vỡ nền sọ:

Vỡ nền sọ trước: chảy máu mũi và dịch não tủy.

Vỡ nền sọ giữa: chảy máu tai và dịch não tuỷ, liệt mặt, điếc.

5. Quan hệ với chuyên khoa sản.

Trẻ sơ sinh có những dị dạng trong tai mũi họng ảnh hưởng tới hô hấp và tiêu hoá như: hở hàm ếch, dò thực quản-khí quản, hội chứng trào ngược thực quản...

6. Quan hệ với chuyên khoa y học lao động.

Khoa học ngày càng phát triển cùng với tiến độ của khoa học có nhiều bệnh nghề nghiệp xuất hiện như:

-         Tiếng ồn trong công nghiệp và trong quốc phòng gây điếc, trong không quân, hải quân: cơ quan tai chiếm một vị trí quan trọng liên quan tới nghề nghiệp.

-         Chống bụi.

-         Chống hơi độc...

-         Chấn thương âm thanh, chấn thương do áp lực không khí trong những quân binh chủng đặc biệt như binh chủng xe tăng, hải quân, không quân.

Chương 2: ĐIỀU TRỊ ĐẠI CƯƠNG

1. Tính chất và vai trò niêm mạc vùng tai mũi họng.

1.1. Chức năng sinh lý của niêm mạc đường hô hấp.

Mũi có chức năng hô hấp, phát âm và ngửi. Không khí được sưởi ấm, làm ẩm và lọc sạch trước khi vào phổi. Màng biểu mô mũi có chức năng lọc và thanh toán các dị vật có đường kính lớn trên 15mm. Ngược lại các hạt từ 1mm và bé hơn chỉ có 5% bị giữ lại ở màng nhầy. Các dị vật này được màng nhầy chuyển ra cửa mũi sau. Nhờ sự hoạt động có hiệu quả của hệ thống lông chuyển, mà các khoang phụ của mũi trở nên vô trùng.

1.2. Miễn dịch tự nhiên của đường hô hấp (những yếu tố đề kháng không đặc hiệu): hàng rào đầu tiên và khó vượt qua nhất đối với vi khuẩn là bề mặt nguyên vẹn của niêm mạc và lớp màng nhầy bao phủ trên bề mặt của nó. Nhiễm khuẩn chỉ xảy ra khi các vi khuẩn có độc tố cao đủ khả năng gây thương tổn, vượt qua được hàng rào niêm mạc.

Phần lớn các vi khuẩn có kích thước lớn được giữ lại ở lớp màng nhầy của đường hô hấp trên rồi bị đẩy ra ngoài bởi hoạt động của lớp màng nhầy và lớp nhung mao của niêm mạc mũi. Hệ thống làm sạch này thường khá hiệu quả. Nó cũng bị yếu đi bởi hút thuốc lá, bệnh viêm mũi mạn tính (niêm mạc mũi bị xơ hoá, teo đét, quá phát, hít phải dịch dạ dầy trào ngược, những đợt tấn công của siêu vi trùng hoặc chấn thương do đặt nội khí quản). Một cơ thể khoẻ mạnh là một cơ thể có chức năng điều hoà miễn dịch tốt.

Sự đề kháng của biểu mô đường hô hấp do vai trò của Ig trong lớp màng nhầy của mũi. Bao gồm: IgE, IgG, IgA, IgM ngoài ra còn có men lysozim, và độ pH cố định từ: 6,8-7,2.

1.3. Yếu tố cơ học: sự làm sạch được tiến hành bởi lớp màng nhầy.

Bệnh học của tai mũi họng và xoang thực chất là bệnh học của niêm mạc. Trong điều trị bệnh lý tai mũi họng chủ yếu dùng các thuốc điều trị tại chỗ, it khi dùng thuốc điều trị toàn thân.

Niêm mạc vùng tai mũi họng có cấu trúc phức tạp, nơi gặp nhau của 2 đường hô hấp và tiêu hoá nên cấu trúc của của niêm mạc có những điểm giống và khác nhau.

-         Giống nhau: đều được cấu tạo bởi nếp gấp của biểu mô và lớp tổ chức đệm.

-         Khác nhau: khu vực hô hấp bao gồm mũi, họng, thanh quản, khí quản là biểu mô trụ đơn có lông chuyển. Khu vực ngã tư hô hấp - tiêu hoá, miệng thực quản, thực quản được bao phủ bởi biểu mô lát tầng. Do đó niêm mạc vùng tai mũi họng vừa mang tính chất cảm giác, vừa mang tính chất bảo vệ. Vì vậy khi dùng thuốc phải bảo đảm vừa chữa khỏi bệnh vừa phải bảo vệ được sự toàn vẹn của niêm mạc.

2. Cách dùng thuốc trong điều trị bệnh lý tai mũi họng.

2.1. Cách dùng thuốc trong điều trị  bệnh lý  tai.

Trong các trường hợp tai có dịch mủ, nhầy, chảy máu... hoặc sau phẫu thuật tai.

2.1.1. Lau, rửa tai: nhằm làm sạch hết dịch mủ, dịch nhầy, dịch máu ở tai.

*        Thuốc thường dùng: Oxy già (H_2O_2) 6 đến 12 đơn vị thể tích hoặc nước muối sinh lý, nước chè tươi.

*        Cách sử dụng: rỏ hoặc bơm nhẹ dịch rửa vào tai, sau đó dùng que tăm bông lau sạch dịch mủ trong tai, làm như trên vài lần, cuối cùng dùng que bông khô thấm sạch không để dịch rửa ứ đọng trong tai.

2.1.2. Rỏ thuốc tai.

*        Thuốc thường dùng:

Cồn bôric 2-5% khi chảy dịch nhầy.

Glyxerin bôrat 2-5% khi chảy dịch mủ.

Cloramphenicol 0.4%.

Hydrocortison tùy trường hợp chảy tai cụ thể.

Ngày nay thường hay sử dụng các biệt dược như: Polydexa, Otofa, Otipax... trong những trường hợp chảy tai do viêm tai giữa cấp, mạn tính hoặc viêm ống tai ngoài cấp tính.

*        Cách sử dụng: hướng ống tai lên trên, nhỏ 3-5 giọt thuốc vào ống tai, kéo nhẹ vành tai ra sau và day nhẹ nắp tai vào cửa ống tai để đẩy thuốc vào sâu. Nếu lỗ thủng nhỏ dùng ống soi tai Siègle hay bóng cao su có đầu khít vừa ống tai, bóp nhẹ bóng để khí nén đẩy thuốc qua lỗ thủng vào hòm nhĩ. Bệnh nhân sẽ thấy đắng khi thuốc qua vòi tai xuống họng là tốt.

2.1.3. Phun thuốc tai:

*        Thuốc thường dùng: bột axit bôric, bột phèn phi, bột tô mộc... khi chảy dịch nhày. Bột kháng sinh tốt nhất là bột Cloramphenicol khi chảy mủ.

*        Cách sử dụng: kéo vành tai lên trên, ra sau để thuốc dễ đi thẳng vào tai. Dùng bình phun thuốc hay để một ít thuốc ở ống tai, dùng bóng cao su bóp nhẹ đẩy thuốc vào sâu, đều khắp thùng tai.

2.2. Cách dùng thuốc trong điều trị bệnh lý mũi, xoang.

2.2.1. Rỏ thuốc mũi:

*        Thuốc thường dùng:

-         Các thuốc co mạch:

Ephedrin 1% cho trẻ em, 3% cho người lớn, có thể dùng Supharin.

Napthazolin 0,05% cho trẻ em, 0,1% cho người lớn (không dùng cho trẻ sơ sinh).

Adrenalin 0,1% dùng cho trẻ sơ sinh.

-         Các thuốc sát khuẩn, chống viêm:

Argyron 1% cho trẻ em, 3% cho người lớn (thuốc cần đựng trong lọ màu hay bọc giấy đen, tránh để chỗ nắng, sáng).

Cloroxit 0,4%.

Ngoài ra còn có các loại thuốc dùng trong các ống đựng chất bay hơi thường là Menthol để hít hơi vào mũi tạo thông thoáng và sát khuẩn.

*        Cách sử dụng: khi rỏ mũi bệnh nhân phải nằm ngửa, đầu thấp, mặt hơi ngả về bên được rỏ thuốc. Không nên tra thuốc ở tư thế đứng thẳng vì thuốc không tới được các cuốn mũi, như vậy sẽ không có hiệu quả.

Lưu ý: trước khi rỏ thuốc, mũi phải được rửa sạch bằng nước muối sinh lý.

2.2.2. Khí dung mũi, xoang:

*        Thuốc thường dùng: kháng sinh, corticoid...

*        Cách sử dụng: cho thuốc theo một tỷ lệ nhất định vào bầu đựng thuốc của máy khí dung, sau đó lắp vào máy và khí dung theo đường mũi, thời gian một l lần khí dung 10 - 20 phút, ngày có thể khí dung 1 - 2 lần.

-         Khí dung xoang: hít vào đường miệng, thở ra đường mũi.

-         Khí dung mũi: hít vào đường mũi, thở ra đường miệng.

2.3. Cách dùng thuốc điều trị bệnh lý họng, thanh quản.

2.3.1. Súc họng:

*        Thuốc thường dùng: nguyên tắc chung là dùng các dung dịch kiềm ấm (khoảng 40 0 C). Đơn giản nhất là dùng muối ăn: Natri clorua (Nacl) pha một thìa cà phê muối tinh trong 1 cốc nước ấm, hoặc dùng dung dịch: Bicarbonat natri 5%. Tốt nhất là dùng bột B.B.M, mỗi gói 5g với thành phần:

Bicarbonat natri       2.5g

Borat natri                 2.5g

Menthol                     0.1g

*        Cách súc họng: ngậm 1 ngụm dung dịch súc họng rồi ngửa đầu ra sau, há miệng kêu “gơ gơ” liên tục, nghỉ 1 lúc lại làm tiếp, sau 2-3 lần như trên, nhổ dung dịch súc họng ra. Súc tiếp bằng ngụm khác và ngày làm 2-3 lần.

2.3.2. Khí dung họng, thanh quản: giống phần mũi, xoang chỉ khác đường vào là đường miệng.

2.3.3. Bôi thuốc họng, thanh quản: là chấm thuốc vào những vùng có bệnh tích ở họng, thanh quản như: nề, loét, nốt phỏng...

*        Thuốc thường dùng: Glyxerin bôrat 5%, Glyxerin iôt 2%, xanh Methylen 1%, S.M.C (salicylat menthol cocain).

*        Cách sử dụng: bệnh nhân ngồi thẳng, há to miệng, thầy thuốc đeo đèn clar, tay phải cầm đè lưỡi, tay trái cầm 1 que tăm bông thẳng, thấm thuốc vào bông và bôi chấm nhẹ trên bệnh tích. Trường hợp điều trị thanh quản phải sử dụng gương soi thanh quản và que tăm bông hình cong.

2.3.4. Bơm thuốc thanh quản: cũng thực hiện giống chấm thuốc thanh quản nhưng thay que bông bằng bơm tiêm (1-2 ml), có kim dài đầu cong. Thuốc thường dùng là dung dịch kháng sinh, kháng nấm, cocticoid.

MỘT SỐ BÀI THUỐC THƯỜNG DÙNG

Thuốc giảm đau tai.

Clohydrat cocain      10 ctg

Axit phenic               0,2 g

Glyxerin                    20 g

Viêm ống tai ngoài.

Lau sạch ống tai ngoài, lấy hết các chất dị vật, sau đó để 1 bấc gạc có tẩm dung dịch Gentamyxin 80 mg trong 24 giờ. Có thể nhỏ thêm vài giọt dung dịch vào bấc để giữ cho bấc luôn luôn ẩm, hàng ngày thay bấc 1 lần.

Chảy dịch tai.

Lau sạch tai, sau đó bệnh nhân nằm tai bệnh hướng lên trên, rỏ 6 - 8 giọt dung dịch Cloroxit 0,4% vào ống tai đã được lau sạch. Người ta có thể dùng ống soi tai Siègle và tận dụng sự chuyển động ép và giãn, dung dịch thuốc trong ống tai sẽ vào được tai giữa và xương chũm.

Bột Cloroxit nguyên chất phun thuốc tai.

Điều trị viêm xoang bằng đông y.

Bắc bạch chỉ                         1 lạng

Xuyên khung                        1 lạng

Phong khương                       1 lạng

Tân di hoa                             1 lạng

Tế tân                                     3 đồng cân.

Tất cả các vị thuốc tán bột, mỗi ngày uống 1-2 lần, mỗi lần 3g thì khỏi.

Tất cả các vị thuốc này làm hết nhức đầu, nhức vùng mũi xoang, mất hết triệu chứng ngạt mũi, bệnh nhân dễ thở hết chảy mũi.

Thông thường sau 2 ngày hết ngạt mũi dễ thở, dễ chịu. Sau ngày thứ 5 thì hết chảy mũi và sau 10-15 ngày tất cả các triệu chứng viêm xoang hầu như mất hẳn.

Dung dịch thuốc làm giảm phù nề thanh quản.

Cocain chlorhydrat              5 ctg

Adrenalin 1%                   3g

Glyxerin                                10g

Nước cất vừa đủ                   60 g.

Thuốc chống loạn cảm họng.

Loạn cảm họng là 1 cảm giác đau hoặc cảm giác vướng họng và đặc biệt là khi khám không thấy dị vật và thương tổn ở vùng họng. Thường gặp ở phụ nữ có kinh nguyệt không đều, hoặc ở những người vừa mới bị viêm họng cấp tính, những người mệt mỏi về tinh thần.

Điều trị:

-         Đông y: Siro lạc tiên.

-         Tây y: Dùng thuốc chống trầm cảm.

3. Thủ thuật tai mũi họng.

3.1. Khí dung.

3.1.1. Nguyên tắc: Khí dung là một phương pháp để đưa thuốc vào cơ thể dưới hình thức một dung dịch thuốc trong không khí. Thuốc được phân tán thành những hạt vi thể (micelle) từ 1mm đến 8mm, hoà tan trong không khí.

Thuốc đưa vào cơ thể bằng cách khí dung sẽ có tác dụng mạnh gấp 5 lần so với những cách khác như uống hoặc tiêm. Nhờ vậy nên liều thuốc dùng có thể giảm bớt xuống. Khối lượng trung bình là 5 ml dùng trong khoảng 10 phút, ngày làm 2 hoặc 3 lần.

Khí dung có thể so sánh với xông hơi và có những điểm khác sau đây:

-         Không làm mờ gương.

-         Có thể đi qua vải mà không làm ướt vải.

-         Phân tán rất nhanh trong không khí và lơ lửng trong không khí rất lâu.

Lưu ý:

-         Không nên nhầm khí dung với xông hơi nước nóng hoặc hơi nước những loại này đều gồm những hạt nước to và làm mờ gương.

-         Khí dung dùng trong tai mũi họng khác với khí dung dùng ở nội khoa. Khí dung trong tai mũi họng là những hạt vi thể cỡ trên 5 mm và lưu lượng lớn. Áp lực trong loại máy này thường là 1kg/cm^2 lưu lượng là 10 lít trong một phút.

3.1.2. Chỉ định và cách khí dung.

Khí dung đường mũi:

*        Cho ống vào 2 bên mũi và mồm kêu “kê” dài hơi và nhiều lần. Trước khi khí dung mũi phải xì mũi sạch và nhỏ Ephedrin vào mũi.

*        Sử dụng trong trường hợp viêm mũi, xoang: nên dùng công thức sau đây: corticoid, kháng sinh, co mạch.

*        Viêm mũi, xoang dị ứng: corticoid, co mạch.

Khí dung đường họng:

*        Cho ống vào họng, trước hết phải súc miệng cho sạch lớp tiết nhầy sau đó há mồm rộng kêu “a” dài và đặt ống phun họng vào 2/3 trước của lưỡi. Cần phải kêu “a” cho màn hầu vén lên thì thuốc mới vào được.

*        Sử dụng trong trường hợp viêm họng, thanh quản, nên dùng công thức sau đây: kháng sinh, corticoid, bicarbonat.

Lưu ý:

-         Muốn cho khí dung vào xoang hàm, người bệnh ngậm ống phun ở miệng và hít khí dung bằng miệng xong rồi thở ra đường mũi mạnh. Động tác này căn cứ vào hiện tượng sau đây: khi chúng ta hít vào thì không khí ở xoang đổ ra ngoài, khi ta thở ra mạnh đằng mũi thì không khí chạy vào xoang.

-         Muốn cho khí dung vào thanh quản, khí quản, người bệnh úp cái mặt nạ lên mũi và mồm rồi hít sâu và thở ra.

-         Muốn cho khí dung vào phế quản bệnh nhân phải để cả mũi và mồm vào mặt nạ và phải thở vừa sâu, vừa chậm. Ngoài ra lưu lượng của khí dung phải được tăng lên 30 lít trong một phút và các micelle không to quá 5mm. Đối với những người bệnh bị giãn phế quản, trước khi hít khí dung phải giải phóng các phế quản bằng cách nằm đầu thấp hoặc hút sạch phế quản.

3.2. Phương pháp di chuyển Proởtz.

3.2.1. Nguyên tắc.

-         Phương pháp Proởtz là đưa thuốc dạng lỏng vào xoang bằng cách hút không khí trong xoang qua đường mũi.

-         Nguyên lý bình thông nhau: chúng ta có 2 cái bình A và B thông với nhau qua một cái eo C nhỏ (đường kính độ 1 mm). Nếu chúng ta rót nước vào bình A thì nước chỉ ở trên bình A chứ không chảy xuống bình B được vì không khí trong bình B không có lối thoát (nước đã bịt kín ở eo C). Nếu ta hút không khí ở bình A thì áp lực ở bình A giảm xuống thấp hơn bình B và một phần không khí ở bình B sẽ qua eo C, chuyển sang bình A. Nếu ta thôi hút, một phần nước ở trên bình A chảy xuống bình B. Như vậy không khí đã di chuyển từ bình B sang bình A và nước từ bình A sang bình B.

-         Trên cơ thể con người hốc mũi có thể so sánh như bình A, các xoang là bình B còn lỗ thông mũi, xoang là eo C. Nếu chúng ta cho thuốc vào hốc mũi rồi bịt kín lối thông với họng và hút không khí trong mũi ra thì thuốc sẽ vào các xoang.

3.2.2. Thuốc dùng: Thuốc thường dùng là: kháng sinh, corticoid, co mạch.

3.2.3. Cách làm: Trước tiên để bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp và rỏ hoặc đặt thuốc co mạch vào mũi làm giãn rộng lỗ thông của các xoang. Sau đó để đầu bệnh nhân ra đầu cạnh bàn và ngửa tối đa về phía sau. Thầy thuốc ngồi trên ghế ở phía đầu bệnh nhân. Dùng bơm tiêm bơm 2 ml thuốc vào một lỗ mũi và để nghiêng đầu bệnh nhân 30^0 sang bên làm.

-         Bảo bệnh nhân nhịn thở kêu “kê kê kê” liên tục dài hơi (độ 30 giây).

-         Bịt kín lỗ mũi phía bên kia.

-         Dùng bơm tiêm Lơ mê (Lemée) đầu tù hoặc máy hút, hút không khí trong hốc mũi có thuốc ra. Hút độ 3 giây, bỏ ra 3 giây và hút trở lại nhiều lần (không nên hút mạnh quá 180 mmHg như vậy sẽ gây ra nhức đầu), sau 30 giây thì nói bệnh nhân không kêu “kê” nữa. Nghỉ vài phút cho bệnh nhân thở, rồi bơm 2 ml thuốc và làm trở lại như trên. Mỗi bên mũi nên cho làm 6 ml thuốc tức là phải hút 3 đợt.

-         Muốn cho thuốc vào các xoang sau (xoang bướm, xoang sàng sau) thì bệnh nhân phải ngửa đầu ra sau nhiều, làm thế nào cho cằm và ống tai ngoài cùng trên một đường dây dọi thẳng góc với mặt đất.

-         Muốn cho thuốc vào xoang hàm và xoang sàng trước nên dùng tư thế Le Mée- Richier: để bệnh nhân nằm ngửa, đầu và cổ ngửa ra đằng sau đến mức tối đa tức là làm thế nào cho xương móng và ống tai ngoài cùng ở trên một đường thẳng góc với mặt đất. Xong rồi quay tối đa về phía thầy thuốc.

-         Muốn cho thuốc vào xoang trán để bệnh nhân nằm sấp đầu thừa ra khỏi cạnh bàn hơi cúi xuống một chút, ống tai ngoài và khớp trán mũi cùng trên một đường thẳng góc với mặt đất.

Phương pháp Proởtz hơn hẳn các phương pháp khác, nó cho phép ta đưa thuốc vào các xoang mà không cần thông chọc. Phương pháp này chỉ thực hiện khi niêm mạc xoang chưa bị quá phát, mũi chưa có polyp.

3.3. Chọc xoang hàm.

3.3.1. Đại cương: Là biện pháp cho phép người thầy thuốc chẩn đoán bệnh lý xoang hàm, ngoài các phương pháp soi bóng mờ và chụp X-quang. Đồng thời giúp điều trị viêm xoang hàm.

*        Mục đích:

-         Để xem trong xoang hàm có mủ hay không? Nếu có mủ cho thử kháng sinh đồ, cấy khuẩn. Nếu không có mủ cho xét nghiệm tế bào.

-         Bơm thuốc cản quang vào xoang để chụp phát hiện các khối u trong xoang và thể viêm dày niêm mạc xoang.

*        Chỉ định:

-         Nghi trong xoang hàm có mủ và chắc chắn có mủ. Nghi trong xoang có khối u, khối polyp hay nang dịch.

-         Bơm thuốc kháng sinh vào xoang trong điều trị viêm xoang hàm.

-         Bơm thuốc cản quang vào trong xoang hàm để chụp X - quang chẩn đoán.

*        Chống chỉ định:

-         Viêm xoang hàm cấp tính hay đang có đợt nhiễm khuẩn cấp tính.

-         Mắc các bệnh mãn tính chưa ổn định.

-         Phụ nữ có thai.

-         Trong vụ dịnh sốt xuất huyết.

-         Trẻ em dưới 5 tuổi.

*        Nguyên tắc:

-         Chọc chỗ thấp và mỏng nhất của vách mũi xoang.

-         Phải có lỗ dẫn lưu, không chọc khi có thoái hoá cuốn giữa hay có polyp che kín khe mũi giữa lấp mất lỗ dẫn lưu.

3.3.2. Kỹ thuật:

*        Chuẩn bị dụng cụ - thuốc:

-         Đèn clar hoặc gương trán.

-         Kim chọc xoang thẳng hoặc cong.

-         Mở mũi.

-         Ống cao su nối liền kim chọc xoang với bơm tiêm 50 ml.

-         Que tăm  bông và nỉa khuỷu.

-         Khay quả đậu, ni lông choàng.

-         Nước muối (Natri clorua 0,9%), thuốc tê: Lidocain hoặc Xylocain...

*        Tư thế bệnh nhân - thầy thuốc:

-         Bệnh nhân ngồi ghế đối diện với thầy thuốc, quàng ni lông.

-         Thầy thuốc chọc bên nào của bệnh nhân, thì tay đối diện của phẫu thuật viên cầm mở mũi, còn tay kia cầm kim.

*        Gây tê: Dùng que tăm bông tẩm thuốc co mạch và thuốc tê đặt vào ngách mũi dưới, dưới nếp gấp của cuốn mũi dưới, điểm định chọc kim.

*        Kỹ thuật:

-         Thầy thuốc đeo đèn clar nhìn qua mở mũi, xác định ngách mũi dưới, đưa kim chọc xoang vào đúng vị trí gây tê, chỗ nếp gấp cuốn mũi dưới và thành ngoài hốc mũi, ở một điểm cách đầu cuốn mũi dưới 1,5 cm và cách sàn mũi 1cm. Ở điểm này vách xương rất mỏng, đầu nhọn của kim chọc xoang hướng ra phía ngoài chếch về phía gò má, thầy thuốc làm động tác xoay 1/4 vòng và dùi ấn nhẹ thì đầu nhọn của kim sẽ chọc qua thành vách xương và đi vào trong lòng xoang. Nếu xoang có nhiều mủ sẽ thấy mủ chảy ra qua ống chọc hoặc có thể dùng bơm tiêm hút ra làm xét nghiệm và kháng sinh đồ.

-         Lắp bơm tiêm và bơm nhẹ dung dịch nước muối sinh lý vào xoang, khi bơm cho bệnh nhân bịt mũi bên đối diện, há mồm và xì mũi liên tục.

-         Rút kim và đặt vào ngách mũi dưới một miếng bông vô khuẩn có tác dụng cầm máu.

-         Trường hợp lỗ thông mũi xoang bị tắc phải chọc thêm kim thứ 2 để dẫn lưu dịch mủ.

-         Nếu bị viêm xoang hàm do răng thì trước khi chọc rửa xoang hàm phải nhổ răng trước và chọc xoang qua lỗ chân răng.

3.3.3. Tai biến, biến chứng trong chọc xoang hàm:

-         Phản ứng với thuốc tê (phải thử phản ứng trước khi gây tê): bệnh nhân choáng váng, buồn nôn, mặt tái vã mồ hôi, chân tay lạnh. Nặng hơn: ngừng tim, ngừng thở, co giật. Xử trí: cho bệnh nhân nằm đầu thấp, thở oxy, tiêm trợ tim, trợ lực.

-         Chọc kim chạm vào cuốn mũi dưới hay làm xước niêm mạc gây chảy máu.

-         Chọc kim đi lên mặt trước của xoang lên vùng má, rút kim ra chọc lại.

-         Kim xuyên qua 2 lớp của thành xoang ra vùng má hoặc dưới hố chân bướm hàm. Bơm nước phồng ra má hoặc góc hàm, rút kim ra ngay, chườm nóng, dùng kháng sinh.

-         Kim chọc vào ổ mắt, làm tổn thương mắt, rút kim ra, cấp cứu nhãn khoa.

Chú ý:

-         Chọc mỗi ngày 1 lần, tối đa chọc 7 lần, nếu vẫn còn mủ thỉ phải chuyển phẫu thuật.

-         Nếu dịch chảy ra màu vàng chanh nghĩ đến u nang. Nếu dịch máu nghi ung thư xoang. Nếu nước trong nghĩ đến dị ứng. Nếu dịch mủ nghĩ đến viêm xoang mủ.

3.4. Chích màng nhĩ.

3.4.1. Định nghĩa: Là một thủ thuật điều trị viêm tai giữa cấp tính có mủ ở giai đoạn ứ mủ. Có thể chích lại phần thấp khi màng nhĩ đã bị thủng ở phần cao.

Đại bộ phận chích màng nhĩ ở trẻ em.

3.4.2. Dụng cụ và chuẩn bị:

Dụng cụ: kim chích nhĩ, ống soi tai, bông, oxy già, nỉa khuỷu, tăm bông, cồn…

3.4.3.  Kỹ thuật:

-         Sát trùng ống tai, soi tai nhìn cho rõ màng nhĩ, kim chích nhĩ đã được sát khuẩn.

-         Vị trí thường chích ở 1/4 sau dưới, không sát khung nhĩ và cũng không xa quá 5 mm.

-         Khi chích phải giữ thật chắc chân, tay cháu bé. Khi chích xong phải lau rửa sạch bằng oxy già và đặt tăng tẩm Glyxerin bôrat để dẫn lưu. Cứ 3 giờ thay băng 1 lần để theo dõi lượng mủ chảy ra.

3.4.4. Tai biến:

-         Choáng: do chích quá sâu vào mê nhĩ.

-         Chảy máu: do chích sâu và rộng quá.

Sau khi chích theo dõi 3-5 ngày để xem đường chích có bị bịt lại hay không?

3.5. Thông vòi nhĩ.

3.5.1.Chỉ định: Trong tắc và hẹp vòi nhĩ, biểu hiện: ù tai, nghe kém thể dẫn truyền, màng nhĩ bị đẩy vào trong, cán xương búa mẩu ngắn nhô ra. Nghiệm pháp Valsalva (-). Tắc hẹp này không nghi do khối u.

3.5.2. Chống chỉ định: trong trường hợp viêm mũi, họng cấp tính.

3.5.3. Dụng cụ: Sonde Itard, ống nghe, quả bóng bóp có dây cao su nối giữa quả bóng và sonde Itard, ống nghe nối giữa ống tai bệnh nhân qua loa soi Siègle với thầy thuốc để theo dõi, que gây tê và thuốc tê.

3.5.4. Kỹ thuật:

-         Que gây tê đưa từ  cửa mũi trước đến cửa mũi sau và vào loa vòi.

-         Bệnh nhân ngồi trước mặt thầy thuốc.

-         Luồn sonde Itard xuống dưới sàn mũi vào thành sau họng. Sau đó kéo lùi ra khoảng 1cm. Quay đầu sonde 90^0 về phía loa vòi. Đồng thời bảo bệnh nhân nuốt để loa vòi mở. Tay bệnh nhân giữ sonde. Một tay thầy thuốc giữ ống nghe, một tay bóp bóng nhẹ, sau bóp mạnh dần đến khi nào thấy tiếng ục ở tai là được. Nếu thấy nặng bơm, sau 5 phút chưa thấy kết quả thì phải lựa chiều lại sonde Itard.

-         Sau đó bơm kháng sinh và corticoid vào loa vòi. Khi rút sonde làm ngược chiều với lúc đầu.

-         Mỗi đợt thông vòi nhĩ 7-10 lần.

3.6. Phản xạ liệu pháp.

3.6.1. Nguyên tắc: Niêm mạc mũi rất nhạy cảm với mọi kích thích vì nó đựoc chi phối bởi 3 loại thần kinh: thần kinh tam thoa (cảm giác), thần kinh giao cảm (co thắt mạch máu), thần kinh phó giao cảm (giãn mạch máu và xuất tiết). Vì vậy khi chúng ta kích thích niêm mạc mũi, chúng ta có thể gây nên một số phản xạ và phản xạ này dùng để chữa những bệnh rối loạn chức năng mà không có tổn thương thực thể. Phương pháp hay được dùng nhiều nhất là gây tê hạch bướm khẩu cái.

3.6.2. Chỉ định: Đây là một phương pháp phản xạ để điều trị một số triệu chứng như hắt hơi, ngạt mũi, ho cơn, hen xuyễn, nhức đầu, co thắt họng thanh quản, chàm, viêm thần kinh hậu nhãn cầu, buốt mặt...

3.6.3. Kỹ thuật:

-         Gây tê mũi trước bằng cocain3%.

-         Dùng một que bông đầu bẻ cong hình móc 80^0 có quấn bông thấm thuốc Bonain, đưa vào hốc mũi dọc theo bờ dưới của cuốn mũi giữa. Khi đầu que vào đến đuôi cuốn mũi giữa thì xoay cái móc về phía trên và phía ngoài. Lúc đó có cảm giác que rơi vào cái hố lõm, như vậy là rơi vào đúng hạch bướm khẩu cái.

-         Để que bông trong mũi chừng 15 phút rồi rút ra.

3.6.4. Phản ứng thường gặp là: chảy nước mắt, đỏ nửa bên mặt ở một số bệnh nhân nữ.

PHẦN 2: TAI - XƯƠNG CHŨM

Chương 1: GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI

1. Giải phẫu tai.

Tai gồm 3 phần: tai ngoài, tai giữa và tai trong.

1.1. Tai ngoài:

*        Vành tai: có khung sụn, trừ phần dưới chỉ có lớp mỡ và da gọi là dái tai. Khung sụn có các nếp lồi lõm tạo thành các gờ, hõm.

*         Ống tai ngoài: đi từ cửa ống tai ngoài đến hòm nhĩ, phía vành tai ngoài là ống sụn, trong là ống xương. Đoạn sụn và xương tạo thành khuỷu hướng ra trước và xuống dưới. Lớp da có nhiều tuyến tiết nhầy.

1.2. Tai giữa:  Hòm nhĩ, vòi nhĩ và các xoang chũm.

*        Hòm nhĩ: giống như một hình trống dẹt. Bộ phận chủ yếu trong hòm nhĩ là tiểu cốt. Hòm nhĩ được chia thành hai tầng. Tầng trên gọi là tầng thượng nhĩ chứa tiểu cốt, tầng dưới gọi là trung nhĩ là một hốc rỗng chứa không khí, thông trực tiếp với vòi nhĩ. Hòm nhĩ có sáu thành:

-         Thành ngoài: phía trên là tầng thượng nhĩ, phần dưới là màng nhĩ hình bầu dục.

-         Thành trong: có đoạn nằm ngang của ống Fallope, phần trên là thành trong của  thượng nhĩ có gờ ống bán khuyên ngoài, nằm ngay trên ống Fallope. Ở một số trường hợp dây thần kinh VII không có ống xương che phủ do đó viêm tai giữa dễ bị liệt mặt, phần dưới là thành trong của hòm nhĩ. Ở mặt này có hai cửa sổ: cửa sổ bầu dục ở phía sau và trên, cửa sổ tròn ở phía sau và dưới.

-         Thành sau: phần trên của thành sau là ống thông hang, nối liền hang chũm với hòm nhĩ, phần dưới thành sau là tường dây VII ngăn cách hòm nhĩ với xương chũm.

-         Thành trước: thông với lỗ vòi nhĩ (Eustachi), ở trẻ em lỗ vòi luôn mở thông với vòm mũi họng. Với đặc điểm cấu tạo vòi nhĩ nằm ngang, khá rộng và thẳng, viêm nhiễm vùng mũi họng dễ xâm nhập vào tai giữa.

-         Thành trên: hay là trần nhĩ ngăn cách hòm nhĩ với hố não giữa. Ở trẻ em đường khớp trai đá bị hở nên viêm tai giữa dễ bị viêm màng não.

-         Thành dưới: vịnh tĩnh mạch cảnh.

*        Vòi nhĩ (Eustachi): là một ống nhỏ nối liền hòm nhĩ với thành bên vòm mũi họng, được lát bằng lớp niêm mạc, phía trên liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ, phía dưới với niêm mạc vòm mũi họng. Lỗ vòi phía dưới luôn đóng kín, chỉ mở do cơ bao hàm hầu co lại (khi nuốt), quanh lỗ vòi có tổ chức lympho gọi là amiđan vòi (A. Gerlach).

*        Xương chũm: là một xương nhỏ ở phía dưới bên của hệ xương thái dương, phía sau ống tai ngoài.

Đại thể gồm 2 mặt:

+       Mặt ngoài: hơi lồi, như một tam giác có đỉnh ở dưới, khớp trai đá sau chia mặt ngoài làm 2 phần:

-         Phần trên trước nhẵn phẳng, ngay góc sau trên ống tai ngoài có 1 gờ xương nhỏ là gai Henlé, đây là mốc vùng đục, khoan vào sào bào xương chũm.

-         Phần sau dưới gồ ghề là chỗ bám của các cơ, chủ yếu là cơ ức đòn chũm.

+       Mặt trong hay mặt nội sọ gồm:

-         Đáy ở phía trên là một vách xương mỏng và phẳng ngăn cách hòm nhĩ, sào đạo, sào bào với thuỳ thái dương. Có khớp trai đá ở trên qua đó, mạch máu vùng xương chũm giao lưu với mạch máu não.

-         Thành trong tương ứng với tiểu não, phía sau lõm thành 1 máng hình cong chữ S là máng của tĩnh mạch bên.

Nội dung: trong xương chũm có nhiều hốc nhỏ gọi là xoang chũm hay tế bào hơi. Xoang chũm lớn nhất là sào bào hay hang chũm, sào bào thông với hòm nhĩ bởi một ống gọi là sào đạo hay ống thông hang. Sào bào và sào đạo đều được lót bởi lớp niêm mạc mỏng liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ. Tuỳ theo kích thước và số lượng các xoang chũm, chia xương chũm làm 3 loại: đặc ngà, xốp bào và thông bào.

1.3. Tai trong: Nằm trong xương đá, đi từ hòm nhĩ tới lỗ ống tai trong.

Gồm 2 phần là mê nhĩ xương bao bọc bên ngoài và mê nhĩ màng ở trong.

*        Mê nhĩ xương: gồm tiền đình và ốc tai.

+       Tiền đình thông với tai giữa bởi cửa sổ bầu dục ở phía trước, có ống bán khuyên nằm theo ba bình diện không gian.

+       Ốc tai giống như hình con ốc có hai vòng xoắn rưỡi, được chia thành hai vịn: là vịn tiền đình thông với tiền đình và vịn nhĩ thông với hòm nhĩ bởi cửa sổ tròn, nó đựơc bịt kín bởi màng nhĩ phụ.

*        Mê nhĩ màng: ốc tai màng và hai túi cầu nang, soan nang, ống nội dịch và 3 ống bán khuyên màng.

+       Trong cầu nang và soan nang có các bãi thạch nhĩ là vùng cảm giác thăng bằng. Trong ống bán khuyên có mào bán khuyên là vùng chuyển nhận các kích thích chuyển động.

+       Ốc tai màng: nằm trong vịn tiền đình có cơ quan Corti chứa đựng các tế bào lông và các tế bào đệm, tế bào nâng đỡ.

*        Dịch tai trong: giữa mê nhĩ xương và mê nhĩ màng có ngoại dịch, trong mê nhĩ màng có nội dịch.

*        Thần kinh: các sợi thần kinh xuất phát từ tế bào lông của cơ quan Corti tập hợp thành bó thần kinh ốc tai. Các sợi thần kinh xuất phát từ các mào bán khuyên và bãi thạch nhĩ tập hợp thành bó thần kinh tiền đình. Hai bó này tập hợp thành dây thần kinh số VIII chạy trong ống tai trong để lên vỏ não.

2. Sinh lý tai.

Tai có hai chức năng nghe và thăng bằng.

2.1.Chức năng nghe.

2.1.1. Sinh lý truyền âm.

*        Tai ngoài: vành tai thu và định hướng sóng âm, ống tai truyền sóng âm tới màng nhĩ.

*        Tai giữa: dẫn truyền và khuyếch đại cường độ âm thanh (vòi nhĩ, màng nhĩ, chuỗi xương con).

2.1.2. Sinh lý tiếp âm.

*        Điện thế liên tục: do có sự khác biệt về thành phần của Na+ và K+ trong nội và ngoại dịch.

*        Điện thế hoạt động: do sự di chuyển của nội dịch, sự rung động của các tế bào lông.

*        Luồng thần kinh: luồng thần kinh tập hợp các điện thế chuyển theo dây VIII  lên vỏ não.

2.2.Chức năng thăng bằng.

2.2.1. Thăng bằng vận động.

Do các ống bán khuyên, khi thay đổi tư thế đầu làm nội dịch nằm trong ống bán khuyên di chuyển gây kích thích tế bào thần kinh ở mào bán khuyên tạo nên luồng thần kinh.

2.2.2. Thăng bằng tĩnh tại.

Tuỳ theo tư thế bất động (khi nằm hoặc ngồi...), các hạt thạch nhĩ đè lên tế bào thần kinh ở bãi thạch nhĩ tạo lên luồng thần kinh. Các luồng thần kinh được thần kinh tiền đình đưa đến các trung tâm ở não tạo nên các phản xạ điều chỉnh thăng bằng của cơ thể.

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP KHÁM TAI

1. Hỏi bệnh.

Khai thác những triệu chứng sau đây: đau tai, giảm thính lực, ù tai, chảy tai, chóng mặt và liệt mặt.

Thời gian xuất hiện, diễn biến, liên quan của các triệu chứng với nhau, với toàn thân với các cơ quan khác. Những triệu chứng chức năng như: đau, nghe kém, ù tai, chóng mặt mà bệnh nhân kể, cần phân tích xem có đúng không? vì bệnh nhân có thể dùng những từ không đồng nghĩa với thầy thuốc. Ví dụ: có những bệnh nhân kêu là chóng mặt nhưng khi hỏi kỹ thế nào là chóng mặt, thì họ kể rằng mỗi khi đứng dậy nhanh thì tối sầm mắt kèm theo nảy đom đóm mắt. Chúng ta gọi hiện tượng này là hoa mắt chứ không phải chóng mặt.

Ngoài ra chúng ta phải tìm hiểu thêm về các hiện tượng bệnh lý ở những cơ quan khác như: tim, mạch máu, phổi, đường tiêu hoá... tất cả các triệu chứng đó sẽ giúp chúng ta nhiều trong việc chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.

Tình trạng toàn thân của người bệnh: tình trạng nhiễm khuẩn, thể trạng suy nhược.

Đã điều trị thuốc gì chưa? phương pháp điều trị trước đây, đã mổ chưa? ai là người mổ, mổ ở đâu? ...

Các rối loạn của cơ quan khác như: thần kinh, tiêu hoá (hỏi bệnh nhân xem có rối loạn tiêu hoá, có bị thấp khớp không? Những bệnh toàn thân có ảnh hưởng đến một số hiện tượng như: ù tai, nghe kém, chóng mặt...

Hỏi về tiền sử: cần hỏi về tiền sử cá nhân, gia đình, các yếu tố sinh hoạt, nghề nghiệp, thói quen như: hút thuốc lá, uống rượu, dị ứng thuốc, đẻ non...

2. Thăm khám thực thể.

2.1. Dụng cụ khám tai.

Đèn Clar.

Gương trán.

Loa soi tai (Speculum) các cỡ.

Móc ráy.

Âm thoa.

Ống soi tai Siègle.

Tăm bông.

Nỉa khuỷu.

Bóng bơm không khí…

2.2. Khám bên ngoài.

-         Quan sát và phát hiện những biến đổi về hình thái của da, các biến dạng ở vành tai (do bẩm sinh), những trường hợp viêm hạch do mụn nhọt hay rò xương chũm. Chúng ta quan sát vành tai, cửa tai xem da ở trước tai và sau tai.

-         Sờ nắn vùng chũm, vành tai để biết được điểm đau và chỗ sưng phân biệt viêm ống tai ngoài đơn thuần, tiên lượng tốt hơn so với viêm xương chũm.

-         Dùng ngón tay cái ấn vào những điểm kinh điển như: hang chũm, mỏm chũm, bờ chũm, nắp tai để tìm điểm đau. Chú ý hiện tượng nhăn mặt khi ta ấn vào tai bệnh.

-         Đối với trẻ nhỏ chúng ta không nên dựa hoàn toàn vào sự trả lời của bệnh nhi vì sờ vào chỗ nào cũng kêu đau hoặc khóc thét lên. Trái lại chúng ta đánh giá cao hiện tượng nhăn mặt vì đau khi chúng ta ấn vào tai bệnh.

-         Tay sờ giúp chúng ta phát hiện sự đóng bánh ở sau tai hoặc sưng hạch ở trước tai.

-         Tìm dấu hiệu phản ứng của xương chũm.

2.3. Soi tai và màng nhĩ.

*        Tư thế bệnh nhân:

-         Nếu soi tai trẻ nhỏ, nên cho đi tiểu trước khi khám, người phụ bế trẻ trên lòng. Nếu trẻ quấy khóc, dãy dụa, cuộn trẻ vào một khăn to, một người giữ đầu, một người giữ vai và tay và một người giữ chi dưới. Hoặc người mẹ phải bế em bé trên đùi và ôm ghì em bé vào ngực để giảm sự sợ hãi và dãy dụa.

-         Nếu bệnh nhân là người lớn để họ ngồi đối diện với thầy thuốc. Bệnh nhân quay đầu, hướng tai được khám đối diện với thầy thuốc, chú ý khám tai tốt trước, tai bệnh sau.

*        Sử dụng ống soi tai:

-         Thầy thuốc đầu đội đèn Clar hoặc gương trán tập trung ánh sáng vào cửa tai. Một tay cầm phía trên vành tai kéo nhẹ lên phía trên và ra sau. Tay kia cầm loa soi tai bằng hai ngón cái và trỏ, đưa nhẹ và hơi xoay ống soi vào trong và chọn ống soi tai vừa cỡ với ống tai.

-         Nên hơ ấm dụng cụ (mùa lạnh) trước khi cho vào tai. Khi đặt ống soi tai không nên đẩy thẳng từ ngoài vào trong mà phải theo chiều cong của ống tai, tránh làm tổn thương thành ống tai.

-         Nếu có ráy hoặc mủ ống tai thì phải lấy ráy hoặc lau sạch mủ rồi mới khám.

-         Muốn thấy phần trên của màng nhĩ cần phải hướng loa soi tai về phía trên và phía trước.

*        Quan sát từ ngoài vào trong:

-         Xem ống tai ngoài có lỗ rò, nhọt, loét, xước da, dị vật hay nút ráy không?

-         Khám màng nhĩ: phải biết được hình dạng, màu sắc, độ nghiêng của màng nhĩ, hình dạng các mốc giải phẫu, độ lõm, độ phồng, có thủng, có rách không? để chẩn đoán viêm tai giữa.

Hình ảnh màng nhĩ bình thường: màng nhĩ hình trái xoan, màu trắng bóng như vỏ củ tỏi. Ở người lớn màng nhĩ nghiêng về phía ngoài 45o so với trục đứng của ống tai ngoài. Ở hài nhi góc này lên trên 60o. Do vậy nên màng nhĩ rất khó xem ở loại bệnh nhân này.

Người ta chia màng nhĩ làm 2 phần, màng căng và màng chùng. Ranh giới giữa 2 màng là dây chằng nhĩ búa trước và dây chăng nhĩ búa sau. Giữa màng căng thấy có điểm lõm, đó là rốn màng nhĩ tương xứng với cực dưới của cán búa. Cán búa là 1 cái gờ dọc đi từ bờ trên của màng căng xuống đến rốn màng nhĩ, nó hơi nghiêng về phía trước khoảng 15o. Ở cực trên của cán búa có 1 điểm lồi bằng đầu kim ghim, được gọi là mấu ngắn của xương búa. Về phía dưới và trước của màng nhĩ có 1 vùng sáng hình tam giác. Đó là sự phản chiếu ánh đèn do mặt bóng của màng nhĩ (gọi là nón sáng). Màng chùng bắt đầu từ phía trên dây chằng nhĩ búa, màng nhĩ ở đây màu hồng, dễ nhầm lẫn với da của ống tai. Màng chùng còn được gọi là màng Shrapnell và ngăn cách thượng nhĩ với ống tai ngoài.

Trong khi khám màng nhĩ chúng ta nên bảo bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và nuốt nước bọt (nghiệm pháp Toyenbée) để xem màng nhĩ có di động không? Chúng ta có thể thay thế nghiệm pháp này bằng cách bơm không khí vào ống tai với ống soi tai Siègle và quan sát sự di động của màng nhĩ.

Các mốc giải phẫu:

-         Mấu ngắn xương búa: nhỏ bằng đầu đinh ghim, lồi lên và lộ ra qua màng nhĩ.

-         Cán xương búa: là một nếp trắng, đi xuống dưới và ra sau tới giữa màng căng.

-         Tam giác sáng: từ trung tâm màng nhĩ ta thấy hiện lên một vùng sáng do sự phản chiếu ánh sáng lên mặt của màng nhĩ.

-         Dây chằng nhĩ búa trước và sau: đi từ mấu ngắn xương búa ngang ra phía trước và phía sau.

-         Màng chùng: ở trên mấu ngắn xương búa và dây chằng nhĩ búa (màng Shrapnell).

-         Màng căng: dưới màng chùng.

Trong trường hợp tai bị bệnh chúng ta sẽ thấy sự thay đổi màu sắc, độ bóng, độ nghiêng của màng nhĩ. Trong trường hợp tai giữa có mủ thì màng nhĩ sẽ bị đẩy lồi ra ngoài. Sự vắng mặt của tam giác sáng và của những nếp gờ sẽ nói lên màng nhĩ bị phù nề. Màng nhĩ cũng có thể bị thủng hoặc có những sẹo mỏng, sẹo dầy, sẹo dính, sẹo vôi hoá.

Nếu màng nhĩ thủng cần xem kỹ lỗ thủng, ở màng căng hay màng chùng, hình thái lỗ thủng, một lỗ hay nhiều lỗ, kích thước và có sát khung xương không? bờ lỗ thủng có nhẵn hay nham nhở, có polyp không?...

2.4. Khám vòi nhĩ (Eustachi).

Chúng ta có nhiều cách thử để xem vòi nhĩ (Eustachi) có bị tắc không?

-         Nghiệm pháp Toynbée: bảo bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và nuốt nước bọt, nếu bệnh nhân có nghe tiếng kêu ở tai là vòi nhĩ thông.

-         Nghiệm pháp Valsalva: bảo bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và thổi hơi thật mạnh làm phồng cả 2 má, nếu bệnh nhân có nghe thấy tiếng kêu ở tai là vòi nhĩ thông.

-         Nghiệm pháp Politzer: bảo bệnh nhân  ngậm 1 ngụm nước, bịt 1 bên mũi, thầy thuốc dùng 1 quả bóng cao su to bơm không khí vào mũi bên kia trong khi bệnh nhân  nuốt nước, nếu bệnh nhân  nghe tiếng kêu trong tai tức là vòi Eustachi thông.

2.5. Khám tiền đình.

2.5.1. Các nghiệm pháp tự phát.

*        Nghiệm pháp thăng bằng:

+        Nghiệm pháp Romberg: người bệnh đứng thẳng, hai chân chụm lại, nhắm mắt. nếu rối loạn thăng bằng bệnh nhân sẽ ngã hoặc nghiêng người về một bên.

+       Nghiệm pháp lệch ngón tay: bệnh nhân và thầy thuốc cùng ngồi đối diện nhau: bệnh nhân dơ thẳng hai tay về phía trước, các ngón khác nắm lại trừ ngón trỏ duỗi thẳng. Thầy thuốc co hai tay trước ngực, nắm các ngón trừ ngón cái duỗi thẳng để đối diện với ngón trỏ của bệnh nhân cách nhau vài cm. Bệnh nhân nhắm mắt lại, nếu có rối loạn, ngón trỏ sẽ lệch về một bên (so với ngón cái của thầy thuốc).

+       Nghiệm pháp đi hình sao Babinsky-Weil: bệnh nhân nhắm mắt, đi thẳng phía trước mặt 8 - 10 bước rồi lại giật lùi 8 - 10 bước nhiều lần. Thầy thuốc đi kèm theo để đỡ khi bệnh nhân ngã. Nếu có rối loạn thì tiến lên luôn lệch về một hướng khi lùi lại cũng vậy, các hướng đi sẽ tạo thành hình sao.

Nếu có tổn thương của tiền đình sẽ nghiêng, lệch ngón trỏ hay đi lệch về bên tai bệnh.

*        Động mắt tự phát: bênh nhân mở to mắt, nhìn theo ngón tay thầy thuốc, để khoảng cách 0,4 m lưu ý chỉ liếc mắt theo không được cử động đầu theo. Thầy thuốc để ngón tay, trước mặt bệnh nhân sau đó đưa từ từ sang ngang tới góc khoảng 60^0 rồi lại đưa ngón tay sang bên đối diện. Theo dõi để phát hiện động mắt:

-         Thể động mắt: ngang, đứng hay quay.

-         Hướng động mắt: theo hướng giật nhanh.

-         Mức độ động mắt.

2.5.2. Các nghiệm pháp gây ra.

*        Nghiệm pháp nước lạnh: để bệnh nhân ngồi thẳng trên ghế tựa, bơm 10 ml nước lạnh ở nhiệt độ 25^0C vào tai. Chỉ thực hiện khi màng nhĩ không thủng.

Bình thường 20 giây, xuất hiện động mắt và kéo dài trong 60 giây. Nếu thời gian xuất hiện ngắn và động mắt kéo dài quá 120 giây được coi là quá kích thích. Nếu ngược lại được coi là kém kích thích.

Nếu sau 60 giây không thấy xuất hiện động mắt, bơm tiếp nước lên đến 100 ml, nếu vẫn không có động mắt được coi là không trả lời (tiền đình đã bị huỷ diệt).

*        Nghiệm pháp ghế quay.

*        Nghiệm pháp bơm hơi: nếu bơm hơi không khí vào tai qua ống soi tai Siègle. Bình thường chỉ có cảm giác hơi tức do khí nén vào màng nhĩ. Nếu xuất hiện động mắt ngang hoặc quay về hướng tai bệnh, nghĩ tới co lỗ dò ống bán khuyên ngang (gặp trong viêm xương chũm có cholesteatome hay sau phẫu thuật). Hiện tượng trên được gọi là triệu chứng Lucae.

3. X-Quang.

Khi có nghi ngờ viêm tai xương chũm cần chụp phim xác định các tổn thương. Các tư thế: Schuller, Chaussé III, Stenvers, Mayer.

3.1. Tư thế Stenvers: Tư thế này cho thấy hình chiếu của toàn bộ xương đá trên phim X-quang từ phần ngoài tới phần trong mỏm chũm của xương đá. Nghiên cứu các chấn thương sọ não gây vỡ xương đá theo đường ngang, viêm xương đá, các khối u ở góc cầu tiểu não (ví dụ hình ảnh gián tiếp của u dây thần kinh VIII).

3.1.1. Tư thế bệnh nhân: nằm sấp, đầu tựa vào bàn theo bờ trên ổ mắt, xương gò má và mũi. Như vậy mặt phẳng dọc đứng của sọ tạo với đường thẳng đứng 45^0 cằm không chạm bàn. Trục tia chính theo hướng sau trước tập trung vào vùng chẩm đối bên.

3.1.2. Tiêu chuẩn: hai cạnh của ống bán khuyên đứng chồng nhau.

3.1.3. Kết quả:

*        Bình thường:

+       Bộ phận tai trong, ốc tai, tiền đình, ống bán khuyên trên, ngoài nhìn thấy. Riêng ống bán khuyên sau không nhìn thấy.

+       Thấy ống tai trong, mỏm xương đá.

*        Bệnh lý:

+       Vỡ xương đá: có đường rạn nứt xương.

+       U dây thần kinh VIII: ống tai trong giãn ra.

Ngoài ra còn có các tư thế Mayer, Chaussé III, được chỉ định trong những bệnh lý cụ thể.

3.2. Tư thế Schuller (thái dương-nhĩ): Là tư thế phổ biến và thông thường nhất. Khi có nghi ngờ viêm tai xương chũm cần chụp phim xác định các tổn thương.

3.2.1. Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng theo kiểu chụp phim sọ nghiêng. Nguồn tia chính chếch 25^0-30^0 so với trục 2 tai, tức là tâm điểm của nguồn cách ống tai đối bên lên phía trên 7 cm và tia xuyên qua ống tai bên chụp. Vành tai bên chụp phải gập về phía trước để hình không trùm lên xương chũm.

3.2.2. Tiêu chuẩn:

-         Thấy rõ khớp thái dương hàm.

-         Ống tai ngoài và ống tai trong trùng khít lên nhau, ngang mức với khớp thái dương hàm.

Hình 2.8: Tư thế thái dương - nhĩ

3.2.3. Kết quả:

*        Bình thường: thấy rõ các thông bào và vách ngăn của chúng.

*        Bệnh lý:

+       Các thông bào mờ, các vách ngăn không rõ trong viêm xương chũm cấp tính.

+       Các thông bào mờ, các vách ngăn mất trong viêm xương chũm mạn tính.

+       Trên nền xương chũm mờ, có vùng sáng, xung quanh có bờ đậm nét, trong lởn vởn như mây nghĩ tới bệnh tích có cholesteatome.

Hình 2.9: Phim Schuller bình thường

4. Khám thính lực.

4.1. Bộ máy thính giác.

4.1.1. Tai ngoài: Vành tai làm nhiệm vụ thu nhận và hướng âm thanh.

4.1.2. Tai giữa: Hòm nhĩ, xương con và các phần phụ thuộc làm nhiệm vụ truyền dẫn âm thanh và biến đổi năng lượng âm để bù trừ vào chỗ hao hụt ở phần sau.

4.1.3. Tai trong: Cơ quan corti với các tế bào giác quan và dây thần kinh thính giác làm nhiệm vụ tiếp nhận âm thanh và truyền lên não qua 5 chặng neuron. Mỗi kích thích âm thanh nghe được từ 1 tai được truyền lên cả 2 bán cầu đại não.

Ở tai trong, âm thanh được truyền từ môi trường không khí, qua môi trường nước (nội, ngoại dịch) đã mất đi 99,9 % năng lượng, chỉ có 0,1% năng lương được truyền đi, tính ra cường độ giảm mất 30dB. Nhưng do hệ màng nhĩ-chuỗi xương con ở tai giữa đã tác động như một máy biến thế nên đã bù trừ vào chỗ mất mát đó. Kết quả người ta vẫn nghe được đúng với cường độ thực ở bên ngoài.

Tai giữa làm nhiệm vụ dẫn truyền âm thanh, bệnh tật ở bộ phận này gây ra điếc dẫn truyền, sự giảm sút thính giác không bao giờ quá 60dB. Nhiều loại điếc này có thể chữa khỏi, kể cả bằng phương pháp phẫu thuật.

Tai trong là bộ phận giác quan-thần kinh, thương tổn bệnh tật ở bộ phận này có thể gây ra điếc nặng, thậm chí có thể điếc đặc, điếc hoàn toàn. Điếc tai trong là điếc tiếp nhận.

Trong thực tế nhiều trường hợp có cả thương tổn ở tai giữa và tai trong, sẽ gây ra điếc hỗn hợp nghĩa là vừa có tính chất dẫn truyền vừa có tính chất tiếp nhận. Tuỳ theo mức độ thiên về phía nào mà là điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền hoặc thiên về tiếp nhận.

4.2. Đo sức nghe chủ quan (Subjectiv audiometrie).

Bao gồm đo sức nghe bằng tiếng nói, đo sức nghe bằng âm thoa và đo bằng máy đo sức nghe.

4.2.1. Dùng tiếng nói.

Là cách đơn giản dùng ngay tiếng nói của thầy thuốc, với 1 số câu từ đơn giản, thông thường, thực hiện trong 1 buồng hay hành lang có chiều dài ít nhất là 5 m, tương đối yên tĩnh. Trước tiên đo bằng tiếng nói thầm, nếu có giảm nghe rõ mới đo tiếp bằng tiếng nói thường.

*        Nguyên tắc: bệnh nhân không được nhìn miệng thầy thuốc, đứng vuông góc với thầy thuốc và hướng tai khám về phía thầy thuốc, tai không khám phải được bịt lại.

*        Cách đo: lúc đầu thầy thuốc đứng cách xa bệnh nhân 5 m, sau đó tiến dần về phía bệnh nhân, đến lúc bệnh nhân nghe được và lặp lại đúng câu nói của thầy thuốc, ghi khoảng cách.

-         Đo bằng tiếng nói thầm: nói thầm (là nói bằng giọng hơi, không thành tiếng) thường khám khoảng 5 m, nói từng câu, thông thường 3 đến 5 từ, có thể nói 1 địa danh quen thuộc như: thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội... và yêu cầu bệnh nhân nhắc lại. Nếu bệnh nhân không nghe thấy, thầy thuốc tiếp tục tiến dần sát với bệnh nhân (khoảng 0.5m), và ghi lại khoảng cách đầu tiên mà bệnh nhân  nhắc lại được.

Bình thường tai nghe được tiếng nói thầm ở khoảng cách 5 m, khoảng cách càng ngắn là sức nghe càng giảm.

-         Đo bằng tiếng nói thường: chỉ thực hiện khi khoảng cách nghe được với tiếng nói thầm dưới 1 m vì tai bình thường nghe được tiếng nói thường ở khoảng cách 50 m. Cách đo tương tự như trên, thay tiếng nói thầm bằng tiếng nói thường như trong giao tiếp sinh hoạt.

*        Nhận định:

-         Bình thường:

Nói thầm: nghe xa được 5 m.

Nói thường: nghe xa được 50 m.

-         Kết quả: đo đơn giản bằng tiếng nói trên cũng cho phép phát hiện ban đầu tình trạng và mức độ nghe kém.

Bảng tính thiếu hụt sức nghe sơ bộ

Khoảng cách nghe được tính theo mét

% Thiếu hụt sức nghe

Tiếng nói thầm

Tiếng nói thường

≤  0,5 m

0,5 m đến 0,1 m

0,1 m đến 0,05 m

Sát vành tai không nghe được

≤ 5 m

5 m  đến 1 m

1 m đến 0,5 m

Cách 1 gang tay sát vành tai

≤ 35%

35% đến 65%

65% đến 85%

85 đến 100%

4.2.2. Đo bằng dụng cụ đơn giản.

Với những người nghe kém nặng hay với trẻ nhỏ, thường dùng các dụng cụ phát âm đã được chuẩn hoá tương đối như: trống, còi, chuông, mõ...hoặc các máy đơn giản phát được vài âm tần hay tiếng đơn giản như: tiếng súc vật, tiếng tàu, ô tô... ở 1 vài cường độ lớn nhất định để xem có nghe được hay có phản xạ, phản ứng như chớp mắt, cau mày, co chi, quay đầu... với các tiếng đó không? Qua đó sơ bộ xác định khả năng nghe.

4.2.3. Đo bằng âm thoa: Thường dùng 1 âm thoa 128Hz hay 256Hz

*        Cách đo:

-         Đo đường khí: sau khi phát ra âm thanh, để 2 ngành âm thoa dọc trước lỗ tai ngoài, cách độ 2cm.

-         Đo đường xương: ấn nhẹ cán âm thoa lên mặt xương chũm. Tính thời gian từ khi gõ âm thoa đến khi không nghe được, theo đơn vị giây.

Các nghiệm pháp: dùng âm thoa 128Hz (dao động 128 chu kỳ/giây) gõ vào lòng bàn tay và làm 3 nghiệm pháp dưới đây:

-         Nghiệm pháp Weber: gõ rồi để cán âm thoa lên đỉnh đầu hay giữa trán, hỏi bệnh nhân tai nào nghe rõ hơn, nếu tai nào nghe rõ hơn tức là Weber lệch về tai bên đó (bình thường hai tai nghe như nhau).

-         Nghiệm pháp Schwabach: tính thời gian nghe bằng đường xương (bình thường 20 giây).

-         Nghiệm pháp Rinne: so sánh thời gian nghe bằng đường khí và thời gian nghe bằng đường xương. Bình thường thời gian nghe bằng đường khí kéo dài hơn thời gian nghe bằng đường xương nghiệm pháp Rinne (+). Nếu thời gian nghe bằng đường khí ngắn hơn thời gian nghe bằng đường xương nghiệm pháp Rinne (-).

Nhận định:

Phiếu đo sức nghe đơn giản

Tai phải

Phươngpháp

Tai trái

50 m

Nói thường

5 m

5 m

Nói thầm

Sát tai

(+)

Rinne

(-)

20 giây

Schwabach

20 giây

Weber

Sang trái

Kết luận:       Tai phải nghe bình thường.

Tai trái nghe kém thể dẫn truyền.

Trường hợp điếc hỗn hợp: dùng thêm các âm thoa 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096Hz sẽ thấy đối với âm thoa này (ví dụ âm trầm) thì có tính dẫn truyền, đối với các loại khác (ví dụ âm cao) thì lại có tính tiếp nhận.

4.2.4. Dùng máy đo sức nghe (Audiometer - Thính lực kế ).

*        Cách đo:

-         Đo thính lực tức là tìm được ngưỡng nghe của bệnh nhân (mức cường độ tối thiểu để có thể nghe được âm đơn ở từng tần số).

-         Âm được phát theo đường khí (qua loa tai) hoặc qua đường xương (qua núm rung) tới từng tai.

-         Phải tiến hành đo trong buồng cách âm. Nối các điểm ngưỡng nghe ở các tần số tạo thành một biểu đồ gọi là thính lực đồ.

Đo lần lượt từng tai, kết quả ghi trên biểu đồ sức nghe bằng ký hiệu:

Ký hiệu

Tai phải

Tai trái

Đường khí

0¾0 (màu xanh)

x¾x (màu đỏ)

Đường xương

[¾[

]¾]

*        Nhận định:

-         Trục đứng là trục cường độ đơn vị là dB. Trục ngang là trục tần số đơn vị là  Hz.

-         Máy thông thường phát ra các âm có tần số 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz và có thể các tần số trung gian 3000, 6000 Hz, ở các mức cường độ 0-100 dB. Máy đo sự giảm sút sức nghe so với người bình thường, 0 dB là cường độ tối thiểu để người bình thường bắt đầu nghe được. Máy đo từng mức 5 dB, trên máy có ghi cường độ - 20 dB, - 10 dB đo cho những người nghe tốt hơn mức bình thường. Giảm sức nghe càng nhiều, số đo càng lớn.

-         Đo đường xương bằng khối rung, kết quả phản ánh dự trữ ốc tai, tiềm năng sức nghe.

Phân loại  điếc:

-         Sức nghe bình thường.

-         Điếc dẫn truyền đơn thuần.

-         Điếc tiếp nhận đơn thuần.

-         Điếc hỗn hợp.

Mức độ điếc:

-         Điếc nhẹ  20 - 40 dB

-         Điếc vừa  40 - 60 dB

-         Điếc nặng  60 - 80 dB

-         Điếc đặc > 80 dB

4.3. Đo sức nghe khách quan (objectiv audiometrie).

4.3.1. Đo trở kháng.

Có hai ứng dụng trên lâm sàng.

*        Nhĩ lượng (Tympanometrie): bình thường biểu hiện như một hình nón không cân xứng, đáy loe, đỉnh trùng với áp suất bằng 0. Khi có dịch tiết hay nhầy trong hòm nhĩ, vòi nhĩ bị tắc một phần hay tắc hoàn toàn... Nhĩ lượng có hình ảnh bệnh lí đặc biệt.

*        Phản xạ cơ bàn đạp (Impedancemetrie): trường hợp bình thường và điếc dẫn truyền đơn thuần, ngưỡng phản xạ cách ngưỡng nghe khoảng 85 dB. Khi có hồi thính, ngưỡng này thu hẹp lại. Đo phản xạ có thể phát hiện nhiều trường hợp điếc giả vờ.

4.3.2. Đo điện ốc tai và điện thính giác thân não.

*        Nguyên lý: khi nghe một âm thanh cũng giống như thu nhận một kích thích, một cảm giác khác, điện não có biến đổi nhưng sự biến đổi đó quá nhỏ bị lẫn vào trong biểu đồ ghi điện não tổng hợp nhiều quá trình hoạt động của não. Nếu ta phát những âm thanh (clic hoặc burst) liên tục và ghi dòng điện não (bằng cách đặc biệt phân tích dòng này thành nhiều điểm, dùng máy tính điện tử ghi tổng số ở từng điểm sau mỗi lần phát âm ra) sẽ cho thấy đáp ứng của não đối với âm thanh nếu tai nghe được, tùy theo vị trí đặt cực.

*        Cách đo:

-         Đo điện ốc tai (Electrocochleographie): điện cực đặt ở đáy hòm nhĩ hoặc ống tai.

-         Đo điện thính giác thân não: ERA (Electro respontal audiometrie) và BERA (Brain electro respontal audiometrie) điện cực đặt ở vùng trán, đỉnh đầu và xương chũm.

Chương 3: BỆNH HỌC TAI NGOÀI

1. Dị hình bẩm sinh:

Những dị hình bẩm sinh thường gặp ở tai ngoài, ít gặp ở tai giữa và hiếm gặp ở tai trong. Có thể gặp ở vành tai hay ở ống tai, hai dị hình này thường phối hợp với nhau.

1.1. Dị hình vành tai: thường gặp hơn, nói chung ảnh hưởng tới thẩm mỹ, ít hoặc không ảnh hưởng chức năng.

Thể hiện:

*        Thiếu một phần hay toàn bộ vành tai: có thể gặp ở một bên hay cả hai bên tai. Vành tai hoàn toàn không có hay chỉ có một phần, thường chỉ như một nụ, một cục. Hay gặp kèm theo tịt hoặc chít hẹp ống tai.

*        Vành tai to hay nhỏ quá: có thể gặp vành tai to quá (tai voi) hoặc nhỏ quá (tai chuột), nếu chỉ thấy một bên, tai bên kia bình thường, sẽ ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ.

*        Dị hình nắp tai: nắp tai có thể quá to, không có sụn nắp hay có 2 - 3 nắp tai.

*        Vành tai vểnh ra trước quá nhiều hay sụn quá mềm làm bẹp xuống, mất các gờ nếp.

Phẫu thuật chỉnh hình để tái tạo lại vành tai khó khăn và phức tạp.

1.2. Dị hình ống tai: thường gặp tịt ống tai ngoài hoàn toàn hay một phần làm chít hẹp ống tai. Tịt hay chít hẹp có thể do đơn thuần hoặc cả sụn, xương ống tai, chỉ ở cửa ống tai hay dọc cả ống tai. Dị hình ống tai thường gặp kèm với dị hình vành tai, đôi khi có kèm theo dị hình tai giữa.

Tịt hoặc chít ống tai ngoài gây nghe kém dẫn truyền đơn thuần, có thể gây viêm vì chất tiết ở da ống tai không thoát được ra ngoài.

Cần chụp X- quang để xác định tình trạng của tai giữa và hệ thống xương con.

Phẫu thuật chỉnh hình lại ống tai ngoài hay lấy bỏ các phần chít hẹp, cần ghép da tốt vì dễ gây sẹo chít hẹp lại.

1.3. Rò bẩm sinh: thường gặp nhất là rò gờ trước tai hay rò Helix thường gọi là rò luân nhĩ.

Lỗ rò có thể thấy ở 1 bên hay cả 2 bên, ở trên nắp tai, trước gờ rìa tai. Tiếp theo thường là đường rò, nhiều khi ngoằn ngoèo và đi xa, ra sau tai hoặc vào ống tai…

Do lỗ rò nhỏ, đường rò thường tiết nhầy nên khi bị viêm thường gây sưng tấy vùng trên trước nắp tai, có thể thành áp xe rồi vỡ mủ.

Nếu rò chưa bị áp xe có thể bơm chất ăn mòn như sút loãng (NaOH 20%), hoặc cồn iốt 5% vào làm cháy lớp biểu bì để đường rò dính tịt lại.

Tốt hơn hết là phẫu thuật: bơm xanh mêthylen vào để theo dõi đường rò, qua đó lấy bỏ toàn bộ.

Khi bị áp xe không nên trích rạch quá rộng vì làm mất đường rò sau khó phẫu thuật.

2. Bệnh tai ngoài.

Tai ngoài gồm vành tai và ống tai ngoài. Có lớp tổ chức dưới da mỏng nhưng có hệ thống mạch máu và thần kinh phong phú nên bệnh ở tai ngoài gây đau nhức rõ rệt.

Bệnh tai ngoài có thể ảnh hưởng cả chức năng nghe (ống tai) và thẩm mỹ (vành tai).

2.1. Nhọt ống tai ngoài: là một bệnh thường gặp, nhất là vào mùa hè, do tụ cầu khuẩn.

*        Nguyên nhân:

+       Do ngoáy tai bằng vật cứng, bẩn, gây xước da ống tai.

+       Do viêm ở nang lông hay tuyến bã.

*        Chẩn đoán:

+       Triệu chứng cơ năng:

-         Đau tai là triệu chứng nổi bật, đau ngày càng tăng dữ dội, đau tăng khi nhai, ngáp, đau nhiều về đêm.

-         Nghe kém tiếng trầm, thường kèm theo ù tai.

-         Có thể sưng tấy ở nắp tai hoặc sau tai.

-         Sốt nhẹ hoặc sốt cao khi viêm tấy lan tỏa.

+       Triệu chứng thực thể:

-         Ấn nắp tai hoặc kéo vành tai gây đau rõ rệt.

-         Ống tai mới đầu thấy gờ đỏ, chạm vào rất đau. Sau đó to dần và che lấp một phần ống tai, xung quanh tấy đỏ, ở giữa mọng mủ trắng. Nhọt ống tai ngoài có thể tự khỏi nhưng hay tái phát.

*        Xử trí:

+       Tại chỗ: chườm nóng giảm đau. Nếu mới tấy đỏ thì chấm cồn iốt 2%-5% ở đầu nhọt. Khi đã nung mủ trắng dùng dao nhọn hay que nhọn trích nhọt, tháo mủ và sát khuẩn. Kết hợp kháng sinh, giảm đau.

2.2. Viêm tấy ống tai ngoài: thường gặp do bơi lội, tắm biển.

*        Nguyên nhân:

+       Do sang chấn nhỏ ở ống tai ngoài: ngoáy tay, vật cứng khi có nước hay cát vào tai.

+       Do dịch hay mủ ở tai giữa bị bít, đọng trong ống tai.

*        Chẩn đoán: lúc đầu ngứa trong ống tai sau trở nên nóng, rát như bỏng, vài ngày sau đau dữ dội.

+       Nghe kém và ù tai.

+       Kéo vành tai, ấn nắp tai gây đau tằng rõ rệt.

+       Da ống tai nề đỏ, sau đó ống tai bị chít hẹp lại do sưng nề và ứ dịch vàng, có thể bong từng đám biểu bì trắng.

+       Nếu không được điều trị sẽ thành mủ, da bị hoại tử gây sẹo chít hẹp hay sùi lấp ống tai ngoài.

*        Xử trí:

+       Chừơm nóng ngoài tai hoặc chiếu tia hồng ngoại, làm giảm đau tại chỗ, đặt bấc thấm  bôrat 2% hoặc thuốc mỡ kháng sinh vào ống tai ngoài.

+       Kháng sinh toàn thân.

+       Chống viêm, giảm đau.

2.3. Viêm sụn vành tai.

*        Nguyên nhân: có thể do tụ máu, dịch vành tai, nhưng thường do nhiễm tụ cầu, sau sang chấn (gãi gây xước) hay sau chấn thương (đụng, dập).

*        Chẩn đoán:

+       Ban đầu chỉ thấy ngứa rát, hơi đau nơi bị sây sát (thường ở phần trên vành tai) sau đó có biểu hiện nóng, sưng, đỏ.

+       Khi viêm tấy thành mủ đau tăng rõ, sưng ngày càng tăng, sờ nóng, làm mất các nếp sụn ở vành tai.

+       Viêm sụn hoại tử: đau dữ dội, sưng tấy căng mọng lan rộng cả một phần của vành tai làm mất các hố và nếp của vành tai, cả mặt trước lẫn mặt sau vành tai.

+       Nếu không được xử trí tốt sụn bị hoại tử, sưng tấy hoá mủ và vỡ mủ làm cho vành tai bị co rúm ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ.

*        Xử trí.

+       Toàn thân: tuỳ theo mức độ và toàn trạng bệnh nhân để sử dụng kháng sinh. Đối với viêm sụn hoại tử cần dùng kháng sinh phối hợp và liều cao, lưu ý cho kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí.

+       Tại chỗ:

-         Khi mới viêm tấy da vành tai, chiếu tia hồng ngoại, chườm nóng, sát khuẩn vết xước bằng cồn iốt.

-         Khi đã viêm mủ, hoại tử sụn: phải trích rạch rộng tháo mủ, nạo bỏ hết các mảnh sụn hoại tử.

-         Để chống viêm, hoại tử sụn có thể chấm nitrat bạc, axít boric, đặt bấc tẩm Betadin hay kháng sinh tại chỗ.

-         Cần theo dõi sát diễn biến của bệnh, dùng kháng sinh đầy đủ, tránh hoại tử sụn gây hẹp co rúm vành tai.

2.4. Chàm ống tai ngoài (Eczema): thường gặp ở trẻ nhỏ.

*        Nguyên nhân:

+       Do mủ, thường mủ nhầy, chảy thường xuyên hay ứ đọng mủ lâu. Chàm từ ống tai lan ra vành tai.

+       Do dị ứng, chàm có thể từ đầu, cổ lan đến vành tai và ống tai ngoài.

*        Chẩn đoán:

+       Da vùng tai ngoài ngứa, mẩn đỏ, mọc các mụn phỏng nhỏ chứa dịch nhầy trong. Các mụn phỏng vỡ thành các vẩy màu nâu, mỏng phủ lên trên.

+       Nếu chàm khô: da ngứa, mẩm đỏ, dày lên, cũng có những mảnh biểu bì nhỏ đục hoặc xám nổi thành vảy dễ bong ra.

Do ngứa nên trẻ thường hay gãi gây xây xước dễ bị nhiễm khuẩn tạo thành chàm nhiễm khuẩn với những mụn loét nhỏ, nóng, có mủ, trên bề mặt có vẩy nâu cứng có thể gây viêm tấy rộng cả tổ chức dưới da vùng sau tai, thái dương.

*        Xử trí:

+       Tại chỗ:

-         Lau sạch mủ ở ống tai nếu có.

-         Rắc bột oxyt kẽm hoặc bôi thuốc mỡ oxyt kẽm.

-         Nếu nhiều dịch ướt, bôi bằng dung dịch nitrat bạc 5%.

-         Nếu có nhiễm khuẩn thành mủ bôi xanh mêthylen.

-         Bôi mỡ corticoid.

+       Toàn thân: tăng cường sức đề kháng, dinh dưỡng tốt, chống dị ứng.

Chương 4: BỆNH HỌC TAI GIỮA

1. Viêm tai giữa cấp tính.

1.1 Đại cương: Viêm tai giữa cấp tính là bệnh thường gặp, nhiều nhất ở trẻ em trong nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, nhất là khi bị sởi, cúm, bạch hầu, ho gà... diễn biến trong thời gian dưới 3 tuần.

Nếu không được điều trị kịp thời và đúng phương pháp thì bệnh thường dẫn tới biến chứng nguy hiểm như:

-         Viêm tai giữa mạn tính.

-         Viêm tai xương chũm.

-         Các biến chứng nội sọ như: viêm màng não, áp xe não.

-         Các biến chững mạch máu: viêm tắc tĩnh mạch bên.

-         Liêt dây VII ngoại vi.

1.2. Phân loại.

-         Viêm tai giữa cấp tính xuất tiết dịch thấm.

-         Viêm tai giữa cấp tính xung huyết.

-         Viêm tai giữa cấp tính có mủ.

1.3. Viêm tai giữa cấp tính có mủ.

1.3.1. Nguyên nhân.

*        Viêm nhiễm cấp tính ở mũi họng.

-         Xuất hiện sau các bệnh như: cúm, sởi hoặc sau các bệnh như viêm mũi, viêm xoang, viêm V.A, viêm amidan, u vòm mũi họng.

-         Nhét mèche mũi sau để quá lâu.

-         Căn nguyên vi khuẩn: thường do S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis,

S. aureus.

*        Sau chấn thương: gây rách, thủng màng nhĩ như ngoáy tai bằng vật cứng, chấn thương do tiếng nổ, sức ép...

1.3.2. Triệu chứng.

Triệu chứng của viêm tai giữa cấp tính thay đổi nhiều tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh, tình trạng cơ thể. Thể điển hình của viêm tai giữa cấp tính có mủ ở trẻ em, diễn biến qua hai giai đoạn:

*        Giai đoan khởi phát: chưa có mủ trong hòm nhĩ.

-         Toàn thân: bệnh nhân trước đó mấy ngày đang bị viêm mũi họng: chảy mũi và ngạt mũi. Đột nhiên bị sốt cao 39^0- 40^0 C

-         Cơ năng: đau tai, lúc đầu ngứa, tức ở tai, sau đau tai dữ dội, nghe kém.

-         Thực thể: khám màng nhĩ bị xung huyết đỏ ở góc sau trên hoặc ở dọc cán xương búa hoặc ở vùng màng chùng (Shrapnell).

*        Giai đoạn toàn phát:

Thường qua hai thời kỳ: thời kỳ ứ mủ và thời kỳ vỡ mủ.

Thời kỳ ứ mủ (màng nhĩ chưa vỡ):

+       Triệu chứng cơ năng:

-         Sốt cao 39^0C- 40^0C kéo dài, thể trạng mệt mỏi, khó ngủ, sút cân... có thể co giật, mệt lả.

-         Rối loạn tiêu hoá là triệu chứng thường gặp, nhất là ở hài nhi: ỉa  chảy, sống phân hoặc nôn trớ, đầy bụng, kèm theo có rối loạn tiêu hoá: với tỷ lệ 70-80% trẻ nhỏ đi ngoài sống phân và đi nhiều lần, thuốc chống rối loạn tiêu hoá ít có kết quả chỉ khỏi khi giải quyết nguyên nhân viêm tai giữa.

-         Đau tai: đau tai dữ dội ngày càng tăng,

Hình 2.14: Ứ mủ trong thùng tai

đau sâu  trong tai, đau theo nhịp đập, đau lan ra vùng thái dương và sau tai làm cho bệnh nhân không ngủ được, em bé quấy khóc, bỏ ăn, bỏ bú, trẻ nhỏ vật vã, co giật quấy khóc, tay ngoáy vào tai đau, hoặc lắc đầu.

+       Triệu chứng thực thể:

-         Khám màng nhĩ: toàn bộ màng nhĩ nề đỏ, không nhìn thấy cán xương búa, mấu ngắn xương búa và nón sáng. Ở mức độ nặng hơn màng nhĩ phồng lên như mặt kính đồng hồ. Điểm phồng nhất thường khu trú ở phía sau.

-         Khám mũi họng: bệnh nhân đang có viêm mũi họng cấp tính.

Thời kỳ vỡ mủ (màng nhĩ  bị vỡ): thường xuất hiện vào ngày thứ 4.

+       Triệu chứng cơ năng: giảm dần, hết đau tai, nhiệt độ toàn thân giảm, em bé chịu chơi, hết quấy khóc.

+       Triệu chứng thực thể: ống tai đầy mủ, lau sạch thấy lỗ thủng màng nhĩ, lỗ thủng sẽ khác nhau tuỳ theo màng nhĩ có được chích rạch hay không?

-         Nếu chích: lỗ thủng sẽ rộng và ở góc sau dưới màng nhĩ sẽ hết phồng.

-         Nếu không chích để màng nhĩ tự vỡ thì lỗ thủng có thể ở bất cứ chỗ nào, bờ dày nham nhở.

1.3.3. Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng hai giai đoạn của bệnh.

1.3.4. Biến chứng.

Có nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm tai xương chũm, viêm tai trong, viêm màng não, viêm não và liệt dây VII ngoại vi...

1.3.5. Điều trị: Tuỳ từng giai đoạn mà có thái độ điều trị phù hợp.

*        Giai đoạn khởi phát: chủ yếu điều trị mũi, họng.

-         Chống ngạt tắc mũi: tái lập lại sự thông thoáng của mũi và các lỗ thông mũi xoang để đảm bảo dẫn lưu cho các xoang viêm, giảm sự chênh lệch về áp lực giữa trong xoang và hốc mũi.

-         Làm hết chảy mũi.

-         Chống viêm nhiễm.

-         Phòng tái phát viêm mũi xoang.

Cụ thể:

-         Rỏ mũi: bằng các thuốc co mạch làm cho mũi thông thoáng. Trước khi rỏ mũi cần xì mũi để tống các chất xuất tiết ứ đọng trong mũi (Ephedrin, Napthasolin, dầu Gômênon) ngày rỏ từ 5-10 lần.

-         Xông thuốc: bằng cách hit hơi nước nóng có mang thuốc, hơi nóng có tác dụng giảm xung huyết niêm mạc mũi, tạo điều kiện cho thuốc có thể thấm vào các khe kẽ của mũi và có thể thấm vào xoang qua các lỗ thông mũi xoang. Các thuốc dùng để xông là dầu khuynh diệp, dầu Gômênon, dầu gió thời gian xông từ 5-10 phút.

-         Khí dung mũi: phải có máy khí dung. Máy tác động phân tán dung dịch thuốc thành những hạt nhỏ (từ 1-10mm) hoà tan trong không khí. Thuốc đưa vào cơ thể theo đường khí dung có tác dụng gấp 5 lần so với đường uống hoặc đường tiêm, do đó dùng liều lượng có thể giảm xuống, khối lượng dùng là 5ml.

-         Lý liệu pháp: bằng tia hồng ngoại và sóng ngắn

Toàn thân:

-         Kháng sinh thường được sử dụng là loại gram (+): Amoxilin, Co-trimazole  hoặc Erytromycin.

-         Chống viêm, giảm đau.

-         Nâng dỡ cơ thể bằng các loại sinh tố

Tại tai: rỏ tai Glyxerin bôrat 3%, Otipax...

*        Giai đoạn toàn phát.

-         Luôn theo dõi và chích màng nhĩ đúng lúc: nếu bệnh nhân đến đã vỡ mủ thì phải làm thuốc tai hàng ngày: lau sạch mủ và rỏ thuốc kháng sinh kết hợp với điều trị mũi, họng.

-         Kháng sinh toàn thân.

-         Chống viêm.

-         Nâng đỡ cơ thể.

1.4. Viêm tai giữa cấp tính xuất tiết dịch thấm.

Viêm tai giữa cấp tính dịch thấm ngày càng hay gặp, ở cả người lớn và trẻ em.

1.4.1. Nguyên nhân.

+       Do tắc vòi nhĩ: trẻ em thường gặp do viêm V.A quá phát. Người lớn do thay đổi áp lực không khí trong hòm nhĩ khi ở trên cao hoặc lặn xuống sâu.

+       Do cơ địa dị ứng, phản ứng quá phát các tổ chức lymphô vùng mũi, họng.

1.4.2. Triệu chứng.

+       Toàn thân: không có ảnh hưởng gì đặc biệt.

+       Cơ năng:

-         Đau tai ít gặp, thường có cảm giác tức như đút nút tai.

-         Nghe kém rõ rệt, có thể thay đổi theo tư thế đầu và có tiếng vang (nghe tiếng nói của bản thân thay đổi giống như khi tự bịt tai rồi nói).

-         Ù tai tiếng trầm, liên tục gây khó chịu.

+       Thực thể:

-         Màng nhĩ lúc đầu đỏ, hơi lõm, có mạch máu nổi rõ, sau đó thấy ngấn nước hay bọt nước trong hòm nhĩ.

-         Nghiệm pháp Valsalva âm tính.

1.4.3. Tiến triển và biến chứng.

+       Có thể tự khỏi khi vòi nhĩ thông trở lại, không để lại di chứng.

+       Trở thành mạn tính với dịch trong hòm nhĩ đặc hoặc thành viêm tai giữa xơ dính, với các sợi keo làm màng nhĩ dính vào thành trong, hạn chế rung động. Hiện tượng xơ dính có thể lan vào cả tai trong, hạn chế rung động.

1.4.4. Xử trí.

+       Làm thông vòi nhĩ bằng bơm hơi hay nong vòi nhĩ.

+       Chống xơ dính màng nhĩ: rỏ Glyxerin bôrat 2% ấm vài lần trong ngày hoặc Hydrocortison, Alpha-chymotrypxin qua vòi nhĩ vào hòm nhĩ.

+       Đặt ống thông khí hòm nhĩ ở góc sau dưới màng nhĩ.

+       Xoa màng nhĩ: dùng bóng cao su lắp đầu ống khít vào ống tai bóp bóng nhẹ làm chuyển động cả màng nhĩ.

1.4.5. Phòng bệnh:

+       Giải quyết các nguyên nhân gây tắc vòi nhĩ như: nạo V.A, điều trị viêm mũi xoang.

+       Thực hiện các biện pháp phòng hộ: ngậm kẹo, tự thổi hơi, thông vòi nhĩ khi có thay đổi áp lực đột ngột cho thợ lặn, làm việc trong giếng chìm, người leo núi, người đi máy bay…

1.5. Viêm tai giữa cấp tính xung huyết.

Viêm tai giữa cấp tính xung huyết còn gọi là viêm tai giữa cấp tính xuất tiết dịch rỉ, cùng loại viêm tai gữa cấp tính không có mủ, bệnh này ít khi được phát hiện vì triệu chứng nghèo nàn và bị các triệu chứng viêm đường hô hấp trên che mờ.

1.5.1. Nguyên nhân: Do viêm vòm mũi họng, bệnh hay gặp ở trẻ em vì viêm mũi, viêm V.A lan vào vòi nhĩ và làm tắc vòi gây ra xuất tiết hòm nhĩ và tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, nhưng vi khuẩn có độc tố thấp nên ít đưa đến viêm mủ.

1.5.2. Triệu chứng.

*        Cơ năng:

-         Đau tai là triệu chứng chính và độc nhất, thỉnh thoảng đau nhói trong ít phút, đau sâu trong ống tai, đau lan xuống hàm dưới.

-         Các triệu chứng khác như ù tai, giảm thính lực thường không có hoặc có rất ít không làm cho bệnh nhân để ý.

-         Toàn trạng nói chung là tốt và phụ thuộc vào viêm V.A, viêm mũi, viêm xoang.

*        Thực thể:

-         Màng nhĩ hồng hơn bình thường, mạch máu dọc cán xương búa xung huyêt đỏ, màng nhĩ lõm, trong hòm nhĩ có ít dịch.

-         Bệnh diễn biến trong thời gian ngắn, mỗi lần em bé bị viêm mũi, viêm V.A thì hiện tượng đau xuất hiện trở lại, một số trường hợp bệnh có thể chuyển thành viêm tai giữa cấp tính có mủ.

1.5.3. Điều trị.

+       Tại chỗ rất đơn giản: rỏ Glyxerin bôrat 3%, Otipax vào tai 2 giờ lần.

+       Điều trị nguyên nhân: viêm mũi, viêm xoang bằng rỏ mũi, khí dung mũi xoang, thông vòi nhĩ (nếu có hiện tượng tắc vòi).

Nạo V.A, phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn, cắt cuốn mũi dưới quá phát…

+       Toàn thân:

-         Kháng sinh.

-         Chống viêm, giảm đau.

-         Sinh tố.

2. Viêm tai giữa mạn tính.

2.1. Đại cương.

-         Gặp ở mọi lứa tuổi.

-         Thời gian chảy mủ tai trên 3 tháng.

-         Ảnh hưởng nhiều đến sức nghe (điếc dẫn truyền).

-         Biến chứng nguy hiểm.

2.2. Phân loại.

Hiện nay chia làm 2 loại:

-         Viêm tai giữa mạn tính mủ nhầy.

-         Viêm tai giữa mủ mạn tính (viêm tai giữa có tổn thương xương).

2.3. Viêm tai giữa mạn tính mủ nhầy.

2.3.1. Nguyên nhân.

-         Viêm tai giữa cấp tính chuyển thành: viêm mũi, họng là nguyên nhân làm cho quá trình viêm tai giữa cấp tính chuyển thành viêm tai giữa mạn tính.

-         Trẻ em: viêm V.A

-         Người lớn: viêm xoang, khối u đè ép vòi nhĩ.

2.3.2. Giải phẫu bệnh lý.

-         Tổn thương niêm mạc: vòi nhĩ, hòm nhĩ, màng nhĩ. Niêm mạc trở nên dày (gấp 5-10 lần bình thường), đặc biệt các tế bào xương chũm làm ngừng trệ sự lưu thông tế bào xương chũm về hang chũm.

-         Các tuyến nhầy quá phát và tăng tiết. Tạo nên sản phẩm là các chất mủ nhầy không thối.

2.3.3. Triệu chứng.

*        Cơ năng: duy nhất có chảy mủ ở tai và chảy tăng lên, mỗi đợt viêm mũi, họng. Mủ đặc trong hoặc vàng kéo dài thành sợi, không tan trong nước, không thối.

*        Thực thể.

-         Lau sạch mủ quan sát thấy một lỗ thủng tồn tại 2 dạng hình quả đậu hoặc hình tròn ở màng căng, bờ nhẵn, không sát khung xương. Dùng que đầu tù móc vào không bị mắc vào xương.

-         Quan sát hòm nhĩ qua lỗ thủng: nhìn thấy màu hồng, đôi khi thấy polyp chui qua lỗ thủng. Dùng que thăm dò qua lỗ thủng không chạm xương (không bao giờ có cholesteatome).

*        Cận lâm sàng.

-         Thính lực đồ: điếc dẫn truyền.

-         X-quang: chụp tư thế Schuller: hình ảnh kém thông bào, không có hình ảnh viêm xương.

2.3.4. Diễn biến: diễn biến từng đợt kéo dài nhiều năm. Khi nào còn viêm mũi, họng thì còn bị viêm tai giữa, dễ dàng trở thành viêm tai giữa mủ, tiến triển đến xơ nhĩ, viêm ống tai ngoài, viêm vành tai.

2.3.5. Các thể lâm sàng.

-         Viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín.

-         Xơ nhĩ: không thủng màng nhĩ, không chảy nước tai ra ngoài, viêm mũi họng mạn tính kéo dài, tái diễn, nghiệm pháp Valsalva (-). Màng nhĩ lõm, cán xương búa nằm ngang, mấu ngắn xương búa nhô ra, tam giác sáng thu hẹp lại.

2.3.6. Điều trị.

*        Tại chỗ.

-         Lau, rửa sạch mủ.

-         Rỏ thuốc làm se niêm mạc.

-         Rỏ vào tai hỗn dịch: Cloramphenicol và hydrocortison.

-         Hòm nhĩ đóng kín: tiêm vào 0,5 ml Hydrocortison hoặc Alpha-Chymotrypsin.

-         Có thể nhỏ bằng chất đắng: Becberin, bạch hoa xà...

-         Phẫu thuật mở thượng nhĩ dẫn lưu.

*        Điều trị mũi họng.

-         Nạo V.A

-         Cắt amiđan

-         Giải quyết u xơ vòm mũi họng.

2.4. Viêm tai giữa mủ mạn tính.

2.4.1. Đặc điểm.

-         Hay gặp biến chứng vì có tổn thương xương.

-         Hay có cholesteatome.

2.4.2. Giải phẫu bệnh lý: tổn thương niêm mạc ở hang chũm và thượng nhĩ là chủ yếu:

-         Niêm mạc sần sùi nhiều nụ hạt thoái hoá thành polyp.

-         Lớp biểu mô ngoài bị mất.

-         Dưới lớp niêm mạc sùi là xương viêm, xương viêm ở hòm nhĩ có thể lên trần thượng nhĩ, mê nhĩ.

-         Cholesteatome: là khối mầu trắng giống như bã đậu, gồm nhiều tế bào biểu mô, lẫn các chất mỡ và cholesterin. Lớp màng bao phủ lên bề ngoài là lớp biểu mô lát dính sát vào tổ chức liên kết mỏng có chứa men collagenase. Nó có khả năng tiêu xương rất mạch. Khối cholesteatome phát triển đến đâu phá huỷ xương đến đó. Có 2 loại khô và ướt (loại ướt thối).

2.4.3. Triệu chứng.

*        Cơ năng.

-         Chảy mủ tai, mủ đặc, loãng, vón cục màu vàng hoặc xanh đôi khi lẫn máu. Mùi thối khẳn, cấy có nhiều vi khuẩn (yếm khí) vi khuẩn từ ngoài vào qua lỗ thủng màng nhĩ.

-         Nghe kém: điếc dẫn truyền tiến triển nặng dẫn đến điếc hỗn hợp.

-         Ù tai: như tiếng xay lúa, tiếng trầm.

-         Đau tai, đau tăng mỗi đợt hồi viêm

Thực thể.

-         Mủ: thối, tan trong nước, nổi váng khi có cholesteatome, màu vàng xanh.

-         Quan sát lỗ thủng: thường ở góc sau trên, nhỏ, thường ăn sát khung xương. Có trường hợp thủng toàn bộ màng nhĩ, cũng sát khung xương. Bờ lỗ thủng xù xì, nham nhở, đáy lỗ thủng gồ ghề, quá phát.

*        X-quang: phim tư thế Schuller: hình ảnh kém thông bào, xương chũm không bị tổn thương, hình ảnh cholesteatome (nếu có).

2.4.4. Diễn biến.

-         Tự khỏi: nhưng rất hiếm.

-         Bệnh kéo dài, dai dẳng đến hết cuộc đời không gây biến chứng.

-         Bệnh gây nên biến chứng sau các đợt hồi viêm.

-         Xơ nhĩ, cứng các khớp tiểu cốt.

-         Để lại lỗ thủng màng nhĩ không liền.

2.4.5. Các thể lâm sàng.

-         Thủng màng chùng: lỗ thủng nhỏ ngay trên mấu ngắn xương búa, thính lực giảm nhẹ.

-         Thủng ở trước trên: viêm khoang trước của thượng nhĩ gây viêm đầu xương búa.

-         Thủng ở sau trên: giảm thính lực nhiều vì tổn thương hệ thống xương con.

2.4.6. Điều trị.

-         Điều trị triệt để viêm mũi họng.

-         Lau, rửa sạch mủ bằng oxy già.

-         Rỏ thuốc làm se niêm mạc.

-         Rỏ vào tai hỗn dịch: Cloramphenicol và hydrocortison.

-         Điều trị phẫu thuật: dẫn lưu, lấy bệnh tích, phục hồi chức năng.

Các phương pháp phẫu thuật dẫn lưu, lấy bệnh tích:

-         Mở hang chũm-thượng nhĩ.

-         Dẫn lưu thượng nhĩ.

-         Tiệt căn xương chũm.

Nguyên tắc phẫu thuật phục hồi thính lực:

-         Vá màng nhĩ đơn thuần.

-         Phẫu thuật hang chũm- thượng nhĩ, vá nhĩ

-         Phẫu thuật hang chũm- thượng nhĩ, vá nhĩ, chỉnh hình chuỗi xương con.

Chương 5: BỆNH HỌC XƯƠNG CHŨM

1. Viêm xương chũm cấp tính.

Bao gồm:

-         Viêm xương chũm cấp tính không xuất ngoại.

-         Viêm xương chũm cấp tính xuất ngoại.

-         Viêm xương chũm cấp tính tiềm ẩn.

1.1. Viêm xương chũm cấp tính không xuất ngoại.

1.1.1. Nguyên nhân.

-         Do viêm tai giữa không được điều trị triệt để.

-         Biến chứng của viêm tai giữa cấp tính (các trường hợp viêm tai giữa hoại tử và ở hài nhi sức đề kháng yếu).

-         Biến chứng của viêm tai giữa mạn tính.

-         Viêm tai giữa sau các bệnh: cúm, sởi, bạch hầu và ho gà.

Điều kiện thuận lợi:

-         Những cơ thể có sức đề kháng yếu.

-         Độc tố vi khuẩn mạnh.

-         Xương chũm là loại thông bào.

1.1.2. Giải phẫu bệnh lý.

-         Phù nề niêm mạc và màng xương, các nhóm tế bào khí của xương chũm bị phá huỷ, toàn bộ các vách ngăn tế bào khí bị phá huỷ và thông với nhau tạo thành một túi mủ lớn trong chứa đầy tổ chức hạt viêm và xương hoại tử. Sự phá huỷ này có thể vượt qua giới hạn xương chũm phá vào xoang tĩnh mạch bên.

-         Gây viêm tắc tĩnh mạch bên, nhiễm trùng huyết.

-         Vào phần tiểu não gây áp xe tiểu não.

-         Qua trần hang chũm vào đại não gây nên áp xe não và viêm màng não.

-         Có thể phá huỷ thành ống tai xương gây xuất ngoại vào ống tai.

-         Vào mê nhĩ gây viêm mê nhĩ và viêm xương đá.

1.1.3. Triệu chứng.

*        Toàn thân:

-         Sốt 39^0C- 40^0C kéo dài, thể trạng suy nhược, mệt mỏi, nhiễm trùng, nhiễm độc (gặp trong viêm tai giữa chảy mủ quá 2 tuần không thấy khỏi các triệu chứng thậm chí còn có diễn biến nghiêm trọng hơn như sốt cao hơn, đau tai hơn, mủ chảy ra đặc hơn và có mùi thối).

-         Ở hài nhi có thể thấy co giật, thóp phồng giống như viêm màng não.

*        Cơ năng:

-         Đau tai: là triệu chứng chính, đau tăng dữ dội, đau sâu trong tai lan ra vùng chũm và vùng thái dương.

-         Nghe kém kiểu dẫn truyền.

-         Ù tai.

-         Chóng mặt nhẹ.

*        Thực thể:

-         Mặt chũm thường nề đỏ, ấn vào đau.

-         Mủ tai: đặc có mùi thối khẳn, có mầu xanh hoặc vàng đôi khi có lẫn máu.

-         Màng nhĩ: (quan sát được sau khi lau sạch  mủ tai) nề đỏ, lỗ thủng thường sát khung xương, bờ nham nhở, đáy lỗ thủng phù nề xung huyết, đôi khi bị xơ hóa.

*        X-quang: tư thế Schuller: các vách thông bào của các nhóm thông bào dầy, bị mờ do sự phá huỷ các nhóm tế bào xương chũm, có những đám bị mất vách xương biến thành các hốc rộng.

1.1.4. Tiến triển và biến chứng: viêm xương chũm cấp tính khó có thể tự khỏi, nếu không được điều trị sẽ đưa tới viêm xương chũm mạn tính, viêm xương chũm xuất ngoại và có thể đưa tới các biến chứng hiểm nghèo.

Các biến chứng thường gặp là:

-         Viêm xương hay cốt tuỷ viêm xương thái dương, xương đá hay xương chẩm với hội chứng nhiễm khuẩn nặng.

-         Liệt mặt ngoại biên do tổn thương dây thần kinh số VII.

-         Viêm mê nhĩ.

-         Các biến chứng nội sọ như: viêm màng não, áp xe não hay viêm tĩnh mạch bên.

1.1.5. Điều trị.

-         Mổ cấp cứu là phương pháp duy nhất.

-         Kháng sinh liều cao toàn thân bằng đường tiêm truyền chỉ làm giảm triệu chứng.

1.1.6. Phòng bệnh.

-         Điều trị tích cực các nguyên nhân gây viêm tai giữa: điều trị viêm mũi họng, nạo V.A.

-         Điều trị tích cực viêm tai giữa mạn tính.

-         Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng.

1.2. Viêm xương chũm cấp tính xuất ngoại.

Có thể gặp các hình thái sau:

-         Sưng sau tai, vùng xương chũm làm vểnh tai ra phía trước và xuống dưới.

-         Sưng trên tai lan ra vùng thái dương, có thể làm khít hàm hoặc phù nề mi mắt.

-         Sưng ở vùng mỏm chũm lan ra phần trên cổ...

1.3. Viêm xương chũm cấp tính tiềm ẩn: Hay gặp ở trẻ em có tiền sử viêm tai giữa tái phát nhiều lần, mặc dù đã nạo V.A trẻ vẫn ốm vặt, không lên cân... không có lý do nào khác, khám tai: màng nhĩ dày đục và biểu hiện bằng trạng thái nhiễm độc thần kinh.

2. Viêm xương chũm mạn tính.

2.1. Đại cương.

Chảy tai lâu ngày, nghe kém là hai triệu chứng chủ yếu. Màng nhĩ bị thủng, hệ xương con bị hư hỏng, tế bào chũm bị viêm. Nếu có cholesteatome thì dễ dàng gây biến chứng và tái phát. Chụp phim X-quang xương chũm có thể thấy các hình ảnh bệnh lý.

Viêm xương chũm mạn tính hồi viêm là đợt viêm cấp tính với các biểu hiện giống như viêm xương chũm cấp tính, dễ gây ra các biến chứng nguy hiểm.

Bao gồm:

-         Viêm xương chũm mạn tính thông thường.

-         Viêm xương chũm mạn tính hồi viêm.

-         Viêm xương chũm mạn tính có cholesteatome.

2.2. Viêm xương chũm mạn tính thông thường.

2.2.1. Nguyên nhân.

-         Viêm tai giữa mủ mạn tính kéo dài.

-         Do viêm xương chũm cấp tính không được điều trị triệt để.

Điều kiện thuận lợi:

-         Những cơ thể có sức đề kháng yếu.

-         Viêm tai giữa sau chấn thương.

-         Xương chũm là loại ít thông bào.

2.2.2. Triệu chứng.

*        Cơ năng: giống như viêm tai giữa mủ mạn tính nhưng ở mức độ nặng hơn.

-         Đau tai, đau âm ỉ đau lan ra nửa đầu bên bệnh.

-         Nghe kém tăng lên rõ rệt: nghe kém kiểu dẫn truyền.

-         Ù tai.

-         Chóng mặt.

*        Thực thể:

-         Chảy mủ tai thường xuyên là triệu chứng chính, mủ đặc, mùi thối khẳn.

-         Soi tai: lỗ thủng thường rộng, bờ nham nhở, sát khung xương, có thể thấy polyp ở trong hòm nhĩ hoặc thấy cholesteatome. Có nhiều mủ thối, có thể có các mảnh trắng của cholesteatome.

*        X-quang tư thế Schuller: xương chũm bị mất các thông bào, hình ảnh đặc xương hoặc tiêu xương (hình tròn đa vòng: trong viêm xương chũm mạn tính có cholesteatome).

2.2.3. Tiến triển và biến chứng: Viêm xương chũm mạn tính khó tự khỏi, thường đưa tới các đợt hồi viêm, xuất ngoại. Ngày nay do sự phát triển của kháng sinh, nên các biến chứng như: liệt mặt ngoại biên do tổn thương dây thần kinh số VII, viêm mê nhĩ, các biến chứng nội sọ như viêm màng não, áp xe não hay viêm tĩnh mạch bên đã giảm đi đáng kể...

2.2.4. Điều trị: Khuynh hướng hiện nay là phẫu thuật sớm để bảo tồn sức nghe và tránh các biến chứng.

2.3. Viêm xương chũm mạn tính hồi viêm: Một đợt viêm cấp tính trên một bệnh nhân có viêm xương chũm mạn tính và đe dọa có biến chứng.

2.3.1. Triệu chứng.

*        Toàn thân:

-         Sốt cao, kéo dài.

-         Thể trạng mệt mỏi, nhiễm khuẩn.

*        Cơ năng:

-         Đau tai ngày càng tăng dữ dội, đau lan ra nửa đầu, đau thành cơn dùng thuốc giảm đau không tác dụng.

-         Nghe kém tăng.

-         Ù tai.

-         Chóng mặt

*        Thực thể:

-         Chảy mủ tai tăng nhiều hơn trước, mủ đặc, mùi thối khẳn.

-         Vùng xương chũm sau tai nề tấy đỏ, ấn đau.

-         Soi màng nhĩ, lỗ thủng rộng, bờ sát xương, đáy hòm nhĩ đỏ xung huyết, có thể nhìn thấy thành sau ống tai bị sập.

*        X- quang: tư thế Schuller thấy hình ảnh:

-         Mờ đặc mất hết các thông bào.

-         Hoặc có những vùng sáng do bị mất xương.

-         Có thể thấy hình ảnh cholesteatome vùng sáng tròn không đều, bờ rõ chung quanh mờ đặc.

2.3.2. Chẩn đoán.

*        Chẩn đoán xác định:

-         Dựa vào tiền sử chảy mủ tai (chảy thường xuyên đặc và thối).

-         Đau tai, nhức đầu lan ra vùng thái dương.

-         Nghe kém tăng nhanh rõ.

-         Cần khám tai chính xác đầy đủ và tỉ mỉ.

-         Chụp điện quang các tư thế chính: Schuller, Chaussé III.

*        Chẩn đoán phân biệt:

-         Viêm tai giữa có phản ứng hang chũm (ấn vào vùng xương chũm đau nhưng mủ mùi không thối). Hình ảnh X- quang bình thường.

-         Nhọt hay viêm tấy ống tai ngoài.

-         Viêm  xương chũm cấp tính.

-         Viêm tấy hạch, tổ chức bạch mạch sau tai.

2.3.3. Biến chứng.

*        Cốt tuỷ viêm xương đá hoặc xương thái dương.

*        Liệt mặt.

*        Áp xe đại não và tiểu não.

*        Viêm màng não.

*        Biến chứng viêm tĩnh mạch bên, nhiễm khuẩn huyết.

*        Biến chứng viêm mê nhĩ.

*        Biến chứng xuất ngoại.

+       Xuất ngoại sau tai thường gặp nhất có các dấu hiệu:

-         Sưng tấy vùng chũm sau tai.

-         Vành tai bị đẩy vểnh ra phía trước.

-         Mất nếp rãnh sau tai, gọi là dấu hiệu Jacques.

-         Ấn vùng chũm thấy mềm, lùng nhùng và có phản ứng đau rõ.

+       Xuất ngoại mỏm chũm (thể Bezold): thường gặp ở người lớn, sưng phồng vùng cơ bên dưới chũm, cơ ức đòn chũm. Quay cổ đau, gây ngoẹo cổ, ấn vào vùng mỏm chũm đau rõ.

+       Xuất ngoại vùng thái dương, thái dương gò má thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 12 tháng:

-         Sưng tấy vùng thái dương phía trên hoặc trên trước tai.

-         Vành tai như bị đẩy xuống dưới và ra ngoài.

-         Thành trên sau ống tai hay bị sập.

+       Xuất ngoại vào ống tai (thể Gellé): có lỗ dò ở thành sau phần xương của ống tai ngoài sát phần màng nhĩ dùng móc thăm dò mới thấy:

-         Mủ chảy ra theo lỗ dò xương.

-         Dễ gây liệt mặt.

+       Xuất ngoại nền chũm (thể Mouret): hiếm gặp vì xuất ngoại trong sâu nên các dấu hiệu không rõ xuất hiện chậm.

-         Mủ thường lan xa tới vùng góc hàm, gáy, trong họng.

-         Dễ gây biến chứng viêm tắc tĩnh mạch.

2.3.4. Điều trị.

-         Phẫu thuật tiệt căn xương chũm, giải quyết biến chứng.

-         Kháng sinh liều cao.

-         Nâng đỡ cơ thể.

2.4. Viêm xương chũm mạn tính có cholesteatome.

Trong viêm tai giữa và viêm xương chũm, cholesteatome là một loại bệnh tích đặc biệt cần lưu ý đến vì :

-         Phá huỷ xương rất nhanh và mạnh nên làm suy giảm sức nghe rõ rệt và dễ đưa tới biến chứng.

-         Hầu như chỉ gặp trong bệnh học tai xương chũm, đặc biệt ở nước ta gặp với tỷ lệ cao.

2.4.1. Bệnh sinh: Tuy cholesteatome được biết đến từ lâu nhưng cho đến nay về bệnh sinh vẫn chưa rõ rệt. Các thuyết được nhắc đến là:

+       Thuyết nguyên phát: cho là cholesteatome sinh ra từ các mảnh ngoại bì của bào thai còn lại, do đó đôi khi thấy cholesteatome khu trú trong xương đá mà không có tổn thương ở xương chũm, thực ra những trường hợp này rất hiếm gặp.

+       Thuyết thứ phát.

-         Do viêm kích thích làm biến đổi lớp biểu mô của hòm nhĩ thành cholesteatome, hiện nay ít được nhắc tới.

-         Do di nhập: lớp biểu bì ở ống tai và màng nhĩ qua lỗ thủng màng nhĩ di nhập vào, sừng hoá thành cholesteatome. Do đó thường thấy cholesteatome khi thủng ở góc sau trên, màng chùng hay thủng rộng sát khung xương ở màng căng, đặc biệt khi vòi Eustachi bị tắc làm cho màng chùng bị lõm vào dễ gây nên sự di nhập.

2.4.2. Giải phẫu bệnh lý: Cholesteatome như một u bọc.

+       Bên ngoài là lớp vỏ khá dày, dai, màu trắng gồm 2 lớp: lớp biểu mô lát, dính sát vào lớp tổ chức liên kết, ở giữa có các tinh thể cholesterin nên thấy trắng sáng óng ánh. Người ta cho là chính lớp vỏ này ăn lấn và làm tiêu huỷ xương nên gọi là màng mái (matrice).

+       Bên trong là khối mềm, trắng như bã đậu gồm có những tế bào biểu mô lẫn với các tế bào mỡ và chất cholesterin.

Khối cholesteatome có thể khô, không mùi nhưng thường lẫn với mủ, khi đó có mùi thối khẳn.

2.4.3. Chẩn đoán.

Khi có cholesteatome thường thấy các triệu chứng:

+       Nghe kém rõ rệt, trong cả các trường hợp lỗ thủng ở màng nhĩ nhỏ. Nghe kém do khối cholesteatome làm cản trở dao động của chuỗi xương con hoặc làm gián đoạn sự dẫn truyền âm do các xương con bị tiêu huỷ.

+       Chảy mủ thối: trong các viêm tai, xương chũm có cholesteatome mủ có thể chảy nhiều hay ít nhưng bao giờ cũng có mùi thối khẳn, rất khó chịu. Điển hình thấy mủ lổn nhổn trắng như bã đậu, có các mảnh trắng, sáng óng ánh như xà cừ do vỏ khối cholesteatome vỡ ra, khi thả vào nước nổi vàng óng ánh như váng mỡ, thả vào dung dịch aldehyt acetic làm biến thành màu xanh.

+       Thủng góc sau trên: cholesteatome thường thấy ở các trường hợp có lỗ thủng nhỏ ở phía sau màng chùng, đặc biệt có lỗ thủng ở góc sau trên màng nhĩ: lỗ thủng ở sát khung xương, có thể ăn sâu một phần da ống tai ở rìa lỗ thủng. Lỗ thủng thường do đám mủ đặc hay vảy che lấp nên khó phát hiện.

Nếu màng nhĩ thủng rộng hay toàn bộ, bờ lỗ thủng sát khung xương, nham nhở, đáy lỗ thủng có lớp màng trắng, sáng óng ánh.

+       X-quang: trên phim Schuller hay Chaussé III có thể thấy hình ảnh cholesteatome thể hiện qua một vùng sáng không đều, lởn vởn như mây, khói, thường có hình tròn, bờ bao quanh đậm nét trên một xương chũm bị mờ đặc các thông bào.

Phần lớn các thể viêm xương chũm hồi viêm, xuất ngoại hay có các biến chứng như đã nêu đều có bệnh tích cholesteatome.

2.4.4. Xử trí.

*        Phẫu thuật: vì cholesteatome phá huỷ xương nhanh và mạnh, dễ đưa tới các biến chứng, làm suy giảm sức nghe rõ rệt, nếu phẫu thuật không lấy được hết lại tái phát rất nhanh, do đó cần làm:

+       Phẫu thuật tiệt căn: khi khối xương con đã bị huỷ hoại, khối cholesteatome có cả ở hòm nhĩ và xương chũm. Cần lưu ý: cholesteatome thường ăn lấn thành các hốc nhỏ trong xương nên khi phẫu thuật cần lấy hết lớp màng mái (vỏ cholesteatome), mở thông các hốc xương, dẫn lưu rộng.

+       Mở xương chũm phối hợp: khi khối cholesteatome khu trú. Sau khi mở sào bào thượng nhĩ lấy hết cholesteatome cần mở thêm khuyết ở thanh sau hòm nhĩ để có thể kiểm tra được hòm nhĩ vì cholesteatome thường hay có ở hòm nhĩ.

*        Bảo tồn: chỉ thực hiện khi khối cholesteatome khô, nhỏ, khu trú rõ.

Phải bảo đảm:

+       Lấy được hết cholesteatome qua rửa, hút, chú ý lấy hết lớp vỏ.

+       Để lỗ thủng dẫn lưu được tốt, không bị vẩy hay polyp che lấp.

+       Đốt tổ chức sùi ở da rìa lỗ thủng bằng (nitrat) bạc để đảm bảo không bị tái phát.

Chương 6: BỆNH HỌC TAI TRONG

1. Hôị chứng tiền đình.

1.1. Hội chứng ốc tai-tiền đình rễ:

1.1.1. Nguyên nhân:

-         Viêm màng nhện: có nhiều thể: thể viêm dính gặp sau phẫu thuật tai-xương chũm khi đã ổn định, thể viêm nang và thể giả u.

-         U dây thần kinh thính giác (VIII).

-         Viêm dây thần kinh thính giác do virút (cúm, quai bị..) hay do giang mai…

-         Nhiễm độc do rượu, hoá chất như CO, chì…

1.1.2. Triệu chứng.

Bao gồm các hội chứng:

+       Hội chứng tiền đình:

-         Chóng mặt rõ rệt, có cơn bộc phát, kèm theo ù tai.

-         Rung giật nhãn cầu tự phát loại ngang-xoay hướng về bên tai lành, không chỉ xuất hiển trong mà có thể cả ngoài cơn chóng mặt.

-         Khám tiền đình: trả lời hoà hợp, thể ngoại biên nhưng với vài hiện tượng kiểu trung ương như nghiệp pháp Romberg không bị ảnh hưởng khi thay đổi tư thế đầu, nghiệm pháp ngón trỏ chỉ lệch một tay cùng bên lành.

+       Hội chứng ốc tai: nghe kém thể tiếp âm, không có hiện tượng hồi thính.

+       Hội chứng thần kinh:

-         Nhức đầu liên tục, có cơn bột phát thường ở vùng chẩm-đỉnh.

-         Có rối loạn trương lực cơ, nhưng rối loạn thăng bằng và hội chứng tiểu não không rõ.

1.1.3. Xử trí.

Tùy theo nguyên nhân:

+       Nội khoa:

-         Do nhiễm độc: loại bỏ chất độc, cho huyết thanh ngọt ưu trương, kháng histamin, corticoid.

-         Do viêm thần kinh thính giác, viêm màng nhện: chống viêm, chống phù nề bằng corticoid, kháng sinh.

+       Ngoại khoa: u dây thần kinh thính giác: lấy bỏ khối u theo đường tai-mê nhĩ khi khối u còn nhỏ, ở ống tai trong. Theo đường sọ não khi khối u đã phát triển vào nội sọ.

1.2. Hội chứng tiền đình trung ương.

1.2.1. Nguyên nhân.

+       Thương tổn các nhân tiền đình hay những đường liên lạc giữa các nhân tiền đình.

+       U hay áp xe tiểu não.

+       U ở hành não, cầu não hay củ não sinh tư.

+       U dây thần kinh thính giác khi đã lan đến góc cầu-tiểu não.

+       Thoái hoá tổ chức não, hành não.

1.2.2. Triệu chứng.

+       Hội chứng suy giảm:

-         Chóng mặt không rõ rệt như trong hội chứng tiền đình rễ.

-         Mất thăng bằng nhẹ, không tương xứng với cảm giác chủ quan của người bệnh.

-         Rung giật nhãn cầu bao giờ cũng có.

-         Các nghiệm pháp gây ra thể hiện: không hài hòa, thiếu sót, từng mảng.

+       Hội chứng kích thích:

-         Chóng mặt nhẹ, trong khi mất thăng bằng rõ rệt.

-         Rung giật nhãn cầu thường không có hay khi có, khi không.

-         Các nghiệm pháp gây ra thể hiện quá kích thích, không đầy đủ.

2. Điếc.

Đối với thầy thuốc Tai Mũi Họng, điếc là giảm sút sức nghe ít hoặc nhiều: giảm sút sức nghe dù ít cũng cần khám tai và đo sức nghe vì có khi là bắt đầu một bệnh nặng như u dây thần kinh VIII.

2.1. Điếc nghề nghiệp.

Công nhân làm việc nơi có tiếng ồn cần khám định kỳ để phát hiện sớm điếc nghề nghiệp, lúc đầu chưa có ảnh hưởng đến giao tiếp. Điếc nghề nghiệp là loại điếc không hồi phục nên cần phát hiện và xử lý sớm.

2.2. Điếc trẻ em.

Điếc nặng trên 80 dB (đêxiben) chiếm 1% số trẻ em. Nếu trẻ em không biết "hóng chuyện", "ứ à bập bẹ", "chậm nói". Do đó cần phát hiện trẻ em bị điếc càng sớm càng tốt để đeo máy trước 2 tuổi. Đeo máy chậm ảnh hưởng tới khả năng nghe, phát âm, tâm lý, tình cảm của trẻ. Điếc nặng không đeo máy sẽ trở thành “câm” ảnh hưởng tới sự phát triển trí tuệ và tính cách của trẻ .

2.3. Điếc đột ngột.

Điếc xuất hiện đột ngột. Là loại điếc tiếp nhận thường một bên tai có khi hai bên tai, hay gặp ở người trung niên, khó tìm thấy nguyên nhân ngay từ đầu.

Điều trị: nằm nghỉ tại giường, truyền dung dịch ưu trương, thuốc dãn mạch như: divascol, papaverin, có thể dùng corticoid. Cần loại trừ các nguyên nhân: bệnh xơ cứng rải rác, đái đường, giang mai, bệnh bạch cầu mạn, u dây thần kinh số VIII, có trường hợp do thuốc, bệnh do virút, các bệnh mạch máu…

Chương 7: BIẾN CHỨNG VIÊM TAI - XƯƠNG CHŨM

1. Đại cương.

Viêm tai giữa là một bệnh có thể gây biến chứng trầm trọng có thể gây tử vong. Trước khi có kháng sinh tỷ lệ tử vong do biến chứng nội sọ do tai rất cao. Ngày nay với sự phát triển của kháng sinh, của các phương tiện chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong nay đã giảm xuống rất nhiều so với trước kia. Tuy nhiên biến chứng nội sọ do tai vẫn là biến chứng nguy hiểm có thể đe dọa đến tính mạng người bệnh.

Các biến chứng nội sọ do tai: viêm màng não, áp xe ngoài màng cứng, áp xe  não, viêm tắc xoang tĩnh mạch bên, viêm mê nhĩ và liệt mặt.

2. Viêm màng não.

2.1. Cơ chế bệnh sinh: Viêm màng não toàn thể thường xuất hiện sau viêm màng não khu trú vài giờ, vài ngày hoặc lâu hơn. Vi khuẩn sau khi vượt qua được hàng rào ngăn cản trong viêm màng não khu trú sẽ nhân lên nhanh chóng trong dịch não tuỷ, chúng sử dụng glucose và gây nhiễm trùng, viêm màng nhện và màng nuôi bao quanh não và tuỷ sống.

Viêm màng não có thể do viêm tai xương chũm cấp tính (rất hiếm) chủ yếu do viêm mạn tính.

2.1.1. Trong viêm tai xương chũm cấp tính: thường có phản ứng màng não và đôi khi có cả viêm màng não thật sự. Vi khuẩn xâm nhập màng não bằng đường máu, bệnh tích xương rất ít.

2.1.2. Trong viêm tai xương chũm mạn tính: viêm màng não thường xuất hiện sau đợt hồi viêm, vi khuẩn có thể xâm nhập màng não bằng nhiều cách:

-         Qua ổ viêm xương ở trần thượng nhĩ, ở nhóm tế bào sau mê nhĩ.

-         Qua ổ viêm mê nhĩ, gây áp xe não.

-         Qua ổ viêm ở tĩnh mạch bên: viêm ngoài tĩnh mạch hoặc viêm tắc tĩnh mạch.

-         Qua ổ viêm ở não: áp xe não.

-         Do chấn thương phẫu thuật: rách màng não, vỡ mê nhĩ.

Vi khuẩn gây bệnh thường cùng loại với vi khuẩn gây viêm tai. Nhưng trong viêm tai xương chũm mạn tính nhiều khi có vi khuẩn bội nhiễm thêm vào. Vi khuẩn thường gặp là: Pneumococcus, Streptococuus, Staphylococcus… ở trẻ nhỏ dưới 4 tuổi thường gặp Haemophilus influenzae.

2.2. Giải phẫu bệnh lý.

-         Trong viêm màng não hữu trùng, các lớp màng não đều bị tổn thương, nhất là vùng đối diện với bệnh tích xương.

-         Màng cứng có thể bị sung huyết hoặc quá sản dày hoặc sần sùi.

-         Các màng mềm bị sung huyết, hoặc thâm nhiễm mủ, nhất là ở dưới màng nuôi và ở các rãnh não.

-         Trong viêm màng não tiết dịch bệnh tích thường kín đáo hơn. Chúng ta không thấy sùi, không thấy mủ mà chỉ thấy sung huyết nhẹ ở các màng mềm.

-         Trong trường hợp viêm màng não nặng và tử vong nhanh các bệnh tích ở màng não thường rất ít, không ăn khớp với bệnh cảnh lâm sàng. Các trung tâm hô hấp, tuần hoàn… bị ức chế bởi độc tố vi khuẩn trước khi mưng mủ được hình thành ở màng não.

Bệnh tích viêm có thể khu trú ở nhiều lớp khác nhau của màng não và gây ra:

a. Áp xe ngoài màng cứng: túi mủ nằm ở giữa màng cứng và xương sọ. Màng cứng thường bị sần sùi.

b. Áp xe trong màng cứng: túi mủ nằm trong khoảng tách đôi của màng cứng, thí dụ như ở túi nội dịch, ở hốc hạch Gasser.

c. Áp xe dưới màng cứng: còn gọi là áp xe dưới màng nhện, mủ khu trú thành những túi ở khoảng cách dưới màng nhện nhưng không ăn thông với nước não tuỷ. Trong một số trường hợp, túi mủ có thể ở giữa màng cứng và lá ngoài của màng nhện hoặc giữa lá trong và lá ngoài của màng nhện. Những trường hợp sau thường chỉ chẩn đoán được trên bàn mổ.

d. Viêm màng não lan tỏa: toàn bộ khoảng cách dưới màng nhện bị viêm nhiễm xâm nhập. Khi chọc tuỷ sống thấy có những thay đổi bệnh lý của dịch não tuỷ. Đây là loại viêm màng não điển hình, có nhiều triệu chứng phong phú.

2.3. Triệu chứng lâm sàng.

Về mặt lâm sàng, người ta chia viêm màng não do tai ra làm 3 loại tuỳ theo đặc điểm của dịch não tuỷ: viêm màng não hữu trùng, viêm màng não vô trùng và sũng nước màng não.

2.3.1. Viêm màng não hữu trùng: đây là thể điển hình và thường hay gặp. Bệnh thường xuất hiện sau viêm mê nhĩ.

a. Giai đoạn đầu: Bệnh nhân đang bị viêm tai xương chũm cấp tính hoặc viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm và có những triệu chứng bất thường sau đây làm cho chúng ta nghĩ đến việc viêm màng não.

-         Đau đầu: đau đầu liên tục, đau sau hố mắt lan ra gáy, đau ngày càng tăng. Uống thuốc giảm đau không bớt. Ánh sáng và tiếng động làm cho đau đầu tăng lên. Đôi khi có cả đau xương sống ở ngang thắt lưng.

-         Nôn: nôn một cách dễ dàng, lúc đói cũng như lúc no, không đau bụng.

-         Sốt 38^0C-39^0C.

Các triệu chứng thực thể nghèo nàn: bệnh nhân hơi gượng cổ, không cúi đầu thấp được. Khi ấn vào vùng sau quai hàm bệnh nhân kêu đau và khi bóp cơ gáy chúng ta cũng gây đau cho bệnh nhân. Đôi khi có liệt các dây thần kinh số VI (lác mắt). Trước các triệu chứng đó chúng ta phải nghĩ đến viêm màng não, nhất là khi có kèm theo thay đổi tính tình như sơ sệt, cáu gắt. Nên chọc tuỷ sống.

b. Giai đoạn toàn phát: sau một thời gian ngắn, bệnh chuyển sang giai đoạn toàn phát với những triệu chứng điển hình của viêm màng não.

Tam chứng kinh điển:

-         Đau đầu dữ dội, khắp đầu làm bệnh nhân rên la. Khi gõ nhẹ vào đầu hoặc ấn vào tĩnh mạch cảnh đau tăng lên. Sau khi chọc dò tuỷ sống, nhức đầu có giảm trong một thời gian.

-         Nôn: nôn vọt một cách đột ngột nhất là khi bệnh nhân cựa mình thay đổi tư thế. Khi bệnh tiến triển thêm lên, triệu chứng này có thể giảm hoặc mất.

-         Táo bón: là một trong 3 triệu chứng kinh điển, nhưng trong một số trường hợp chúng ta thấy có tiêu chảy

Những rối loạn thần kinh:

-         Co thắt các cơ: bệnh nhân có những triệu chứng cứng gáy, nghiến răng, mồm nhai tóp tép. Thể hiện sự cứng gáy bằng các triệu chứng Kernig, triệu chứng Brudzinski. Lúc đầu bệnh nhân nằm cong người như cò súng, quay mặt vào bóng tối về sau họ nằm thẳng người, do sự co cứng của các cơ cột sống. Ở trẻ em hiện tượng co giật là tương đối phổ biến.

-         Bại liệt: hiện tượng bại liệt xuất hiện sau hiện tượng co thắt: liệt các chi, liệt nhãn cầu, đồng tử  không đều, sụp mi mắt, liệt cơ họng (khó nuốt…)

-         Rối loạn cảm giác: bệnh nhân kêu đau khắp người khi sờ mó đến thân thể họ.

-         Rối loạn phản xạ: các phản xạ xương bánh chè, phản xạ gân gót, phản xạ da bụng… đều tăng. Đôi khi có các triệu chứng Babinski.

-         Rối loạn vận mạch: da mặt có những lúc đỏ bừng, da bụng để lại vết đỏ khi chúng ta vạch máng tay vào (vạch màng não).

-         Rối loạn giác quan: co hẹp đồng tử, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, chóng mặt, ảo giác…

-         Rối loạn tinh thần: tinh thần trầm uất, đờ đẫn, ý thức u ám hoặc ngược lại bệnh nhân mê sảng, la thét, giãy dụa

Triệu chứng toàn thân:

-         Sốt cao 40^0C và kéo dài. Thỉnh thoảng có kèm rét run.

-         Mạch thường là nhanh và yếu. Nếu mạch chậm nên nghĩ đến chèn ép nội sọ hoặc thương tổn hành não.

-         Huyết áp cao.

-         Nhịp thở đều.

-         Nước tiểu ít, vàng và có albumin.

Dịch não tủy: ngay giai đoạn đầu hoặc muộn lắm là trong giai đoạn toàn phát. Phải chọc dò tủy sống. Trong trường hợp nghi ngờ có áp xe não nên thận trọng: dùng kim nhỏ, có nòng và chỉ nên lấy độ 3 ml dịch não tủy.

Gọi là viêm màng não khi dịch não tủy có trên 5 bạch cầu/1ml đối với người lớn và 10 bạch cầu/1ml đối với trẻ em.

Trong viêm màng não mủ hữu trùng, dịch não tủy có thể trong hoặc đục, áp suất thường cao (35 cm H_2O_2). Khi soi kính hiển vi thấy có bạch cầu đa nhân thoái hoá có vi trùng. Albumin tăng nhiều: 2 g/lít, đường giảm < 0,2g/lít. NaCl giảm xuống < 0,73mg/100ml (126mEq/lít).

Phải chọc dò tủy sống nhiều lần (3 hoặc 4 ngày/lần) để theo dõi sự biến diễn của tế bào, của albumin và đường. Khi thấy albumin xuống và đường lên trở lại bình thường lại kèm theo sự cải thiện của bệnh cảnh lâm sàng, có thể khảng định rằng tiên lượng tốt.

c. Giai đoạn cuối cùng: sau độ 1 tuần lễ, bệnh nhân đi vào giai đoạn cuối cùng. Nhìn bề ngoài bệnh có thể thuyên giảm: bệnh nhân nằm im, ít kêu đau đầu, bớt nôn, bớt co cơ, bớt sốt…

Những dấu hiệu đó chỉ là giả hiệu vì mạch ngày càng yếu và không đều, các hiện tượng bị bại liệt xuất hiện (liệt họng, liệt cơ vòng hậu môn và bàng quang) nhịp thở kiểu Cheyne-Stockes, tay bắt chuồn chuồn. Cuối cùng bệnh nhân lâm vào tình trạng hôn mê và chết.

2.3.2. Viêm màng não vô trùng: do phản ứng màng não ở cạnh một cơ quan bị viêm, vi trùng chưa xâm nhập vào khoảng giữa các màng não.

+       Nguyên nhân:

-         Viêm tai giữa mủ hoặc viêm tai xương chũm hồi viêm.

-         Viêm tắc tĩnh mạch bên.

-         Áp xe ngoài màng cứng.

-         Áp xe trong não.

+       Lâm sàng:

-         Bị triệu chứng của biến chứng che lấp, các triệu chứng vừa nhẹ vừa thiếu, bắt đầu ít đột ngột, triệu chứng màng não ít rõ rệt.

-         Nước não tuỷ: trong hay đục nhưng không có vi trùng. Áp lực hơi cao, tế bào tăng ít lympho, albumin nhiều, không có vi trùng.

2.3.3. Viêm màng não sũng nước: đặc điểm là tăng áp lực dịch não tuỷ, nhưng thành phần hoá học và tế bào không thay đổi.

+       Đặc điểm:

-         Thường gặp ở bệnh nhân trẻ.

-         Viêm tai giữa mãn tính.

-         Có khi sau mổ tiệt căn sắp lành.

-         Có khi cần phải làm thủ thuật cấp để làm giảm áp lực.

+       Các thể lâm sàng:

-         Thể loang ngoài màng nhện.

-         Thể cấp tính: tăng áp lực rất nhanh, bất tỉnh rồi chết. Nếu làm thủ thuật giảm áp lực sẽ cứu sống bệnh nhân.

Kéo dài tái đi tái lại: nhức đầu, trì trệ, mạch chậm, phù gai mắt.

Dịch não tuỷ trong, áp lực tăng.

-         Thể não thất: thường là phải chọc não thất.

-         Thể khu trú:

Vùng thái dương: hiếm gặp.

Hố não sau: giống áp xe tiểu não.

2.4. Điều trị.

2.4.1. Viêm màng não hữu trùng: điều trị bằng phẫu thuật và nội khoa.

a. Phẫu thuật: tuỳ theo bệnh tích ở tai, xương chũm mà có các phương pháp phẫu thuật khác nhau.

-         Khoét xương chũm nếu là viêm xương chũm cấp tính.

-         Khoét rỗng đá chũm nếu là viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm. Ngoài ra nếu có tổn thương mê nhĩ hay tĩnh mạch bên, phải nạo mê nhĩ hoặc bộc lộ tĩnh mạch bên.

b. Nội khoa: khi chưa xác định được vi khuẩn gây bệnh, dùng kháng sinh phổ rộng có thể dùng một trong các phác đồ sau:

-         Ampicilline tiêm tĩnh mạch 200-400mg/kg/ngày chia 4 lần kèm Chloramphenicol tiêm tĩnh mạch 75 mg/kg/ngày chia 4 lần

-         Dùng Cefalosporin thế hệ thứ III như: Ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 2g mỗi 12h hay 24h, điều trị 7 ngày đối với Haemophilus influenzae và 10 ngày cho phế cầu hoặc các tác nhân gây bệnh khác.

Trong quá trình điều trị, nên chọc dịch não tủy sau khi dùng kháng sinh 24h-48h để đánh giá đáp ứng với kháng sinh. Nếu dịch não tủy không cải thiện và không thấy đáp ứng của bệnh nhân trên lâm sàng, cần đổi thuốc theo kết quả cấy khuẩn và kháng sinh đồ.

-         Điều trị nâng đỡ.

-         Đảm bảo hô hấp, điều chỉnh điện giải, thăng bằng kiềm toan.

-         Chống co giật: dùng Diazepam 5mg (ống) tiêm bắp.

2.4.2. Viêm màng não sũng nước và viêm màng não vô trùng.

a. Phẫu thuật xương chũm: khoét rỗng đá chũm hoặc khoét xương chũm để giải quyết ổ viêm.

b. Chọc dò tủy sống trong trường hợp sũng nước toả lan: để bệnh nhân nằm nghiêng và rút thử khoảng 5 ml nếu nước bắn ra thành tia và bệnh nhân thấy dễ chịu thì tiếp tục lấy thêm độ 25ml. Nếu sau khi lấy 5 ml mà không đỡ thì phải nghĩ đến sũng nước não thất và nên chọc dò não thất.

c. Chọc dò não thất: khoan vảy (trai) xương thái dương, cách bờ trên ống tai ngoài 3 cm, dùng kim to chọc sâu độ 4 cm hút nước não thất. Nếu hút 1 bên không đỡ phải hút cả 2 bên.

3. Áp xe ngoài màng cứng.

Là danh từ để chỉ khối áp xe nằm tựa lên màng cứng ở hố sọ giữa hoặc hố sọ sau (đối với áp xe quanh xoang tĩnh mạch bên). Như vậy áp xe ngoài màng cứng bao gồm cả áp xe quanh xoang tĩnh mạch bên.

3.1. Bệnh sinh:

Áp xe ngoài màng cứng do viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm hay viêm tai xương chũm cấp tính gây nên theo một trong 3 đường sau:

-         Do sự ăn mòn xương: thường gặp nhất.

-         Do lan theo đường mô sợi được tạo lập trước.

-         Do các tĩnh mạch nhỏ bị huyết khối vỡ ra mà xương ở bên trên nó còn nguyên vẹn, hiếm gặp.

3.2. Giải phẫu bệnh lý:

Luôn có sự hình thành mô hạt viêm bảo vệ giữa khối mủ và màng cứng. Tuy nhiên ở một số trường hợp khối cholesteatome tiến triển lớn lên làm ăn mòn xương, bộc lộ màng cứng và lớp màng matrice của nó lót trực tiếp lên màng cứng. Ở vị trí này có rất ít hay không có mô hạt viêm. Trong trường hợp này mặc dù không có mủ tựa lên màng cứng, một số tác giả vẫn xếp nó vào áp xe ngoài màng cứng do màng cứng tiếp xúc trực tiếp với vùng bị viêm nhiễm.

3.3. Triệu chứng: phần lớn trường hợp áp xe ngoài màng cứng tiến triển âm thầm, không có triệu chứng đặc hiệu và thường được phát hiện lúc mổ. Sau đây là các dạng khiến thầy thuốc nghi ngờ có áp xe ngoài màng cứng:

a. Có hiện tượng đập của mủ tai, rõ lên khi ta đè vào tĩnh mạch cảnh trong.

b. Đau đầu kéo dài ở bên tai bệnh.

c. Sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân theo sau 1 viêm tai giữa cấp tính.

d. Viêm màng não không do Meningococcus tái phát nhiều lần.

Trong một số trường hợp, có phản ứng màng cứng: đau đầu, cứng gáy, dich não tủy đục và vô trùng, bạch cầu và albumin tăng.

Một số hiếm trường hợp khi khối áp xe ngoài màng cứng rất lớn gây chèn ép não gây triệu chứng tăng áp lực nội sọ: nôn vọt, phù gai thị, mạch chậm nhưng không có triệu chứng thần kinh khu trú như  áp xe não.

C.T.Scan giúp chẩn đoán áp xe ngoài màng cứng rất tốt.

3.4. Điều trị:

-         Nếu được mổ kịp thời áp xe ngoài màng cứng sẽ khỏi nhanh chóng. Nếu không điều trị: túi mủ sẽ tự vỡ, thường vỡ vào khoang dưới nhện gây viêm màng não lan toả rất nặng. Túi mủ cũng có thể gây áp xe não.

-         Điều trị gồm phẫu thuật khoét xương chũm hay khoét rỗng đá chũm. Màng cứng có thể tự bộc lộ do bệnh tích hoặc thầy thuốc phải chủ động bộc lộ khi có các dấu hiệu nghi ngờ kể trên. Khi tìm được ổ áp xe, phải bộc lộ màng cứng và xung quanh nó cho đến chỗ lành để bảo đảm là không còn vùng nào còn mủ che lấp.

-         Kháng sinh được dùng đồng thời và sau mổ để ngăn ngừa sự nhiễm trùng lan rộng qua lớp mô hạt bảo vệ mà chắc chắn sẽ bị tổn hại phần nào do phẫu thuật.

4. Áp xe não.

4.1. Nguyên nhân.

Ở các nước công nghiệp phát triển áp xe não do tai hầu như không gặp. Ở nước ta hiện nay áp xe não là một biến chứng hay gặp, tỉ lệ áp xe tiểu não bằng áp xe đại não (trái lại, ở các nước áp xe đại não nhiều hơn áp xe tiểu não). Áp xe đại não có nhiều nguyên nhân, nhưng do tai chiếm 50%, còn áp xe tiểu não thì hầu hết là do tai. Ở nước ta thường gặp biến chứng này do viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm, viêm tai xương chũm cấp tính gặp ít hơn.

4.2. Bệnh sinh: Nhiễm trùng từ tai lên não:

*        Từ niêm mạc tai xương chũm đến màng não cứng qua con đường viêm xương, cholesteatome, huỷ họai xương, qua đường mạch máu, các khe hở tự nhiên.

*        Từ màng não cứng vào chất não có thể biểu hiện bằng:

-         Áp xe ngoài màng cứng.

-         Thủng màng não rồi vào chất não, đi theo con đường mạch máu vào não.

-         Áp xe tiểu não có thể bắt nguồn từ hai nguồn là viêm mê nhĩ và viêm tĩnh mạch bên.

4.3. Giải phẫu bệnh lí.

*        Hướng tiến triển của ổ áp xe có thể đi từ nông vào sâu hoặc ngược lại từ trong ra ngoài rồi vỡ ra màng não.

*        Về khối lượng có thể to hoặc nhỏ, có thể 1 ổ hoặc nhiều ổ, áp xe thường thấy cùng bên với tai bị viêm, có khi ở bên đối diện.

*        Tiến triển của ổ áp xe qua các giai đoạn :

-         Tắc mạch.

-         Viêm phù nề.

-         Hoại tử thành mủ.

-         Cuối cùng là sự hình thành mủ.

Đối với áp xe não do tai chúng ta thường gặp ở thời kỳ phù nề và hoại tử, rất ít khi chúng ta gặp ở giai đoạn có vỏ.

Vi khuẩn thường gặp là tụ cầu, liên cầu, phế cầu, có khi chúng ta gặp cả vi khuẩn yếm khí.

4.4. Lâm sàng: Giai đoạn đầu rất ít khi để ý tới:

4.4.1. Giai đoạn tiềm tàng: đau đầu là quan trọng nhất, lúc đầu đau nhẹ, sau liên tục, đau 1/2 đầu nơi khu trú của ổ áp xe, uống thuốc giảm đau không đỡ. Kèm theo một viêm tai xương chũm mãn tính hồi viêm.

4.4.2. Giai đoạn rõ rệt: tập trung vào 3 hội chứng lớn (tập chứng Bergmann).

*        Hội chứng tăng áp lực nội sọ:

-         Đau đầu là một triệu chứng quan trọng, bao giờ cũng có. Đau đầu ở các mức độ khác nhau, đau căng tức ở trong đầu, đau dữ dội và ngày càng tăng lên, đau khu trú một bên đầu hay chỉ đau vùng chẩm. Bệnh nhân kêu rên, vẻ mặt lo sợ, thỉnh thoảng lấy tay đập vào đầu. Đôi khi đau rất khu trú, thầy thuốc có thể lấy tay ấn tìm các điểm đau ở trên đầu.

-         Tinh thần chậm chạp, trì trệ, ngày càng đờ đẫn, mồm nói lảm nhảm, không buồn tiếp xúc với người khác, không phối hợp với thầy thuốc để khám.

-         Mạch chậm và không đều, đôi khi có mạch nhanh và không đều.

-         Phù nề gai mắt: đầu tiên là cảm giác nhìn mờ, khi soi đáy mắt ta thấy phù nề gai mắt ở một bên hoặc hai bên, nhưng triệu chứng này không phải lúc nào cũng có. Thống kê cho thấy triệu chứng này gặp 50% trong áp xe đại não và 70% trong áp xe tiểu não.

-         Nôn tự nhiên.

-         Động mắt tự phát, lúc có lúc không, đánh về bên bệnh hoặc luôn đổi hướng.

-         Đi lại loạng choạng có khi chóng mặt.

*        Hội chứng nhiễm trùng: sốt thường không cao, nhưng có khi sốt cao, bạch cầu trong máu tăng cao, nhất là loại đa nhân trung tính, gầy sút rất nhanh, nhất là trong áp xe tiểu não, các triệu chứng trên đi song song với viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm.

*        Hội chứng thần kinh khu trú: hội chứng này thường xuất hiện muộn đôi khi không có, nếu có rất có giá trị.

+       Áp xe đại não: liệt nửa người bên đối diện, liệt vận động nhãn cầu, co giật từng phần hoặc toàn bộ, mất ngôn ngữ, bán manh.

+       Áp xe tiểu não: về lí thuyết triệu chứng rất phong phú, nhưng trên thực tế lâm sàng rất nghèo nàn và thường không rõ rệt, có khi xuất hiện một vài triệu chứng trong thời gian ngắn, rồi thay đổi. Các triệu chứng thường khu trú cùng bên với bên tiểu não có áp xe.

-         Những rối loạn cử động: di động loạng choạng, hay ngã về phía sau, hoặc lúc ngã về bên này, lúc về bên kia.

-         Những rối loạn động tác chủ động:

§      Tay run khi cử động.

§      Quá tầm, rối tầm.

§      Mất liên vận, đồng vận.

-         Những rối loạn động tác bị động:

§      Giảm trương lực cơ cùng bên.

§       Rối loạn về hành tuỷ.

§      Rối loạn thở, nói ú ớ, khó nuốt, đồng tử giãn, mất phản xạ giác mạc...

§      Động mắt tự đánh về bên bệnh.

4.5. Tiến triển và tiên lượng:

-         Áp xe não, nếu không được điều trị dẫn đến chết, còn tự vỡ ra ngoài để khỏi thì vô cùng hiếm gặp. Nếu vỡ ra thì đục qua trần sào bào, thượng nhĩ rồi mủ tràn ngập ống tai ngoài. Tiến triển nhanh 1-2 tuần, hoặc kéo dài 1-2 năm.

-         Tiên lượng tốt nếu áp xe khu trú, có vỏ bọc, loại toả lan hoặc nhiều ổ áp xe tiên lượng xấu.

-         Di chứng còn lại của áp xe não do tai: đau đầu, động kinh, ù tai, nghe kém, có những cơn giật, nhìn mờ, không nói được.

-         Vấn đề tái phát của áp xe não: bệnh nhân áp xe não cần theo dõi suốt đời. Nhiều trường hợp được chữa khỏi hẳn, nhưng cũng có một số trường hợp tái phát ngay từ khi còn đang nằm viện, khi mới ra viện được một vài tuần hay 1 tháng. Cũng có một số trường hợp sau một thời gian dài mới tái phát, sau 1 năm, 2 năm, 10 năm sau hoặc 20-30 năm.

4.6. Chẩn đoán.

4.6.1.  Chẩn đoán xác định:

+       Dựa vào triệu chứng lâm sàng: có viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm, có triệu chứng của tập chứng Bergmann.

+       Xét nghiệm :

-         Công thức máu.

-         Chọc dịch não tuỷ, cần hết sức cẩn thận.

-         Soi đáy mắt.

-         Chụp XQ: tư thế Schuller, sọ thẳng và nghiêng, chụp não thất có chuẩn bị, chụp mạch máu não, chụp cắt lớp có máy tính (C.T.Scan).

-         Ghi điện não.

-         Siêu âm chẩn đoán.

-         Xạ hình.

4.6.2.  Chẩn đoán phân biệt:

+       Sũng nước não thất: xuất hiện từng cơn.

+       Viêm não loang không mủ: nhiệt độ cao, mê sảng, tê liệt, lên cơn giật.

+       U não: tiến triển chậm.

+       Urê huyết cao gây phù nề não: thử urê máu.

+       Hysteria.

Ngày nay khi ta đã có C.T.Scan thì việc chẩn đoán phân biệt bệnh nhân trên đã trở nên đơn giản hơn. Tuy vậy do trang thiết bị còn thiếu, nên không phải nơi nào cũng có để làm việc. Do đó nắm chắc các diễn biến lâm sàng rất quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị.

4.7. Điều trị: trước khi vào phần điều trị áp xe não do tai cần lưu ý rằng áp xe não do tai thường là áp xe cấp tính, ít khi ở giai đoạn có vỏ và thường ở giai đoạn phù nề và ứ mủ. Là một cấp cứu, cần được can thiệp sớm.

4.7.1.  Mục đích của điều trị:

-         Loại ổ viêm tai xương chũm.

-         Giảm áp lực trong não, chống phù nề.

-         Làm thoát mủ ra ngoài bằng dẫn lưu.

-         Chống nhiễm trùng.

-         Nâng cao thể trạng.

4.7.2. Phương pháp điều trị cụ thể:

*        Điều trị ngoại khoa: mổ tiệt căn xương chũm, bộc lộ đại não hoặc tiểu não chọc dò và dẫn lưu áp xe. Sau nhiều năm nghiên cứu và rút kinh nghiệm người ta thấy phương pháp dẫn lưu áp xe ra ngoài đem lại kết quả cao nhất, kể cả lúc áp xe đã hình thành vỏ.

*        Điều trị nội khoa:

+       Chống phù não.

Huyết thanh ngọt ưu trương hoặc Dextrose 20-40 % nhỏ giọt tĩnh mạch.

Urê 30% từ 1-1/5g/1kg cơ thể trong 24 giờ, chống chỉ định với người suy thận.

Manitol 20 % cho từ 1-1/5 g/1kg cơ thể trong 24 giờ.

Glyxeron hay Glyxerin: cho uống 1-1,5g/1kg cơ thể, sau 4 giờ cho 1g/1kg cơ thể, sau đó cứ 3-4 giờ cho uống một lần.

Magiêsunfat 15-25 %, tiêm tĩnh mạch, ngày tiêm 3-4 lần, tổng liều 1-1,7ml/1kg

+       Corticoid.

+       Kháng sinh: sử dụng kháng sinh liều cao và phối hợp, nhất là các loại kháng sinh mới, có tác dụng mạnh. Ngày nay sau nhiều nghiên cứu người ta thấy dùng từ 1-2 loại kháng sinh kết hợp với Klion (flagyl) vừa chống được vi trùng kị khí, vừa tăng hiệu lực của kháng sinh lên.

+       Truyền dịch: bồi phục nước và điện giải, tính theo nhu cầu và cần làm điện giải đồ. Đảm bảo thăng bằng kiềm toan trong máu.

+       Nuôi dưỡng bệnh nhân, săn sóc bệnh nhân hôn mê: hệ hô hấp, tuần hoàn, xương khớp, răng miệng, mắt, chống loét.

Lưu ý: mổ bệnh nhân áp xe não chỉ là một trong các khâu điều trị, cần phải lưu tâm trong nhiều mặt điều trị, mới đem lại kết quả tốt.

5. Viêm tĩnh mạch bên, nhiễm khuẩn huyết.

Những biến chứng viêm tĩnh mạch do viêm tai xương chũm có thể gặp ở các tĩnh mạch sau:

-         Tĩnh mạch bên hay gặp nhất.

-         Tĩnh mạch dọc trên.

-         Xoang tĩnh mạch hang.

-         Tĩnh mạch thoát.

Trong các loại này tĩnh mạch bên là hay bị nhất và nó là biến chứng thường gặp của viêm tai xương chũm.

Vì :

-         Tĩnh mạch bên có đường kính lớn.

-          Có đường đi ngoằn ngoèo.

-         Tốc độ chảy của dòng máu chậm.

5.1. Nguyên nhân:

Thường là do viêm tai xương chũm cấp tính hoặc viêm tai xương chũm mạn tính, nhất là viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm có cholesteatoma có thể do phẫu thuật gây ra.

Bệnh có thể lan vào tĩnh mạch bằng con đường trực tiếp: viêm xương rồi lan trực tiếp vào tĩnh mạch hoặc có thể vi khuẩn xâm nhập bằng đường máu rồi vào tĩnh mạch bên.

5.2. Giải phẫu bệnh lí:

*        Viêm ngoài tĩnh mạch hay xương của màng tĩnh mạch bên bị viêm. Mặt ngoài của tĩnh mạch bị xù xì, hoặc có giả mạc trắng. Có khi có áp xe ở giữa màng xương và thành tĩnh mạch.

*        Viêm tĩnh mạch: trong đó chúng ta có thể thấy:

+       Viêm thành tĩnh mạch: thành tĩnh mạch bị dày lên, loại này ít gây nhiễm trùng huyết.

+       Viêm nội tĩnh mạch: những cục máu nghẽn nằm ở trong lòng tĩnh mạch làm cho máu lưu thông khó khăn hoặc bịt tắc hoàn toàn.

-         Có thể bám vào thành tĩnh mạch, chưa gây tắc hoàn toàn.

-         Có thể gây tắc hoàn toàn ở đoạn xương chũm. Cục máu tắc có thể lên trên đến ngã tư Herophille hoặc xuống vịnh cảnh và tĩnh mạch cảnh trong.

+       Nhiễm trùng ở máu không tắc tĩnh mạch: vi khuẩn vượt qua thành huyết quản mà không gây ra cục máu tắc.

5.3. Lâm sàng.

5.3.1. Viêm ngoài tĩnh mạch (hay viêm quanh tĩnh mạch): triệu chứng rất ít, có khi trên bàn phẫu thuật mới phát hiện ra. Có thể có một vài triệu chứng: đau đầu sau gáy, bờ sau xương chũm bị đau.

-         Nếu xung quanh tĩnh mạch thành áp xe có triệu chứng của tăng áp sọ nhẹ vì đè vào màng não.

-         Nếu lan xuống vịnh cảnh gây liệt dây IX, X ,XI , XII.

-         Tĩnh mạch thoát: nề vùng sau xương chũm.

5.3.2. Viêm trong tĩnh mạch hay viêm tắc tĩnh mạch.

*        Thể điển hình có nhiễm khuẩn huyết.

+       Giai đoạn đầu: bệnh nhân có viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm, đột nhiên có những cơn sốt cao rét run. Có khi ớn lạnh, rùng mình đau đầu.

+       Giai đoạn toàn phát: sốt cao dao động, có những cơn rét run tái diễn, bảng nhiệt độ có hình tháp chuông. Mạch cũng lúc nhanh lúc chậm theo với nhiệt độ. Bệnh nhân có bộ mặt nhiễm trùng rõ rệt: môi khô, lưỡi bẩn, mặt xám.

-         Khám thực thể:

§      Ân bờ sau xương chũm bệnh nhân đau điếng.

§      Da vùng tĩnh mạch thoát bị phù nề.

§      Có khi bệnh nhân quay cổ khó khăn.

§      Hạch máng cảnh sưng và đau.

-         Cận lâm sàng:

§      Công thức máu: bạch cầu tăng, đa nhân tăng.

§      Cấy máu có thể thấy vi khuẩn.

§       Chọc dịch não tuỷ:

Làm nghiệm pháp Queskenstedt: đè bên lành áp lực tăng, đè bên bệnh áp lực không tăng.

Thành phần dịch não tuỷ thay đổi nhẹ.

§      Chụp Schuller: xương chũm mờ có thể có cholesteatoma hoặc bờ tĩnh mạch bên không đều.

*        Thể khu trú, tiềm tàng co tắc, không có nhiễm khuẩn huyết: tuỳ theo cục máu tắc ở chỗ nào mà có dấu hiệu riêng.

+       Nếu cục máu ở tĩnh mạch bên: bờ sau xương chũm bị nề sưng và ấn vào bệnh nhân đau.

+       Nếu khu trú ở vịnh cảnh.

-         Mỏm chũm bị sưng phồng.

-         Liệt thần kinh IX , X , XI và XII.

§      Liệt thần kinh IX.

Dấu hiệu kéo màn hầu.

Rối loạn nuốt chất rắn.

Rối loạn cảm giác nuốt 1/3 sau lưỡi.

§      Liệt thần kinh X.

Rối loạn cảm giác nửa khẩu cái mềm.

Rối loạn xuất tiết nước bọt.

Rối loạn nhịp thở.

§      Liệt thần kinh XI.

Ngành trong: nửa khẩu cái mềm, thanh quản và mạch nhanh.

Ngành ngoài: liệt cơ thang và cơ ức đòn chũm.

§      Liệt thần kinh XII: liệt nửa lưỡi

+       Khu trú ở tĩnh mạch cảnh trong: bệnh nhân nghẹo cổ sang 1 bên đau và sưng.

+       Khu trú ở tĩnh mạch khác.

-         Tĩnh mạch thoát: bờ sau xương chũm bị sưng.

-         Tĩnh mạch xoang hang.

§      Sưng mí mắt.

§      Mắt lồi, hoặc có mủ ở hốc mắt.

§      Mù mắt, liệt cơ thẳng ngoài.

§      Đau nhức thần kinh hàm trên.

§      Giãn tĩnh mạch vùng trán.

+       Tĩnh mạch dọc trên: có triệu chứng tăng áp lực nội sọ, chảy máu cam, giãn tĩnh mạch vùng trán

5.4. Diễn biến:

-         Cục máu đông có thể di chuyển đi các nơi gây: nhiễm khuẩn huyết, áp xe phổi, gan, thận.

-         Áp xe tiểu não.

-         Viêm màng não.

5.5. Chẩn đoán.

-         Dấu hiệu lâm sàng.

-         Nghiệm pháp Queskenstedt (+).

-         Xét nghiệm dịch não tuỷ.

-         Xét nghiệm máu và cấy máu.

5.6. Điều trị.

5.6.1. Điều trị ngọai khoa:

-         Mổ tiệt căn xương chũm.

-         Bộc lộ tĩnh mạch bên cho đến phần lành.

-         Nếu tĩnh mạch bên, bên trong có áp xe ta mở ổ áp xe ra.

-         Đặt vấn đề thắt tĩnh mạch cảnh trong: sau mổ 3-4 ngày vẫn còn sốt.

-         Ngày nay người ta ít làm phẫu thuật Grunert.

5.6.2. Điều trị mội khoa:

-         Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh liều cao và phối hợp.

-         Nâng cao thể trạng: trợ tim, vitamin, có khi phải truyền máu.

-         Thuốc chống đông đối với viêm tắc tĩnh mạch bên không có kết quả.

5.7. Phòng bệnh.

-         Tích cực điều trị viêm tai giữa hoặc viêm tai xương chũm.

-         Cần chẩn đoán sớm và xử trí sớm đối với những viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm.

6. Viêm mê nhĩ.

Có thể xảy ra sau viêm tai giữa cấp tính hoặc viêm tai giữa mạn tính có cholesteatome, nhất là khi có hồi viêm.

6.1. Triệu chứng:

-         Chóng mặt.

-         Điếc kiểu tiếp nhận, ù tai.

-         Động mắt.

6.2. Điều trị:

-         Viêm mê nhĩ thanh dịch triệu chứng lâm sàng thường nhẹ hơn: kháng sinh, corticoid.

-         Viêm mê nhĩ mủ: mổ xương chũm, kháng sinh. Có trường hợp phải phá huỷ mê nhĩ.

Chú ý: viêm mê nhĩ có thể gây ra viêm màng não thông qua ống tai trong. Ngược lại viêm màng não cũng có thể gây ra viêm mê nhĩ, dẫn tới điếc nặng một hoặc cả hai bên.

7. Liệt mặt.

7.1. Đặc điểm:

-         Viêm tai, viêm tai xương chũm cấp và mạn tính đều có thể gây ra liệt mặt thể ngoại biên.

-         Liệt vận động các cơ mặt thể hiện rất khác nhau. Ở thể nhẹ nhất, lúc biểu thị thái độ nét mặt mới thấy mặt mất cân xứng và khép mi không thật kín. Thể nặng: liệt hoàn toàn, mất các nếp nhăn trán, rãnh mũi má, nhân trung lệch, cười, khóc... mồm méo xệch về bên phía lành, mắt phía bên liệt nhắm không kín “con mắt dã tràng” (dấu hiệu Charles Bell).

7.2. Điều trị:

-         Viêm tai giữa cấp tính: Chích rạch màng nhĩ.

-         Viêm tai xương chũm cấp và mạn tính: mổ xương chũm.

Trong mọi trường hợp ghi và đánh giá mức độ liệt từ đầu, theo dõi chuyển biến của mức độ liệt nếu không hoặc nặng thêm thì gửi đi khám chuyên khoa.

Chương 8: CHẤN THƯƠNG TAI - XƯƠNG ĐÁ

Bao gồm:

-         Chấn thương do hỏa khí, do vật cứng đụng dập (tai nạn giao thông, tai nạn lao động) do áp lực, do sức nén, do tăng áp hoặc giảm áp đột ngột.

-         Chấn thương âm thanh kéo dài (chỉ gây những tổn thương vi thể ở ốc tai).

1. Vỡ xương đá.

1.1.  Đặc điểm.

-         Xương đá nằm sâu trong hộp sọ nên thường là chấn thương kín, nhưng có thể thông với bên ngoài qua hòm nhĩ.

-         Chấn thương vỡ xương đá nguy hiểm vì các biến chứng của tai và có thể gây ra như: viêm màng não sau nhiều năm vì đường vỡ xương chỉ có tổ chức xơ hàn gắn lại chứ không phải là can xương vì xương đá không có tạo cốt bào.

-         Trước một chấn thương vỡ xương đá, trước tiên cần khám thần kinh sọ não để phát hiện ổ máu tụ ngoài màng cứng. Các di chứng vỡ xương đá và chấn thương sọ não đối với tai khá phức tạp, không chỉ chức năng thính giác, thăng bằng mà cả về tâm lý, thần kinh giao cảm.

1.2.  Nguyên nhân.

-         Do bị ngã, tai nạn xe, tai nạn lao động, bị giập đầu vào tường, máy...

-         Do bị đánh bằng vật cứng vào vùng chẩm, thái dương, có khi kèm theo vỡ hộp sọ.

1.3. Triệu chứng:

-         Chảy máu tai: máu rỉ hoặc đọng ở ống tai ngoài, máu màu đỏ, đông thành cục gặp trong vỡ dọc.

-         Chảy dịch não tủy: dịch trong chảy nhiều, rỉ hay rỏ giọt từ trong sâu ống tai, trong hòm nhĩ, có thể kéo dài 5-7 ngày, không tự cầm. Có thể chảy dịch não tuỷ lẫn máu, dịch màu hồng sau nhạt màu dần. Gặp trong vỡ ngang và vỡ chéo. Nếu nghi ngờ đem dịch thử, nếu có glucose là dịch não tủy.

-         Nghe kém thể tiếp âm do tổn thương ốc tai, nếu nghe kém hỗn hợp giảm dần là do chấn động mê nhĩ: kèm theo nghe kém có ù tai.

-         Chóng mặt: có thể dữ dội, kèm theo mất thăng bằng có rung giật nhãn cầu.

-         Khám tai và vùng chũm có thể thấy: vết bầm tím vùng chũm, xuất hiện vài ngày sau chấn thương phải nghĩ tới có vỡ đường chéo. Ống tai bị rách da, chảy máu, màng nhĩ phồng, có màu tím xanh do máu chảy đọng trong thùng tai, nghĩ tới có vỡ dọc. Ống tai bị rách da, chảy máu gặp trong vỡ chéo và vỡ dọc.

-         Liệt mặt ngoại biên rõ rệt gặp trong vỡ ngang hoặc bán liệt gặp trong vỡ chéo.

1.4.  Chẩn đoán.

Tìm hiểu cơ chế chấn thương.

Hoàn cảnh bị chấn thương như do ngã, bị đánh...

Nơi bị chấn thương, trên hộp sọ vùng thái dương, chẩm, chũm...

-         Các triệu chứng lâm sàng tuỳ thuộc đường vỡ xương đá.

-         Khi nghi ngờ có vỡ ngang hoặc vỡ chéo cần:

Chọc dò dịch não tủy: nước não tủy màu hồng, soi có nhiều hồng cầu là do rách màng não.

Chụp X-quang theo tư thế Stenver hay Chaussé III (ngày nay có C.T.Scan) có thể thấy đường vỡ rạn ở xương đá.

Lưu ý: Sau chấn thương xuất hiện các triệu chứng như: nghe kém thể hỗn hợp, chóng mặt mức độ vừa, nhẹ rồi giảm dần, không có tổn thương thực thể ở tai, xương chũm, không chảy máu hoặc chảy dịch não tủy, nghĩ tới chấn động mê nhĩ.

1.5. Tiến triển và biến chứng.

-         Chấn động mê nhĩ: có thể khỏi sau khi nghỉ ngơi, chống viêm nhiễm.

-         Vỡ xương đá không chảy dịch não tủy: có thể tự khỏi. Nếu có rách, tổn thương màng nhĩ dễ bị viêm tai giữa, viêm xương chũm.

-         Vỡ xương đá có chảy dịch não tủy: dễ đưa đến viêm màng não mủ toả lan. Với đường vỡ ngang qua ống tai trong, mê nhĩ gây nghe kém tiếp nhận và liệt mặt thường không hồi phục.

1.6. Điều trị.

-         Chảy máu ra tai: lau sạch ống tai rồi đặt bấc kháng sinh.

-         Chảy dịch não tuỷ ra tai (có khi ra mũi họng): lau sạch ống tai rồi đặt bấc kháng sinh, băng kín vô khuẩn. Tránh gây nhiễm khuẩn từ ngoài vào.

-         Dùng kháng sinh chống viêm màng não, theo dõi dịch não tủy.

-         Nếu có viêm xương chũm cần mổ xương chũm.

-         Nếu có viêm mê nhĩ cần khoan và dẫn lưu mê nhĩ.

2. Chấn thương tai do sức ép.

2.1.  Nguyên nhân.

-         Do sóng nổ (bom, lựu đạn, pháo ...).

-         Tổn thương tai giữa: rách màng nhĩ, trật khớp búa đe.

-         Tổn thương tai trong như chảy máu, tổn thương các tế bào của cơ quan Corti.

2.2.  Triệu chứng.

-         Đau nhói trong tai, thường kéo dài một vài ngày, có thể thành từng cơn đau sâu trong tai.

-         Nghe kém: ngay sau khi chấn thương, bệnh nhân nghe kém nhẹ, vừa, nặng tuỳ theo chấn thương. Thường giảm dần nhưng có thể không hồi phục.

-         Ù tai: tiếng ù thường xuyên có trong tai mất dần sau một vài ngày.

-         Chóng mặt xuất hiện ngay sau chấn thương cùng với nghe kém. Sau đó ù tai có thể kéo dài liên tục.

-         Khám tai: màng nhĩ có thể bị rách, chảy máu và hơi nề.

2.3. Chẩn đoán.

-         Có tiền sử bị chấn thương do sức ép.

-         Sau chấn thương xuất hiện các triệu chứng.

-         Đo thính lực: nghe kém thể truyền âm, nếu có trật khớp xương con có thể mất tới 60dB. Nếu có tổn thương tai trong có điếc tiếp nhận.

2.4.  Tiến triển: Khi có rách màng nhĩ, rất dễ viêm tai giữa và viêm xương chũm.

2.5. Điều trị.

-         Khi có rách màng nhĩ: lau sạch ống tai rồi đặt bấc kháng sinh.

-         Theo dõi viêm tai giữa và viêm xương chũm.

-         Vitamin nhóm A, B và nghỉ ngơi.

3. Vết thương tai.

3.1. Đường đi: của đạn gây vết thương rất phức tạp vì bản thân tai cũng có giải phẫu phức tạp do đó phải khám tỉ mỉ.

3.2. Cách xử trí:

-         Trong giờ phút đầu tại chỗ: cố gắng lau vùng tai, xung quanh tai thật sạch sẽ, rửa vành tai ống tai bằng nước vô trùng, sau đó rắc bột kháng sinh.

-         Nếu bị sốc phải chống sốc trước.

-         Nghiên cứu kỹ đường đi của mảnh đạn, đánh giá vết thương, đánh giá mức phá huỷ.

3.3. Mục đích mổ:

-         Lấy dị vật.

-         Giải toả các nguyên nhân gây chèn ép như: máu cục, dị vật, xương dập nát.

-         Đề phòng và điều trị nhiễm khuẩn.

3.4. Phương pháp mổ.

-         Nếu mảnh đạn ở trong ống tai thì rạch đường sau tai, đi từ sau ra trước để kiểm tra.

-         Vết thương tai giữa: phẫu thuật vùng tai xương chũm dẫn lưu.

-         Vết thương xương đá: mở rộng lấy hết dị vật đề phòng biến chứng mê đạo.

-         Ở xương chũm: mổ xương chũm.

Lưuý: có trường hợp vết thương gây chảy máu do thương tổn thành động mạch lớn. Hoặc mảnh đạn cắm vào xoang tĩnh mạch bên, khi xử trí lấy mảnh đạn sẽ chảy máu ồ ạt.

3.5. Biến chứng.

-         Ảnh hưởng tới chức năng nghe: điếc dẫn truyền hoặc điếc tiếp nhận không hồi phục.

-         Biến dạng vành tai, ống tai.

-         Khớp thái dương hàm dính lại.

Liệt dây thần kinh.

PHẦN 3: MŨI – XOANG

Chương 1: GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI - XOANG

1. Giải phẫu và sinh lý mũi.

1.1. Giải phẫu mũi: Gồm có tháp mũi và hốc mũi.

1.1.1. Tháp mũi: như một mái che kín hốc mũi, có khung là xương chính mũi, ngành lên xương hàm trên, sụn cánh mũi và sụn uốn quanh lỗ mũi.

1.1.2. Hốc mũi: vách ngăn chia hốc mũi thành hốc mũi phải và hốc mũi trái, là hai khoảng thông từ trước ra sau. Phía trước có hai lỗ mũi, phía sau có hai cửa mũi sau.

Mỗi hốc mũi có 4 thành:

+       Thành trên: là trần của hốc mũi, ngăn cách hốc mũi với sọ não.

+       Thành dưới: là sàn mũi, ngăn cách mũi với miệng.

+       Thành trong: hay là vách ngăn mũi là một vách thẳng đi từ trần mũi xuống sàn mũi và chạy dọc từ trước ra sau ngăn mũi thành hai hốc mũi phải và trái. Các mạch máu của vách ngăn mũi đều chạy tới tập trung ở vùng trước dưới của niêm mạc vách ngăn mũi, tạo thành một vùng có nhiều mạch máu gọi là điểm mạch, nơi thường xảy ra chảy máu mũi.

+       Thành ngoài: là thành quan trọng hơn cả. Thành ngoài có 3 xương uốn cong còn gọi xương xoăn theo thứ tự trên, giữa, dưới. Ba xương xoăn được lớp niêm mạc bao phủ bên ngoài mang tên: cuốn mũi trên, cuốn mũi giữa và cuốn mũi dưới.

Mỗi một cuốn mũi hợp với thành ngoài của hốc mũi tạo thành một khe mũi hay là ngách mũi. Tên của ngách mũi được gọi theo tên của cuốn mũi tương ứng là: ngách mũi trên, ngách mũi giữa và ngách mũi dưới.

-         Ngách mũi dưới ở đầu có lỗ thông của ống lệ tỵ, ống này từ túi lệ xuống.

-         Ngách mũi giữa là nơi thông ra hốc mũi của các xoang hàm, sàng trước và xoang trán.

-         Ngách mũi trên là nơi thông ra hốc mũi của các xoang sàng sau, còn xoang bướm có lỗ thông trực tiếp ra phần trên và sau của hốc mũi.

-         Loa vòi ở cách đuôi cuốn mũi giữa hơn 1cm vào phía sau và hơi chếch xuống dưới. Sau đuôi cuốn mũi trên có lỗ bướm khẩu cái, ở đó thoát ra động mạch bướm khẩu cái và dây thần kinh bướm khẩu cái (nhánh mũi). Từ lưng cuốn mũi giữa trở lên niêm mạc mũi chứa những tế bào khứu giác.

1.2. Sinh lý mũi.

Mũi có chức năng: hô hấp, phát âm và ngửi. Không khí được sưởi ấm, làm ẩm và lọc sạch trước khi vào phổi.

1.2.1. Hô hấp: là chức năng chính, thành bên của hốc mũi giữ vai trò cơ bản trong trong sinh lý thở vào. Mũi làm ấm, ẩm và làm sạch không khí thực hiện được là nhờ niêm mạc mũi, có hệ thống niêm mạc biểu mô trụ đơn có lông chuyển với các tế bào tiết, với cấu trúc rất giàu mạch máu. Lớp nhầy này bắt giữ các vật lạ để lớp tế bào lông chuyển chuyển ra phía sau mũi với nhịp độ từ 400 đến 800 nhịp/1 phút. Hệ thống màng nhầy này hoạt động rất hiệu quả, nó bảo vệ lớp biếu mô của mũi tuy nhiên cũng dễ bị ảnh hưởng do viêm nhiễm, độ ẩm, hoá học, bụi, vi sinh, vi khuẩn, nấm mốc...

Hệ thống tế bào ở hạ niêm mạc, sản sinh ra các thực bào và dịch thể miễn dịch như các loại IgE, IgG, IgA, IgM...

1.2.2. Ngửi: được thực hiện bởi niêm mạc ngửi nằm ở phần cao của hốc mũi, với các tế bào thần kính cảm giác và đầu tận của thần kinh khứu giác, trên diện tích 2-3cm^2 còn gọi là điểm vàng. Để ngửi được không khí phải đến được vùng ngửi. Các chất có mùi phải được hoà tan trong lớp màng nhầy trên tế bào cảm giác thì mới tạo được kích thích tới dây thần kinh khứu giác.

1.2.3. Phát âm: mũi có tác động đến giọng nói, tạo âm sắc, độ vang của giọng. Khi hốc mũi bị bịt kín hoặc tịt lỗ mũi sau hay trước, giọng nói sẽ mất độ vang, thay đổi âm sắc được gọi là giọng mũi kín.

2. Giải phẫu và sinh lý xoang.

2.1. Giải phẫu xoang.

2.1.1. Cấu tạo giải phẫu:

Xoang là những những hốc nằm trong xương sọ và được mang tên cùng với tên của xương đó ví dụ như: xoang trán nằm trong xương trán, xoang hàm nằm trong xương hàm trên. Trong lòng xoang được lót bởi niêm mạc hô hấp, các chất xuất tiết của xoang đều đổ vào hốc mũi qua các lỗ nhỏ (các lỗ thông mũi-xoang). Các xoang đều có lỗ thông nối với nhau nên khi bị viêm 1 xoang kéo dài dễ đưa đến các xoang khác gọi là viêm đa xoang.

Các xoang mặt được chia thành 2 nhóm:

+       Nhóm xoang trước: xoang hàm, xoang sàng trước, xoang trán vây quanh hốc mắt. Nhóm xoang này đều đổ ra ngách mũi giữa, sau đó niêm dịch vượt qua mặt trong cuốn mũi giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi. Qua nội soi mũi đã chứng minh được rằng các dịch tiết từ xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước đều được vận chuyển về phía sau để được đổ vào vùng họng mũi. Vùng này mở thông ra ngoài, dễ bị nhiễm khuẩn và dễ gây ra biến chứng mắt. Khi mới đẻ xoang sàng đã thông bào, xoang hàm còn nhỏ, xoang trán thì khoảng 4-7 tuổi mới bắt đầu phát triển. Xoang trước có lỗ thông với hốc mũi rộng, lại liên quan nhiều đến các răng hàm trên nên các xoang trước thường bị viêm cấp tính thể nhiễm khuẩn, mủ và các triệu chứng biểu hiện ở phía trước (như đau ở mặt, chảy mủ ra ở cửa mũi trước, xì mũi ra mủ...

+       Nhóm xoang sau: xoang sàng sau và xoang bướm ở sâu dưới nền sọ, liên quan tới phần sau ổ mắt, dây thần kinh thị giác, xoang tĩnh mạch hang, tuyến yên. Xoang sàng sau đổ ra ngách mũi trên, xoang bướm đổ ra vùng khứu giác của hố mũi. Vùng này kín hơn, ít bị xâm nhập bởi nhưng nguyên nhân bệnh lý bên ngoài. Do xoang sau có lỗ thông với mũi ở phía sau ngách mũi trên nên dịch xuất tiết thường chảy xuống họng.

2.1.2. Mạch máu: xuất phát từ 2 nguồn mạch máu chính sau đây:

+       Động mạch cảnh ngoài: động mạch bướm khẩu cái là nhánh của động mạch hàm trong. Động mạch khẩu cái lên là nhánh của động mạch mặt.

+       Động mạch cảnh trong: động mạch sàng trước và động mạch sàng sau là nhánh của động mạch mắt.

Các nhánh của các mạch này tập trung ở vùng trước hai bên vách ngăn mũi tạo thành điểm mạch (gọi là điểm mạch Kisselbach), nơi thường xảy ra chảy máu mũi.

2.1.3. Thần kinh:

+       Thần kinh khứu giác.

+       Thần kinh cảm giác do dây V chi phối.

+       Thần kinh thực vật do hạch bướm khẩu cái chi phối.

2.2. Sinh lý: Sinh lý của xoang dựa vào 2 điểm chính:

+       Lưu thông không khí.

+       Dẫn lưu dịch.

Vai trò của lông chuyển niêm mạc xoang và các lỗ thông tự nhiên của các xoang đổ vào các ngách mũi giữa, ngách mũi trên bảo đảm 2 chức năng này. Nếu các lỗ thông bị tắc, lông chuyển bị huỷ hoại, tình trạng bệnh lý sẽ phát sinh ở các xoang.

Chương 2: Phương pháp khám mũi - xoang

1. Hỏi bệnh.

Bệnh nhân khi khám mũi, xoang có nhiều lý do: ngạt mũi, chảy mũi, hắt hơi hoặc không ngửi được, khạc ra đờm hoặc bị đau đầu, mờ mắt, mỏi gáy...

Để biết rõ về bệnh: phải xác định được thời gian khởi phát, diễn biến và hiện trạng của bệnh, đã điều trị thuốc gì? ngoài ra cần hỏi tình trạng nghề nghiệp và gia đình để thấy được các nguyên nhân, liên quan gây bệnh.

Các triệu chứng chính:

+       Ngạt, tắc mũi: là triệu chứng chính của mũi, thời gian và mức độ ngạt tắc mũi, 1 hay 2 bên, có liên quan đến thời tiết, đến tư thế đầu và các triệu chứng khác.

+       Chảy mũi: đánh giá tính chất, mức độ và thời gian chảy, diễn biến và liên quan đến thời tiết, đến các yếu tố khác và các triệu chứng khác.

+       Mất ngửi: những biến đổi về ngửi, thời gian, mức độ và liên quan đến các triệu chứng khác.

+       Đau: cũng thường gặp, do tự phát hay khi gây ra, tính chất, vị trí, mức độ  và thời gian đau, liên quan đến các triệu chứng khác, hướng lan, liên quan đến các triệu chứng khác.

+       Hắt hơi: thành tràng kéo dài hay chỉ một vài lần?

2. Khám thực thể mũi.

2.1. Dụng cụ khám  mũi.

Đèn Clar.

Gương trán.

Đè lưỡi.

Gương soi vòm.

Mở mũi (Speculum) các cỡ.

Nỉa khuỷu.

Đèn cồn.

Que thăm dò.

2.2. Khám ngoài: Nhìn và sờ nắn gốc mũi, sống mũi, cánh mũi, ấn mặt trước các xoang để phát hiện các dị hình, biến dạng, biến đổi và điểm đau.

2.3. Khám trong.

+       Tiền đình mũi: dùng ngón tay nâng đỉnh mũi lên để quan sát vùng tiền đình mũi xem có nhọt, viêm loét...

+       Soi mũi trước: dùng mở mũi, khám hốc mũi bên nào cầm dụng cụ bằng tay bên ấy. Đưa nhẹ mở mũi vào hốc mũi ở tư thế khép, khi vào trong hốc mũi, mở cánh soi mũi rộng ra. Nhìn theo hai trục ngang và trục đứng. Thường cuốn mũi dưới hay bị nề, che lấp hốc mũi, khi đó phải đặt một mảnh bông nhỏ thấm dung dịch gây co mạch như: Ephedrin, Napthasolin, Xylocain 1-2 phút, sau khi gây co cuốn mũi khám lại để quan sát kỹ và đầy đủ hơn, đánh giá sự đáp ứng của cuốn mũi với thuốc co mạch.

-         Vách ngăn mũi: thẳng, chân hơi phình thành gờ, niêm mạc màu hồng nhạt, nhẵn, ướt.

-         Cuốn mũi dưới: nhẵn, màu hồng hay đỏ nhạt, ướt co hồi tốt khi đặt thuốc gây co.

-         Cuốn mũi giữa: nhẵn, màu trắng hồng.

-         Ngách mũi giữa, dưới và sàn mũi: sạch, không có dịch, mủ ứ đọng, niêm mạc nhẵn hồng nhạt.

+       Soi mũi sau: nhằm quan sát gián tiếp (qua gương soi) vùng vòm họng, cửa mũi sau, loa và miệng của vòi nhĩ. Dùng đè lưỡi và gương soi mũi sau.

Cách soi:

Bệnh nhân:  ngồi thẳng, lưng rời khỏi tựa ghế.

Thầy thuốc: tay trái cầm đè lưỡi như khi khám họng, tay phải cầm gương soi. Trước hết hơ nhanh gương trên ngọn lửa đèn cồn (kiểm tra gương không quá nóng) để hơi nước không đọng làm mờ gương. Đưa nhẹ gương vào họng, lách qua lưỡi gà rồi quay mặt gương chếch lên trên, cán gương nằm ngang. Khi đưa gương vào bảo bệnh nhân thở bằng mũi để vòm không bị co hẹp lại, nếu có nước bọt che vòm bảo bệnh nhân nói a, a, a... làm mất đi.

Lưu ý: trong khi soi cố tránh không để gương chạm vào thành họng gây phản xạ buồn nôn. Nếu bệnh nhân có phản xạ nhiều, nên gây tê vùng họng lưỡi bằng Xylocain 3 - 6% (phun hoặc bôi).

Ngoài ra cần kiểm tra vòm họng bằng cách dùng ngón tay trỏ sờ vòm để phát hiện các khối u, V.A. Nên nhớ chỉ được sờ vòm họng khi không có viêm cấp tính ở mũi họng.

3. Khám thực thể xoang.

3.1. Nhìn: Mặt trước xoang, hố nanh, rãnh mũi-má, rãnh mũi-mắt, gốc mũi, góc trong hốc mắt xem có bị nề, phồng, biến đổi không?

3.2. Sờ:

+       Tìm các biến dạng mặt trước các xoang.

+       Ấn nhẹ ngón tay cái lên vùng cần tìm điểm đau, cần so sánh hai bên để có cảm giác đau chính xác.

3.3. Soi bóng mờ: dùng đèn soi bóng mờ (như đèn pin) thực hiện trong buồng tối, để bệnh nhân ngậm đèn trong miệng, hướng nguồn sáng ra phía mặt. Với xoang hàm bình thường, nguồn sáng đi qua tao thành bóng sáng hình tam giác ở dưới ổ mắt. Để nguồn sáng áp vào thành trên ổ mắt hướng nguồn sáng lên trán, nếu xoang trán bình thường sẽ có một bóng sáng ở vùng trong cung lông mày. Phương pháp soi bóng mờ không cho kết quả chính xác, rõ ràng nên hiện nay ít được áp dụng.

3.4. Chọc xoang hàm: xoang hàm có lỗ thông với ngách mũi giữa, dùng một kim chọc qua vách xương ngăn mũi xoang ở ngách mũi dưới để vào xoang hàm. Qua đó có thể hút để quan sát chất ứ đọng trong xoang, thử tìm vi khuẩn hoặc tế bào học. Cũng có thể bơm nước ấm hay dung dịch nước muối sinh lý vào xoang để nước chảy ra qua lỗ mũi xoang ở ngách mũi giữa. Trong trường hợp viêm xoang thấy có mủ hay bã đậu chảy ra theo nước.

Phương pháp này đơn giản, cho chẩn đoán xác định lại kết hợp với điều trị nên thường được dùng. Cần nhớ rằng không được tiến hành khi đang trong tình trạng viêm cấp tính.

4. Khám nội soi mũi-xoang.

Ngày nay nội soi đã phát triển nhanh chóng và trở thành phương tiện không thể thiếu trong chẩn đoán và điều tri bệnh lý mũi, xoang. Với nguồn ánh sáng lạnh, ống nội soi nhỏ, có kính phóng đại với các độ nghiêng khác nhau, đã cho thấy được các hình ảnh trực tiếp, chi tiết, trong sâu, bổ sung cho thăm khám trước đây.

5. Khám chức năng.

5.1. Khám chức năng thở: Đơn giản nhất là cho thở trên mặt gương. Dùng gương Gladen là một tấm kim loại mạ kền sáng bóng có các vạch hình nửa vòng tròn đồng tâm và một vạch thẳng chia đôi đúng giữa. Để gương khít trước mũi bệnh nhân, vạch thẳng tương ứng với tiểu trụ, gương nằm ngang. Khi thở ra có hơi nước sẽ làm mờ gương. Theo mức độ gương bị mờ để đánh giá chức năng thở. Nếu gương không bị mờ là mũi bị tịt hoàn toàn. Cũng có thể dùng gương soi thường để thử.

Người ta còn dùng khí mũi kế (Rhinometrie) để đo áp lực thở của từng hốc mũi được cụ thể hơn hoặc có thể ghi lại trên giấy để có bằng chứng.

5.2. Khám chức năng ngửi: Thường dùng ngửi kế bằng cách đưa vào từng hốc mũi 1 khối lượng không khí có nồng độ nhất định của 1 chất có mùi để tìm ngưỡng ngửi của từng chất. Thực hiện với một số chất có mùi khác nhau và so sánh với các ngưỡng bình thường để có nhận định về mức độ ngửi của người bệnh.

Cần phân biệt các chất có mùi và chất kích thích như: Ête, Amôniac... có những người còn biết kích thích nhưng có thể mất ngửi. Thường dùng các chất có mùi quen thuộc như: mùi thơm, chua, thức ăn.

6. X- quang.

6.1. Tư thế Blondeau (mũi - cằm phim): xem xét các bệnh tích ở xoang hàm, xoang trán và hốc mũi.

6.1.1. Tư thế bệnh nhân: nằm sấp, miệng há tối đa, mũi và cằm chạm phim. Tia đi từ chẩm ra phía trước.

6.1.2. Tiêu chuẩn:

+       Nhìn rõ hốc mắt hai bên.

+       Hai bờ trên của xương đá không vượt quá đáy của xoang hàm.

+       Vách ngăn mũi chiếu thẳng giữa 2 răng số 1 hàm trên.

6.1.3. Kết quả: so sánh với độ sáng của hốc mắt.

*        Bình thường:

+       Hốc mũi có khoảng sáng của khe thở rõ.

+       Các xoang hàm, xoang trán sáng đều, các thành xoang đều rõ.

*        Bệnh lý:

+       Khe thở của hốc mũi bị mất, hẹp lại do khối u hay cuốn mũi quá phát.

+       Các xoang hàm, trán bị mờ đều do niêm mạc phù nề, mờ đặc do mủ trong xoang, bờ dày, không đều do niêm mạc dày, thoái hoá.

+       Thành xoang có chỗ bị mất, không rõ: u nhầy hoặc nghi ngờ khối u ác tính.

Lưu ý:

-         Khi nghi ngờ có dị vật trong xoang: cần chụp thêm tư thế sọ nghiêng để xác định vị trí cụ thể.

-         Khi nghi ngờ có khối u, polyp trong xoang hàm: cần bơm chất cản quang vào xoang để chụp phát hiện, làm rõ.

6.2. Tư thế Hirtz (tư thế cằm-đỉnh phim): cho thấy rõ toàn bộ xoang sàng trước, xoang sàng sau và xoang bướm. Ngoài ra còn cung cấp chi tiết việc đánh giá tầng trước đáy sọ, vùng cánh bướm.

6.2.1. Tư thế bệnh nhân: năm ngửa, đầu thả ra khỏi thành bàn, đỉnh đầu chạm phim, tia đi từ cằm đến đỉnh.

6.2.2. Tiêu chuẩn:

+       Nhìn rõ khoang miệng và lỗ chẩm.

+       Vách ngăn mũi chiếu thẳng giữa 2 răng số 1.

+       Cung răng hàm trên và hàm dưới trùng với nhau thành một hình vòng cung.

+       Mốc phân định xoang sàng trước và sàng sau là đường nối khe 2 răng hàm số 6 và 7.

6.2.3. Kết quả: so sánh với độ sáng khoang miệng.

*        Bình thường: các xoang sàng trước và sau sáng đều, vách ngăn của các tế bào sàng rõ.

*        Bệnh lý:

+       Các tế bào sàng mờ đều hay mờ đặc do có mủ, niêm mạc dày, polyp trong xoang.

+       Các vách ngăn tế bào sàng không rõ hay bị mất đi hoặc bị phá huỷ: u nhầy hoặc nghi u ác tính.

6.3. Khi nghi ngờ có dị vật: cần chụp thêm tư thế sọ nghiêng để xác định vị trí cụ thể của dị vật.

6.4. Khi nghi ngờ có u, polyp: trong xoang hàm, bơm chất cản quang vào xoang để chụp phát hiện.

6.5. C.T.Scan vùng xoang: để đánh giá bệnh tích một cách rõ ràng và chính xác, phục vụ cho chẩn đoán và điều trị .

Tư thế:

+       Coronal

+       Axial

Chương 3: BỆNH HỌC MŨI

1. Viêm mũi cấp tính.

Viêm mũi cấp tính là một trong những bệnh thường gặp của đường hô hấp trên. Nó thường xảy ra độc lập hoặc phối hợp với một số bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính khác.

1.1. Bệnh nguyên và bệnh sinh.

+       Các yếu tố gây nhiễm trùng có thể từ ngoài vào hốc mũi hoặc bằng đường máu nhất là viêm mũi trong các bệnh nhiễm trùng cấp tính thường gặp là Adenovirus, cúm, sởi, bạch hầu...

+       Cơ chế thần kinh, phản xạ là cơ sở của viêm nhiễm cấp tính ở niêm mạc mũi. Viêm mũi cấp tính thường là biểu hiện phản ứng của cơ thể khi gặp lạnh nói chung hoặc lạnh tại chỗ ở mũi.

+       Viêm mũi cấp tính còn gặp sau tổn thương niêm mạc mũi như: dị vật, đốt cuốn mũi nhất là đốt bằng côte điện.

+       Nguyên nhân viêm mũi cấp tính còn có thể là yếu tố trong sản xuất, tác động của bụi, khói, than bụi kim loại trong không khí, các loại hơi axit và một số hoá chất khác.

1.2. Triệu chứng.

Viêm mũi cấp tính thường gây thương tổn đồng thời cả 2 bên mũi. Các triệu chứng cơ bản là: chảy mũi nhiều và ngạt mũi, những triệu chứng này có thể biểu hiện ở các mức độ khác nhau tuỳ thuộc giai đoạn của bệnh cũng như tình trạng niêm mạc mũi trước đó. Người ta chia tiến triển của viêm mũi cấp tính thành 3 giai đoạn:

1.2.1. Giai đoạn 1: Bệnh khởi đầu không có rối loạn gì đáng kể về tình trạng toàn thân. Hắt hơi, cảm giác nóng rát và nhức trong họng nhất là ở họng mũi, đôi khi khàn tiếng, thường sốt nhẹ. Trong giai đoạn đầu này, cảm giác chủ yếu là khô họng và họng mũi, niêm mạc nề đỏ và khô.

1.2.2. Giai đoạn 2: Sau một vài giờ thậm chí một vài ngày hình ảnh lâm sàng sẽ thay đổi, giảm phù nề niêm mạc, niêm mạc trở nên ẩm và bắt đầu xuất tiết nhiều niêm dịch, bệnh nhân thấy dễ chịu hơn.

1.2.3. Giai đoạn 3 (giai đoạn làm mủ): Dịch xuất tiết trở thành niêm dịch mủ do pha trộn với các thành phần biểu mô và bạch cầu thoái hoá. Sau đó số lượng dich tiết giảm dần, viêm niêm mạc nhanh chóng được thanh toán và qua 7 - 10 ngày thì hoàn toàn hồi phục lại.

Đối với những người có tình trạng teo niêm mạc mũi, có thể không ngạt mũi hoàn toàn, thời gian của giai đoạn cấp tính ngắn hơn, mặc dù sau đó có thể tăng cảm giác khô và kích thích niêm mạc mũi trong một thời gian dài. Ngược lại với người có tình trạng quá phát niêm mạc mũi thì biểu hiện nhất là phù nề và xuất tiết ở niêm mạc sẽ mạnh hơn nhiều.

Ở giai đoạn đầu của viêm mũi cấp tính, bệnh nhân có cảm giác nặng đầu do đó khó tập trung tư tưởng làm việc trí óc. Do phù nề niêm mạc nên thay đổi giọng nói, ngửi kém do ngạt mũi gây ra hoặc do quá trình viêm lan vào vùng khứu giác. Về sau thường xuất hiện đau vùng trán và ổ mắt, cho hay đã có biểu hiện đồng thời của viêm xoang, xuất tiết mũi làm da vùng cửa mũi trở nên đỏ và dễ phù nề, thường xuất hiện những vết nứt nhỏ, cùng hay gặp viêm kết mạc do viêm nhiễm lan qua đường dẫn lệ và viêm tai giữa cấp tính (do viêm lan qua vòi tai).

Viêm mũi cấp tính ở trẻ em còn bú có thể nghiêm trọng. Những tháng đầu do đặc điểm về cấu trúc và chức năng của hệ thần kinh trung ương, sự thính nghi với những thay đổi của môi trường bên ngoài ở trẻ kém hơn so với người lớn. Hốc mũi trẻ trong những năm đầu thường rất nhỏ, thậm chí chỉ hơi phù nề một chút cũng dẫn tới ngạt mũi. Do vậy không những rối loạn thở mà còn làm cho trẻ bú khó khăn. Trẻ gầy, hay quấy khóc, ngủ ít, hay bị sốt, viêm nhiễm có thể lan tới hàm ếch, thanh khí, phế quản và phổi. Những biến chứng này gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn.

1.3. Chẩn đoán.

1.3.1. Chẩn đoán xác định: chẩn đoán viêm mũi không khó, ngay cả khi không soi mũi, dựa trên các triệu chứng chủ quan và khách quan.

1.3.2. Chẩn đoán phân biệt:

+       Ở trẻ nhỏ, nếu viêm kéo dài và điều trị thông thường không được thì cần nghĩ tới viêm mũi do lậu hoặc giang mai, đồng thời cùng nên nghĩ tới bạch hầu mũi thường tiến triển không có triệu chứng. Cũng đừng quên chẩn đoán phân biệt với triệu chứng chảy mũi trong các bệnh nhiễm trùng cấp tính như: sới, ho gà, tinh hồng nhiệt. Trong trường hợp này phải thu thập tỉ mỉ tiền sử dịch tễ và khám toàn thân sẽ có thể xác định chẩn đoán.

+       Các bệnh hô hấp cấp tính thường bắt đầu bằng viêm mũi cấp tính trong đó những biểu hiện tại chỗ của bệnh lan rộng hơn, xâm lấn cả niêm mạc họng, thanh quản, khí quản... về bản chất viêm mũi cấp tính là một dạng khu trú của các bệnh hô hấp cấp tính. Trong chẩn đoán phân biệt cần nghĩ tới cúm.

1.4. Điều trị.

+       Khi có sốt và viêm mũi tiến triển nặng thì cần điều trị, nhà ở cần thoáng khí, tránh không khí quá lạnh và khô.

+       Điều trị càng sớm càng tốt, dùng thuốc lợi mồ hôi, hạ sốt. Nếu có đau đầu cho dùng thuốc giảm đau.

+       Điều trị tại chỗ:

Loại trừ ngạt mũi: có thể dùng thuốc co mạch ở dạng nhỏ mũi hoặc bôi mũi như: Ephedrin 2%, Napthasolin 0,1%

Điều trị khí dung: kháng sinh, kháng Histamin và co mạch.

Trong viêm mũi cấp tính ở trẻ em còn bú, trước khi cho ăn từ 5 - 10 phút cần cho nhỏ mũi thuốc co mạch (Adrenalin 0,1%).

1.5. Tiên lượng: Viêm mũi cấp tính ở người lớn tiên lượng tốt, một vài trường hợp có thể sinh biến chứng (viêm xoang, viêm vòi nhĩ, viêm tai giữa...) thì tiên lượng kém hơn, trẻ bú có tiên lượng kém hơn.

1.6. Phòng bệnh.

+       Phòng ngừa các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính đường hô hấp trên, trước hết là phải hướng tới rèn luyện cơ thể, nhất là những người có cơ địa viêm mũi. Các biện pháp tắm nước nóng, tắm nắng, tắm khí và các dạng thể thao nhằm tăng cường hệ tim mạch và bộ máy hô hấp, giúp cơ thể tạo ra những phản ứng bình thường...

+       Cũng vì các dị hình trong hốc mũi cản trở hô hấp và tạo điều kiện phát triển bệnh viêm mũi tái diễn, nên phải phục hồi sự lưu thông mũi bình thường để phòng bệnh. Những cản trở thực thể như: quá phát cuốn mũi, vẹo vách ngăn mũi, các khối u trong hốc mũi...

+       Cần hướng dẫn bệnh nhân cách xì mũi từng bên khi viêm mũi cấp tính không được xì quá mạnh để tránh đưa những nhiễm trùng xâm nhập vào tai hoặc xương chũm.

2. Viêm mũi mạn tính.

Bao gồm:

-         Viêm mũi mạn tính xuất tiết.

-         Viêm mũi quá phát.

-         Viêm mũi vận mạch.

-         Viêm mũi teo (trĩ mũi).

-         Viêm mũi do thuốc.

2.1. Viêm mũi mạn tính xuất tiết.

2.1.1. Triệu chứng: Viêm mũi mạn tính xuất tiết đặc trưng bởi xung huyết lan toả và phù nề nhiều ở niêm mạc mũi (đôi khi nề tím). Triệu chứng gần giống như trong viêm mũi cấp tính.

*        Toàn thân: không có gì đặc biệt.

*         Tại chỗ:

+       Ngạt mũi không thường xuyên, ngạt tăng lên theo tư thế bệnh nhân nằm ngửa hay nghiêng. Thông thường trong những trường hợp này có ứ máu ở những phần dưới thấp của mũi. Các mạch máu của tổ chức hang do mất trương lực, ở trạng thái giãn nên ứ máu, gây cản trở thở bằng đường mũi. Khi quay nghiêng sang bên kia, ngạt mũi cũng chuyển sang lỗ mũi nằm ở thấp.

+       Chảy mũi hầu như thường xuyên.

+       Những biến chứng trong viêm mũi mạn tính có thể ở dạng giảm ngửi hoặc đôi khi mất ngửi, thường tổn thương cơ quan thính giác do dịch viêm chảy từ mũi qua vòi nhĩ vào hòm nhĩ.

2.1.2. Chẩn đoán.

*        Chẩn đoán xác định.

+       Ngạt mũi: thường hai bên, tăng khi thay đổi thời tiết hoặc cơ thể suy yếu.

+       Chảy mũi nhầy liên tục, nhiều, chất nhầy có thể đục, nhưng không có mùi hôi.

+       Khám mũi: da cửa lỗ mũi nề đỏ, niêm mạc mũi nề, cuốn mũi dưới to, đỏ làm hẹp đường thở, nhưng còn co hồi tốt với thuốc co mạch. Sàn mũi và ngách mũi dưới ứ đọng nhiều dịch nhầy.

*        Chẩn đoán phân biệt.

+       Với viêm mũi quá phát: gây co niêm mạc mũi bằng dung dịch Ephedrin 2%-3%. Nếu hầu như hết hoàn toàn sự phù nề niêm mạc mũi, sau khi nhỏ thuốc co mạch, chứng tỏ viêm mũi mạn tính thường. Còn nếu không co chứng tỏ viêm mũi quá phát. Thăm dò niêm mạc mũi bằng que thăm đầu tù có thể cho ta hình dung được mức độ phù nề của nó.

+       Trong viêm mũi xuất tiết nhất là có xuất tiết nhiều, cần loại trừ bệnh xoang là nguồn gốc có thể gây ra sự xuất tiết này.

2.1.3. Điều trị.

+       Để giảm phù nề và chống viêm, dùng các thuốc se hoặc các thuốc đốt cuốn mũi.

+       Bôi dung dịch Nitrat bạc 1%, 2%, 3% hoặc dung dịch Clorua kẽm.

+       Nếu tái diễn dùng Napthasolin 0,5% hoặc Ephedrin 1% có kết quả.

+       Về lý liệu, có thể khí dung, chiếu tia sóng ngắn vào vùng mũi, điện di dung dịch Novocain 5%. Nếu không có kết quả có thể chỉ định đốt cuốn mũi dưới bằng côte điện.

2.2. Viêm mũi quá phát.

Là dạng viêm đặc trưng bởi sự tăng sinh của tổ chức liên kết. Sự tăng sinh các thành phần tổ chức này không phải diễn ra mạnh trên toàn bộ niêm mạc mũi mà chủ yếu ở các vị trí có tổ chức hang. Đó là đầu và đuôi cuốn mũi giữa và dưới. Đôi khi chúng nở to chiếm toàn bộ vùng phía dưới cuốn dưới, bề mặt phần quá phát có thể phẳng, song thường là gồ ghề, nhất là vùng các đầu cuốn có dạng múi, thuỳ lồi ra. Đuôi cuốn quá phát có thể có dạng khối u lồi vào tỵ hầu. Mầu sắc bề mặt phần quá phát tuỳ thuộc vào lượng tổ chức liên kết phát triển và cấp máu: có thể nâu đỏ hoặc đỏ thẫm hoặc tím sẫm.

2.2.1. Nguyên nhân.

*        Tại chỗ:

-         Tiếp xúc thường xuyên với hoá chất, làm việc nơi nhiều bụi, làm việc lâu nơi lạnh ẩm…

-         Các dị hình vách ngăn.

-         V.A quá phát, viêm mạn tính.

*        Toàn thân:

-         Thể địa dị ứng.

-         Có biến đổi, rối loạn về nội tiết.

-         Có bệnh toàn thân: suy gan, rối loạn tiêu hoá.

2.2.2. Triệu chứng.

*        Cơ năng:

-         Ngạt mũi thường xuyên, rỏ thuốc co mạch ít tác dụng.

-         Chảy mũi: thường có chất xuất tiết nhầy chảy xuống họng, dính vào thành sau họng, phải ho, khạc nhất là về sáng.

*        Thực thể: xác định tình trạng cuốn mũi dưới.

-         Giai đoạn sung huyết: niêm mạc nề đỏ, cuốn mũi dưới nở to làm hẹp hẳn đường thở, nhưng khi đặt mèche thấm thuốc co mạch cuốn mũi dưới co hồi tốt, khe thở thông.

-         Giai đoạn quá phát: cuốn mũi dưới to, sát vào vách ngăn làm lấp đường thở, bề mặt gồ ghề, có màu xám nhạt, khi đặt mèche thấm thuốc co mạch cuốn mũi dưới co hồi chậm và hạn chế.

-         Giai đoạn thoái hoá: cuốn mũi dưới thoái hoá, mất vai trò tổ chức cương, luôn to, lấp đường thở, có màu trắng đục, gồ ghề, hơi cứng, khi đặt mèche thấm thuốc co mạch cuốn mũi dưới không co hồi.

Đuôi cuốn mũi dưới, mặt gồ ghề, màu xám đục, thò ra cửa mũi sau, che lấp 1 phần cửa mũi sau.

Viêm mũi quá phát ngày càng nặng lên do tắc mũi cả 2 bên gây mất ngửi, nói giọng mũi kín.

Dễ gây viêm họng, viêm thanh khí phế quản.

2.2.3. Điều trị.

Đề phòng bệnh trước hết phải loại hết tất cả các nguyên nhân gây viêm mũi mạn tính. Như vậy trước hết phải chú ý tới thể trạng chung của cơ thể (các bệnh tim, thận nhiễm mỡ...), các điều kiện vệ sinh và nghề nghiệp trong lao động của bệnh nhân. Sau khi đã sáng tỏ và loại trừ nguyên nhân này sẽ tiến hành điều trị tại chỗ.

*        Điều trị tại chỗ:

-         Giai đoạn xung huyết: có thể tiêm vào cuốn mũi dưới các chất gây xơ hay corticoid.

-         Giai đoạn quá phát: đốt cuốn mũi dưới bằng côte điện.

-         Nếu thoái hoá phải phẫu thuật cắt bỏ bờ tự do cuốn mũi dưới hay cắt đuôi cuốn mũi dưới.

*        Điều trị phẫu thuật:

+       Chỉ định: khi có biểu hiện quá phát xương hoặc tăng sinh tổ chức liên kết, không còn đáp ứng với thuốc co mạch, phải dùng đến biện pháp phẫu thuật.

+       Các chống chỉ định phẫu thuật là: có biểu hiện sốt và bệnh cấp tính. Giảm đông máu và các bệnh chảy máu kéo dài.

+       Kỹ thuật: khi lấy bỏ những phần quá phát khu trú ở đầu, đuôi cuốn và toàn bộ bờ dưới cuốn mũi dưới, hay ở đầu, bụng cuốn mũi giữa, cũng cần gây tê tại chỗ như nói trên và tốt nhất là lấy bằng thòng lọng. Quan sát đưa thòng lọng vào mũi và lựa ngoặc vào sát nền và rồi cắt lấy ra. Nếu sự phát triển chiếm toàn bộ bờ dưới cuốn mũi dưới thì cắt bằng kéo cắt cuốn. Sau phẫu thuật nhét mèche mũi vô trùng có tẩm dầu, kháng sinh. Mèche tẩm dầu có nhiều tác dụng: làm giảm bớt tính kích thích niêm mạc và lấy ra không cần nhỏ oxy già như một số tác giả đề nghị. Rút mèche ra sau 24-48 giờ. Sau rút mèche phải theo dõi bệnh nhân từ 30 phút đến 1 giờ. Để tránh chảy máu phải giữ bệnh nhân ở trong nhà, không dùng thức ăn nóng, không uống rượu, tránh lao động chân tay.

+       Biến chứng sau phẫu thuật hoặc đốt thường là chảy máu và dính. Dính xảy ra thường do tổn thương ở 2 phía niêm mạc đối diện nhau (cuốn mũi và vách ngăn). Có thể có viêm họng sau phẫu thuật này nhất là ở người bị viêm amidan mạn tính.

*        Điều trị toàn thân: chống dị ứng, ức chế giao cảm.

2.2.4. Phòng bệnh.

-         Khi làm việc nơi nhiều bụi, hoá chất kích thích, nơi gió lạnh, ẩm cần phải đeo khẩu trang.

-         Rỏ mũi ngay khi bị ngạt.

-         Giải quyết sớm các nguyên nhân như: nạo V.A, điều trị viêm mũi cấp tính, chỉnh hình vách ngăn.

-         Luyện tập thở, giữ vệ sinh mũi họng nhất là mùa lạnh.

2.3. Viêm mũi vận mạch: Rất thường gặp tuy ở nước ta còn ít chú ý đến, trước đây thường được coi là viêm mũi dị ứng không tìm thấy dị nguyên. Ngày nay nhờ có nội soi mũi xoang và những hiểu biết đầy đủ về hệ thống thần kinh giao cảm mũi nên được coi là một bệnh và có mức độ phổ cập ngày càng tăng.

2.3.1. Chẩn đoán: Bệnh thường có diễn biến thành từng đợt như viêm mũi dị ứng, xuất hiện khi thời tiết thay đổi, khi cơ thể suy yếu, mất thăng bằng.

-         Chủ yếu là ngạt tắc mũi với mức độ khác nhau.

-         Có người gặp hắt hơi, ngứa mũi, thường phát hiện khi bị lạnh, ẩm, tiếp xúc với hơi, mùi lạ.

-         Soi mũi trước: cuốn mũi dưới thường nề, to nhẵn, còn co hồi với thuốc co mạch, không thấy hiện tượng niêm mạc nhợt màu như trong viêm mũi dị ứng.

-         Soi mũi sau: thấy đuôi cuốn mũi dưới và giữa thay đổi, có thể nề, nhẵn hay quá phát, sần sùi, đổi màu, khe mũi giữa thường thấy nề hay có it dịch xuất tiết nhầy.

2.3.2. Xử trí:

*        Nội khoa:

+       Tại chỗ: rỏ mũi, khí dung bằng thuốc co mạch và corticoid.

+       Toàn thân: cho kháng Histamin tổng hợp với liều tăng dần. Nếu corticoid thì dùng theo liều giảm dần. Ức chế thần kinh giao cảm.

*        Ngoại khoa: cắt hay huỷ diệt thần kinh Vidien bằng nhiệt hay đông lạnh qua vi phẫu nội soi mũi xoang.

2.4. Viêm mũi teo (trĩ mũi): Còn gọi là bệnh Ozen là viêm mũi teo đặc hiệu thường gặp, tuy nhiên hiện nay ngày càng hiếm gặp.

2.4.1. Nguyên nhân.

*        Yếu tố cơ giới: do bẩm sinh hốc mũi rộng sẵn, hay do phẫu thuật cuốn mũi dưới gây ra.

*        Yếu tố nhiễm khuẩn: trong trĩ mũi có các vi khuẩn Belfanti (giả bạch hầu), Loevenberg và Perez (gây mùi thối). Song các vi khuẩn trên có thể gặp trong mũi thường.

*        Yếu tố nội tiết: trĩ mũi thường gặp ở nữ giới, độ tuổi dậy thì, khi có kinh nguyệt bệnh có thể tăng hay giảm, đến tuổi mãn kinh hay sau sinh đẻ bệnh sẽ giảm đi.

*        Yếu tố cơ địa: ở người trĩ mũi thường thấy có rối loạn giao cảm.

2.4.2. Chẩn đoán: trĩ mũi thường khá điển hình với các triệu chứng sau:

-         Hơi thở thối và tanh làm cho người xung quanh rất khó chịu.

-         Mất ngửi: tự bệnh nhân lại không ngửi thấy mùi thối cũng như các mùi khác.

-         Mũi teo: khi lấy hết vẩy, thấy hốc mũi rộng, các cuốn mũi, kể cả cuốn mũi dưới đều bị teo đi, niêm mạc mũi nhợt, khô.

-         Ngạt mũi: tuy hốc mũi rộng nhưng bệnh nhân lại có cảm giác ngạt mũi (đây là cảm giác ngạt giả).

Chẩn đoán phân biệt:

-         Giang mai mũi: có vảy cứng nhưng khó lấy, niêm mạc hay bị loét có mủ, cuốn mũi không bị teo nhỏ.

-         Lao mũi: vảy mũi mỏng, nhỏ, màu vàng, không thối.

2.4.3. Xử trí:

*        Nội khoa:

-         Lấy vảy mũi và rửa mũi bằng dung dịch Bôrat hoặc Natri bicarbonat loãng ấm hàng ngày.

-         Bôi thuốc mỡ vitamin A, D để chống thoái hoá niêm mạc.

-         Chống nhiêm khuẩn: thường dùng Streptomycin tại chỗ.

-         Dùng vacxin trị liệu cũng có kết quả.

*        Ngoại khoa: phẫu thuật làm hẹp hốc mũi bằng cách độn mảnh nhựa acrylic (phẫu thuật Eries) hay ghép dưới niêm mạc mảnh sụn sườn, xương mào chậu.

2.5. Viêm mũi do thuốc.

2.5.1. Nguyên nhân: Do rỏ mũi thường xuyên, kéo dài, ngày nhiều lần. Chủ yếu với thuốc co mạch, chống ngạt mũi như: Napthazolin, Ephedrin…

Các thuốc này gây co mạch liên tục, tác động cả tới các mạch dưới niêm mạc làm ảnh hưởng tới các tế bào lông chuyển (bi thoái hoá mạnh, không có tế bào thay thế).

2.5.2. Chẩn đoán.

*        Hỏi bệnh.

-         Để biết tiền sử sử dụng thuốc.

-         Tình trạng ngạt tắc mũi: thường gặp 2 bên, rỏ thuốc co mạch ít hay mất tác dụng, có cảm giác khô mũi.

*        Khám mũi.

-         Niêm mạc mũi khô, có màu bệch, nhợt, không nhẵn bóng.

-         Cuốn mũi dưới: quá phát, to, hơi sần sùi, màu bệch, co hồi chậm với thuốc co mạch hoặc không co hồi.

-         Cuốn mũi giữa: không bóng ướt, hơi nề, to.

-         Ngách mũi: bình thường, có thể nề nhẹ.

2.5.3. Xử trí:

*        Tìm nguyên nhân: gây ngạt mũi để xử trí như: dị hình vách ngăn, viêm xoang mạn tính…

*        Phục hồi niêm mạc mũi:

-         Xông hơi mũi.

-         Khí dung.

-         Vitamin C.

-         Tăng tiết dịch: Bromhexin.

-         Corticoid.

-         Tập thở qua mũi.

3. Viêm mũi dị ứng.

3.1. Đại cương.

Bệnh viêm mũi dị ứng là một bệnh khá phổ biến ở trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo những thông báo về dịch tế học tỉ lệ mắc các bệnh dị ứng đường hô hấp chiếm từ 10-15% dân số Thế giới. Việt Nam viêm mũi dị ứng chiếm khoảng 32 % trong các bệnh lý về tai mũi họng.

Ngày nay khí hậu ngày càng khắc nghiệt, tình trạng ô nhiễm môi trường ngày càng tăng do vậy tỉ lệ mắc bệnh dị ứng cũng tăng theo.

3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh.

Viêm mũi dị ứng là một bệnh miễn dịch. Do các dị nguyên ngoại lai gây ra và con đường xâm nhập chủ yếu là niêm mạc mũi

3.2.1. Những vấn đề miễn dịch ở mũi.

Ở nguời bình thường trong mũi họng lúc nào cũng có các vi khuẩn cộng sinh và một số vi khuẩn gây bệnh thông thường như: phế cầu, liên cầu, Hemophilus influenze... Sở dĩ ta không mắc bệnh là nhờ hệ thống miễn dịch rất hiệu lực gồm: các loại miễn dịch tại chỗ và toàn thân đặc hiệu và không đặc hiệu dịch thể và tế bào phối hợp với nhau rất chặt chẽ.

*        Vai trò đề kháng vòng ngoài của lớp biểu mô.

Lớp biểu mô thực sự là hàng rào bảo vệ niêm mạc mũi chống lại sự xâm nhập của các yếu tố gây bệnh từ bên ngoài vào như: vi khuẩn, vi rút, dị nguyên…nhờ hoạt động thanh thải của hệ nhầy lông chuyển, các yếu tố này không tiếp xúc lâu được với niêm mạc và bị đẩy trôi xuống họng.

Về mặt sinh hóa nhầy mũi chứa những chất đặc biệt như các men, có khả năng là tan vỏ bọc của một số vi khuẩn, những chất kìm hãm men tiêu đạm do vi khuẩn tiết ra bảo vệ các IgA tiết (IgA-s) khỏi bị phá hủy. Ngoài ra vai trò của IgA-s (IgA-secretion) cùng các thành phần khác góp phần kìm chế tiêu diệt các vi sinh vật làm tăng hiệu lực thanh thải của niêm mạc mũi.

*        Vai trò của lớp hạ niêm mạc.

Lớp hạ niêm mạc là tuyến phòng thủ thứ hai. Có nhiều cơ chế hoạt động khác nhau (sinh hóa, miễn dịch…) kết hợp chặt chẽ với miễn dịch đặc hiệu tại chỗ. Bạch cầu đa nhân và đại thực bào hoạt động mạnh lên nhờ các bổ thể và Opsonin. Lúc thường vai trò của miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào tại chỗ đảm nhận nhưng khi niêm mạc mũi bị viêm vai trò chủ yếu lại là các globulin miễn dịch huyết thanh thoát qua thành mạch tới bảo vệ.

3.2.2. Nguyên nhân.

*        Do tiếp xúc với dị nguyên.

+       Dị nguyên đường thở bụi nhà, lông súc vật, phấn hoa…

+       Dị ứng nguyên thực phẩm: trứng, sữa, các loại hải sản (tôm, cua, sứa….).

+       Dị nguyên là các loại thuốc: kháng sinh các loại.

*        Cơ địa dị ứng (Atopic).

Gặp những bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng, hen phế quản và chàm sơ sinh có đặc tính gia đình và sự di truyền.

*        Sự quá mẫn: của từng cơ thể cũng có vai trò cơ bản, trước cùng một dị nguyên có xảy ra hiện tượng dị ứng hay không và phản ứng mạnh hay nhẹ.

3.3. Chẩn đoán viêm mũi dị ứng.

Có nhiều phương pháp chẩn đoán nhưng chủ yếu là các phương pháp sau:

3.3.1. Khai thác tiền sử dị ứng: Đây là phương pháp rất quan trọng dễ tiến hành và là phương pháp đầu tiên trong chẩn đoán dị ứng giúp định hướng đến một loại hoặc một nhóm dị nguyên là nguyên nhân gây bệnh.

Mục đích của khai thác tiền sử dị ứng nhằm:

+       Sơ bộ xác định dị nguyên gây bệnh có thể khai thác tiền sử dị ứng theo các mẫu phiếu in sẵn.

+       Tiền sử gia đình: cha mẹ, anh chị em, con, họ hàng mắc các bệnh dị ứng.

+       Tiền sử bản thân: mắc các bệnh như mề đay, hen phế quản dị ứng, eczema dị ứng thức ăn, dị ứng thuốc, phù mặt khi tiếp xúc hóa chất, sơn.

3.3.2. Khám lâm sàng:

+       Phải hỏi kỹ bị bệnh từ khi nào các điều kiên thuận lợi như cảm, cúm, thay đổi thời tiết, điều kiện sinh hoạt ăn ở.

+       Các triệu chứng cơ năng: hắt hơi thành tràng kéo dài, chảy nước mũi trong, ngạt mũi xảy ra khi nào (điều kiện xuất hiện rải rác hay liên tục). Trong tam  chứng trên thì triệu chứng nào gây cho bệnh nhân khó chịu nhất (là triệu chứng chính).

+       Triệu chứng thực thể:

-         Tình trạng niêm mạc: mầu sắc nhợt, phù nề.

-         Tình trạng cuốn mũi: có thể là thoái hóa, quá phát. Khả năng co hồi khi đặt thuốc co mạch, dịch mũi lúc đầu trong trong sau đục dần.

-         Có thể có polyp hay cuốn mũi giữa thoái hóa như dạng polyp.

3.3.3. Xét nghiệm.

*        Xét nghiệm tế bào dịch mũi tìm bạch cầu Eosinophil (Eo).

Kết qủa được coi là dương tính khi tỉ lệ bạch cầu Eo >1%.

*        Xét nghiệm phát hiện kháng thể dị ứng IgE: với dị nguyên bụi nhà trong huyết thanh bệnh nhân bằng phản ứng phân hủy Mastocyte theo phương pháp Ishimova-LM.

*        Định lượng trực tiếp kháng thể IgE: toàn phần huyết thanh bằng kỹ thuật miễn dịch đánh dấu ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay).

Nồng độ IgE toàn phần tính theo đơn vị UI hoặc ng/ml

Âm tính(-) < 10 UI

Nghi ngờ(±): 10-100 UI

Dơng tính(+)  > 100 UI

(1UI = 2,4ng/ml IgE)

*        Bạch cầu Eo máu ngoại vi:

Đếm công thức bạch cầu máu ngoại vi.

Kết quả được coi là tăng khi tỉ lệ Bạch cầu Eo >3,5 %.

*        Các test da: là phương pháp phát hiện sự mẫn cảm của cơ thể bằng cách đa dị nguyên qua da và sau đó đánh giá kích thước và đặc điểm của sần phù và phản ứng viêm tại chỗ. Dị nguyên cho kết quả dương tính trong test da có thể coi là nguyên nhân gây bệnh khi kết hợp với khai thác tiền sử dị ứng có kết quả phù hợp. Nếu không có kết qủa phù hợp này và kết quả test da còn nghi ngờ thì phải tiến hành test kích thích.

*        Test kích thích: là khả năng chẩn đoán sinh học các phản ứng dị ứng cơ sở của nó là tái tạo lại phản ứng này bằng cách đưa dị nguyên nghi ngờ vào cơ thể nhằm tạo lại bệnh cảnh lâm sàng như thật nếu phản ứng dương tính xảy ra.

3.4. Các thể viêm mũi dị ứng.

3.4.1. Viêm mũi theo mùa: Thường gặp ở người trẻ, trẻ em lớn, hiếm gặp ở người già, có yếu tố gia đình, di truyền rõ.

Dị nguyên thường là phấn hoa với điển hình là viêm mũi dị ứng mùa xuân với dị nguyên hoa cỏ.

Các triệu chứng điển hình: hắt hơi, chảy nước mũi trong, ngạt tắc mũi chỉ xảy ra 7-15 ngày, thường kèm theo chảy nước mắt, viêm kết mạc, dị ứng đường hô hấp dưới gây khó thở, hen phế quản nhưng không gặp mẩn, ngứa ngoài da.

3.4.2. Viêm mũi quanh năm: Các cơn tái phát thường xuyên, quanh năm, cũng thường có yếu tố gia đình

Dị nguyên rất đa dạng: thường gặp bụi nhà, nấm mốc…nhiều khi không xác định được.

Các triệu chứng không điển hình như viêm mũi theo mùa, ngạt tắc mũi là triệu chứng thường gặp và gây khó chịu nhất, đôi khi gặp chảy nước mũi ra sau, xuống vòm.

3.4.3. Viêm mũi nghề nghiệp: Khi xảy ra với dị nguyên đặc biệt trong môi trường lao động sản xuất.

Thường được kể đến như một bệnh nghề nghiệp. Triệu chứng điển hình: hắt hơi, chảy nước mũi thường gặp, ở một số người có sốt nhẹ, ho, tức ngực hay cơn hen suyễn.

3.5. Tiến triển.

+       Các cơn dị ứng thường kéo dài vài ngày, sau đó tự qua đi dù không điều trị gì. Cơn sẽ tái phát luôn theo thời gian, theo tuổi tác, theo tiếp xúc.

+       Có trường hợp chỉ khu trú ở mũi, nhiều trường hợp xảy ra đồng thời ở các xoang, tiến triển lâu ngày sẽ gây nên polyp mũi hay xoang.

+       Trong điều kiện nhiễm khuẩn, cơ địa suy yếu dị ứng mũi dễ trở thành viêm mũi xoang nhiễm khuẩn.

3.6. Điều trị viêm mũi dị ứng.

Muốn điều trị viêm mũi dị ứng trước hết phải thanh toàn dị nguyên gây bệnh khỏi môi trường sống của bệnh nhân (nhưng rất khó), vì vậy ta phải thanh toán từng phần hoặc làm thay đổi sự đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân thông qua biện pháp miễn dịch, biện pháp này gọi là giải mẫn cảm. Các đề án điều trị viêm mũi dị ứng mà các thầy thuốc được sắp xếp theo thứ bậc. Nếu điều kiện cụ thể cho phép thì ưu tiên cho liệu pháp nguyên nhân trước liệu pháp triệu chứng theo thứ tự sau:

+       Điều trị nguyên nhân (thanh toán dị nguyên).

+       Điều trị liệu pháp giải mẫn cảm.

+       Liệu pháp corticoid.

+       Dùng thuốc kháng histamin.

+       Kháng sinh.

+       Phẫu thuật giải quyết các dị hình hốc mũi.

3.6.1. Thanh toán dị nguyên: có nghĩa là tách hoàn toàn các dị nguyên được chẩn đoán là gây bệnh khỏi môi trường của bệnh nhân hoặc bệnh nhân tránh những nơi có dị nguyên gây bệnh nếu đạt được điều này thì đó là hình thức điều trị tốt nhất.

Thanh toán dị nguyên từng phần: khó có thể tiến hành phương pháp thanh toán dị nguyên từng phần đối với các dị nguyên có trong nhà như: bụi nhà, nấm... tuy nhiên việc giảm số lượng dị nguyên cũng cải thiện được kết quả điều trị.

3.6.2. Giải mẫn cảm đặc hiệu: đây là liệu pháp miễn dịch, giải mẫn cảm hệ miễn dịch của bệnh nhân phải đối đầu với các dị nguyên gây bệnh đã được xác định.

3.6.3. Điều trị triệu chứng: là liệu pháp điều trị bằng thuốc. Chỉ dùng khi các biện pháp điều trị theo nguyên nhân kể trên không đỡ hoặc không thể tiến hành điều trị theo nguyên nhân được ta dùng các thuốc kháng Histamin, là những thuốc ức chế việc giải phóng hoặc tổng hợp các chất hóa học trung gian gây phản ứng dị ứng.

Ở mức độ nặng có thể dùng corticoid ngoài ra trong dân gian họ cũng dùng cây thuốc như: kim ngân hoa, ké đầu ngựa, cây cỏ hôi trong điều trị viêm mũi dị ứng.

Chương 4: BỆNH HỌC XOANG

1. Viêm xoang cấp tính.

Viêm xoang cấp tính là viêm niêm mạc xoang cấp tính. Thông thường một xoang bị viêm, có khi cả hai bên, hoặc lan ra cả xoang sàng, xoang trán, xoang bướm tạo thành viêm đa xoang.

1.1. Viêm nhóm xoang trước cấp tính.

1.1.1. Nguyên nhân.

+       Nhiễm khuẩn do viêm mũi hay viêm họng cấp tính, hoặc sau các bệnh nhiễm khuẩn lây qua đường hô hấp, nhiễm khuẩn do răng.

+       Các kích thích lý, hoá các hơi khí hoá chất độc, độ ẩm cao cũng là nguyên nhân gây viêm nhóm xoang trước cấp tính.

+       Chấn thương do hoả khí, cơ học hay áp lực gây xuất huyết, phù nề, thương tổn niêm mạc và thành xoang.

+       Các yếu tố tại chỗ như: dị hình vách ngăn hay nhét mèche mũi lâu ngày làm ứ tắc dịch tiết trong xoang.

+       Các yếu tố toàn thân như suy nhược, đái đường...

1.1.2. Triệu chứng.

*        Toàn thân: thường chỉ thấy mệt mỏi, sốt nhẹ nhưng cũng có trường hợp thường ở trẻ em có sốt cao, thể trạng nhiễm khuẩn rõ.

*        Cơ năng.

+       Đau: đau vùng mặt là dấu hiệu chính, thường đau về sáng do đêm bị ứ đọng xuất tiết, đau thành từng cơn gây nhức đầu. Đau nhức nhất là vùng quanh mắt, đau thành cơn, đau theo nhịp đập. Ấn đau ở phía dưới ổ mắt, cơn đau có chu kỳ, đúng khoảng thời gian nhất định trong ngày thường đau vào lúc từ 8 đến 11 giờ.

+       Ngạt tắc mũi: tuỳ theo tình trạng viêm, ngạt tắc mũi 1 hay cả 2 bên, mức độ vừa nhẹ, từng lúc hay tắc mũi liên tục gây mất ngửi, ngạt nhiều bên đau, ngạt tăng về ban đêm.

+       Chảy mũi: chảy mũi vàng đục làm hoen bẩn khăn tay, có mũi hôi. Đôi khi xì mạnh thường gây đau và lẫn tia máu.

*        Thực thể.

+       Soi mũi: khám mũi thấy niêm mạc mũi nề đỏ, cuốn mũi dưới cương to, đặt bông thấm Ephedrine 1% còn co hồi lại tốt. Cuốn mũi giữa nề, cần lưu ý quan sát ngách mũi giữa thấy có mủ đọng bám.

Trường hợp viêm xoang do răng số 5, 6,7 hàm trên, thấy bị áp xe quanh răng đau, răng đau nhức theo nhịp đập, lợi quanh đó bị viêm, mủ chảy từ xoang ra rất thối.

+       Khi ấn ngón tay ở mặt trước xoang gây đau: cụ thể ấn vùng hố nanh tương ứng với xoang hàm. Điểm Grunwald ấn góc trên trong hốc mắt với xoang sàng và điểm Ewing ấn đầu trên trong lông mày với xoang trán.

1.1.3. Chẩn đoán: dựa vào các triệu chứng.

+       Toàn thân: sốt, mệt mỏi.

+       Cơ năng: đau, ngạt tắc mũi, chảy mũi vàng đục hôi.

+       Thực thể: ngách mũi giữa có dịch mủ đặc.

+       Soi bóng mờ (xem cách thăm khám) có thể thấy xoang bị mờ đục hay có ngấn mủ ứ đọng.

+       X-quang: trên phim Blondeau thấy nhóm xoang trước bị mờ đều, mờ đặc hay có vùng đặc phía dưới.

1.1.4. Tiến triển.

+       Viêm nhóm xoang trước cấp tính có thể tự khỏi nếu loại trừ nguyên nhân và dẫn lưu tốt tránh ứ đọng trong xoang.

+       Thường dễ chuyển thành viêm xoang mạn tính.

+       Có thể ảnh hưởng đến mắt gây viêm màng tiếp hợp, tới đường hô hấp gây viêm khí phế quản.

1.1.5. Điều trị.

+       Nghỉ ngơi, tránh các yếu tố kích thích.

+       Đảm bảo dẫn lưu tốt mũi xoang, rỏ mũi để đảm bảo thông thoáng, xì mũi hoặc hút để tránh ứ đọng.

+       Tại chỗ: xông hơi nóng với các tinh dầu thơm, khí dung với kháng sinh và corticoid.

+       Toàn thân: dùng kháng sinh nếu có sốt cao, nhiễm khuẩn rõ. Uống hoặc tiêm trong 5 - 7 ngày, chống viêm, giảm đau hạ sốt và cho thêm vitamin C.

+       Chỉ chọc rửa xoang hàm khi đã giảm viêm nhiễm (hết sốt, bạch cầu trong máu trở lại bình thường).

+       Trường hợp do răng, cần nhổ và chữa răng.

1.2. Viêm xoang sàng cấp tính ở trẻ em.

1.2.1. Diễn biến.

+       Trẻ từ 2- 4 tuổi bị viêm mũi rồi sưng nề hai mi mắt không mở được mắt (khám mắt nhận thấy vận động nhãn cầu bình thường, giác mạc không biến đổi, thị lực bình thường).

+       Vài ngày sau có thể xuất ngoại, thành túi mủ ở góc trong mắt. Có trường hợp gây mù loà, biến chứng nội sọ.

1.2.2. Điều trị.

+       Kháng sinh liều cao.

+       Thuốc chống viêm giảm đau.

+       Có khi phải chích rạch tháo mủ.

1.3. Viêm xương - tuỷ xương hàm trên (giả dạng viêm xoang hàm cấp tính).

1.3.1. Diễn biến.

Trẻ còn nhỏ, xoang hàm chưa phát triển. Thực chất là viêm xương-tuỷ xương hàm trên.

Hội chứng nhiễm khuẩn: sưng đỏ mi mắt dưới và vùng má, chảy mũi mủ, lợi răng sưng đỏ có lỗ rò.

1.3.2. Điều trị: kháng sinh, khi cần nạo bỏ mảnh xương chết.

2. Viêm xoang mạn tính.

Là do sự biến đổi không hồi phục của niêm mạc xoang, gây nên loạn sản, dạng polyp, tiết dịch, tiết nhầy hoặc viêm mủ.

2.1. Nguyên nhân.

+       Do viêm xoang cấp tính điều trị không đúng mức, tái phát nhiều lần.

+       Vẹo vách ngăn cao, phì đại cuốn mũi giữa, dị ứng, gây nên  tình trạng dẫn  lưu kém, kéo dài không thoát mủ ra khỏi xoang được (vì lỗ thông tự nhiên bị tắc) hoặc sau một viêm xoang cấp tính có hoại tử xương ở bệnh nhiễm trùng, cúm, sởi... hoặc sau một viêm xoang mủ do răng.

+       Vai trò thể địa cũng rất quan trọng, nhất là thể địa dị ứng. Dị ứng dẫn tới nhiễm trùng phát triển và khi bị nhiễm trùng, làm dị ứng nặng lên. Do đó điều trị bệnh thuyên giảm nhưng ít khi khỏi hẳn.

2.2. Triệu chứng.

2.2.1. Cơ năng.

+       Đau: viêm mạn tính thường không đau, trừ những đợt hồi viêm. Thường chỉ là cảm giác nặng đầu, vị trí tuỳ theo loại xoang viêm. Viêm xoang trước thường nhức quanh mắt, hố nanh. Viêm xoang sau thường nhức sâu trong mắt hoặc ở vùng đỉnh chẩm.

+       Ngạt tắc mũi thường xuyên.

+       Chảy mũi kéo dài ra cửa mũi trước, mủ xanh hoặc mủ vàng, nếu là viêm xoang trước mạn tính. Viêm xoang sau: mủ hoặc chất nhầy chảy xuống họng, bệnh nhân phải khịt, khạc, nhổ thường xuyên. Hay có biến chứng mắt như viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu, viêm mống mắt thể mi...

2.2.2. Thực thể.

- Triệu chứng viêm nhóm xoang trước mạn tính.

+       Ngách mũi giữa nề và ướt hoặc mủ chảy từ ngách mũi giữa xuống cuốn mũi dưới, hoặc có ít mủ đọng khô ở bờ dưới cuốn mũi giữa.

+       Cuốn mũi dưới nề to.

+       Niêm mạc ngách mũi giữa phù nề, có khi thoái hoá thành polyp. Xuất hiện gờ Kauffman (do phì đại niêm mạc ở ngách mũi giữa thành một đường gờ dài, trông như một cuốn mũi thứ hai nằm ngoài cuốn mũi giữa).

+       Soi mũi sau: mủ đọng ở sàn mũi hoặc ở đuôi cuốn mũi dưới.

-         Triệu chứng viêm nhóm xoang sau mạn tính.

+       Soi mũi trước nhiều khi không thấy gì.

+       Soi mũi sau: thấy chất nhầy mủ xuất phát từ ngách trên chảy ra cửa mũi sau, tỏa xuống vòm mũi họng.

+       Khám họng: thành sau họng viêm mạn tính với nhiều tổ chức lymphô đỏ và chất nhầy đặc bám.

2.2.3. X-quang.

Blondeau và Hirtz có giá trị trong chẩn đoán xác định: hình xoang mờ đều, hình dày niêm mạc, hình polyp...

2.3. Chẩn đoán: Dựa vào các yếu tố sau:

+       Triệu chứng cơ năng: ngạt tắc mũi thường xuyên, chảy mũi đặc hôi ra cửa mũi trước hoặc cửa mũi sau.

+       Triệu chứng thực thể: dich mủ ứ đọng ở ngách  mũi giữa, cửa mũi sau, hoặc  niêm mạc ngách mũi giữa phù nề, thoái hoá dạng polyp.

+       Soi bóng mờ.

+       Chọc xoang hàm.

+       X-quang: tư thế Blondeau, Hirtz và C.T.Scan

2.4. Điều trị.

2.4.1. Phương pháp điều trị bảo tồn viêm đa xoang mạn tính:

+       Kháng sinh, chống viêm, giảm đau... (nếu có hồi viêm).

+       Khí dung, Proetz...

+       Chọc xoang hàm để ống dẫn lưu, rửa và bơm thuốc.

+       Nhổ, chữa răng nếu do răng.

+       Vacxin chống nhiễm khuẩn.

+       Vitamin A và B.

+       Giảm mẫn cảm nếu có dị ứng.

2.4.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật viêm đa xoang mạn tính:

+       Mở lỗ thông xoang hàm thường xuyên ở ngách mũi dưới.

+       Phẫu thuật nội soi chức năng mũi, xoang (FESS - Functional Endoscopic Sinus Surgery).

+       Phẫu thuật nạo sàng hàm (Caldwell Luc).

+       Phẫu thuật vách ngăn (nếu nguyên nhân do dị hình vách ngăn).

*        Chỉ định phẫu thuật xoang:

+       Viêm xoang gây ra các biến chứng: não, mắt, xuất ngoại...

+       Viêm xoang nguyên nhân do các dị vật trong xoang.

+       Viêm xoang đã có thoái hoá dạng polyp.

+       Các khối u trong xoang (khối u lành tính hoặc ác tính).

+       Viêm xoang mủ mạn tính, chọc dò xoang hàm để ống dẫn lưu và rửa nhiều lần nếu qua 10 lần không đỡ nên chuyển sang phẫu thuật.

2.5. Biến chứng của viêm xoang.

2.5.1. Biến chứng mắt:

+       Viêm mô tế bào ở mắt cấp tính: phù nề mi mắt và kết mạc, có khi khó đánh giá về vận nhãn, lồi mắt. Khó khăn cơ bản là là phân biệt viêm mô tế bào đơn thuần, chỉ cần điều trị nội khoa với mủ trong hốc mắt. Cần phải dẫn lưu kịp thời tránh khỏi mù. Cần chỉ định phẫu thuật khi có một trong ba dấu hiệu:

Nhãn cầu cố định.

Giãn đồng tử.

Mất nhạy cảm giác mạc.

+       Lồi mắt, liệt vận nhãn, viêm thần kinh thị giác có thể do viêm hoặc u nhầy các xoang sau. Chẩn đoán xác định bằng chụp X-quang.

2.5.2. Biến chứng não.

+       Viêm màng não mủ.

+       Áp xe ngoài màng cứng, áp xe não, viêm tắc xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang hang... thường do viêm xoang trán cấp tính.

Cần chú ý khi có những tình huống sau đây xuất hiện:

-         Viêm xoang trán cấp tính điều trị tích cực nhưng triệu chứng không giảm.

-         Có các triệu chứng của nhiễm khuẩn nội sọ, khi tìm nguyên nhân cần nghĩ tới viêm xoang.

3. U lành tính mũi xoang.

Bao gồm:

-         Polyp mũi, xoang.

-         U nhú (papilloma).

-         U xoang: u nhầy (mucocèle), u xương, u nang răng.

3.1. Polyp mũi.

-         Là u lành tính rất hay gặp, có thể là đơn thuần ở hốc mũi, có thể trong các xoang mặt hay cả ở mũi, xoang.

-         Polyp mũi thực ra không phải là khối u mà là thoái hoá cục bộ của niêm mạc mũi hay xoang mà chủ yếu là lớp tổ chức đệm.

-         Về cấu trúc: bên ngoài là lớp biểu mô với tế bào trụ, vuông hay thành tế bào lát bẹt, bên trong là tổ chức liên kết với các tế bào xơ tạo thành một lớp lỏng lẻo, chứa các chất dịch hay chất nhầy, cũng thấy một số tế bào lympho, đơn nhân hoặc ái toan. Do đó polyp là khối mềm, nhẵn, mọng trong, màu hồng nhạt.

3.1.1. Nguyên nhân: có thể gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau.

-         Do viêm: thường gặp trong viêm xoang, mủ trong xoang chảy ra qua ngách mũi giữa làm niêm mạc vùng này thoái hoá thành polyp.

-         Do dị ứng: thường gặp trong dị ứng mũi xoang, tuy nhiên polyp không phải là một bệnh tích của dị ứng.

-         Còn do rối loạn vận mạch, rối loạn nội tiết hay do cơ địa tạo nên.

3.1.2. Chẩn đoán.

*        Chẩn đoán xác định.

-         Polyp phát triển chậm, do ngày càng to ra, choán dần hốc mũi nên gây triệu chứng chính là ngạt mũi. Ngạt mũi ngày càng tăng dần đưa tới tắc mũi. Nếu polyp ở cả hai hốc mũi làm không thở được bằng mũi, mất ngửi, nói giọng mũi kín.

-         Có thể chảy nước mũi trong khi thay đổi thời tiết như trong viên mũi dị ứng hoặc chảy mũi đặc, đau nhức vùng xoang khi do viêm xoang mủ.

-         Khám mũi: thấy khối u mềm, nhẵn bóng, mọng, màu hồng nhạt, thường ở ngách mũi giữa. Nếu để lâu thấy một hoặc nhiều khối thành chùm lấp kín hốc mũi, ló ra ngay ở cửa mũi sau, lan cả ra vòm.

-         Nếu do viêm xoang, thấy quanh các khối polyp có nhiều mủ bám nhưng mặt polyp không bao giờ bị hoại tử. Ngoài polyp thông thường có thể gặp các thể sau:

+       Polyp đơn độc Killian: chỉ có một khối polyp, có thể mọc từ ngách mũi giữa, cuốn mũi hay vách ngăn, triệu chứng duy nhất là ngạt tắc mũi.

+       Polyp chảy máu: thường có chân bám ở vách ngăn, vùng điểm mạch Kisselbach nên dễ gây chảy máu.

+       Bệnh Woakes: polyp có trong xoang sàng cả hai bên, gây biến dạng xương chính mũi, làm gốc mũi bè rộng ra, rãnh mũi-mắt bị đẩy phồng, hai khoé trong mắt xa nhau hơn.

*        Chẩn đoán phân biệt:

-         Cuốn mũi giữa thoái hoá: do viêm xoang mạn tính gây ra, cuốn mũi giữa thoái hoá thanh một khối mềm, nhẵn, màu hồng nhạt giống như polyp, vì cũng có cùng cấu trúc. Khi dùng que thăm dò thấy chân cứng do xương xoăn. Khi trong hốc mũi có cả polyp, cả cuốn mũi giữa thoái hoá to, lấp kín hốc mũi, rất khó phân biệt.

-         U xơ vòm mũi họng: khi polyp phát triển ra cửa mũi sau vào vòm hoặc trường hợp u xơ phát triển vào hốc mũi có thể nhầm lẫn. U xơ thường gặp ở tuổi dậy thì, khối màu trắng, đục, không mọng, mật độ chắc hơn và dễ gây chảy máu.

-         Ung thư sàng hàm: cũng phát triển khối u mềm như polyp mũi, nhưng khối u không nhẵn, thường có chỗ sùi, mật độ không đều, hay có hoại tử bề mặt, rất dễ chảy máu  và có chảy mủ lẫn máu mùi hôi.

3.1.3. Điều trị.

-         Lấy bỏ khối polyp trong mũi bằng nội soi, không gây chảy máu, nhưng nếu sót sẽ tái phát nhanh.

-         Nếu có viêm xoang, cần thực hiện mở xoang lấy hết bệnh tích đồng thời, lấy bỏ polyp.

3.2. U nhầy xoang mặt.

-         Là loại u gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở người lớn.

-         Tuy là u lành tính nhưng cứ phát triển dần làm mòn, tiêu xương của thành xoang gây các biến dạng ở mặt, mắt.

-         U nhầy có thể phát triển ở một xoang hoặc ở hai hay nhiều xoang. Thường gặp nhất là u nhầy xoang trán, trán sàng.

3.2.1. Nguyên nhân: hiện chưa rõ, các yếu tố được nêu lên là:

-         Tắc lỗ thông mũi-xoang do dị hình hay do viêm.

-         Sang chấn xoang do chấn thương hay sau phẫu thuật xoang.

-         Viêm xoang được điều trị kháng sinh kéo dài.

-         Hiện nay lưu ý nhiều đến yếu tố cơ địa.

3.2.2. Chẩn đoán: với đặc tính u lành tính nằm trong xoang, có vỏ bọc ngoài khá dai, trong đầy dịch nhầy vô khuẩn, trong như lòng trắng trứng hoặc có màu vàng chanh, dịch nhầy chứa mucin và tế bào mỡ nên chụp X- quang lại bắt quang, sáng lên.

*        U nhầy còn nằm trong xoang: thường không có biểu hiện gì.

-         Không có hiện tượng viêm, nhiễm khuẩn.

-         Nhức đầu có thể gặp nhưng không điển hình.

-         Ngạt tắc mũi, chảy nước mũi có thể gặp trong u nhầy xoang hàm hay sàng hàm nhưng không rõ rệt.

-         Chỉ phát hiện được do tình cờ chụp X-quang (vì lý do khác) thấy xoang có u nhầy doãng rộng và sáng hơn bên đối diện.

*        U nhầy phát triển lâu năm: làm mòn, tiêu xương của thành xoang. Hiện chưa xác định được do áp lực dịch nhầy tăng dần, do bản chất dịch nhầy hay do vỏ bọc làm mòn, tiêu xương.

Các dấu hiệu chủ yếu do u nhầy ăn mòn, mất thành xoang, phồng, lấn ra bên  ngoài gây nên. Tuỳ theo xoang có u nhầy thấy:

-         U nhầy xoang trán-sàng.

+       Dấu hiệu sớm: sưng phồng góc trên trong hốc mắt.

+       Chậm hơn: sưng phồng toàn bộ hay một phần mặt ngoài xoang (thành trong, thành trên hốc mắt) không có hiện tượng viêm nề, không đau, ấn mềm, bập bềnh, có thể thấy dấu hiệu bóng bàn hay dấu hiệu mũ miện (khi u thoát ra ngoài thành xoang).

+       Các dấu hiệu ở mắt như: nhìn đôi, sụp mi, dễ gây lồi mắt: lồi ra ngoài và xuống dưới, ít ảnh hưởng đến vận nhãn và thị lực.

-         U nhầy xoang hàm:

+       Dấu hiệu sớm: đẩy vùng hố nanh, tiền đình lợi môi.

+       Chậm hơn: sưng phồng mặt trước xoang hàm, đẩy rãnh mũi-má, hàm ếch có thể bị đẩy phồng xuống dưới.

+       X-quang: cho thấy xoang có u nhầy bị ăn doãng rộng ra về mọi phía, sáng hơn bình thường, thành xoang mỏng, đậm nét, có thể thấy chỗ mất xương.

+       Chọc dò: khi u nhầy đã làm mòn, mất thành xương, chọc dễ dàng, hút ra chất dịch nhầy trong như lòng trắng trứng hay vàng chanh, không có mũi hôi.

3.2.3. Tiến triển: u lành tính nhưng phát triển lâu ăn mòn, mất thành xoang lấn vào các tổ chức kế cận:

-         Vào mắt gây lồi mắt (xuống dưới, ra ngoài).

-         Vào nội sọ: làm bộc lộ, dính vào màng não. U có thể phát triển vào nội sọ gây hội chứng tăng áp lực nội sọ.

-         Xuống hàm ếch làm phồng, sập hàm ếch, có thể làm lung lay các răng hàm trên.

-         Khi u phát triển to gây biến dạng hẳn nửa mặt.

3.2.4. Điều trị:

-         Phẫu thuật lấy bỏ u nhầy (cần lấy bỏ hết vỏ u).

-         Làm ống dẫn lưu mũi-xoang rộng, tốt để tránh tái phát.

3.3. U nang răng: là một u nang trong có chứa một cái răng phát sinh từ mảnh biểu bì Malassez còn lại trong xoang hàm. U nang răng có thể gặp ở xương hàm trên, ăn lấn vào trong xoang hàm.

3.3.1. Chẩn đoán: khởi phát từ bao giờ không được biết đến vì không gây ra triệu chứng gì. Khi u đã phát triển làm phồng mặt ngoài hố nanh, ấn cứng, không đau, da niêm mạc bình thường, tiến triển chậm nhưng ngày càng lớn làm mòn mỏng và có thể mất thành xương. Tuỳ theo vị trí có thể gặp các tính chất khác nhau:

-         Vùng hố nanh: mặt trước xoang hàm bị đẩy phồng gây biến dạng mặt, ấn thấy dấu hiệu bập bềnh như bóng bàn.

-         Vùng hàm trên: lợi chân răng bị đẩy phồng lên, ấn bập bềnh, xương quanh chân răng bị tiêu làm răng bị lung lay.

-         Vùng hàm ếch sàn hố mũi: hàm ếch phần xương bị phồng ấn bập bềnh.

-         Tuy biến dạng nhưng không đau, không sốt, không viêm tấy.

-         X-quang: u ăn lấn vào trong xoang hàm có thể làm xoang hàm bị doãng rộng về mọi phía, đặc biệt thấy hình ảnh một răng hoàn chỉnh hoặc sơ lược bám vào một thành xương của u nang.

3.3.2. Điều trị.

Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ u nang.

-         Nếu u nang lấn vào trong xoang hàm, cần làm lỗ thông mũi-xoang và khâu kín đường rạch.

-         Kết quả thường tốt ít tái phát.

3.4. U xơ vòm mũi họng.

-         Là u lành tính gặp ở tuổi dậy thì 15 - 20 tuổi, gặp ở nam giới.

-         Khác với polyp, u xơ thường có chân bám rộng ở vùng cửa mũi sau, có mạch từ cốt mạc xương vùng vòm.

-         Về vi thể gồm có các tế bào xơ trưởng thành với những bó sợi chắc và nhiều mạch máu đi tới làm thành lưới mạch phong phú.

3.4.1. Nguyên nhân: hiện chưa xác định rõ, thấy có liên quan nhiều đến nội tiết.

-         Có thể sự rối loạn cốt hoá xương nền sọ do ảnh hưởng của tuyến yên.

-         Hoặc do kích thích cốt mạc nền sọ, bởi viêm mạn tính như viêm V.A mạn tính.

3.4.2. Chẩn đoán: u xơ phát triển chậm, lúc đầu chỉ gây ngạt mũi một bên, tăng dần, sau khối u phát triển to ra lấp kín lỗ mũi sau gây ngạt tất cả hai bên, nói giọng mũi kín, luôn có ứ đọng mũi nhầy trong hốc mũi.

-         Chảy máu mũi: lúc đầu thỉnh thoảng mới chảy máu, chảy ít, tự cầm. Sau ngày càng tăng, một vài ngày chảy một lần, lượng chảy cũng nhiều hơn, kéo dài hơn gây thiếu máu mạn tính, thể trạng xanh, yếu đi. Ngoài ra thường có ù tai, nghe kém thể truyền âm do khối u che lấp vòi Eustachi.

-         Soi mũi trước: khối u có thể tràn lấp các hốc mũi hay chỉ chiếm một phần phía sau hoặc sàn mũi, u nhẵn như polyp mũi, nhưng căng, trắng đục và mật độ chắc hơn polyp.

-         Soi mũi sau: u lấn vào che lấp lỗ mũi sau hay đã lan vào vòm mũi họng, che lấp một phần hay cả cả hai lỗ mũi sau. Khi quá to có thể che lấp cả vòi Eustachi và đẩy màn hầu phồng lên.

-         Sờ vòm bằng ngón tay thấy mật độ khối u chắc, hay có dính máu đầu ngón tay.

3.4.3. Tiến triển: u xơ tuy là u lành tính nhưng nếu để phát triển tự nhiên sẽ gây ảnh hưởng lớn:

-         Làm sập hàm ếch, tiêu xương hàm trên.

-         Phát triển vào hố chân bướm hàm gây ảnh hưởng đến nhai.

-         Qua xoang sàng vào ổ mắt, đẩy lồi nhãn cầu hoặc qua xoang sàng, bướm phát triển vào nội sọ, những tiến triển trên thường gặp trong u xơ vòm thành bên thể Sébileau.

3.4.4. Điều trị: Lấy bỏ u xơ.

-         Mổ theo đường mũi-xoang Denker, đường cạnh mũi hoặc đường rạch màn hầu.

-         Phẫu thuật gây chảy máu lớn, nên cần làm tắc nghẽn mạch máu nuôi u xơ, truyền máu, bồi dưỡng trước mổ hoặc có thể cho liều nhỏ quang tuyến 100r (Roenghen) trước để giảm chảy máu.

-         Lấy hết chân khối u có ở cửa mũi sau, vòm họng sẽ hết chảy máu và ít tái phát.

Chương 5: UNG THƯ CÁC XOANG MẶT

1. Đại cương:

Ung thư các xoang mặt chỉ những thương tổn ở vùng mũi, xoang, hàm mặt. Các xoang mặt bao gồm: xoang sàng trước và sau, xoang hàm, xoang bướm, xoang trán. Hay gặp nhất là ung thư xoang sàng, xoang hàm. Khi một trong hai xoang bị ung thư thì dễ có sự xâm lấn ung thư vào xoang lân cận.

Thực ra thuật ngữ “ung thư các xoang mặt" cũng chưa thật chính xác về mặt giải phẫu định khu bởi vì các u ác tính ở vùng này thường xuất hiện từ xương hàm trên, hoặc từ vùng lân cận xương hàm trên, chẳng hạn như ung thư tiên phát có thể từ xoang sàng trước, hoặc xoang sàng sau hoặc từ xương khẩu cái. Theo nhiều tác giả ung thư xuất phát từ xoang sàng sau hoặc từ ranh giới của xương hàm trên là hay gặp nhất, từ đó ung thư lan vào xoang hàm gây nên các triệu chứng ung thư xoang hàm.

1.1. Các yếu tố liên quan đến bệnh sinh:

+       Với bệnh tích viêm nhiễm mạn tính tại chỗ như bệnh tích thoái hoá, viêm xoang sàng thoái hoá thành polyp với ung thư xoang sàng.

+       Do bệnh nghề nghiệp: tiếp xúc với hóa chất như các công nhân tiếp xúc với niken, acsenic, crome, amiant...

1.2. Tổ chức học:

+       Hay gặp nhất là loại ung thư biểu mô lát (chiếm trên 80%), thường gặp thương tổn xuất phát từ niêm mạc bao phủ các xoang mặt và hốc mũi. Loại biểu mô của các niêm mạc trên là tế bào trụ có lông chuyển, ung thư xuất phát từ đó mang tính chất lát và do các xoang bị viêm nhiễm dẫn đến sự di sản tế bào lát và mang tính chất, trạng thái tiền ung thư. Loại ung thư biểu mô này nói chung hay gặp là hình thái một ung thư biểu mô dạng bì và ít khi có cầu sừng.

+       Còn loại ung thư liên kết (sacoma) thì ít gặp hơn và có nhiều chủng loại hơn. Đó là: sacoma sụn, sacoma xương, sacoma xơ (fibrosarcome), sacoma tuỷ, sacoma lưỡi...

2. Triệu chứng:

Vì các xoang mặt có liên quan mật thiết với nhau về phương diện giải phẫu học nên các triệu chứng lâm sàng tuy rất đa dạng nhưng có thể qui nạp vào 5 hội chứng sau đây:

+       Hội chứng mũi: hay gặp nhất, biểu hiện ngạt mũi một bên, chảy mũi nhầy lẫn mủ hay lẫn máu, chảy máu mũi.

+       Hội chứng mắt: đau vùng hố mắt, nhãn cầu, chảy nước mắt, viêm túi lệ.

+       Hội chứng biến dạng: mắt bị đẩy lồi, má bị đẩy phồng, rễ mũi bị dãn rộng, mất rãnh mũi-má, cứng hàm... tuỳ theo vị trí và độ lan rộng của khối u.

+       Hội chứng thần kinh: đau đầu, đau vùng trán mũi, tê bì vùng da mặt, mất khứu giác, giảm thị lực, mù...

+       Hội chứng hạch cổ: thường xuất hiện ở giai đoạn muộn.

3. Phân loại ung thư các xoang mặt:

Nhiều tác giả và các y văn trên thế giới đều dựa trên cơ sở giải phẫu, phôi thai học chia làm 3 loại: ung thư thượng tầng cấu trúc, ung thư trung tầng cấu trúc, ung thư hạ tầng cấu trúc.

3.1. Ung thư thượng tầng cấu trúc: chủ yếu nói đến ung thư vùng xoang sàng trước và xoang sàng sau, xuất phát từ các tế bào sàng. Trong thực tế loại u này thường ở vùng ranh giới giữa xoang sàng và hàm nên còn gọi là “ung thư ranh giới”. Loại ung thư này bao gồm thể xuất phát từ góc trên và sau của xoang hàm.

3.1.1. Ung thư xoang sàng trước: hay gặp là ung thư biểu mô malpighi và ung thư biểu mô trụ.

+       Ung thư biểu mô malpighi: là ung thư biểu mô không biệt hoá, các tế bào ung thư này hình trụ hoặc dài, hay có phân bào và nhân to. Một số ít trường hợp là ung thư biểu mô ít biệt hoá và có thể rải rác, có thể có cầu sừng.

+       Ung thư biểu mô trụ: thường phát hiện trên một niêm mạc xoang sàng chưa phát triển đến giai đoạn dị sản malpighi, về tổ chức học trước đây, người ta còn sắp xếp phân loại thành ung thư biểu mô tuyến là loại tế bào u ít nhiều có trạng thái bình thường, ung thư biểu mô không điển hình (atypique) và ung thư biểu mô nhầy là loại ung thư sản sinh ra chất nhầy.

3.1.2. Ung thư xoang sàng sau: phát sinh từ nhóm sau các tế bào sàng, tức là nhóm ở phía sau và trên xương cuốn giữa (nhóm tế bào sàng sau, nhóm tế bào sàng-khẩu cái và nhóm tế bào sàng-bướm) có thể lan lên đến màng não cứng. Trái lại ung thư xoang sàng trước vì còn một khoảng cách xương giữa sàng trước và sàng sau, nên ít lan đến màng não cứng. Ung thư xoang sàng sau thường lan rất nhanh ra ngoài, vì mảng xương giấy rất mỏng, dễ bị phá huỷ, u lan vào hốc mắt, nên khi bao tenon đã bị thâm nhiễm thì nhiều tác giả cho rằng phải khoét bỏ nhãn cầu. Lan ra phía sau là xoang bướm nên thường bị bội nhiễm hơn, nếu u đã lan vào mặt trước và sàn xoang bướm rồi thì phải cắt bỏ 2 phần này. Ở phía trong u thường thâm nhiễm mảnh sàng và mảng đứng xoang sàng để lan sang phía đối diện.

*        Triệu chứng lâm sàng: do khối u ở trong hốc xương, khi chưa lan ra ngoài thì các triệu chứng rất kín đáo, dễ nhầm với viêm xoang sàng mạn tính. Trong thực tế, phần lớn các bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn, nên các triệu chứng thường gặp là tắc mũi, chảy máu mũi, đau nhức vùng mắt mũi, sưng vùng rễ mũi, mũi-mắt, gây nên hội chứng nhãn cầu.

+       Giai đoạn đầu:

-         Ngạt tắc mũi: thường một bên và tiến triển từ nhẹ đến nặng, ngạt hoàn toàn đồng thời kèm theo chảy máu mũi, mủ nhầy.

-         Chảy máu mũi: là triệu chứng quan trọng, có thể chảy tự nhiên hoặc do va chạm...chảy máu mũi ngày càng tăng về số lần và lượng máu chảy (khi khám bệnh thấy không phải chảy ở điểm mạch do cao huyết áp).

-         Đau: thường xảy ra muộn hơn và ít gặp ở giai đoạn này, người bệnh có cảm giác nặng ở vùng rễ mũi hay vùng trán, ở một số trường hợp cá biệt thì có từng cơn đau dữ dội ở vùng trán.

-         Sưng vùng mũi-mắt: trong thực tế thường gặp nhiều nhất là dấu hiệu “biến dạng vùng mặt và mắt” do tổ chức u lan ra quá giới hạn xoang sàng làm cho rễ mũi phồng ra, sưng vùng gò má và nhất là biến dạng vùng mắt-nhãn cầu cùng bên (nhãn cầu lồi ra trước và ra ngoài), đôi khi mi trên bị sưng nề. Ngoài ra ở một số bệnh nhân có hiện tượng giảm thị lưc, song thị. Một số cá biệt bị bội nhiễm ở vùng lệ đạo.

+       Giai đoạn rõ rệt:

-         Ngạt tắc mũi: cũng là dấu hiệu hay gặp 60% người bệnh khi đến khám đã có dấu hiệu này, do u phát triển dần bắt đầu tắc nghẽn một bên sau đó u đẩy vách ngăn sang phía đối diện và gây nên tắc hai bên làm cho bệnh nhân phải thở bằng miệng.

-         Chảy máu mũi: giai đoạn này bệnh nhân thường bị chảy máu mũi nhiều lần chiếm 30%), lượng máu nhiều ít tuỳ từng bệnh nhân, có người thì khi xỉ mũi có lẫn ít máu, có người thì chảy máu tươi nhỏ giọt, nhưng phần nhiều là mũi nhầy lẫn máu. Cá biệt có người chảy máu ồ ạt phải cấp cứu. Vì vậy những bệnh nhân có tiền sử chảy máu mũi thì phải thận trọng nên làm sinh thiết (tốt nhất cho bệnh nhân nằm lưu).

-         Rối loạn khứu giác: triệu chứng này ít gặp, nếu có do u ở phần cao của xoang sàng hoặc u thần kinh khứu giác. Khứu giác có thể giảm nhưng cũng có thể mất hoàn toàn, nguyên nhân do tế bào thần kinh khứu giác bị tổn thương hoặc do u làm tắc đường lưu thông không khí.

-         Dị dạng: do u đã lan ra ngoài phạm vi xoang sàng phá vỡ thành trước và thành ngoài của xoang làm cho góc trong của mắt bị phồng lên hoặc nhãn cầu bị đẩy lồi, triệu chứng này rất quan trọng trong chẩn đoán.

-         Các triệu chứng về mắt: ngoài nhãn cầu bị đẩy lồi ra còn một số triệu chứng khác của mắt cũng hay gặp như: chảy nước mắt, viêm tuyến lệ, phù nề mi mắt có khi viêm kết mạc khiến bệnh nhân thường đến khám ở khoa mắt trước tiên.

*        Khám lâm sàng:

+       Soi mũi trước: thường hốc mũi chứa nhiều xuất tiết nhầy lẫn mủ có mùi hôi vì bị bội nhiễm. Sau khi hút sạch dịch mũi có thể thấy ở phần cao, trên của hốc mũi hoặc ngách mũi giữa có tổ chức sùi, chạm vào dễ chảy máu, thường các cuốn mũi bị phù nề, cương tụ do đó phải gây tê và dùng thuốc co mạch trước để kiểm tra được rõ hơn. Một số trường hợp có hình thái giống như một polyp màu hồng, trơn đều bám chặt vào cuốn mũi hay ngách mũi giữa giống như một tổ chức viêm mạn tính, còn tổ chức ung thư thường bị che lấp ở phía sâu, do đó sau khi cắt polyp rồi thì tổ chức sùi mới lộ rõ.

+       Soi mũi sau: rất quan trọng nhưng cần phải gây tê tốt mới kiểm tra được. Nhiều trường hợp soi mũi sau không phát hiện có thương tổn gì trong khi mũi trước đầy thương tổn u, khi u đã lan ra cửa mũi sau thường là một tổ chức hạt sùi có thể che lấp cả cửa mũi sau và lan vào vòm. Nếu khối u bị bội nhiễm có thể có loét hoặc lớp giả mạc bao phủ.

+       U lan vào xoang trán: ung thư xoang sàng trước thường gây nên viêm xoang trán do đó nhiều khi khó xác định có phải có u thâm nhiễm không, vì các triệu chứng lâm sàng cũng tương tự như một viêm xoang trán thông thường, đau ở góc trong mắt và đau vào thời gian nhất định, thường vào buổi sáng, chỉ có thể dựa vào hình ảnh X- quang để phán đoán một phần.Trong thực tế khi phẫu thuật xoang trán lại thấy tổ chức như một niêm mạc thoái hoá thành polyp, tổ chức ung thư thường lẫn trong đám niêm mạc này, vì vậy sinh thiết phải cắt nhiều tiêu bản.

+       U lan vào xoang bướm: trường hợp này ít gặp hơn ở xoang trán. Các triệu chứng lâm sàng rất khó xác định, chẩn đoán dựa vào X-quang nhất là chụp C.T.Scan có thể thấy rõ hình ảnh thành trước xoang bướm bị phá huỷ.

+       U lan vào xoang hàm: là trường hợp hay gặp nhất ở Việt Nam. Ở giai đoạn tiến triển này, khó phân biệt là ung thư tiên phát ở xoang nào, vì vậy thường gọi là ung thư sàng hàm. Về phương diện giải phẫu học thì ít khi ung thư từ xoang sàng trước lan xuống xoang hàm vì xoang sàng trước chỉ liên quan trực tiếp với xoang ở phần dưới trong. Ngược lại các khối u ở xoang sàng sau thường lan xuống dưới và ra ngoài vì vậy hay lan xuống xoang hàm. Các triệu chứng lâm sàng thể hiện sự thâm nhiễm xuống xoang hàm là cảm giác tê bì vùng da ở rãnh mũi-má tương ứng với vùng chi phối của thần kinh dưới hốc mắt, cảm giác tê bì này lan đến vùng môi trên có khi cả ở mặt trong của môi trên. Một số bệnh nhân có cảm giác nặng ở vùng xoang hàm và thường kèm theo bội nhiễm của một viêm xoang hàm, với chảy mũi nhầy mủ lẫn máu. Chụp X- quang, nhất là chụp C.T.Scan sẽ giúp ta thấy hình ảnh thâm nhiễm này. Trong thực tế các trường hợp bị ung thư sàng hàm thì trên 30% đã có dấu hiệu thâm nhiễm vùng mắt, nhãn cầu.

+       U lan vào hố chân bướm hàm: trường hợp này xuất hiện giai đoạn muộn và có các biểu hiện sau: đau ở vùng thần kinh hàm dưới chi phối và vùng do thần kinh hàm trên. Những đợt phù nề mi mắt, hố thái dương, cứng hàm là dấu hiệu muộn nhất và tiến triển từ từ, sau đó các cơ chân bướm hàm cũng bị thâm nhiễm.

+       U lan vào màng não cứng và não: là giai đoạn cuối cùng và trầm trọng nhất của ung thư xoang sàng, trên lâm sàng người bệnh thường có từng cơn đau nửa đầu phía bên bệnh rất dữ dội, chẩn đoán dựa vào X- quang nhất là chụp C.T.Scan có thể thấy rõ mảnh sàng bị ăn mòn và phá huỷ. Giai đoạn này thì điều trị chủ yếu là triệu chứng.

3.2. Ung thư trung tầng cấu trúc: là ung thư xoang hàm xuất phát từ niêm mạc hoặc vách xương của xoang hàm. Thống kê của nhiều tác giả còn nhiều điểm khác nhau, một số nhận xét rằng ung thư xoang hàm ít gặp hơn xoang sàng. Theo nhận xét của một số tác giả: ung thư xoang sàng chiếm tỷ lệ nhiều hơn ung thư xoang hàm.

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng:

*        Giai đoạn đầu: các triệu chứng lâm sàng của ung thư xoang sàng rất kín đáo không mang tính đặc hiệu và rất giống các triệu chứng của một viêm xoang sàng mạn tính thông thường, như ngạt tắc mũi một bên, ngày càng tăng dần và thường kèm theo bội nhiễm nên hay kèm theo chảy mũi mủ có khi lẫn máu. Thỉnh thoảng bệnh nhân kêu đau dầu nhưng không dữ dội lắm, dùng thuốc giảm đau thì đỡ hẳn. Khám soi mũi trước ở giai đoạn này thường chưa phát hiện được thương tổn gì trừ một số trường hợp bệnh nhân ở ngách mũi giữa có dịch nhầy mủ hoặc lẫn máu, do bội nhiễm nên niêm mạc các cuốn mũi hoặc các ngách mũi thường bị nề đỏ, xung huyết, cá biệt có tổ chức sùi, chạm vào dễ chảy máu. Trên phim X-quang thường có hình ảnh mờ đều nhưng chưa có hiện tượng xương bị phá huỷ.

Tóm lại: ở giai đoạn đầu ung thư xoang hàm rất dễ nhầm với viêm xoang hàm mạn tính (vậy trên thực tế có một số bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị như một viêm xoang hàm mạn tính). Một số khi phẫu thuật mới phát hiện nghi ngờ có ung thư do những bệnh tích không bình thường của niêm mạc hay thành xoang có một số hiện tượng chảy máu nhiều lúc mổ và điển hình nhất là sau khi mổ không lâu, bệnh sẽ tái phát nhanh và có bệnh cảnh ác tính (đau đầu càng tăng, sưng nề nửa mặt bên mổ, thậm chí xuất hiện các triệu chứng thần kinh và biến dạng vùng mũi, má...).

*        Giai đoạn rõ rệt: bệnh nhân thường đến giai đoạn này mới đến bệnh viện, các triệu chứng ngày càng tăng dần cả về cường độ và thời gian. Đau đầu hoặc đau nhức ở vùng hố mắt và má. Cảm giác tê bì vùng dưới ổ mắt hoặc nửa mặt bên bệnh, ngoài ra do bội nhiễm vùng xoang nên ngoài ngạt tắc mũi thường xỉ mũi có lẫn máu và mùi hôi thối.

Khám soi mũi trước: thấy vách mũi-xoang bị đẩy dồn về phía trong, ngách giữa có tổ chức sùi, dễ chảy máu tuỳ khối u to nhỏ mà hốc mũi bị choán một phần hoặc toàn bộ, vách ngăn có thể bị dồn sang phía đối diện gây ngạt mũi cả hai bên và nói có giọng mũi kín.

Soi mũi sau: có thể có một số trường hợp đã lan ra cửa mũi sau hoặc vào vòm.

3.2.2. Chẩn đoán: ở giai đoạn đầu thường gặp khó khăn. Phần lớn bệnh nhân thường đến ở giai đoạn muộn nên có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng, khám thực thể, kết quả sinh thiết và phim X-quang (Blondeau, Hirtz, C.T. Scan) để có thể chẩn đoán được chính xác. Vấn đề là đánh giá được thương tổn để có một phác đồ điều trị hiệu quả.

Chẩn đoán phân biệt:

+       Viêm xoang hàm mạn tính: cơn đau do ung thư gây nên thường dữ dội hơn và các thuốc giảm đau sẽ mất dần tác dụng thường đau ở vùng xương hàm trên, vùng hốc mắt, xuất tiết mũi thường là dịch mủ nhày lẫn máu, trên phim X- quang hình ảnh xoang hàm bị mờ đều, lan rộng, bờ không đều và có hiện tượng bị phá huỷ bờ xương thành xoang.

+       U nang quanh răng: loại này tiến triển chậm, triệu chứng lâm sàng không rầm rộ, thể trạng bệnh nhân bình thường, tại chỗ không có dấu hiệu thâm nhiễm, phim X- quang có thể thấy rõ bờ của u nang.

+       U lành tính của xoang hàm: như u nhầy, u xương, u sụn, u xơ, các u này thường tiến triển rất chậm, không đau, không bị bội nhiễm, ít xuất tiết, phim X- quang thường có hình ảnh mờ đều, rõ ràng.

+       Đau dây thần kinh tam thoa hay đau răng thường đau từng cơn, đau từng cơn và không có hiện tượng biến dạng.

+       Viêm xoang do nấm: bệnh tiến triển chậm thể trạng chung bình thường, ít khi có hạch nhưng lại thâm nhiễm rộng nên thường có nhiều lỗ rò.

+       Ung thư lợi: dễ nhầm với các loại u sùi xuất ngoại của ung thư vùng bướm hàm nên cần khám kĩ.

3.2.3. Tiến triển của bệnh: tuỳ theo sự lan rộng của khối u mà các dấu hiệu lâm sàng cũng khác nhau.

+       Nếu u lan ra mặt trước xoang hàm thì đẩy phồng hố nanh và gò má.

+       Nếu u lan ra phía nóc xoang hàm, phá vỡ sàn hốc mắt thì nhãn cầu bị đẩy dồn lên trên và ra trước gây phù nề mi dưới, có thể lan vào xương gò má và xương sàng.

+       Nếu lan vào xoang sàng thì các triệu chứng giống như ung thư từ xoang sàng lan xuống xoang hàm và khó xác định được điểm xuất phát của tổ chức ung thư.

+       Nếu u lan xuống đáy xoang hàm thì xương khẩu cái bị phá vỡ niêm mạc khẩu cái bị thâm nhiễm rồi lan đến chân răng làm cho răng bị lung lay rồi rụng dần.

+       Nếu bệnh nhân không được điều trị thì bệnh sẽ phát triển rất nhanh, thương tổn tại chỗ lan rộng kèm theo bội nhiễm, bệnh nhân suy kiệt dần do đau đớn, không ăn ngủ được và cuối cùng dẫn đến tử vong hoặc do chảy máu ồ ạt ở các mạch máu lớn vùng mặt (hoại tử kết hợp với bội nhiễm và tổ chức ung thư lan rộng) hoặc do cơ thể suy kiệt kèm theo một bội nhiễm trong sàng hoặc do di căn xa.

3.3. Ung thư hạ tầng cấu trúc: hay còn gọi là ung thư thể răng, ung thư răng miệng để nói rõ vị trí ung thư và sự liên quan với chuyên khoa răng hàm mặt. Thương tổn ung thư thường xuất phát từ ranh giới ổ răng của xương hàm trên. Loại ung thư này có thuận lợi là dễ phát hiện được ở giai đoạn sớm do triệu chứng rõ ràng, trừ một số trường hợp cá biệt (khi bệnh đã lan rộng) thì khó xác định được ung thư tiên phát.

3.3.1. Triệu chứng: đau răng dai dẳng, có khi cơn đau dữ dội, các răng có thể bị lung lay vì vậy khi bệnh nhân đến khám đã được nhổ răng từ một tuyến trước nhưng cơn đau không giảm mà còn tăng thêm. Nếu khám kĩ sẽ thấy các ổ của chân răng đã bị nhổ không liền lại mà còn mọc lên các nụ sùi hoặc tổ chức hạt, chạm vào dễ chảy máu. Các thương tổn này ngày càng lan rộng và thâm nhiễm ra vùng lợi lân cận làm cho rãnh môi lợi bị đẩy phồng và các răng cũng bị lung lay. Niêm mạc của vùng lợi cũng bị thâm nhiễm sẽ trở thành màu đỏ sẫm, có nhiều mạch máu cương tụ, niêm mạc vòm khẩu cái cũng bị đẩy phồng xuống dưới khiến cho ta tưởng nhầm là ung thư xuất phát từ hàm ếch. Sau đó, vùng má cũng bị sưng phồng lên vì thương tổn ung thư đã bị thâm nhiễm đến vùng quanh răng nanh. Trong một số trường hợp cá biệt, thương tổn của ung thư lại xuất phát từ răng cửa và vòm khẩu cái bị thâm nhiễm sớm, sau đó lan lên đến vùng xương hàm hai bên. Trong một số trường hợp, thương tổn ung thư này bị bội nhiễm gây nên hoại tử, chảy mủ thối giống như một cốt tuỷ viêm răng. Nếu ung thư xuất phát từ các ổ răng khôn thì dễ thâm nhiễm vào hố chân bướm hàm gây nên khít hàm, trường hợp này rất giống dấu hiệu của một răng khôn mọc lệch hoặc một ung thư biểu mô của lợi. Khi ung thư đã lan vào hố chân bướm hàm và gây nên khít hàm thì bệnh nhân rất đau đớn, không ăn ngủ được toàn trạng gầy sút nhanh chóng và tiên lượng nói chung là rất xấu.

3.3.2. Chẩn đoán: nói chung không khó khăn lắm, dựa vào triệu chứng lâm sàng, khám để phát hiện, làm sinh thiết cũng để lấy đúng thương tổn ung thư. Ngoài ra trên phim X- quang (thế Hirtz) thấy thương tổn vùng chân bướm hàm mà lâm sàng khó đánh giá.

Giai đoạn toàn phát (lan rộng) của ung thư các xoang mặt: có tác giả gọi là ung thư lan rộng của xương hàm trên. Đây là giai đoạn cuối cùng của ung thư các xoang mặt đã lan rộng ra các vùng lân cận không còn khả năng để xác định điểm xuất phát của ung thư nữa. Giai đoạn này bộ mặt của bệnh nhân trở thành quái dị do tổn thương ung thư phá huỷ tổ chức xương và lan ra cả phần mềm. Thể trạng chung của bệnh nhân cũng bị suy sụp nhanh chóng lại kèm theo bội nhiễm nên không còn khả năng để điều trị nữa. Chủ yếu là điều trị triệu chứng, chống bội nhiễm và giảm đau, vì theo kết quả mổ tử thi nhiều tác giả đã ghi nhận 65% đã có di căn xa.

3.4. Một số hình thái khác của ung thư vùng mũi xoang: u trụ (cylindrome) so với ung thư biểu mô thì u trụ ít gặp hơn nhưng không phải là hiếm thấy. Năm 1859 Biltroth là người đầu tiên miêu tả loại u này. Danh từ u trụ cũng xuất phát từ hình dáng khi đọc thấy trên tiêu bản của thương tổn (hình trụ). Luận văn của Yveslé-Maltre (Pháp) trình bày khá đầy đủ về bệnh này. Trong y văn của Anh thì rất ít khi dùng đến từ này, nói chung các tài liệu trước đây hay gọi là ung thư biểu mô tế bào đáy (épithélioma à cellules basales).

3.4.1.Bệnh lí giải phẫu: u trụ có đặc điểm là tổ chức u thành từng đám, hình trứng (bầu dục), thấu quang (hyatin) hoặc nhầy. Do là những thể hình trứng đồng đều nhau đôi khi có hình lưới. Tổ chức đệm rất thay đổi, thường là tổ chức xơ tạo thành các vách ngăn phân chia các đám tế bào thành thuỳ. U trụ thường xuất phát từ tổ chức tuyến, tiến triển dần và rất chậm, đặc biệt không có di căn vào hạch nhưng lại có di căn vào phổi. Vị trí u trụ có thể từ xoang sàng thường gặp là phần trước khối bên, ít khi gặp ở phần sau, trên thực tế hay gặp ở phần trên của vách ngăn.

3.4.2. Tiến triển bệnh: u phát triển chậm đẩy dần các tổ chức lân cận, không gây thâm nhiễm, nhưng các thành xương liền kề có thể bị lỗ chỗ hoặc biến mất. Sau khi cắt bỏ thương tổn, bệnh tích lại có thể bị tái phát, tuy khoảng thời gian có thể dài ngắn khác nhau. Di căn xa chủ yếu hay gặp ở phổi nhưng phải sau nhiều năm, có khi 10-15 năm.

Nếu không điều trị: bệnh tiến triển theo từng đợt, giữa các đợt có khoảng ổn định hoặc thoái triển kéo dài nhiều tháng. Đặc biệt là khi bệnh đã có di căn ở phổi, tiến triển chậm, như thương tổn tiên phát ở mũi xoang, vì vậy nhiều tác giả nhận xét rằng, trên những bệnh nhân bị u trụ đã có di căn ở phổi rồi, vẫn có thể tiến hành điều trị bằng phẫu thuật mà không ảnh hưởng đến sự phát triển u và di căn ở phổi.

4. Điều trị ung thư biểu mô các xoang mặt:

Cho đến nay phẫu thuật kết hợp với tia xạ là biện pháp chủ yếu để điều trị loại ung thư này. Những năm gần đây, đã có nhiều báo cáo vế kết quả đáng khích lệ của phối hợp thêm với hoá chất trước và sau khi mổ, tia xạ.

4.1. Điều trị phẫu thuật: lựa chọn phương pháp phẫu thuật lệ thuộc vào vị trí lan rộng của ung thư. Với vùng thượng tầng kiến trúc, khi u chưa quá lan rộng có thể cắt một phần xương hàm trên, một phần thành dưới và thành trong hốc mắt cùng với xương chính của mũi bên bệnh. Với u vùng trung tầng: phần lớn bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn nên nhiều tác giả chủ động cắt bỏ toàn bộ xương hàm trên. Còn đối với u hạ tầng kiến trúc căn cứ vào bệnh tích cụ thể mà tiến hành phẫu thuật bảo tồn (cắt một phần xương hàm trên).

4.2. Điều trị tia xạ: là sự phối hợp quan trọng, có thể dùng hai cách: thông thường là tia xạ qua da Co^60, lượng tia hàng ngày và tổng liều cũng giống như ung thư khác của vùng đầu mặt cổ, thường 2Gy/ngày, mỗi tuần từ 10-12Gy (trong 4-5tuần). Một số tác giả chủ trương đặt áp nguồn tia xạ vào ngay hố mổ, thường dùng nguồn Co^60 hay radium, gần đây nhiều người sử dụng indium^192 vì kinh nghiện cho thấy radium hay gây hoại tử xoang và nhiều biến chứng nặng.

4.3. Điều trị hoá chất: hoá chất có thể sử dụng qua đường tĩnh mạch hoặc động mạch. Các hoá chất hay dùng là 5Fu, Bléomycin, Cisplatin. Việc điều trị hoá chất trong điều trị phối hợp ung thư mũi xoang được trường phái Nhật bản hết sức quan tâm.

4.4. Kết quả điều trị: 20 năm trước đây khi nói đến ung thư vùng mũi xoang nhất là khi khối u đã lan quá một vùng giải phẫu (quá một xoang) thì kết quả điều trị nói chung là xấu, hơn nữa phẫu thuật cắt bỏ xương hàm trên gây nhiều biến chứng và di chứng cho người bệnh nên tiên lượng xấu. Gần đây, nhiều tác giả đã có những nhận xét khả quan hơn do sự phối hợp điều trị giữa phẫu thuật, tia xạ và hoá chất.

4.4.1. Nếu điều trị tia xạ đơn thuần: kết quả rất kém, theo Lederman trên 55 bệnh nhân ung thư biểu mô xoang sàng thì chỉ có 5% sống quá 5 năm. Nhưng theo Errington (1985), điều trị 43 bệnh nhân bị ung thư vùng mũi xoang đã lan rộng (85% là T4) bằng neutron với năng lượng yếu (7,5 MeV) cho 17 bệnh nhân ung thư dạng biểu bì, 11 u trụ, 8 ung thư tuyến, 5 ung thư biểu mô chuyển tiếp, 1 ung thư biểu mô không biệt hoá và 1 u hắc tố ác tính thì kết quả kéo dài tuổi thọ 3 năm là 47% và 72%, còn sau 5 năm là 30% và 55%. Tác giả nhận xét rằng sở dĩ đạt được kết quả trên là do tính chất tổ chức học của u, do tác dụng của neutron so với photon với các tế bào thiếu oxy.

4.4.2. Nếu điều trị phẫu thuật đơn thuần: thì chỉ nên áp dụng đối với các khối u còn bé, chưa lan ra vùng xoang hoặc các tổ chức lân cận. Kết quả tốt nhất là đối với loại ung thư biểu mô của hạ tầng cấu trúc, từ 30-50% có thể sống hơn 5 năm.

4.4.3. Điều trị phối hợp: nếu phối hợp điều trị phẫu thuật với tia xạ thì rõ ràng là kết quả đạt cao nhất so với hai phương pháp trên. Vấn đề là tia xạ trước hay phẫu thuật trước. Nhiều báo cáo cho thấy kết quả của tia trước hay phẫu thuật trước đều không khác nhau mấy. Lập luận của trường phái tia xạ trước là cốt làm bé lại khối u, nhất là tiêu diệt các bệnh ung thư rất bé ở rải rác xung quanh tổn thương chính mà mắt thường không thấy được và có thể lan toả ra xa trong khi phẫu thuật. Trường phái tia xạ sau khi mổ nhấn mạnh tính chất kháng tia của khối u đã lan vào xương, ngoài ra còn nhận xét rằng mổ trước thì vết mổ sẽ liền tốt hơn. Phối hợp tia xạ sau khi mổ là phương thức điều trị phổ biến.

Phối hợp phẫu thuật với tia xạ đối với ung thư biểu mô vùng mũi xoang nói chung có thể đạt kết quả sống trên 3 năm khoảng 55% và sau 5 năm khoảng 48% (viện Gustave Roussy ở Pháp năm 1990). Gần đây, nhiều tác giả Nhật bản (Yamashta, Sato, Sakai, Shibuya và cộng sự) đã có nhiều báo cáo nói rõ kết quả của việc sử dụng hoá chất (dùng một chất hay nhiều chất) phối hợp phẫu thuật và tia xạ đã nâng cao hiệu quả điều trị cũng như tránh được một phẫu thuật quá rộng (thay thế một phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ xương hàm trên bằng một phẫu thuật cắt bỏ một phần xương hàm) những kết quả này đang còn trong giai đoạn thực nghiệm và có nhiều ý kiến khác nhau, tuy nhiên việc sử dụng hoá chất được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trong lĩnh vực này.

5. Ung thư xoang trán:

Loại ung thư này hiếm gặp, thường thứ phát từ xoang sàng thâm nhiễm lên, chủ yếu là người lớn và cả hai giới đều mắc bệnh như nhau, về tổ chức học loại ung thư biểu mô chiếm khoảng hơn 80%, còn sacoma thì rất hiếm.

5.1. Triệu chứng: ở giai đoạn đầu, các triệu chứng giống như một viêm xoang trán mạn tính hoặc viêm xoang trán có mủ. Phần lớn bệnh nhân khi đến khám thường ở giai đoạn muộn, nên các triệu chứng rầm rộ hơn như đau đầu dữ dội, hoặc u đã phá vỡ thành trước xoang trán làm cho vùng rễ mũi và vùng da ở góc trong lông mày bị đẩy phồng.

5.2. Chẩn đoán: dựa vào các triệu chứng khám lâm sàng, bệnh tiến triển nhanh chóng, dễ phá vỡ các thành xương để thâm nhiễm vào các vùng lân cận, trên phim X- quang thấy rõ các thành xương bị phá huỷ.

Chẩn đoán phân biệt:

*        Ở giai đoạn đầu, cần phân biệt với một viêm xoang mạn tính, với u xoang trán. Các bệnh này có lịch sử bệnh và tiến triển bệnh lâu năm, các triệu chứng không rầm rộ, trên phim X- quang có hình ảnh mờ đều không có hiện tượng phá huỷ xương.

*        Ở giai đoạn rầm rộ cần phân biệt với u nhày xoang trán, có tiền sử kéo dài hàng năm, có khi 8-10 năm, thể trạng toàn thân không ảnh hưởng gì, khám lâm sàng và X- quang có các dấu hiệu đặc trưng của u nhầy (u mềm, ấn vào có cảm giác như vỏ quả bóng bàn, chọc dò bằng kim to hút ra được dịch nhầy, trên phim X- quang thành xương bị ăn mòn chứ không bị phá huỷ nham nhở...).

5.3. Điều trị và tiên lượng: chủ yếu là phẫu thuật phối hợp tia xạ, nhưng phần lớn bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn nên khả năng điều trị rất hạn chế và bệnh nhân thường chết do viêm màng não hoặc thâm nhiễm vào não.

6. Ung thư xoang bướm:

Cũng rất hiếm gặp, thường là ung thư biểu mô, rất ít sacoma.

6.1. Triệu chứng: ở giai đoạn đầu các triệu chứng rất kín đáo và nghèo nàn, đến giai đoạn rõ rệt thì triệu chứng rất giống như một viêm xoang bướm có mủ, nhưng diễn biến nhanh và nặng hơn, bệnh nhân đau đầu liên tục và sau đó u lan rộng gây nên các triệu chứng nặng như: viêm thị thần kinh dẫn đến mù, viêm màng não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang và các hội chứng thần kinh khác. Ngoài ra thể trạng toàn thân suy sụp và thường kèm theo bội nhiễm.

*        Soi mũi sau hoặc qua ống soi vòi Eutaschi (Salpingoscopie) có thể thấy rõ tổ chức sùi ở lỗ xoang bướm.

*        Trên phim Hirtz và sọ nghiêng thấy được bóng mờ của khối u và hiện tượng phá huỷ xương.

6.2. Chẩn đoán: trong thực tế bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn nên chẩn đoán không phức tạp lắm, nhất là bệnh cảnh ở giai đoạn cuối, ung thư đã lan rộng ra các vùng lan cận.

6.3. Điều trị: cho đến nay phương pháp điều trị ung thư vùng xoang bướm (nguyên phát hay thứ phát) còn gặp nhiều khó khăn và kết quả rất hạn chế vì vị trí giải phẫu của khối u cũng như giai đoạn muộn của bệnh nhân khi đến khám, phần lớn chết do biến chứng não.

7. Các loại sacoma vùng xoang mặt:

Các xoang mặt có nhiều loại sacoma khác nhau, chẩn đoán hoàn toàn phải dựa vào kết quả của tố chức học.Trên thực tế, loại sacoma này cũng hiếm gặp, theo thống kê của nhiều tác giả thì rất khác nhau, chiếm tỷ lệ trong các ung thư xoang mặt từ 7-15%. Thường gặp là sacoma xơ (fibrosarcomes), sacoma sụn (chondrosarcomes), sacoma xương, sacoma cơ vân (rhabdomyosarcomes), sacoma mạch (angiosarcome)...

7.1. Triệu chứng: tuỳ theo vị trí thâm nhiễm của u mà các triệu chứng lâm sàng khác nhau (như ung thư xoang sàng, ung thư xoang hàm, xoang bướm, xoang trán, vùng hạ tầng cấu trúc...). Đặc biệt sacoma khác với loại ung thư biểu mô là bệnh tiến triển rất nhanh, hay gặp ở trẻ em và người già (trước 15 tuổi và sau 65 tuổi) nhưng cũng có thể gặp ở bất cứ độ tuổi nào.

7.2. Chẩn đoán: chủ yếu là dựa vào các triệu chứng lâm sàng nhất là các diễn biến bệnh nhanh chóng, dựa vào kết quả sinh thiết và phim X- quang.

7.3. Tiến triển: nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì bệnh phát triển rất nhanh tại chỗ và sớm có di căn xa (hay gặp là phổi và xương).

7.4. Điều trị: sacoma nói chung là nhạy cảm với tia xạ và hoá chất vì vậy điều trị chủ yếu là phối hợp tia xạ với hoá chất. Phương pháp phối hợp lệ thuộc vào giai đoạn bệnh cũng như sở trường của thày thuốc lâm sàng, có thể tia trước hoặc điều trị hoá chất trước,  hoặc phối hợp xen kẽ hóa chất-tia xạ-hoá chất.

7.5. Kết quả: nói chung bệnh sẽ thuyên giảm rất nhanh, kết quả trước mắt rất đáng khích lệ nhưng tỉ lệ tái phát tại chỗ hoặc di căn cũng hay gặp, nhất là trong vòng 2 năm đầu sau khi điều trị vì vậy bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên để kịp thời xử lí nếu bị tái phát. Một số chủ trương dùng hoá liệu pháp định kỳ tiêm hoặc uống với liều lượng củng cố. Đây cũng là những ý kiến đang còn tranh luận.

Chương 6: CHẤN THƯƠNG MŨI - XOANG

1. Chấn thương mũi.

1.1. Nguyên nhân.

-         Tai nạn: thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, thể thao.

-         Bị đánh: vật cứng như gậy, gạch, bị đấm vào mũi.

-         Do hoả khí: mảnh bom, mảnh đạn bắn vào.

1.2. Triệu chứng.

1.2.1. Cơ năng: chảy máu mũi bao giờ cũng gặp nặng hoặc nhẹ tuỳ theo tính chất của tổn thương (chảy máu ra mũi trước, chảy máu ra mũi sau xuống họng).

1.2.2. Khám thực thể:

-         Biến dạng mũi: thường gặp ở sống mũi hay gốc mũi, có thể tháp mũi bị sập, bị vẹo sang một bên, gãy kín hoặc gãy hở.

-         Lúc mới chấn thương, do phù nề bầm tím có khi không tìm thấy di lệch, vài ngày phải kiểm tra lại.

-         Ở trẻ em chấn thương làm vỡ mũi, hay bị coi thường sẽ để lại những di chứng xấu về thẩm mỹ và chức năng.

-         Lực chạm thương từ phía bên có thể làm vẹo mũi. Lực chạm thương hướng trước-sau làm vỡ xương chính mũi và vách ngăn, làm tẹt và lệch mũi.

-         Sờ nắn vùng chấn thương tìm điểm đau nhói, di lệch bất thường của xương chính của mũi.

-         Soi mũi trước quan sát tìm điểm chảy máu hay di lệch của vách ngăn, tổn thương của các xương xoăn.

Lưu ý: sau khi bị chấn thương vài giờ, vết thương vùng mặt thường bầm tím phù nề nên khó đánh giá được tổn thương.

1.2.3.X-quang:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         Sọ nghiêng và Blondeau: sẽ nhìn thấy tổn thương xương chính mũi.

1.3. Chẩn đoán: Dựa vào thăm khám và X-quang.

1.4. Hướng xử trí:

-         Chảy máu mũi: cầm máu bằng đặt bấc mũi trước hoặc đặt bấc mũi sau. Nếu vẫn chảy máu phải thắt động mạch cảnh ngoài hoặc nút mạch.

-         Gãy xương chính của mũi: nắn chỉnh về đúng vị trí cũ rồi đặt bấc cố định (phải nắn chỉnh sớm vì xương mũi dễ can hoá).

-         Vết thương hở: phải rửa sạch, cắt lọc, khâu đúng lớp giải phẫu, đặt bấc cố định. Sau đó mới xử trí các tổn thương xương nếu có như chấn thương kín.

2. Chấn thương xoang.

2.1. Đặc điểm:

-         Các xoang mặt có liên quan nhiều đến sọ não, răng hàm mặt, mắt, vết thương nham nhở, rộng, máu cục nhiều, mặt sưng to khó chẩn đoán thương tổn giải phẫu.

-         Thường gặp là chấn thương xoang hàm và xoang trán vì các xoang này nằm ngay phía trước, dưới da mặt và có thành xương mỏng.

2.2. Nguyên nhân.

-         Đạn, vật cứng nhọn chọc thủng hay xuyên qua thành xoang.

-         Đụng dập, ngã do tai nan giao thông, tai nạn lao động, đánh nhau làm dập vỡ thành xoang hay vỡ khối xương mặt.

2.3. Chấn thương xoang trán (tuỳ theo tổn thương): Xoang trán dễ bị chấn thương, bản ngoài bị vỡ thường là tự liền nhưng có khi do máu đọng trong xoang nhiễm khuẩn sinh ra nhiều biến chứng. Bản trong bị vỡ thì màng não dễ bị rách do đó có thể chảy máu, sinh túi hơi, chảy nước não tuỷ ra mũi và viêm màng não mủ...

2.3.1. Chấn thương xoang trán kín: thành xoang bị rạn, lún, da vùng trán không rách, không bộc lộ  xoang.

-         Da vùng xoang trán sưng nề, bầm tím, có thể có tụ máu.

-         Sờ có thể có tràn khí dưới da.

-         Ấn vùng góc trên trong hốc mắt đau rõ.

-         Thường có chảy máu mũi.

2.3.2. Chấn thương xoang trán hở.

-         Thành xoang bị vỡ, da vùng trán bị rách, thủng tới tận xoang.

-         Da bị rách, sưng nề, bầm tím, tụ máu, chảy máu.

-         Thường có tràn khí dưới da.

-         Qua vết rách có thể thấy thành xoang bị vỡ, có mảnh xương rời trong xoang hay có máu tụ.

-         Mắt: phù nề mi trên, tụ máu, xuất huyết màng tiếp hợp, nhìn đôi.

-         Có thể thấy chảy dịch não tuỷ lẫn máu.

-         X-quang: Sọ nghiêng và Blondeau: xoang bị mờ hoặc có mảnh xương trong xoang, thành trong thường bị tổn thương.

2.3.3. Xử trí:

-         Chống sốc, cầm máu.

-         Chấn động não, theo dõi xem có rách màng não không? (trong dịch não tuỷ có máu hoặc chảy dịch não tuỷ ra ngoài).

-         Phẫu thuật xoang trán: lấy bỏ mảnh vỡ, niêm mạc tổn thương, dẫn lưu mũi trán.

2.4. Chấn thương xoang hàm, xoang sàng: có thể bị vỡ trong các chấn thương vỡ ngang xương hàm trên (các kiểu Le Fort).

Đây là chấn thương hàm mặt rất nặng nằm trong bối cảnh của một đa chấn thương, nhiều khi phải giải quyết ở trung tâm lớn cần có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa: ngoại khoa chấn thương, phẫu thuật thần kinh, Mắt, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt...trong đó các vấn đề tính mạng nổi lên hàng đầu như sốc, ngạt thở, chảy máu...rồi mới đến vấn đề tai mũi họng.

2.4.1. Chấn thương hở: chấn thương gây thủng thành xoang, rách da, lộ xoang kèm theo có tràn khí dưới da. Ấn vùng xoang hàm đau, bệnh nhân có thể xì ra máu.

2.4.2. Chấn thương kín: vật cứng đập mạnh vào thành xoang hay ngã... có thể gây dập vỡ thành xoang hàm.

-         Nửa mặt bên chấn thương sưng nề, da bầm tím, đau và ấn đau.

-         Có lún hay gồ xương, tràn khí dưới da, nề tím môi trên, mí mắt, xuất huyết màng tiếp hợp.

-         Chảy máu ở vết thương, từ trong xoang ra qua mũi, khám: có máu đọng ở ngách mũi giữa.

-         X-quang: Sọ nghiêng và Blondeau: xoang bị mờ có vết rạn có thể do tụ máu hoặc có dị vật trong xoang cần chụp thêm C.T.Scan tư thế Axial và coronal để đánh giá đầy đủ hơn.

2.4.3. Xử trí:

-         Nếu thủng nhỏ, chỉ rạn xương: lau rửa vết thương, cầm máu, rỏ mũi thông thoáng, cho kháng sinh theo dõi, vết thương có thể tự liền.

-         Nếu thủng rộng, vỡ xương cần phẫu thuật: lấy bỏ dị vật, mảnh xương vỡ, làm lỗ dẫn lưu mũi xoang, cố định thành mũi xoang.

2.5. Chấn thương phối hợp.

2.5.1. Đặc điểm: khi có chấn thương vỡ khối xương mặt, đường vỡ được phân theo 3 tầng:

-         Tầng trên chủ yếu liên quan tới mắt.

-         Tầng giữa chủ yếu mũi, xoang.

-         Tầng dưới chủ yếu liên quan tới răng hàm mặt.

2.5.2. Triệu chứng:

-         Sốc, tụt lưỡi, khó thở, sặc máu...

-         Sưng nề, bầm tím có thể rách da...

-         Biến dạng vùng mặt.

-         Các triệu chứng ở mắt: nhìn đôi, phù nề, bầm tím ở mắt, màng tiếp hợp, chảy máu ở mắt...

-         Các triệu chứng ở răng miệng: không cử động được hàm trên, đau khi há mồm, thường có kèm theo có chấn thương sọ não.

2.5.3. Xử trí: chống sốc, kéo cố định lưỡi, cầm máu mũi, mở khí quản khi có nguy cơ khó thở. Xử trí chấn thương sọ não, xử trí vết thương xoang.

3. Cấp cứu chảy máu mũi.

3.1. Giải phẫu mạch máu vùng mũi.

3.1.1. Đặc điểm niêm mạc mũi:

+       Niêm mạc đường hô hấp có chức năng là làm ấm, làm ẩm và làm sạch không khí nhờ có một mạng lưới mao mạch dầy đặc và các mao mạch này đi rất nông do đó chỉ cần một chấn thương nhẹ cũng gây ra chảy máu.

+       Các mao mạch đi rất nông do đó rất dễ bị tổn thương khi ngoáy mũi, chấn thương

3.1.2. Phân bố mạch máu vùng mũi - xoang.

+       Động mạch cảnh ngoài bao gồm: động mạch bướm khẩu cái, động mạch khẩu cái lên.

+       Động mạch cảnh trong bao gồm: động mạch sàng trước, động mạch sàng sau.

+       Các nhánh động mạch này quy tụ tại một điểm ở phía trước và dưới vách ngăn, cách cửa mũi trước khoảng 1,5cm, người ta gọi là điểm mạch Kisselbach.

3.2. Nguyên nhân.

+       Nguyên nhân ngoại khoa: chấn thương trong thời chiến và thời bình (vết dao đâm, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, do đạn bắn…).

+       Nguyên nhân nội khoa: bệnh cao huyết áp, các bệnh về máu (bạch cầu tuỷ cấp, suy tuỷ, bệnh ưa chảy máu), các bệnh sốt xuất huyết, suy gan, thận mãn tính.

+       Không rõ nguyên nhân: gặp ở một số trường hợp người trẻ tuổi.

3.3. Phân loại.

+       Chảy máu điểm mạch Kisselbach.

+       Chảy máu do tổn thương động mạch.

+       Chảy máu do tổn thương tĩnh mạch.

+       Chảy máu toả lan do mao mạch: máu rỉ khắp niêm mạc mũi, không có điểm nhất định thường xuất hiện trong bệnh bạch cầu tuỷ cấp, bệnh ưa chảy máu, thương hàn, sốt xuất huyết.

3.4. Lâm sàng.

3.4.1. Chảy máu mũi nhẹ.

+       Nguyên nhân: chấn thương nhẹ do ngoáy mũi hoặc những bệnh như cúm, thương hàn, đôi khi người khoẻ mạnh bình thường cũng có thể đột nhiên chảy máu.

+       Soi mũi: thấy máu chảy ra từ điểm mạch hoặc động mạch. Máu chảy ra không nhiều, chảy từng giọt và có xu hướng tự cầm. Bệnh hay tái diễn nhiều lần. Loại chảy máu cam này thường thấy ở trẻ em và tiên lượng nhẹ.

3.4.2. Chảy máu mũi vừa.

+       Nguyên nhân: do chấn thương vùng mũi hoặc sau phẫu thuật mũi xoang.

+       Soi mũi: thấy máu chảy ra từ ngách mũi hoặc cuốn mũi. Không ảnh hưởng tới toàn thân.

3.4.3. Chảy máu mũi nặng.

+       Nguyên nhân: tổn thương động mạch mũi trong các bệnh cao huyết áp, xơ vữa động mạch, xơ gan... thường thấy ở những bệnh nhân lớn tuổi có bệnh mãn tính. Trong chấn thương thường tổn thương động mạch sàng và gây ra chảy máu khó cầm.

+       Soi mũi: khó thấy điểm chảy vì điểm chảy thường ở trên cao và ở phía sau. Da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt.

3.5. Điều trị.

Trước một bệnh nhân đang chảy máu mũi, việc đầu tiên là phải cầm máu ngay, sau đó mới đi tìm nguyên nhân.

3.5.1. Chảy máu mũi nhẹ.

+       Chảy máu ra từ điểm mạch hoặc động mạch bướm khẩu cái.

+       Dùng hai ngón tay bóp hai cánh mũi lại làm cho điểm Kisselbach được đè ép.

+       Dùng bấc thấm thuốc co mạch như: Ephedrin 1% hoặc Antipyrin 20% nhét chặt vào hốc mũi và tiền đình mũi.

+       Đốt bằng nitrat bạc hoặc côte điện.

3.5.2. Chảy máu mũi vừa và nặng: phải dùng những biện pháp tích cực.

*        Phương pháp nhét mèche mũi trước:

+       Dụng cụ: đèn Clar, mở mũi, nỉa khuỷu, đè lưỡi, mèche rộng 1,5cm, dài 40cm, ngón tay găng, hiện nay hay dùng Merocel (Xomed - USA).

+       Thuốc: thuốc co mạch, thuốc tê Lidocain 6%, dầu Paraphin.

+       Cách nhét mèche mũi trước: trước tiên bảo bệnh nhân xì hết máu và đặt vào mũi một đoạn mèche thấm Lidocain 6% và thuốc co mạch dài 10cm có tác dụng giảm đau và co mạch khi tiến hành thủ thuật. Sau 3 phút rút mèche ra, dùng mở mũi banh rộng lỗ mũi ra qua sát bên trong hốc mũi xem bệnh nhân có mào vách ngăn hoặc vẹo vách ngăn hay không mục đích để khi tiến hành thủ thuật không chọc vào làm chảy máu thêm. Bơm mỡ kháng sinh hoặc dầu paraphin vào hốc mũi sau đó luồn bao cao su bọc lấy mở mũi, rồi đặt bao cao su vào hốc mũi. Dùng nỉa khuỷu nhét mèche vào trong hốc mũi qua mở mũi sâu 6-8cm, tiếp tục nhét mèche vào hốc mũi, bắt đầu ở phía trên dưới sau (nhét sâu sát cửa mũi sau) rồi trong trước, ngoài sau ra tới tận cửa mũi. Mèche được xếp theo hình chữ chi theo kiểu đàn phong cầm). Trong khi nhét mèche mũi nên nhét chặt không để khoảng chết. Kiểm tra thành sau họng không thấy máu chảy xuống họng là được.

+       Rút mèche: không nên để mèche quá 48 h, thường rút ra nếu có sốt. Trong khi rút mèche phải rút thật chậm, tư thế nằm nghiêng, thầy thuốc kéo mèche ra từ từ, từng đoạn một, mỗi đoạn không quá 5 cm, cứ sau mỗi đoạn dừng 5 phút, vừa rút vừa nhỏ oxy già vào mũi. Rút mèche kéo dài chừng 20 tới 30 phút.

*        Phương pháp nhét mèche mũi sau:

Nếu chảy máu mũi do thương tổn phía sau và trên của hốc mũi hoặc đã nhét mèche mũi trước rồi mà không có hiệu quả thì phải áp dụng thủ thuật nhét mèche mũi sau.

+       Dụng cụ: ngoài các dụng cụ như dùng cho nhét mèche mũi trước cần thêm một ống Nelaton nhỏ bằng cao su, 2 pince Koche (có mấu và không mấu), một cục gạc hình trụ đường kính chiều cao 3cm buộc vào hai sợi chỉ chắc dài 25cm, một cục gạc thứ hai cũng hình trụ nhưng nhỏ hơn đường kính 1cm.

+       Cách nhét mèche mũi sau: đặt ống Nelaton vào lỗ mũi bên chảy máu đẩy ống xuống họng. Bảo bệnh nhân há miệng, dùng Pince không mấu cặp đầu Nelaton kéo ra khỏi miệng. Buộc chỉ của cục gạc to vào đầu ống Nelatọn. Kéo ngược ống Nelaton từ họng lên cửa mũi sau. Cục gạc bị sợi chỉ lôi ngược từ họng lên vòm mũi họng nút vào cửa mũi sau. Khi cục gạc đi qua eo màn hầu nó thường bị vướng lại, thầy thuốc nên dùng ngón tay trỏ tay phải đẩy cục gạc lên phía trên và phía sau giúp nó vượt qua eo hẹp. Tay trái cầm ống Nelaton và sợi chỉ kéo về phía trước. Xong rồi tháo sợi chỉ khỏi ống Nelaton và buộc nó vào cục gạc thứ hai, cục này che kín lỗ mũi trước.

Sau khi nhét mèche mũi sau có thể đặt tăng cường thêm mèche  mũi trước như trên đã mô tả.

*        Phương pháp thắt động mạch.

Nếu nhét mèche mũi sau và mèche mũi trước rồi mà vẫn còn chảy máu ta phải thắt động mạch hàm trong ở hố chân bướm hàm hoặc động mạch cảnh ngoài, thắt động mạch sàng trước và sàng sau ở bờ trong của hốc mắt.

*        Phương pháp nút mạch.

Hiện nay bằng phương pháp can thiệp mạch, người ta đã chụp mạch phát hiện điểm chảy máu và nguồn chảy máu, sau đó tiến hành nút mạch tạm thời hoặc nút mạch vĩnh viễn giúp cho việc cầm máu được chính xác và giảm đau đớn và thương tổn cho bệnh nhân.

*        Điều trị bằng thuốc.

Truyền dịch, truyền máu (chú ý truyền máu tươi khi cần thiết).

Thuốc cầm máu: Vitamin C, Vitamin K, Transamin, Hemocaprol, CaCl_2...

Thuốc trợ tim mạch: Spartein, Uabain....

Thuốc kháng sinh mạnh phổ rộng: Cephalosporin thế hệ III

Thuốc giảm đau: Profenid, Alaxan, Efferalgan codein..

Thuốc an thần: Rotunda, Gardenal, Seduxen, Stilnox...

PHẦN 4 : HỌNG - THANH QUẢN

Chương 1:GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌNG - THANH QUẢN

1. Giải phẫu và sinh lý họng.

1.1. Giải phẫu họng.

1.1.1. Cấu tạo của họng: họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ. Đi từ mỏm nền tới đốt sống cổ thứ IV, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía trên, miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới. Giống như một cái phễu phần trên loe rộng, phần dưới thu hẹp. Thành họng được cấu trúc bởi lớp cân, cơ, niêm mạc.

Họng chia làm 3 phần:

+       Họng mũi (tỵ hầu): ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở sau dưới của hai lỗ mũi sau. Trên nóc có amiđan vòm. Hai thành bên có loa vòi Eustachi thông lên hòm nhĩ và hố Rosenmuler.

+       Họng miệng (khẩu hầu): phía trên thông với họng mũi, phía dưới thông với họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầu phân cách. Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi và bao gồm các lớp niêm mạc, cân và các cơ khít họng.

Hai thanh bên có amiđan họng hay amiđan khẩu cái nằm trong hốc amiđan.

+       Họng thanh quản (thanh hầu): đi từ ngang tầm xương móng xuống đến miệng thực quản, có hình như cái phễu, miệng to mở thông với họng miệng, đáy phễu là miệng thực quản phần họng dưới.

Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng. Thành trước phía trên là đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt và hai sụn phễu của thanh quản.

Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuống dưới. Nếp phễu-thanh thiệt của    thanh quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng-thanh quản hay xoang lê.

1.1.2. Vòng waldeyer.

Họng có các tổ chức lympho tạo thành một vòng bao quanh gọi là vòng Waldeyer.

Bao gồm:

+       Amiđan khẩu cái: là tổ chức lympho lớn nhất gồm hai khối ở hai thanh bên họng và được nằm trong hốc amiđan. Hốc này có vỏ bọc phân cách với tổ chức bên họng, phía trước có trụ trước, phía sau có trụ sau che phủ, chỉ có mặt phía trong và dưới thấy được trực tiếp, gọi là mặt tự do của của amiđan. Mặt tự do này có các khe ăn lõm sâu vào tổ chức amiđan và được che phủ bởi lớp biểu bì. Chính các khe hốc này diễn ra hoạt động miễn dịch của amiđan.

+       Amiđan lưỡi: là những tổ chức lympho nằm ở đáy lưỡi sau V lưỡi, thường có từ 5 đến 9 đám mô lympho. Amiđan lưỡi liên quan chặt chẽ với amiđan họng.

+       Amiđan vòm (Luschka): là tổ chức lympho nằm ở nóc vòm mũi-họng ngay cửa mũi sau, không có vỏ bọc như amiđan khẩu cái, mặt tự do thường có 5 khía sùi dọc. Do vị trí của amiđan vòm nên nó thường là nguyên nhân gây viêm nhiễm tai, mũi, họng.

+       Amiđan vòi (Gerlach): là những tổ chức lympho nhỏ nằm ở hố Rosenmuler quanh lỗ vòi Eustachi.

Mô học của amiđan: giống như cấu trúc của hạch bạch huyết.

Chức năng: là sinh ra các kháng thể để bảo vệ cơ thể.

1.1.3. Khoang quanh họng.

Quanh họng có các khoang chứa các tổ chức cân, cơ, mạch máu, thần kinh, hạch bạch huyết và các khoang này có liên quan mật thiết với họng.

+       Khoang bên họng (Sébileau): các cơ trâm-họng, trâm-lưỡi, trâm-móng và dây chằng trâm-móng, trâm-hàm làm thành một dải hay bó: bó hoa Rioland chia khoang này thành hai phần:

-         Khoang trước trâm hay trước dưới mang tai.

-         Khoang sau trâm hay sau dưới mang tai.

+       Khoang sau họng (Henké): nằm giữa cân bao họng và cơ trước cột sống. Trong khoang có hạch bạch huyết lớn là hạch Gillette, hạch này chỉ có ở trẻ nhỏ, nó sẽ teo đi khi trẻ 5 tuổi. Khoang Henké kéo dài từ họng-miệng xuống đến họng-thanh quản.

1.1.4. Mạch máu: mạch nuôi dưỡng thuộc ngành động mạch cảnh ngoài: động mạch hầu lên, động mạch giáp trạng trên, động mạch khẩu cái lên.

1.1.5. Thần kinh.

+       Thần kinh cảm giác thuộc dây IX, X. Dây IX chi phối nền lưỡi và 1/3 dưới amiđan. Dây X chi phối thành sau họng và màn hầu.

+       Thần kinh vận động chủ yếu do nhánh trong của dây IX và dây XI.

1.1.6. Mạch bạch huyết: đổ vào các hạch sau họng, hạch Gillette, hạch dưới cơ nhị thân và hạch dãy cảnh.

1.2. Sinh lý của họng: họng là ngã tư đường ăn và đường thở. Nên giữ các chức năng sau:

+       Chức năng nuốt: sau khi thức ăn đã được nhai, nhào trộn ở miệng được đẩy vào họng để thực hiện quá trình nuốt: đưa thức ăn xuống miệng thực quản.

+       Chức năng thở.

+       Chức năng phát âm.

+       Chức năng nghe.

+       Chức năng vị giác.

+       Chức năng bảo vệ cơ thể.

2. Giải phẫu và sinh lý thanh quản.

2.1. Giải phẫu thanh quản.

Thanh quản là cơ quan phát âm và thở, nằm ở trước thanh hầu, từ đốt sống C3 đến C6, nối hầu với khí quản vì vậy nó thông ở trên với hầu, ở dưới với khí quản.

Thanh quản di động ngay dưới da ở vùng cổ trước khi nuốt hoặc khi cúi xuống hoặc ngẩng lên. Nó phát triển cùng với sự phát triển của bộ máy sinh dục, nên khi trưởng thành thì giọng nói cũng thay đổi (vỡ giọng), ở nam giới phát triển mạnh hơn vì vậy giọng nói của nam, nữ khác nhau, nam trầm đục, nữ trong cao.

Thanh quản được cấu tạo bởi các tổ chức sụn, sợi và cơ.

2.1.1. Khung sụn.

+       Sụn thanh thiệt hay sụn nắp, nằm cao phía trước lỗ trên của thanh quản, khi hạ xuống nó sẽ đậy thanh quản lại.

+       Sụn giáp gồm 2 mảnh tạo thành một góc mở về phía sau, trong đó phía trên có sụn nắp.

+       Sụn nhẫn là một vòng tròn như cái nhẫn nằm dưới tháp mà trên nó là sụn giáp.

+       Hai sụn phễu đứng thẳng, gối trên bờ sau của sụn nhẫn. Khi hai sụn phếu quay lên, thanh môn sẽ mở hay khép lại.

Ngoài ra còn có có các sụn nhỏ không quan trọng như: sụn Santorini và sụn Wrisberg.

2.1.2. Các cơ thanh quản.

+       Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, cơ phễu chéo và ngang, cơ phễu nắp thanh hầu.

+       Nhóm cơ làm rộng thanh môn: cơ nhẫn phễu sau, cơ giáp nắp thanh hầu.

+       Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh âm: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm.

2.1.3. Các màng và dây chằng: nối các sụn với nhau và với các tổ chức xung quanh chủ yếu là:

+       Màng giáp móng: nối sụn giáp với xương móng.

+       Màng giáp nhẫn: nối sụn giáp với sụn nhẫn.

+       Dây chằng nhẫn-phễu: nối sụn nhẫn với sụn phễu.

2.1.4.  Cấu trúc trong của thanh quản.

+       Mặt trong thanh quản lát bằng tế bào trụ hô hấp, đi từ bờ tự do dây thanh là tế bào malpighi.

+       Từ trên xuống :

-         Tiền đình thanh quản là khoang mở về phía trên.

-         Băng thanh thất.

-         Buồng Morgagni.

-         Thanh môn là khoang giữa hai dây thanh.

-         Hạ thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản.

-         Hai xoang lê ở phía ngoài mở lên trên vào vùng hạ họng.

2.1.5. Mạch máu.

+       Động mạch: các động mạch thanh quản trên và dưới là ngành của động mạch giáp trạng trên và giáp trạng dưới. Nhìn chung, cuống mạch thần kinh của tuyến giáp trạng cũng là cuống mạch thần kinh của thanh quản.

+       Tĩnh mạch: đi theo động mạch đổ về tĩnh mạch giáp lưỡi và tĩnh mạch dưới đòn.

2.1.6. Thần kinh: do hai dây thần kinh thanh quản trên và dưới, tách từ dây thần kinh X.

+       Dây thanh quản trên: cảm giác cho thanh quản ở phía trên nếp thanh âm và vận động cơ nhẫn giáp.

+       Dây thanh quản dưới: hay dây quặt ngược vận động cho hầu hết các cơ của thanh quản và cảm giác từ nếp thanh âm trở xuống. Thần kinh giao cảm của thanh quản tách ở hạch giao cảm cổ giữa và cổ trên.

2.2. Sinh lý thanh quản.

2.2.1. Thở:

+       Khi thở hai dây thanh âm được kéo xa khỏi đường giữa làm thanh môn được mở rộng để không khí đi qua.

+       Động tác trên được thực hiện bởi cơ mở  (cơ nhẫn phễu).

+       Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi hành tủy.

2.2.1. Phát âm.

+       Lời nói phát ra do luồng không khí thở ra từ phổi tác động lên các nếp thanh âm.

+       Sự căng và vị trí của nếp thanh âm ảnh hưởng đến tần số âm thanh.

+       Âm thanh thay đổi là do sự cộng hưởng của các xoang mũi, hốc mũi, miệng, hầu và sự trợ giúp của môi, lưỡi, cơ màn hầu.

2.2.2. Thổi: nhờ có sự cử động của lồng ngực, tạo nên một luồng không khí đi từ phổi, khí, phế quản lên, tạo ra luồng không khí có áp lực và trong khoảng thời gian nhất định.

2.2.3. Rung.

+       Hai dây thanh được khép lại.

+       Niêm mạc dây thanh rung động nhờ luồng khí thổi tạo áp lực dưới thanh môn đã gây nên độ căng dây thanh.

+       Độ căng dây thanh do các cơ căng dây thanh mà chủ yếu là là cơ giáp-phễu.

+       Các âm thanh trầm hoặc bổng phụ thuộc độ căng nhiều hay ít của dây thanh.

2.2.4. Cộng hưởng: nhờ vào các hốc trên thanh môn (thanh quản, họng, miệng, mũi).

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP KHÁM HỌNG - THANH QUẢN

1. Hỏi bệnh:

Bệnh nhân khi khám họng có nhiều lý do: có thể bị đau họng, nuốt vướng hoặc khàn tiếng, khó thở, ho...

Để biết rõ về bệnh: thời gian khởi phát, diễn biến và hiện trạng của bệnh, đã điều trị thuốc gì? chủ yếu là của các chứng đưa người bệnh đến khám, ngoài ra còn cần hỏi tình trạng nghề nghiệp và gia đình để thấy được các nguyên nhân, liên quan gây bệnh.

Các triệu chứng chính cần lưu ý:

+       Đau họng: là triệu chứng chính của họng, thời gian và mức độ đau có liên quan đến thời tiết.

+       Khàn tiếng: những biến đổi về khàn tiếng, về âm lượng, âm sắc liên quan tới nghề nghiệp (đối với những người phải sử dụng giọng nói nhiều như giáo viên, nhân viên bán hàng, ca sĩ ...).

2. Cách khám.

Khám họng gồm 3 bước: khám miệng, khám họng không có dụng cụ, khám họng có dụng cụ.

+       Khám miệng: miệng và họng có quan hệ chặt chẽ với nhau không thể khám họng mà không khám miệng. Dùng đè lưỡi vén má ra để xem răng, lợi và mặt trong của má xem hàm ếch và màn hầu có giá trị trong chẩn đoán bảo bệnh nhân cong lưỡi lên xem sàn miệng và mặt dưới lưỡi.

+       Khám họng không có dụng cụ: bảo bệnh nhân há miệng, thè lưỡi và kêu ê ê..., lưỡi gà sẽ kéo lên và amiđan sẽ xuất hiện trong tư thế bình thường. Cách khám này bệnh nhân không buồn nôn.

+       Khám họng có dụng cụ:

Khám họng bằng đè lưỡi:

-         Muốn khám tốt nên gây tê tại chỗ để tránh phản xạ nôn. Bảo bệnh nhân há miệng không thè lưỡi thở nhẹ nhàng.

-         Thầy thuốc đặt nhẹ đè lưỡi lên 2/3 trước lưỡi, sau đó ấn lưỡi từ từ xuống, không nên để lâu quá. Chúng ta cần xem được: màn hầu, lưỡi gà, trụ trước, trụ sau, amiđan và thành sau họng, muốn thấy rõ amiđan ta có thể dùng vén trụ, vén trụ trước sang bên, chú ý xem sự vận động của màn hầu, lưỡi gà.

-         Hình ảnh bình thường: màn hầu cân đối, lưỡi gà không lệch, amiđan kích thước vừa phải không có chấm mủ, niêm mạc hồng hào. Trụ trước, trụ sau bình thường không xung huyết đỏ, thành sau họng sạch nhẵn.

-         Hình ảnh bệnh lý thường gặp: lưỡi gà bị lệch, amiđan nhiều chấm mủ, tổ chức lympho quá phát ở thành sau họng.

Khám họng bằng que trâm: dùng que trâm quấn bông chọc nhẹ vào màn hầu, nền lưỡi, thành sau họng xem bệnh nhân có phản xạ nôn không? nếu khống có phản xạ tức là mất cảm giác của dây V dây IX và dây X.

Khám vòm họng bằng gương: trong khám mũi sau, tay trái cầm đè lưỡi tay phải cầm cán gương soi nhỏ luồn ra phía sau màn hầu. Trong khi đó bệnh nhân thở bằng mũi. Chúng ta quan sát được cửa mũi sau, nóc vòm, vòi Esutachi. Xem có u sùi không? có viêm loét ở vòm họng không? có polyp cửa mũi sau không?

3. Khám thanh quản.

3.1. Dụng cụ khám.

Đèn Clar.

Gương trán.

Gương soi thanh quản.

Đèn cồn.

Ống soi Chevalier-Jackson.

Thuốc tê.

3.2. Cách khám.

+       Bằng gương (gián tiếp): bệnh nhân ngồi ngay ngắn, thầy thuốc tay trái cầm gạc kéo lưỡi bệnh nhân, tay phải cầm cán gương soi thanh quản (tuỳ tuổi mà dùng các cỡ gương khác nhau), tốt nhất là gây tê trước khi soi.

Sau khi hơ nóng gương trên đèn cồn, tay trái kéo lưỡi tay phải luồn gương qua màn hầu bảo bệnh nhân kêu ê. ê. để thấy được sự di động của dây thanh.

Cần quan sát: vùng tiền đình thanh quản, dây thanh (màu sắc, di động, có hạt xơ không? khép có kín không?…), xoang lê có sạch không?

+       Bằng ống soi Chevalier-Jackson (trực tiếp): phương pháp này áp dụng khi soi gián tiếp chưa đánh giá hết bệnh tích, chúng ta sẽ đánh giá được rõ hơn toàn bộ thanh quản.

+       Các bệnh thường gặp:

Viêm phù nề thanh quản.

Hạt xơ dây thanh.

Polyp dây thanh.

Nấm thanh quản.

Papillome dây thanh.

U thanh quản (gặp trong ung thư thanh quản)…

4. X-quang họng - thanh quản.

4.1. Tư thế cổ thẳng, nghiêng.

+       Tư thế cổ nghiêng: thấy túi mủ trước cột sống và sau khí quản, có thể thấy mức nước, mức hơi, có thể thấy dị vật đường ăn.

+       Tư thế cổ thẳng: nhìn thấy dị vật cản quang.

4.2. Chụp phim cắt lớp thanh quản: đánh giá độ thâm nhiễm của khối u vào thanh quản và các cơ quan lân cận.

Chương 3: BỆNH HỌC HỌNG

1. Viêm họng cấp tính.

1.1. Đại cương: Viêm họng cấp tính là loại bệnh khá phổ biến, có thể xuất hiện riêng biệt, nhưng thường gặp xuất hiện với các bệnh: viêm V.A, viêm amiđan, bệnh phát ban, cúm, sởi, bạch hầu, ho gà, vincent, hoặc một số bệnh máu.

1.1.1. Định nghĩa: Viêm họng cấp tính là viêm cấp tính của niêm mạc họng (được cấu tạo bởi lớp liên bào, tuyến nhầy và nang lympho).

1.1.2. Phân loại: Theo phân loại của Escat chia viêm họng cấp tính làm 3 nhóm:

+       Viêm họng không đặc hiệu có thể khu trú:  viêm tấy xung quanh amiđan, viêm amiđan cấp tính, viêm V.A cấp tính hoặc tỏa lan như: viêm họng đỏ, viêm họng bựa trắng thông thường.

+       Viêm họng  đặc hiệu như: viêm họng do bạch hầu, viêm họng vincent.

+       Viêm họng  trong các bệnh máu.

Trên lâm sàng thường thấy có hai loại là: viêm họng đỏ và viêm họng trắng (trên thực tế nhìn thấy).

1.2. Viêm họng đỏ.

Thực chất là viêm cấp tính niêm mạc họng hoặc amiđan hay gặp vào mùa lạnh, khi thời tiết thay đổi.

1.2.1. Nguyên nhân.

+       Virus: cúm, sởi.

+       Vi khuẩn: phế cầu, liên cầu hoặc các vi khuẩn khác sẵn có ở họng.

1.2.2. Triệu chứng (do virus).

*        Toàn thân.

+       Bắt đầu đột ngột, ớn lạnh, sốt cao 39^0C- 40^0C, nhức đầu, đau mình, ăn ngủ kém.

+       Hạch cổ sưng, đau.

*        Cơ năng.

+       Lúc đầu có cảm giác khô nóng trong họng, khát nước, dần dần cảm giác đau rát tăng lên khi nuốt và khi nói, đau lan lên tai và đau nhói khi nuốt.

+       Ngạt tắc mũi và chảy nước mũi nhầy.

+       Tiếng nói mất trong và khàn nhẹ.

+       Ho khan.

*        Thực thể.

+       Toàn bộ niêm mạc họng đỏ rực. Màn hầu, trụ trước, trụ sau và thành sau họng phù nề, đỏ.

+       Hai amiđan viêm to, trên bề mặt amiđan có chất nhầy trong. Đôi khi có bựa trắng như nước cháo phủ trên bề mặt hoặc miệng các hốc amiđan.

*        Xét nghiệm: bạch cầu trong máu không tăng.

1.2.3. Tiến triển.

+       Bệnh diễn biến trong 3-4 ngày, nếu sức đề kháng tốt bệnh sẽ lui dần các triệu chứng trên sẽ mất đi rất nhanh.

+       Nếu có bội nhiễm do liên cầu, tụ cầu, phế cầu các biến chứng sẽ xảy ra như: viêm tai, viêm mũi, phế quản phế viêm.

1.2.4. Thể lâm sàng.

+       Viêm họng đỏ do cúm: thành từng vụ dịch với các triệu chứng khá nặng, nhức đầu, đau rát họng, xuất huyết ở thành sau họng.

+       Viêm họng đỏ do vi rút APC (Adeno-Pharyngo-Conjunctival) ở trẻ em: xuất tiết mũi, niêm mạc họng đỏ, viêm màng tiếp hợp và sưng hạch cổ, bệnh tiển triển 3-5 ngày.

+       Viêm họng đỏ do vi khuẩn: viêm V.A và viêm amiđan. Có thể gây các biến chứng thấp tim, viêm cầu thận cấp... hạch cổ thường sưng to, bạch cầu tăng cao trong máu.

+       Viêm hong đỏ do thuốc: gặp ở những người dị ứng với một số loại thuốc, sau khi dùng thuốc sẽ đau rát họng và xuất tiết mũi.

1.2.5. Chẩn đoán.

*        Chẩn đoán xác định.

+       Dựa vào các triệu chứng: sốt cao đột ngột, đau rát họng, nuốt đau.

+       Khám: niêm mạc họng đỏ rực, màn hầu, trụ trước, trụ sau và thành sau họng phù nề, đỏ. Hai amiđan sung huyết đỏ, trên bề mặt có chất nhầy trong hoặc bựa trắng.

+       Xét nghiệm: bạch cầu trong máu không tăng (nguyên nhân do vius).

*        Chẩn đoán phân biệt.

+       Giang mai giai đoạn II: niêm mạc họng đỏ, nhưng không sốt cao. Xét nghiệm BW (+).

+       Phản ứng dị ứng thuốc: họng đau rát, nề đỏ. Nhưng không sốt, có ban đỏ ngoài da.

1.2.6. Điều trị: Giải quyết triệu chứng là chính.

+       Nghỉ ngơi, giữ  ấm.

+       Hạ sốt: Paracetamol, Efferalgan...

+       Chống đau họng: hàng ngày súc họng bằng các dung dịch kiềm ấm như: nước muối hoặc BBM, trẻ em bôi họng bằng Glyxerin bôrat 5%.

+       Chống xuất tiết mũi: nhỏ mũi Argyron 1% (tối đa 3 ngày).

+       Khí dung họng: kháng sinh và corticoid.

+       Dùng kháng sinh toàn thân khi có bội nhiễm hoặc nguyên nhân do vi khuẩn.

1.2.7. Dự phòng.

+       Không dùng chung khăn mặt, bát đĩa cốc chén với bệnh nhân.

+       Nhỏ nước muối sinh lý hoặc nước tỏi pha loãng khi xung quanh có nhiều người viêm họng cấp tính.

+       Cắt amiđan khi bị viêm tái phát nhiều lần.

1.3. Viêm họng bựa trắng thông thường.

Là một bệnh viêm họng cấp tính nặng và thường có các biến chứng thấp tim, viêm cầu thận cấp... cần được phát hiện và điều trị kịp thời.

1.3.1.Nguyên nhân.

Do vi khuẩn thường là do liên cầu, đặc biệt là liên cầu khuẩn tan huyết b nhóm A. Lây truyền bằng đường nước bọt.

1.3.2.Triệu chứng.

*        Toàn thân: khởi phát thường rầm rộ, bệnh nhân sốt cao 38^0C-39^0C   có rét run hoặc ớn lạnh, thể trạng mệt mỏi rõ rệt, nhức đầu nhiều.

*        Cơ năng.

+       Đau họng: rát họng, nuốt đau nhói lên tai.

+       Khàn tiếng nhẹ.

*        Thực thể.

+       Hai amiđan to đỏ thẫm, các khe giãn. Một lớp bựa trắng bao phủ miệng khe. Lớp bựa này đầu tiên màu trắng kem sau trở lên vàng xám và chỉ khu trú ở amiđan và có thể dùng bông chùi đi mà không gây ra chảy máu.

+       Trụ trước, trụ sau, lưỡi gà và màn hầu xung huyết đỏ nhưng không nề.

+       Ở thành sau họng có vài đảo lympho bị viêm có bựa trắng.

+       Các hạch ở vùng sau góc hàm bị sưng đau.

*        Xét nghiệm.

+       Quyệt họng để soi cấy tìm vi khuẩn: liên cầu khuẩn tan huyết b nhóm A.

+       Số lượng bạch cầu tăng trên 10.000.

+       Tốc độ máu lắng tăng cao, có thể có Albumin trong nước tiểu.

1.3.3. Chẩn đoán.

*        Chẩn đoán xác định.

+       Dựa vào sự khởi phát của bệnh.

+       Triệu chứng thực thể khi khám họng (lớp bựa trắng phủ lên bề mặt amiđan).

+       Xét nghiệm: cấy khuẩn tìm thấy liên cầu khuẩn tan huyết b nhóm A. Xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao.

*        Chẩn đoán phân biệt.

+       Bệnh bạch hầu: thường xảy ra thành dịch. Khám họng thường thấy có giả mạc, giả mạc gắn chặt vào niêm mạc, khi bóc ra thì chảy máu, giả mạc mọc rất nhanh, lan ra các trụ và màn hầu, giả mạc không tan trong nước. Bệnh cảnh nhiễm trùng, nhiễm độc rõ. Hạch cổ, dưới cằm nổi nhiều và nhanh. Trước một bệnh nhân như vậy bao giờ cũng quyệt họng để cấy khuẩn.

+       Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân: hạch cổ to, suy nhược, viêm họng trắng, loét họng. Trong máu tế bào đơn nhân tăng cao.

1.3.4. Điều trị.

+       Điều trị kháng sinh bệnh diễn biến tốt, thuyên giảm trong vòng 24 giờ (Cephalothin, Amikacin, Gentamicin ...).

+       Hạ sốt.

+       Điều trị tại chỗ: súc họng, khí dung.

+       Cắt amiđan khi bệnh ổn định. Đặc biệt là bệnh nhân có Albumin trong nước tiểu.

1.3.5. Biến chứng: Bệnh thường kéo dài 10 ngày mới khỏi hẳn, nếu kéo dài hơn dễ gây nên các biến chứng vào tuần thứ hai, thứ ba.

+       Gây thấp tim, viêm cầu thận cấp.

+       Viêm tấy quanh amiđan, viêm tai, viêm xoang, viêm thanh quản, viêm phế quản.

+       Viêm hạch mủ.

+       Nhiễm trùng huyết.

1.4. Viêm tấy quanh amiđan.

1.4.1. Khái niệm: Viêm tấy quanh amiđan là sự viêm nhiễm của tổ chức liên kết lỏng lẻo ở bên ngoài vỏ bọc amiđan. Bệnh thường thấy ở thiếu niên và người trẻ tuổi. Tuy vậy người lớn tuổi đôi khi cũng mắc.

1.4.2. Nguyên nhân: Bệnh thường sảy ra do có ổ viêm ở bên cạnh chủ yếu do viêm amiđan, đôi khi gặp do viêm lợi…

Xuất phát từ ổ viêm bên cạnh lan bằng con đường bạch huyết thâm nhập vào tổ chức quanh amiđan gây ra viêm tấy quanh amiđan. Có khe ở cực trên amiđan gọi là khe (Sinus Tourtual) rất dễ viêm nhiễm và lan rộng xuống dưới. Cũng có khi các viêm nhiễm ở đáy lưỡi cũng gây nên viêm quanh amiđan

1.4.3. Chẩn đoán.

*        Chẩn đoán xác định:

+       Sốt 38^0C-39^0C, người mệt mỏi, bộ mặt nhiễm khuẩn.

+       Đau họng rõ rệt, thường đau lan lên tai, đau tăng khi há miệng, khi nuốt nên bệnh nhân có ứ đọng nước bọt trong miệng, hơi thở hôi. Đặc biệt chỉ khu trú ở một bên họng.

+       Hạch góc hàm to và đau ở một hoặc hai bên.

+       Khám họng: niêm mạc họng đỏ, thành bên họng sưng tấy đỏ bầm. Tuỳ theo vị trí của ổ mủ có:

-         Thể trước trên: thường hay gặp nhất, ổ mủ ở vùng trước trên quanh bao amiđan làm màn hầu và 1/3 trên trụ trước sưng phồng, căng, mềm, lấn vào trong họng. Lưỡi gà cũng nề, tấy và bị đẩy lệch sang bên đối diện. Amiđan bên bệnh to, bị đẩy dồn vào trong và xuống dưới, mặt tự do bị che lấp một phần, phần còn lại có những đám mủ hay giả mạc trắng.

-         Thể sau: ổ mủ ở phía sau của bao amiđan làm trụ sau phồng, tấy và bị đẩy lấn vào trong họng. Amiđan bên đó bị đẩy ra trước gây nuốt khó, nuốt đau, lan lên tai rõ rệt.

-         Thể dưới: ổ mủ ở phía dưới bao amiđan, thường gây viêm tấy cả amiđan lưỡi, nên ngoài sưng tấy, phồng một bên amiđan, ta còn thấy đáy lưỡi, nếp lưỡi thanh thiệt cũng bị tấy đỏ, sụn thanh thiệt cụp xuống che lấp một phần thanh quản. Bệnh nhân thường đau tăng rõ rệt khi nuốt, khi cử động lưỡi, nói không rõ tiếng và khó thở nhẹ.

*        Chẩn đoán phân biệt.

+       Giang mai giai đoạn II: màn hầu sưng đỏ nhưng không đau, BW (+).

+       Ung thư amiđan khẩu cái: thương tổn toàn bộ bề mặt amiđan và xâm lấn ra tổ chức xung quanh.

1.4.4. Diễn biến.

+       Viêm tấy mủ quanh amiđan có thể tự vỡ, chảy mủ vào họng và để lại sẹo cứng, rúm. Mủ cũng có thể qua thành họng vào khoang trước trâm hay dưới hàm gây viêm tấy mủ quanh họng.

+       Gây biến chứng mạch máu như: gây nhiễm khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch hay rạn vỡ mạch máu phần amiđan (rất hiếm gặp).

+       Viêm tấy mủ quanh amiđan thường hay bị tái phát, có khi ngay sau vài tuần, nhất là ở những người có cơ địa suy yếu.

1.4.5. Xử trí.

*        Khi viêm tấy chưa thành túi mủ: điều trị đơn thuần bằng kháng sinh liều cao, đồng thời có khí dung, bôi họng.

*        Khi túi mủ đã hình thành: cần chích tháo mủ: gây tê tại chỗ bằng Xylocain 6% hay Lidocain 1%.

Dùng dao nhọn, nhỏ chọc vào chỗ phồng nhất, kéo dọc xuống theo đường song song với trụ amiđan dài độ 1 cm, sau đó dùng kẹp Lubet-Barbon đưa vào sâu, banh rộng hai mép cho mủ trào ra hoặc hút sạch. Có thể để một mảnh bấc hay cao su dẫn lưu từ ổ mủ ra ngoài họng.

Sau khi chích tháo mủ, cần cho kháng sinh liều cao trong 10 ngày và theo dõi, nếu thấy bít lại và còn phồng thì cần banh lại để tháo mủ tiếp.

Để tránh tái phát, nên thực hiện cắt amiđan sau vài tuần khi viêm tấy mủ đẫ ổn định.

2. Viêm họng mạn tính.

2.1. Định nghĩa: Viêm họng mạn tính là viêm mạn tính niêm mạc họng (được cấu tạo bởi lớp liên bào, tuyến nhầy và nang lymphô), rất hay gặp. Nó thường phối hợp với các bệnh viêm mũi, xoang mạn tính, viêm thanh, khí phế quản mạn tính.

Viêm họng mạn tính thể hiện dưới 3 hình thức: xuất tiết, quá phát và teo. Các bệnh tích có thể toả lan hoặc khu trú.

2.2. Nguyên nhân.

+       Ngạt tắc mũi do nhiều nguyên nhân trong đó có: dị hình vách ngăn, polyp mũi... phải thở bằng miệng kéo dài, nhất là về mùa lạnh.

+       Viêm mũi, xoang nhất là viêm xoang sau: nhầy mủ luôn chảy xuống thành sau họng.

+       Các chất kích thích như: khói thuốc lá, rượu bia, bụi, sợi bông, hoá chất...

+       Yếu tố cơ địa: thể địa dị ứng, suy gan, đái đường...

2.3. Triệu chứng.

2.3.1. Cơ năng.

+       Cảm thấy khô họng, nóng rát trong họng hoặc có cảm giác ngứa họng, vướng họng nhất là khi ngủ dậy, phải cố khạc đờm, đằng hắng để làm long đờm, đờm dẻo và đặc thường tăng lên khi nuốt.

+       Bệnh nhân thường phải khạc nhổ luôn, có ít nhầy quánh.

+       Ho nhiều vào ban đêm, khi lạnh.

+       Nuốt hơi nghẹn.

+       Tiếng nói bị khàn trong giây lát rồi trở lại bình thường.

Khi uống rượu, hút thuốc lá nhiều, nói nhiều, triệu chứng trên càng trở nên rõ rệt.

2.3.2. Thực thể: tuỳ theo tổn thương, có thể thấy các thể:

*        Viêm họng mạn tính xuất tiết.

+       Niêm mạc họng đỏ, ướt, có chất xuất tiết nhầy, trong dính vào thành sau họng.

+       Khạc hay rửa hút đi thấy thành sau họng không nhẵn, có nổi vài tia máu và nang lympho nổi lên thành những hạt nề, đỏ.

*        Viêm họng mạn tính quá phát.

+       Niêm mạc họng dày và đỏ, cạnh trụ sau của amiđan niêm mạc nề dày lên làm thành trụ giả (vì vậy bệnh nhân rất nhạy cảm ở họng và rất dễ buồn nôn).

+       Thành sau họng có các nang lympho phát triển mạnh, quá sản dầy thành những đám nề, màu hồng hay đỏ lồi cao hơn thường gọi đó là viêm họng hạt

+       Màn hầu và lưỡi gà cũng trở nên dầy, eo họng bị hẹp.

+       Niêm mạc loa vòi Eustachi cũng quá sản (bệnh nhân thấy ù tai).

+       Mép sau của thanh quản bị dầy (nên bệnh nhân ho, khàn tiếng, xuất tiết nhiều).

*        Viêm họng mạn tính teo: quá phát lâu ngày chuyển sang teo.

+       Tuyến nhầy và nang lympho xơ hoá.

+       Niêm mạc trở lên nhẵn mỏng, trắng bệch có mạch máu nhỏ.

+       Eo họng rộng ra.

+       Tiết nhầy khô lại biến thành vảy dính vào niêm mạc (bệnh nhân phải đằng hắng hoặc ho luôn).

2.4. Tiến triển và biến chứng.

+       Viêm họng mạn tính khi loại trừ được các yếu tố nguyên nhân cũng có thể khỏi được. Thường các viêm họng mạn tính sẽ lần lượt qua các giai đoạn xuất tiết, quá phát và teo nếu để kéo dài không điều trị. Suy yếu niêm mạc đường thở do các bụi hoá chất cũng trở thành viêm họng teo.

+       Viêm họng mạn tính cũng thường đưa đến viêm thanh quản mạn tính, viêm thanh-khí phế quản mạn tính... hoặc các đợt viêm cấp như viêm amiđan cấp tính, áp xe amiđan...

+       Gây nên suy nhược cơ thể, suy nhược thần kinh do phải luôn khạc nhổ, nhất là ban đêm.

2.5. Điều trị.

2.5.1. Điều trị nguyên nhân.

+       Giải quyết các ổ viêm tiềm tàng ở mũi, xoang (viêm xoang sau), viêm amiđan.

+       Giải quyết sự lưu thông của mũi: dị hình vách ngăn, polyp mũi, thoái hoá cuốn mũi dưới...

+       Loại bỏ các kích thích như: bụi, hoá chất, thuốc lá, rượu...

+       Điều trị dị ứng (nếu do thể địa).

2.5.2. Điều trị tại chỗ.

*        Giai đoạn xuất tiết:

+       Súc họng bằng dung dịch kiềm như: BBM, nước muối nhạt...

+       Bôi và chấm họng bằng Glyxerin bôrat 3%.

+       Khí dung họng: kháng sinh và corticoid.

+       Nếu có nhiều nhầy dính ở thành sau họng thì rửa bằng dung dịch Bôrat natri 1% cho  hết vẩy, bôi họng và khí dung.

*        Giai đoạn quá phát: đốt điện nóng, cao tần hoặc đốt bằng nitơ lỏng hay laser CO_2.

*        Giai đoạn teo: bôi Glyxêrin iôt 0,5% hoặc mỡ thuỷ ngân 1%.

2.6. Phòng bệnh.

+       Đeo khẩu trang bảo hộ khi tiếp xúc với bụi và hoá chất.

+       Súc họng hàng ngày bằng dung dịch kiềm ấm hoặc nước muối.

+       Nâng cao thể trạng: cho uống các vitamin A, D,  uống nươc suối, nước khoáng.

3. Viêm amiđan.

3.1. Đại cương: Ngã tư đường ăn, đường thở có một hệ thống tổ chức lympho làm nhiệm vụ bảo vệ bao gồm vòng Waldeyer và hệ thống hạch cổ.

Vòng Waldeyer gồm có:

+  Amiđan ở vùng vòm mũi họng (Amiđan Luschka).

+  Amiđan vòi (Amiđan Gerlach) ở quanh vòi nhĩ.

+  Amiđan khẩu cái thường gọi tắt là amiđan có hình hạt hạnh nhân ở 2 bên thành họng, giữa trụ trước và trụ sau.

+  Amiđan lưỡi nằm ở đáy lưới sau V lưỡi.

Amiđan lúc sinh ra đã có và là tổ chức bình thường của con người. Nó phát triển ở tuổi thiếu nhi và teo dần ở tuổi dậy thì.

3.2. Viêm Amiđan cấp tính.

Là viêm xung huyết và xuất tiết của amiđan khẩu cái, thường gặp ở trẻ từ 3-4 tuổi trở lên, do vi khuẩn hoặc virút gây nên, thường thấy ở thời kỳ đầu của nhiều bệnh viêm nhiễm vì vậy có người coi amiđan là "cửa vào" của một số vi khuẩn hay virút như: viêm khớp cấp, bại liệt, dịch viêm não, viêm màng não…

3.2.1. Nguyên nhân.

+       Vi khuẩn: tụ cầu, liên cầu, xoắn khuẩn, các chủng ái khí và yếm khí.

+       Virút: cúm, sởi, ho gà...

3.2.2. Triệu chứng.

*        Toàn thân: bắt đầu đột ngột với cảm giác rét hoặc rét run rồi sốt 38^0C-39^0C. Người mệt mỏi, đau đầu, chán ăn, nước tiểu ít và thẫm màu. Đại tiện thường táo.

*        Cơ năng:

+       Cảm giác khô, rát, nóng ở trong họng, nhất là thành bên họng vị trí amiđan, mấy giờ sau biến thành đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên rõ rệt khi nuốt, khi ho.

+       Thường kèm theo viêm V.A, viêm mũi hoặc ở trẻ em có amiđan to thở khò khè, đêm ngáy to, nói giọng mũi.

+       Viêm nhiễm có thể lan xuống thanh quản, khí quản gây nên ho từng cơn, đau và có đờm nhầy, giọng khàn nhẹ.

*        Thực thể.

+       Lưỡi trắng, miệng khô, niêm mạc họng đỏ.

+       Amiđan sưng to và đỏ, có khi gần sát nhau ở đường giữa.

Đôi khi thấy hai amiđan sưng đỏ và có những chấm mủ trắng ở miệng các hốc, dần biến thành một lớp mủ phủ trên bề mặt amiđan, không lan đến các trụ, không dính chắc vào amiđan, dễ chùi sạch không chảy máu để lộ niêm mạc amiđan đỏ và nguyên vẹn: đó là thể viêm amiđan mủ do vi khuẩn gây nên (liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn).

+       Tổ chức lympho ở thành sau họng to và đỏ: đó là thể viêm amiđan ban đỏ thường do virút gây nên.

*        Xét nghiệm: thể viêm do vi khuẩn có bạch cầu tăng cao trên 10.000, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính.

3.2.3. Chẩn đoán phân biệt viêm amiđan cấp tính với bệnh bạch hầu.

TT

Viêm amiđan cấp tính

Bệnh bạch hầu

1

2

3

4

5

6

7

8

Sốt cao, bắt đầu đột ngột

Mạch nhanh, mạnh

Mệt mỏi vừa, mặt đỏ

Chấm mủ ở bề mặt Amiđan hoặc màng mủ, không vượt khỏi Amiđan

Màng mủ mềm dễ nát và không dính chắc vào tổ chức Amiđan

Hạch cổ thường không sưng trừ trường hợp nặng

Nước tiểu rất ít khi có Albumin

Không tìm thấy trực khuẩn Klebs-Loeffer

Sốt, bắt đầu từ từ

Mạch chậm, yếu

Mệt mỏi rõ rệt, mặt xanh tái

Giả mạc không giới hạn ở miệng hốc và có thể vượt ra ngoài Amiđan

Giả mạc chắc, dính, khó bóc, nếu bóc dễ chảy máu

Hach cổ sưng to, ngay cả trường hợp thông thường

Nước tiểu thường có Albumin

Có trực khuẩn Klebs-Loeffer

3.3. Viêm Amiđan mạn tính.

Viêm amiđan mạn tính là hiện tượng viêm thường xuyên, viêm đi viêm lại nhiều lần. Tuỳ theo mức độ viêm nhiễm và phản ứng của cơ thể, amiđan có thể (quá phát) thường gặp ở trẻ em hay người trẻ tuổi, hoặc amiđan có thể nhỏ lại (xơ chìm). Tỷ lệ viêm amiđan ở nước ta người lớn: 8-10%, trẻ em: 21%.

3.3.1. Yếu tố thuận lợi.

+  Thời tiết thay đổi đột ngột (bị lạnh đột ngột khi mưa, độ ẩm cao...).

+  Ô nhiễm môi trường do bụi, khí, điều kiện sinh hoạt thấp, vệ sinh kém.

+  Sức đề kháng kém, thể dị ứng.

+  Có các ổ viêm nhiễm ở họng, miệng: như sâu răng, viêm lợi, viêm V.A, viêm xoang và do đặc điểm cấu trúc giải phẫu của amiđan có nhiều khe kẽ, hốc, ngách là nơi cư trú, ẩn nấu và phát triển của vi khuẩn.

3.3.2. Triệu chứng.

*        Toàn thân.

+       Triệu chứng nghèo nàn.

+       Có khi không có triệu chứng gì ngoài những đợt tái phát hoặc hồi viêm có triệu chứng giống như viêm amiđan cấp tính.

+       Đôi khi có toàn trạng gầy yếu, da xanh, sờ lạnh, ngây ngấy sốt về chiều.

*        Cơ năng.

+       Thường có cảm giác nuốt vướng ở họng đôi khi có cảm giác đau như có dị vật trong họng, đau lan lên tai.

+       Hơi thở thường xuyên hôi mặc dù vệ sinh răng miệng thường xuyên.

+       Thỉnh thoảng có ho và khàn tiếng, trẻ em có thở khò khè, ngủ ngáy to.

*        Thực thể: trên bề mặt amiđan có nhiều khe và hốc. Các khe và hốc này chứa đầy chất bã đậu và thường có mủ màu trắng.

-         Thể quá phát: amiđan to như hai hạt hạnh nhân ở 2 bên thành họng lấn vào làm hẹp khoang họng, trụ trước đỏ, thường gặp ở trẻ em.

Xếp loại amiđan quá phát:

+ Viêm amiđan quá phát A1 (A+): amiđan to, tròn, cuống gọn. Chiều ngang amiđan nhỏ hơn hoặc bằng 1/4 khoảng cách giữa chân 2 trụ trước amiđan.

+ Viêm amiđan quá phát A2 (A++): amiđan to, tròn, cuống gọn. Chiều ngang amiđan nhỏ hơn hoặc bằng 1/3 khoảng cách giữa chân 2 trụ trước amiđan.

+ Viêm amiđan quá phát A3 (A+++): amiđan to, tròn, cuống gọn. Chiều ngang amiđan nhỏ hơn hoặc bằng 1/2 khoảng cách giữa chân 2 trụ trước amiđan.

-         Thể xơ chìm: thường gặp ở người lớn, amiđan nhỏ, mặt gồ ghề, lỗ chỗ hoặc chằng chịt xơ trắng biểu hiện bị viêm nhiễm nhiều lần. Màu đỏ sẫm, trụ trước đỏ, trụ sau dầy. Amiđan mất vẻ mềm mại bình thường, ấn vào amiđan có thể thấy phòi mủ hôi ở các hốc.

3.3.3. Chẩn đoán: Viêm amiđan mạn tính có thể là một ổ viêm nhiễm gây nên những bệnh toàn thân khác, nhưng nhiều khi khẳng định điều đó trong những trường hợp cụ thể lại là vấn đề khó khăn và tế nhị. Người ta đã đề xuất khá nhiều test để chẩn đoán xác định:

*        Test Vigo-Schmidt: thử công thức bạch cầu trước khi làm nghiệm pháp. Dùng ngón tay xoa trên bề mặt amiđan trong vòng 5 phút, thử lại công thức bạch cầu. Nếu amiđan viêm sẽ thấy số lượng bạch cầu tăng lên. Bạch cầu tăng dần trong vòng 30 phút, giảm dần trong vòng 2 giờ, sau trở lại bình thường.

*        Test Lemée: nếu amiđan viêm đã gây các biến chứng, sau khi xoa trên bề mặt amiđan có khi thấy khớp đau hơn, xuất hiện phù nhẹ hoặc trong nước tiểu có hồng cầu.

*        Đo tỷ lệ Antistreptolysin trong máu: bình thường 200 đơn vị. Khi viêm do liên cầu khuẩn sẽ tăng cao từ 500-1000 đơn vị.

3.3.4. Biến chứng.

+       Viêm tấy quanh amiđan.

+       Viêm tai, mũi, xoang, thanh khí phế quản cấp tính.

+       Viêm tấy hạch dưới hàm hoặc thành bên họng.

+       Viêm nội tâm mạc.

+       Thấp khớp cấp.

+       Viêm cầu thận cấp.

+       Nhiễm khuẩn huyết.

3.3.5. Điều trị.

*        Điều trị viêm amiđan cấp tính.

+       Nghỉ ngơi, ăn nhẹ, uống nước nhiều.

+       Giảm đau, hạ sốt: Paracetamol…

+       Kháng sinh: trong trường hợp nhiễm khuẩn.

+       Nhỏ mũi thuốc sát trùng nhẹ.

+       Súc miệng bằng các dung dịch kiềm ấm: Bicarbonat Natri, Bôrat Natri…(nửa thìa cà phê trong một cốc nước ấm).

+       Nâng đỡ cơ thể: yếu tố vi lượng, sinh tố, canxi...

*        Điều trị viêm amiđan mạn tính: phẫu thuật amiđan hiện nay là rất phổ biến. Tuy nhiên cần có chỉ định chặt chẽ. Chỉ cắt khi nào amiđan thực sự trở thành một lò viêm (focal infection) gây hại cho cơ thể.

-         Chỉ định:

+       Amiđan viêm mạn tính nhiều lần (thường là 5-6 lần trong một năm).

+       Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm tấy, áp xe quanh amiđan.

+       Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phế quản, viêm phổi, viêm tấy hạch dưới hàm hoặc thành bên họng…

+       Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng xa: viêm màng trong tim, viêm cầu thận, viêm khớp, rối loạn tiêu hóa kéo dài, nhiễm khuẩn huyết.

+       Amiđan viêm mạn tính quá phát gây khó thở (hội chứng ngạt thở khi ngủ-hội chứng Pickwick sleep), khó nuốt, giọng nói như miệng ngậm một vật gì (khó nói).

-         Chống chỉ định:

+       Chống chỉ định tuyệt đối:

-         Các hội chứng chảy máu: bệnh ưa chảy máu, rối loạn đông máu.

-         Các bệnh nội khoa như: cao huyết áp, suy tim, suy thận giai đoạn mất bù…

+       Chống chỉ định tương đối:

-         Khi đang có viêm họng cấp tính hay đang có biến chứng áp xe amiđan.

-         Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính như: viêm mũi, viêm xoang, mụn nhọt.

-         Khi đang có viêm, nhiễm virút cấp tính như: cúm, sởi, ho gà, bại liệt, sốt xuất huyết...

-         Khi đang có biến chứng do viêm amiđan như: viêm thận cấp, thấp khớp cấp... thì phải điều trị ổn định, hết đợt cấp mới được cắt.

-         Khi đang có bệnh mạn tính chưa ổn định như: tiểu đường, viêm gan, lao, bệnh giang mai, AIDS...

-         Phụ nữ đang thời kỳ kinh nguyệt, thời kỳ mang thai hoặc đang nuôi con bú.

-         Thời tiết quá nóng hoặc quá lạnh.

-         Các cháu bé dưới 5 tuổi hoặc người lớn trên 30 tuổi.

-         Thận trọng: trong các trường hợp dùng các thuốc nội tiết tố, hoặc thuốc giảm đau trước đó, các bệnh nhân đang đợt tiêm chủng.

Phương pháp phẫu thuật:

+       Trước đây thường phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ bằng các phương pháp: Sluder và Anse.

+       Ngày nay chủ yếu là phẫu thuật dưới gây mê nội khí quản bằng các phương pháp Anse hoặc trực tiếp bằng dao điện.

4.Viêm V.A

4.1. Đại cương: Trong họng có nhiều tổ chức lympho rải rác khắp niêm mạc hoặc tập trung thành từng khối ở mặt trước của họng gọi là vòng Waldeyer trong đó có: amiđan vòi (Amygdale de Gerlach) và amiđan vòm họng (Amygdale de Luschka).

Khi tổ chức này viêm và quá phát thành khối gọi là sùi vòm họng V.A (Végétations Adenoides), gây cản trở đến việc hít thở không khí.

Bình thường khối V.A phát triển đến 6-7 tuổi thì teo hết, cá biệt có thể thấy ở người trưởng thành.

Tỷ lệ viêm V.A ở nước ta khoảng 30% trẻ em, lứa tuổi nhiều nhất là 2-5 tuổi.

4.2. Viêm V.A cấp tính.

Là viêm nhiễm cấp tính, xuất tiết hoặc có mủ ở amiđan de Lushka ngay từ nhỏ, cũng có thể gặp ở trẻ lớn và người lớn (nhưng rất hiếm).

4.2.1. Nguyên nhân.

+       Virus: Adenovirus, Myxovirus, Rhinovirus...

+       Vi khuẩn: Tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn tan huyết bêta nhóm A, Haemophilus Influenzae...

4.2.2. Triệu chứng.

*        Toàn thân: ở hài nhi, bắt đầu đột ngột, sốt cao 40^0- 41^0C, thường kèm theo những hiện tượng phản ứng dữ dội như: co thắt thanh môn, co giật. Ở trẻ lớn hơn cũng có thể bắt đầu đột ngột sốt cao, kèm theo thanh quản co thắt, đau tai và có khi có phản ứng màng não nhưng diễn biến nhẹ hơn ở hài nhi.

*        Cơ năng: trẻ ngạt mũi, hài nhi có thể ngạt mũi hoàn toàn phải thở bằng miệng, thở nhanh, nhịp không đều, bỏ ăn, bỏ bú. Trẻ lớn hơn không bị ngạt mũi hoàn toàn nhưng thở ngáy, nhất là về đêm, tiếng nói có giọng mũi kín. Ở người lớn nếu có còn bị viêm họng sau lưỡi gà, ù tai, nghe kém.

*        Thực thể.

+       Hốc mũi đầy mủ nhầy, không thể hoặc khó khám vòm họng qua mũi trước. Ở trẻ lớn, sau khi hút sạch mũi nhầy trong hốc mũi đặt thuốc làm co niêm mạc mũi có thể nhìn thấy tổ chức V.A ở nóc vòm phủ bởi lớp mủ nhầy.

+       Khám họng thấy niêm mạc đỏ, một lớp nhầy trắng, vàng phủ trên niêm mạc thành sau họng từ trên vòm chảy xuống.

+       Khám tai: màng nhĩ mất bóng, trở nên xám đục, hơi lõm vào do tắc vòi nhĩ, triệu chứng rất có giá trị để chẩn đoán V.A.

+       Có thể sờ thấy hạch nhỏ ở góc hàm, rãnh cảnh, có khi cả ở sau cơ ức đòn chũm, hơi đau, không có hiện tượng viêm quanh hạch.

+       Soi cửa mũi sau gián tiếp bằng gương nhỏ ở trẻ lớn và người lớn sẽ thấy được tổ chức V.A ở vòm mũi họng sưng đỏ, to có mủ nhầy phủ lên trên.

+       Sờ vòm bằng ngón tay không nên thực hiện ở giai đoạn viêm cấp tính.

4.3. Viêm V.A mạn tính.

Nói có V.A có nghĩa là V.A to hoặc viêm. Viêm V.A mạn tính là tình trạng V.A quá phát hoặc xơ hoá sau viêm nhiễm cấp tính nhiều lần.

4.3.1. Triệu chứng: Xuất hiện từ 18 tháng đến 6-7 tuổi.

*        Toàn thân: thường hay sốt vặt, em bé phát triển chậm so với lứa tuổi, kém nhanh nhẹn, ăn uống kém, người gầy, da xanh. Trẻ đãng trí kém tập trung tư tưởng thường do tai hơi nghễnh ngãng và não thiếu oxy do thiếu thở mạn tính, thường học kém.

*        Cơ năng.

+       Ngạt tắc mũi: lúc đầu ngạt ít sau ngạt nhiều tăng dần. Trẻ thường xuyên há mồm để thở, nói giọng mũi kín.

+       Mũi thường bị viêm, tiết nhầy và chảy mũi thò lò ra cửa mũi trước.

+       Ho khan.

+       Ngủ không yên giấc, ngáy to, giật mình.

+       Tai nghe kém hay bị viêm.

*        Thực thể.

+       Soi mũi trước: thấy hốc mũi đầy mủ nhầy, niêm mạc mũi phù nề, cuốn mũi dưới phù nề. Hút hết dịch mủ nhầy, làm co niêm mạc mũi có thể nhìn thấy khối sùi bóng, đỏ mấp mé ở cửa mũi sau.

+       Soi mũi sau thực hiện ở trẻ lớn và người lớn thấy nóc vòm có khối sùi chiếm vòm mũi họng, che lấp gần hết cửa mũi sau.

+       Sờ vòm họng: bằng đầu ngón tay trỏ, chúng ta đánh giá được khối lượng, mật độ của khối sùi.

+       Khám họng: thành sau họng có nhiều khối lympho to bằng hạt đậu xanh và mũi nhầy chảy từ vòm xuống họng.

+       Khám tai: thấy màng nhĩ sẹo hoặc lõm vào, màu hồng do xung huyết toàn bộ ở màng nhĩ hoặc góc sau trên.

+       Em bé có bộ mặt V.A (sùi vòm): da xanh, miệng há, răng vẩu, răng mọc lệch, môi trên bị kéo xếch lên, môi dưới dài thõng, hai mắt mở to, người ngây ngô.

4.3.2. Chẩn đoán.

+       Căn cứ vào triệu chứng ngạt tắc mũi, thò lò mũi, ho và sốt vặt, ngáy to, ngủ há mồm, nghe kém.

+       Khám lâm sàng: soi mũi trước và mũi sau thấy có dịch mủ nhầy và có thể phát hiện được khối sùi, nhất là khi tổ chức lympho này quá to và đã gây viêm nhiễm thường xuyên ở tai, đường hô hấp, đường tiêu hoá.

4.3.3. Biến chứng.

+       Viêm thanh khí phế quản: V.A có thể gây nên những cơn khó thở đột ngột, dữ dội về đêm và kèm theo cơn hen xuất hiện mau hơn và nặng hơn.

+       Viêm tai giữa: vi khuẩn theo vòi Eustachi vào hòm nhĩ.

+       Viêm đường tiêu hoá: đau bụng đi ngoài ra nhầy, nước.

+       Viêm hạch gây áp xe như hạch Gillette: đó là áp xe thành sau họng ở hài nhi.

+       Thấp khớp cấp.

+       Viêm cầu thận cấp.

+       Viêm ổ mắt: viêm màng tiếp hợp, viêm mi mắt, chảy nước mắt.

+       Ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ thể: cơ thể bị biến dạng, lồng ngực bị dẹp và hẹp bề ngang, lưng cong hoặc gù, bụng ỏng đít teo. Luôn mệt mỏi lười biếng, buồn ngủ, kém thông minh, nguyên nhân do nghe kém và thở kém nên cơ thể không bình thường.

4.3.4. Điều trị.

*        Điều trị viêm V.A cấp tính.

+       Điều trị như viêm mũi cấp tính thông thường bằng hút mũi, rỏ mũi để bệnh nhân dễ thở và thuốc sát trùng nhẹ (Ephedrin 1%, Argyron 1%) dùng cho trẻ nhỏ.

+       Khí dung mũi: corticoid và kháng sinh.

+       Kháng sinh toàn thân: dùng cho những trường hợp nặng và có biến chứng.

+       Nâng đỡ cơ thể.

+       Những trường hợp viêm cấp tính kéo dài, thầy thuốc phải sờ vòm để giải phóng mủ tụ lại trong tổ chức V.A hoặc nạo V.A "nóng" với điều kiện cho kháng sinh liều cao trước và sau khi điều trị, nhưng rất hãn hữu.

*        Điều trị viêm V.A mạn tính: nạo V.A hiện nay rất phổ biến, nhưng khi nào nạo và không nạo V.A cần phải thực hiện theo đúng chỉ định và chống chỉ định.

-         Chỉ định:

+       V.A bị nhiều đợt viêm cấp tính, tái đi tái lại (5-6 lần /1 năm).

+       V.A gây các biến chứng gần: viêm tai, viêm đường hô hấp, viêm hạch.

+       V.A gây biến chứng xa: viêm khớp cấp tính, viêm cầu thận cấp tính…

+       V.A quá phát, ảnh hưởng đến đường thở.

+       Thường tiến hành nạo V.A cho trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên, trừ trường hợp đặc biệt có thể nạo sớm hơn.

-         Chống chỉ định:

+       Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh ưa chảy máu, rối loạn đông máu.

+       Chống chỉ định tương đối:

-         Khi đang có viêm V.A cấp tính.

-         Khi đang có nhiễm virút cấp như: cúm, sởi, ho gà, sốt xuất huyết ...

-         Bệnh nhân cơ địa dị ứng, hen phế quản, hở hàm ếch.

-         Bệnh mạn tính: lao, giang mai, AIDS…

-         Thời tiết quá nóng hoặc quá lạnh.

Phương pháp nạo V.A

+       Nạo V.A là thủ thuật tương đối đơn giản, nhanh, có hiệu quả, được coi là biện pháp vừa điều trị (nạo bỏ hết tổ chức V.A), vừa phòng bệnh (tránh các biến chứng do V.A gây ra).

+       Có thể nạo bằng bàn nạo La Force hoặc bằng thìa nạo La Moure.

+       Ở trẻ em khi cắt amiđan dưới gây mê nội khí quản, có thể kết hợp nạo V.A khi có chỉ định.

Chương 4: BỆNH HỌC THANH QUẢN

1. Viêm thanh quản cấp tính.

1.1. Đại cương: Bệnh tích chủ yếu của viêm thanh quản là viêm niêm mạc. Quá trình viêm có thể khu trú ở niêm mạc hoặc lan xuống lớp dưới. Diễn biến từ xung huyết, phù nề, loét niêm mạc đến viêm cơ, hoại tử sụn. Viêm thanh quản cấp tính trên lâm sàng thể hiện dưới nhiều hình thức khác nhau có thể xếp thành:

+       Viêm thanh quản cấp tính ở người lớn.

+       Viêm thanh quản cấp tính ở trẻ em.

+       Viêm thanh quản thứ phát.

+       Phù nề thanh quản.

1.2. Viêm thanh quản cấp tính ở người lớn: Trong viêm thanh quản cấp tính ở người lớn hay gặp:

+       Viêm thanh quản xuất tiết.

+       Viêm thanh quản do cúm.

+       Viêm thanh thiệt phù nề.

1.2.1. Viêm thanh quản cấp tính xuất tiết.

*        Nguyên nhân.

+       Hay gặp mùa lạnh viêm thường nặng, bệnh tích có thể từ mũi xuống thanh quản, nam giới bị nhiều hơn nữ giới vì có điều kiện phát sinh như: hút thuốc, uống rượu, làm việc nơi nhiều bụi, gió lạnh.

+       Ngoài ra có nguyên nhân là virút.

*        Triệu chứng.

-         Toàn thân: ớn lạnh, đau mình, chân tay mỏi.

-         Cơ năng: bắt đầu đột ngột bằng cảm giác khô họng, nuốt đau, tiếng nói khàn hoặc mất kèm theo ho, khạc đờm.

-         Thực thể.

+       Niêm mạc xung huyết, dây thanh nề đỏ, lớp dưới niêm mạc phù nề, xuất tiết nhầy đặc đọng ở mép sau và dây thanh.

+       Bán liệt các cơ căng (cơ giáp phễu) và cơ khép (cơ bên phễu).

*        Diễn biến: bệnh tiến triển trong 3-4 ngày triệu chứng sẽ giảm đi, xung huyết nhạt dần, tiếng nói thường phục hồi chậm.

*        Điều trị.

+       Hạn chế nói.

+       Khí dung: kháng sinh và corticoid.

+       Giảm ho.

+       Giảm đau.

+       Phun Adrenalin 1/1000.

+       Đông y ăn quả chanh non đã nướng.

1.2.2. Viêm thanh quản do cúm.

*        Nguyên nhân: viêm thanh quản do virut cúm hoặc virút phối hợp với vi khuẩn thông thường. Bênh tích thường lan xuống khí quản.

*        Triệu chứng: hình thái lâm sàng của viêm thanh quản do cúm rất phong phú nó thay đổi tuỳ theo loại vi khuẩn phối hợp.

+       Thể xuất tiết: triệu chứng giống viêm thanh quản xuất tiết thông thường nhưng chúng ta nghĩ đến nguyên nhân cúm là vì có dịch cúm, đôi khi chúng ta thấy những điểm chảy máu dưới niêm mạc (đây là dấu hiệu của viêm thanh quản do cúm).

+       Thể phù nề: thể này thường kế tiếp thể xuất tiết, thể phù nề ở thanh thiệt và mặt sau sụn phễu, niêm mạc bị căng bóng, đỏ, bệnh nhân nuốt đau và đôi khi khó thở.

+       Thể loét: triệu chứng thực thể có những vết loét nông bờ đỏ ở sụn phễu, nẹp phễu thanh thiệt.

+       Thể viêm tấy.

Sốt cao, mạch nhanh.

Nuốt khó, đau họng, tiếng nói khàn, khó thở kiểu thanh quản.

Vùng trước thanh quản bị sưng đau.

*        Tiên lượng: tuỳ theo bệnh tích và thể bệnh.

+       Thể xuất tiết tiên lượng tốt.

+       Thể phù nề, loét, hoại tử tiên lượng dè dặt.

*        Điều trị.

+       Khí dung kháng sinh và corticoid.

+       Nếu có áp xe phải chích tháo mủ.

1.2.3. Viêm thanh thiệt phù nề: thanh thiệt là cánh cửa của thanh quản ở mặt trước, nên rất dễ bị viêm hay phù nề.

*        Triệu chứng: bệnh nhân có cảm giác bị vướng đờm, khi nuốt đau nhói lên tai. Soi thanh quản gián tiếp thấy thanh thiệt sưng mọng như môi cá mè.

*        Điều trị:

+       Chống viêm, giảm phù nề.

+       Phun thuốc: cocain và adrenalin.

1.3. Viêm thanh quản cấp tính ở trẻ em (viêm thanh quản phù nề hạ thanh môn).

1.3.1. Chẩn đoán:

+       Triệu chứng nổi bật, gây lo lắng là khó thở. Khó thở đột ngột hoặc nối tiếp sau một giai đoạn “cảm lạnh” thông thường. Khó thở chậm, kèm theo co lõm ở hố trên ức, trên đòn, liên sườn và dưới ức, có tiếng thở rít. Tiếng nói có thể không thay đổi nhiều chỉ trầm hơn. Tiếng ho thường “ông ổng”.

+       Thăm khám cần nhẹ nhàng, nhanh chóng. Đánh giá cho được khó thở đến mức nào và ảnh hưởng đến toàn trạng như thế nào? trẻ tỉnh táo hay hôn mê? nằm yên hay vật vã? Không nên thăm khám soi thanh quản lúc này, rất nguy hiểm và vô ích, vì có nguy cơ làm cho trẻ gào khóc giãy giụa, xuất hiện cơn co thắt thanh quản, khó thở càng nặng thêm. Cần nhanh chóng đánh giá những dấu hiệu sau đây: thời gian khó thở từ 1 tiếng trở lên là bệnh nặng, trẻ đã kiệt sức, dấu hiệu ngạt thở tím tái, vã mồ hôi, mạch nhanh, tăng huyết áp. Da xanh tái nhợt, nhịp thở không đều, có lúc ngừng thở trên 20 giây. Nếu có các dấu hiệu trên đây thì khả năng trẻ có thể ngừng thở, ngừng tim trong chốc lát.

1.3.2. Điều trị: tiêm corticoid tác dụng nhanh (Depersolon), kháng sinh, thuốc chống co thắt (kháng Histamin hoặc Gardenal). Thường thì trong vòng 30-40 phút, khó thở sẽ giảm. Nếu không giảm thì phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. Sau đó tiếp tục uống corticoid trong 4-5 ngày, khi bệnh đã ổn định, cần xem xét vấn đề nạo V.A nếu có.

2. Viêm thanh quản mạn tính.

Viêm thanh quản mạn tính không có triệu chứng chức năng gì khác ngoại trừ khàn tiếng kéo dài không có xu hướng tự khỏi và phụ thuộc vào quá trình viêm thông thường không đặc hiệu, có nghĩa là không kể đến bệnh nhân lao thanh quản, giang mai, nấm thanh quản.

2.1. Nguyên nhân.

+       Do phát âm: ca sĩ, giáo viên dễ bị viêm do thanh quản làm việc quá sức, phát âm không hợp với âm vực của mình.

+       Do đường hô hấp: hít phải hơi hoá chất, viêm mũi, viêm xoang mạn tính, uống rượu, hút thuốc.

+       Do thể địa: người bị bệnh gút, đái đường... có nhiều loại viêm thanh quản mạn tính nhưng có chung một triệu chứng là khàn tiếng.

2.2. Viêm thanh quản mạn tính xuất tiết: thông thường là hậu quả của viêm thanh quản cấp tính tái diễn nhiều lần và sau mỗi một đợt viêm cấp tính lại khàn tiếng tăng.

2.2.1. Triệu chứng cơ năng: tiếng nói không vang, bệnh nhân phải cố gắng mới nói to được và chóng mệt về sau tiếng nói rè và khàn, bệnh nhân luôn phải đằng hắng buổi sáng do tiết nhầy ở thanh quản nhiều, ngoài ra bệnh nhân hay có cảm giác ngứa, cay, khô rát trong thanh quản.

2.2.2. Triệu chứng thực thể.

+       Tiết nhầy hay đọng ở điểm cố định ở 1/3 trước và 2/3 sau lúc bệnh nhân ho thì dịch nhầy đó sẽ rụng đi và tiếng nói được phục hồi trong trở lại.

+       Dây thanh cũng bị xung huyết ở mức độ nặng, hai dây thanh bị quá sản tròn như sợi dây thừng, niêm mạc mất bóng.

+       Các cơ căng hoặc cơ khép bị bán liệt.

2.2.3. Tiến triển: bệnh kéo dài rất lâu, lúc tăng, lúc giảm nhưng không nguy hiểm.

2.2.4.  Điều trị.

+       Giải quyết ổ viêm nhiễm ở mũi, xoang, tránh những hơi hoá chất.

+       Tại chỗ: phun dung dich kiềm, bôi Nitrat bạc vào dây thanh.

2.3. Viêm thanh quản quá phát.

Viêm thanh quản quá phát mà người ta gọi là dày da voi có sự quá phát của biểu mô và lớp đệm dưới niêm mạc, tế bào trụ có lông chuyển biến thành tế bào lát.

2.3.1. Triệu chứng cơ năng: giống như viêm thanh quản mạn tính xuất tiết thông thường: khàn tiếng, đằng hắng, rát họng khi nói nhiều.

2.3.2.Triệu chứng thực thể: khi soi thanh quản thấy bệnh tích.

+       Viêm thanh đai dày tỏa lan: thể này hay gặp loại thanh đai bị quá phát toàn bộ biến dạng tròn giống như sợi dây thừng màu đỏ.

+       Viêm thanh quản dày từng khoảng: trên dây thanh có những nốt sần đỏ, bờ dây thanh biến thành đường ngoằn ngoèo.

2.4. Viêm thanh quản nghề nghiệp.

Những người sống bằng nghề phải nói nhiều: ca sĩ, dạy học...thường bị viêm thanh quản nghề nghiệp do làm việc quá độ hoặc nói gào suốt ngày, trong giai đoạn đầu bệnh nhân nói không to được, bệnh nhân ráng sức thì sẽ lạc gịọng chứ không to hơn được. Soi thấy thanh quản xung huyết, về sau bệnh diễn biến theo một trong hai thể sau:

+       Viêm thanh quản mạn tính quá phát.2.

+       Viêm thanh quản hạt: u xơ nhỏ mọc ở bờ tự do của dây thanh (hạt xơ dây thanh).

2.5. Viêm thanh quản teo.

Viêm thanh quản teo thường xuất hiện sau một số bệnh ở mũi và xoang nhưng nguyên nhân chủ yếu là do trĩ mũi (ozen).

2.5.1. Triệu chứng.

+       Bệnh nhân có cảm giác khô rát họng, tiếng nói khàn tăng vào buổi sáng thỉnh thoảng có ho cơn khạc ra vẩy vàng, xanh, hơi thở có mùi hôi, niêm mạc thanh quản đỏ, khô có nếp nhăn, tiết nhầy và vảy khô đọng ở mép liên phễu, dây thanh thường di động kém.

+       Bệnh diễn biến từng đợt ở phụ nữ sẽ giảm nhẹ trong thời kỳ thai nghén.

2.5.2. Điều trị: phun dung dịch Bôrat Natri 10%. Chữa ozen mũi nếu có.

3. U lành tính thanh quản.

Có nhiều loại u nhỏ ở thanh quản: polyp thanh quản, hạt xơ dây thanh, u nhú thanh quản (papillome), u nang, u máu... Chúng tôi trình bày 3 loại u thanh quản thường gặp đó là polyp thanh quản, hạt xơ dây thanh và u nhú thanh quản.

3.1. Polyp thanh quản: là những u nhỏ trong lòng thanh quản do phù nề, thoái hoá niêm mạc hoặc do quá sản của tổ chức biểu mô hay tổ chức liên kết tạo thành.

3.1.1 Triệu chứng.

*        Cơ năng.

-         Khàn tiếng là chính, nói mất hơi mệt.

-         Polyp càng to làm khoảng hở thanh môn càng rộng khi nói, giọng càng khàn nhiều, nói mất hơi mệt, bệnh nhân không nói được lâu.

-         Polyp có cuống ở bờ tự do hoặc mặt trên dây thanh khi nói giọng bệnh nhân lật bật.

-         Ít khi thấy bệnh nhân mất hẳn tiếng và khó thở thanh quản do polyp.

*        Thực thể.

-         U to bằng hạt gạo, hạt đậu xanh hoặc hạt ngô.

-         Màu hồng nhạt, trong lòng mềm hoặc màu trắng xơ cứng.

-         Mọc ở dây thanh hoặc băng thanh thất.

-         Polyp có thể có cuống hoặc không có cuống. Bệnh polyp (polypose), polyp thường lan tràn trên diện rộng thanh quản, cắt bỏ đi thường dễ mọc lại.

-         Nếu polyp cứng ở bờ tự do dây thanh, có thể như dị vật gây ra một vết lõm ở dây thanh bên đối diện. Niêm mạc xung quanh chân polyp thường xung huyết.

-         Polyp có cuống ở bờ tự do hoặc mặt dây thanh, khi bệnh nhân thở, thanh môn mở ra polyp có thể thõng xuống phía dưới dây thanh, khi khám khó phát hiện. Khi phát âm polyp bật lên mặt trên dây thanh nên trong lúc khám bảo bệnh nhân thở xen kẽ với phát âm "ê" hoặc "i" cho dễ quan sát.

3.1.2. Chẩn đoán phân biệt: dựa vào lâm sàng và giải phẫu bệnh lý:

-         U xơ: thường mọc ở bờ tự do dây thanh. Thành phần là tổ chức xơ, có thể lẫn tổ chức mỡ, mạch máu.

-         U nhầy (myxôm):

Myxôm giả: nhỏ mềm, mọng nước.

Myxôm thật: thành đám bầy nhầy như thạch ở dây thanh hoặc băng thanh thất.

-         U nang: màu trắng đục ngay dưới lớp biểu mô, bên trong chứa chất nhầy quánh, thường ở dây thanh.

-         U mạch máu: xẫm màu, mặt sần, chạm vào dễ chảy máu.

-         Lộn thanh thất: niêm mạc thanh thất bị phù nề quá phát chảy xệ xuống về phía thanh môn.

3.1.3. Tiên lượng.

-         Chủ yếu ảnh hưởng tới giọng nói của người bệnh. Đặc biệt người bệnh làm nghề bán hàng, giáo viên, ca sĩ...

-         Bệnh không ác tính hóa, không gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh nhưng không tự khỏi. Điều trị bảo tồn ít kết quả.

3.1.4. Điều trị.

Phẫu thuật cắt polyp: có nhiều phương pháp.

-         Soi thanh quản gián tiếp cắt polyp bằng kìm Frankel đối với polyp có cuống nhỏ. Hiện nay phương pháp này ít được sử dụng.

-         Soi thanh quản trực tiếp cắt bỏ polyp bằng dụng cụ vi phẫu thanh quản.

-         Soi thanh quản treo (soi thanh quản trực tiếp có cần treo giữ ống soi).

Có thể thực hiện dưới các hình thức:

Cắt bỏ polyp dưới kính hiển vi phẫu thuật (vi phẫu).

Lấy bỏ polyp bằng laser CO_2.

Vô cảm:

-         Tiền mê, tê tại chỗ.

-         Gây mê nội khí quản.

Sau mổ:

-         Kháng sinh.

Trường hợp polyp nhỏ hoặc polyp có cuống khi bấm cắt, niêm mạc dây thanh quản tổn thương ít chỉ cần cho kháng sinh uống.

Trường hợp polyp lớn và polyp không có cuống, bóc cắt niêm mạc dây thanh, thanh quản tổn thương phù nề nhiều cho kháng sinh tiêm.

-         Chống viêm, chống phù nề.

-         Khí dung:

Hydrocortison 125 mg x 1 lọ

ỏ-chymotrypsin x 3 ống

Gentamyxin 80 mg x 3 ống

Pha lẫn khí dung trong 7 ngày.

3.2. Hạt xơ dây thanh.

3.2.1. Đại cương.

-         Hạt xơ dây thanh là u nhỏ bằng hạt tấm, hạt gạo, hạt lúa mì mọc ở bờ tự do dây thanh vị trí ở 1/3 trước và 1/3 giữa.

-         Hạt xơ dây thanh gồm 1 nhân xơ, ngoài là biểu mô quá sản.

-         Có thể 1 bên dây thanh hoặc 2 bên dây thanh đối xứng nhau. Khi phát âm chúng chạm vào nhau, nên còn gọi là hạt hôn nhau (kiss nodule).

-         Bệnh thường gặp ở người lớn, cũng có thể gặp ở trẻ em.

-         Nguyên nhân do lạm dụng giọng nói và viêm thanh quản.

3.2.2. Triệu chứng.

*        Cơ năng: chủ yếu là khàn tiếng.

-         Lúc đầu là khàn tiếng từng đợt, được điều trị và hạn chế nói, ngoài đợt giọng nói có thể trở lại bình thường, là do niêm mạc bờ tự do dây thanh mới chỉ quá phát chưa xơ hoá nên còn có thể co hồi trở lại bình thường. Sau dần khàn tiếng liên tục.

-         Có thể khàn tiếng mức độ nhẹ, mức độ vừa, mức độ nặng tuỳ thuộc hạt xơ dây thanh to nhỏ và mức độ nhược cơ dây thanh.

-         Nói mất hơi, do thanh môn hở rộng khi nói.

*        Thực thể: soi thanh quản gián tiếp:

-         Hạt xơ dây thanh to bằng hạt tấm, 1/2 hạt gạo, hạt lúa mì ở bờ tự do dây thanh vị trí 1/3 trước và giữa. Có thể hai bên đối xứng nhau hoặc một bên.

-         Khi phát âm có 2 khe hở thanh môn, một ở 1/3 trước và một ở 2/3 sau. Có thể thấy hình ảnh nhược dây thanh, khe hở thanh môn hình thoi hoặc hình tam giác.

-         Niêm mạc dây thanh thường thấy bị viêm mạn tính.

3.2.3. Tiên lượng: bệnh kéo dài nhưng không gây nguy hiểm đến tính mạng.

3.2.4. Điều trị.

*        Điều trị bảo tồn: khi hạt xơ dây thanh chưa xơ hoá, niêm mạc dây thanh mới quá phát còn có thể co hồi được.

Điều trị như sau:

-         Kháng sinh.

-         Chống viêm, chống phù nề (corticoid), khí dung hoặc làm thuốc thanh quản.

-         Nghỉ nói, nghỉ hát trong vài tuần.

*        Điều trị phẫu thuật: khi hạt xơ dây thanh xơ hoá (khàn tiếng liên tục, điều trị bảo tồn không kết quả...)

-         Soi thanh quản treo lấy bỏ hạt xơ dây thanh bằng kìm vi phẫu hoặc bằng laser CO_2.

-         Sau mổ điều trị như trên và bệnh nhân nghỉ nói 1 tuần.

3. U nhú thanh quản (Papillome).

3. 1. Đại cương.

-         Papillome thanh quản là những u sùi lành tính ở thanh quản, do quá sản của các gai nhú dưới lớp biểu mô.

-         Nguyên nhân: chưa rõ ràng, do virút, do nội tiết...

-         Bệnh có thể gặp ở các lứa tuổi: trẻ em, người lớn, người già.

-         Bệnh hay tái phát.

3.2. Triệu chứng.

3.2.1. Triệu chứng cơ năng.

-         Khàn tiếng nhẹ, vừa, nặng, mất tiếng, khàn tiếng tăng dần từ từ theo độ lớn của khối u.

-         Viêm khi bội nhiễm: khó thở thường gặp ở trẻ em do khối u sùi phát triển chít hẹp thanh môn.

3.2.2. Triệu chứng thực thể.

Soi thanh quản:

-         Ở người lớn: thấy khối u sùi có khi thành múi trên bề mặt dây thanh, thường thấy ở mặt trên và bờ tự do dây thanh.

-         Ở trẻ em: soi thanh quản trực tiếp thấy u sùi thành khối giống như quả dâu màu hồng hoặc sẫm, mọc rải rác trên dây thanh, băng thanh thất, thanh thiệt, sụn phễu. Có khi khối u choán hết tiền đình thanh quản lan xuống khí quản.

3.3. Chẩn đoán.

-         Chẩn đoán xác định nhờ vào sinh thiết.

-         Chẩn đoán phân biệt: với lao, giang mai, ung thư, viêm thanh quản mạn tính. Cần thử mantoux, thử đờm, X-quang phổi, thử phản ứng BW, sinh thiết.

3.4. Điều trị.

-         Điều trị bằng thuốc ít kết quả.

-         Điều trị phẫu thuật cắt bỏ u nhú bằng kìm, kéo vi phẫu, cắt hút dưới nội soi hoặc lấy bỏ khối u bằng laser CO_2.

3.5. Tiên lượng.

-         Dễ tái phát do không lấy hết khối u.

-         Trẻ em đến tuổi dậy thì thường tự khỏi.

-         Người lớn có thể bị ung thư hoá.

Không dùng xạ trị để điều trị u nhú vì không có tác dụng và dễ gây ung thư hóa.

4. Khó thở thanh quản.

Khó thở thanh quản là một hội chứng rất hay gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên đặc biệt ở trẻ em có nguy cơ gây tử vong vì thanh quản là nơi hẹp nhất của đường hô hấp. Vì vậy đòi hỏi người thầy thuốc phải chẩn đoán nhanh và chính xác và kịp thời xử trí.

4.1. Đặc điểm của khó thở thanh quản.

+       Khó thở vào.

+       Khó thở nhịp chậm.

+       Có tiếng rit, có co kéo (co rút) ở hõm trên xương đòn và xương ức, khoang liên sườn.

4.2. Nguyên nhân của khó thở thanh quản.

4.2.1. Khó thở thanh quản do viêm nhiễm.

*        Viêm thanh quản do bạch hầu: thường xuất hiện sau bạch hầu họng. Nguyên nhân do vi khuẩn bạch hầu. Đặc điểm của khó thở bạch hầu là khó thở từ từ  và tăng dần.

-         Lâm sàng:

+       Hội chứng nhiễm trùng: sốt vừa, số lượng bạch cầu đa nhân tăng cao.

+       Hội chứng nhiễm độc: da xanh tái, có hạch ở cổ và vùng góc hàm.

+       Khám họng: có giả mạc trắng ở họng, giả mạc trắng xám, khó bóc dễ chảy máu, không tan trong nước. Tốt nhất là tìm vi khuẩn bạch hầu. Để muộn giả mạc sẽ lan xuống thanh quản.

+       Dấu hiệu khó thở thanh quản diễn biến từ từ.

+       Nói, khóc giọng khàn.

+       Xuất hiện ho, có khi ho "ông ổng".

-         Điều trị:

+       Nếu khó thở phải mở khí quản cấp cứu.

+       Điều trị bằng penicillin liều cao.

+       Huyết thanh chống bạch hầu.

+       Trợ tim.

+       Cần theo dõi sát và điều trị tại khoa truyền nhiễm.

*        Viêm thanh quản do lao: bệnh tích chủ yếu ở liên phễu thường gặp ở người lớn, thứ phát sau lao phổi. Toàn thân yếu, khó thở xuất hiện từ từ.

*        Viêm thanh quản do virút (cúm hoặc sởi).

+       Thường xuất hiện sốt 39^0C- 40^0 C.

+       Khó thở thường xuất hiện nhanh, trong trạng thái nguy ngập: mặt xám, xanh tái, thở nông, cháu mệt mỏi.

+       Bệnh này có tỷ lệ tử vong cao.

+       Tất cả các dấu hiệu là viêm long đường hô hấp trên. Khi bị nặng, sức đề kháng yếu dễ bị bội nhiễm và dẫn tới tình trạng khó thở thanh quản, cần can thiệp.

Do cúm:

-         Đặc điểm: viêm thanh quản phù nề hạ thanh môn tiến triển rất nhanh. Thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, bắt đầu là viêm mũi họng (giống như cúm). Rồi xuất hiện khó thở thanh quản, khó thở ngày càng tăng, khó thở có tiếng rít, rồi có ho, giọng khàn.

-         Xử trí: cần tiêm ngay Depersolon 2mg/1kg tiêm tĩnh mạch, đồng thời giải quyết nguyên nhân viêm nhiễm là tiêm kháng sinh nếu tiến triển xấu phải mở khí quản hoặc đặt nội khí quản.

Do sởi:  sau khi sởi bay một tuần, có khi xuất hiện cùng với sởi. Chủ yếu là khàn tiếng, tiếng ho "ông ổng" như chó sủa đột nhiên gây khó thở cấp tính.

*        Viêm thanh quản do viêm V.A (Viêm thanh quản rít).

Hay sảy ra ở trẻ 3-6 tuổi xuất hiện ban đêm. Em bé đột nhiên thức dậy, với hiện tượng khó thở kịch phát, thanh môn như bị co thắt, cơn khó thở xuất hiện trong vài phút, rồi cơn khó thở qua đi, em bé ngủ trở lại. Hôm sau trong trạng thái bình thường. Cơn khó thở có thể xuất hiện trở lại vào những đêm sau, nguyên nhân có thể là do viêm V.A, các cháu này nên nạo V.A.

4.2.2. Khó thở thanh quản do dị vật thanh quản.

*        Đặc điểm:

+       Có hội chứng xâm nhập.

+       Do các dị vật bằng kim loại như đinh gim, kim băng, nắp bút...

+       Do hít phải thức ăn khi ăn: như cơm, bột...

+       Do các dị vật sống khi đi rừng hít phải các loại côn trùng sống ở suối như: tắc te, vắt rừng.

*        Đề phòng: bằng cách chú ý trông nom các cháu nhỏ chu đáo.

4.2.3. Khó thở thanh quản do các khối u thanh quản.

Có thể khối lành tính hoặc ác tính xuất phát từ lòng thanh quản như: papillome, polyp, hoặc bên ngoài thanh quản như: ung thư hạ họng, áp xe thành bên họng ở sâu.

4.2.4. Khó thở thanh quản do chấn thương thanh quản và sẹo hẹp thanh quản.

+       Chấn thương do đụng dập hoặc phù nề thanh quản như: mảnh bom, đạn, tai nạn giao thông, tai nạn lao động...

+       Sẹo hẹp thanh quản: sau chấn thương, sau mở khí quản, sau phẫu thuật ở thanh quản.

4.2.5. Khó thở thanh quản do dị tật bẩm sinh ở thanh quản: mềm sụn thanh quản.

4.2.6. Khó thở thanh quản do nguyên nhân thần kinh.

+       Liệt các cơ mở thanh quản: cơ nhẫn-phễu sau do liệt dây hồi qui.

+       Liệt cơ khép: cơ giáp-phễu, cơ liên phễu, cơ nhẫn-phễu bên.

4.3. Mức độ khó thở.

Triệu chứng

Khó thở cấp I

Khó thở cấp II

Khó thở cấp III

Toàn thân

Bình thường

Tình trạng kích thích vật vã, lo âu

Tinh trạng ức chế, lơ mơ, nằm yên tím tái dần đi vào hôn mê, chân tay quờ quặng bắt chuồn chuồn

Cơ năng

Khó thở khi gắng sức, không khàn tiếng

Khó thở thanh quản điển hình (khó thở chậm thì thở vào, co lõm cơ hô hấp, có tiếng thở rít), ho, khàn tiếng

Khó thở nhanh  nông, khó thở cả hai thì, rối loạn nhịp thở, khàn tiếng

Xử trí

Chống viêm, chống phù nề, an thần.

Thở oxy

Theo dõi.

Mở khí quản cấp cứu

Hồi sức tích cực

Mở khí quản tối cấp. Hỗ trợ hô hấp.

4.4. Thái độ xử trí.

-         Thở oxy.

-         Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu khi có chỉ định.

-         Giải quyết nguyên nhân: lấy dị vật đường thở, kháng sinh, chống viêm, chống phù nề.

-         An thần.

-         Theo dõi tình trạng khó thở.

Chương 5: UNG THƯ HỌNG - THANH QUẢN

1. Ung thư vòm họng.

1.1. Đại cương.

Bệnh ung thư vòm họng (NPC - Nasopharyngeal Carcinoma) ở nước ta có tỷ lệ cao, đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư đầu cổ, đứng hàng thứ 5 trong các bệnh ung thư nói chung. Nhưng các triệu chứng lại không điển hình hầu hết là các triệu chứng "mượn" của các cơ quan lân cận như: tai, mũi, thần kinh, hạch…do đó việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn. Cần phát hiện sớm, điều trị kịp thời để cứu sống bệnh nhân.

1.1.1. Giải phẫu vòm họng.

*        Cấu tạo giải phẫu: vòm họng còn gọi là họng mũi, thuộc lá thai trong có cấu trúc là một hình hộp có sáu mặt.

+       Mặt trước là cửa mũi sau.

+       Mặt sau là niêm mạc họng và cân quanh họng, liên quan với xương chẩm, đốt sống cổ 1, 2.

+       Hai bên là loa vòi nhĩ cách đuôi cuốn mũi dưới khoảng 1 cm, xung quanh loa vòi có tổ chức bạch huyết gọi là amiđan Gerlach. Phía trên gờ vòi nhĩ hai bên có hố Rosenmuler.

+       Mặt trên là bờ dưới của thân xương bướm và mảnh nền của xương chẩm. Ở mặt này tổ chức bạch huyết tập trung thành đám gọi là amiđan Luschka. Khi tổ chức này quá phát được gọi là viêm V.A.

+       Mặt dưới thông với họng miệng.

*        Mạch máu nuôi dưỡng: là động mạch bướm khẩu cái, xuất phát từ động mạch hàm trong (là 1 trong 2 ngành cùng của động mạch cảnh ngoài).

*        Tổ chức học: phần trên được cấu tạo bởi biểu mô trụ đơn có lông chuyển thuộc niêm mạc đường hô hấp. Phía dưới là lớp biểu mô lát tầng thuộc niêm mạc đường tiêu hoá.

1.1.2. Lịch sử nghiên cứu về ung thư vòm họng.

+       Trong nghiên cứu các xác ướp ở Ai Cập, Elliot Smith đã phát hiện được hai sọ người có tổn thương ở nền sọ như thương tổn của bệnh ung thư vòm họng.

+       Theo Fardel năm 1837 ở châu Âu đã có những bệnh án đầu tiên của bệnh nhân có bệnh cảnh giống ung thư vòm họng.

+       Tại Việt Nam cố giáo sư Trần Hữu Tước đã nghiên cứu trên 612 bệnh nhân ung thư vòm họng tại Bệnh viện Bạch Mai (1955 - 1964).

1.1.3. Dịch tễ học.

+       Thế giới: ung thư vòm mũi họng xuất hiện nhiều ở Trung Quốc, Châu Phi và một số nước Đông nam Á, rất hiếm gặp ở Châu Âu, Châu Mỹ. Đặc biệt là vùng Quảng Đông (Trung Quốc) gặp nhiều với tỷ lệ: 30-45 bệnh nhân/100.000 dân/năm. Người ta còn gọi ung thư vòm họng là "U Quảng Đông".

+       Việt Nam: vẫn chưa có một thống kê đầy đủ, chính xác. Nhưng theo thống kê của Bệnh viện K-Hà Nội (1998) thì ung thư vòm họng đứng hàng thứ 4, 5 sau ung thư phổi, tử cung buồng trứng, vú, ung thư gan và là bệnh đứng đầu trong các ung thư vùng đầu, cổ với tỷ lệ: 9-11 bệnh nhân/100.000 dân/năm.

+       Giới tính hay gặp ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ: 2-3/1.

+       Tuổi: bệnh thường xuất hiện từ 20 tới 65 tuổi, sau 65 tuổi tỷ lệ bệnh giảm dần.

1.1.4. Yếu tố liên quan.

+       Yếu tố môi trường: bao gồm điều kiện vi khí hậu, bụi khói, tình trạng ô nhiễm và tập quán ăn uống (ăn cá muối, tương, cà và những chất mốc... do những thứ này chứa Nitrosamine chất gây ung thư).

+       Do Virus Epstein Barr (EBV): đây là loại virút ở người thuộc nhóm Herpès là nguyên nhân gây bệnh u lympho Burkitt ở trẻ em Châu Phi. Những năm gần đây người ta hay nói đến sự liên quan giữa ung thư vòm họng với EBV, do phát hiện được bộ gen của EBV trong tế bào khối u vòm họng và trong huyết thanh người bệnh ung thư vòm họng, hiệu giá kháng thể IgA kháng VCA-EBV rất cao, trong khi đó lại rất thấp hoặc không có ở huyết thanh người bình thường hoặc bị các bệnh ung thư khác.

+       Yếu tố gen di truyền: gần đây có một số tác giả cho rằng những người cùng huyết thống có khả năng cùng mắc bệnh ung thư vòm họng. Ngành di truyền học đã tìm thấy khoảng 30 gen ung thư nội sinh. Những gen này bình thường ở trạng thái tự động đóng lại và nằm im nhưng nếu có một cơ chế cảm ứng nào đó, gen ung thư sẽ thức dậy và gây nên hiện tượng phát triển vô tổ chức tạo ra ung thư.

+       Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng căn nguyên của ung thư vòm họng không phải là đơn độc mà do nhiều yếu tố cùng tác động gây nên. Vì vậy công tác phòng chống ung thư vòm họng phải làm ở nhiều khâu, nhiều lĩnh vực khác nhau mới mang lại kết quả.

1.1.5. Mô bệnh học: Theo phân loại của (WHO - 1978):

+       Hay gặp nhất là ung thư biểu mô không biệt hoá (UCNT-Undifferenciated carcinoma nasopharynngeal type) chiếm 75% - 85%.

+       Loại ung thư biểu mô biệt hoá (CS-Carcinoma spinocellulaire) chiếm 10% - 15%.

+       Ung thư liên kết (Sarcoma) hiếm gặp khoảng: 5%.

+       Hạch cổ khi sinh thiết làm giải phẫu bệnh lý: đồng nhất với kết quả giải phẫu bệnh lý của vòm họng (nguyên phát).

1.2. Lâm sàng.

1.2.1. Giai đoạn đầu: các triệu chứng âm thầm nên rất khó phát hiện. Đau đầu là triệu chứng sớm, thường đau nửa đầu, từng cơn hoặc âm ỉ. Dùng các thuốc giảm đau ít có tác dụng.

1.2.2. Giai đoạn khu trú.

*        Triệu chứng cơ năng:

+       Triệu chứng thần kinh: hay gặp nhất là đau đầu, đau nửa đầu hoặc đau sâu trong hốc mắt, vùng thái dương và xuất hiện tổn thương các dây thần kinh sọ não trong trường hợp bệnh nhân đến muộn như: có cảm giác tê bì ở miệng và vùng mặt cùng với bên đau đầu do dây thần kinh tam thoa bị chèn ép.

+       Triệu chứng mũi xoang: ngạt mũi một bên, cùng với bên đau đầu, lúc đầu ngạt không thường xuyên sau ngạt liên tục. Hay gặp nhất là chảy mũi nhầy, có thể chảy mũi mủ do viêm xoang phối hợp, thỉnh thoảng có xì ra nhầy lẫn máu.

+       Triệu chứng tai (khối u xuất phát từ thành bên họng mũi, loa vòi): có cảm giác tức như bị nút ráy tai cùng bên với đau đầu. Ù tai, nghe kém thể dẫn truyền đơn thuần (do bị tắc vòi Eustachi). Có thể gặp viêm tai giữa cùng bên do bội nhiễm.

+       Triệu chứng hạch cổ và hạch dưới hàm: phần lớn bệnh nhân đến khám vì xuất hiện hạch cổ, thường hạch cổ cùng bên với khối u. Dễ chẩn đoán nhầm là ung thư hạch tiên phát. Hạch điển hình hay nhìn thấy ở sau góc hàm, dãy hạch cảnh trên, hạch lúc đầu nhỏ sau to dần, hạch cứng, ấn không đau, không có viêm quanh hạch, di động hạn chế dần. Sau cố định dính vào cơ, da.

*        Triệu chứng thực thể:

+       Soi mũi trước không có gì đặc biệt.

+       Soi mũi sau có thể thấy khối u sùi hoặc thâm nhiễm ở nóc vòm hay thành bên vòm, ở gờ loa vòi Eustachi.

+       Sờ vòm bằng tay hay thăm bằng que bông có rớm máu.

1.2.3. Giai đoạn lan tràn.

*        Triệu chứng toàn thân: thể trạng đã suy giảm, kém ăn, mất ngủ, gầy sút, thiếu máu, da màu rơm, hay bị sốt do bội nhiễm.

*        Triệu chứng cơ năng và thực thể: tùy theo hướng lan của khối u sẽ xuất hiện các triệu chứng khác nhau.

-         Lan ra phía trước:

+       Thường gặp khối u ở nóc vòm, cửa mũi sau.

+       U lan vào hốc mũi gây nên ngạt tắc mũi. Lúc đầu ngạt một bên về sau khối u phát triển lấp kín cửa mũi sau gây ngạt tắc hai bên mũi, nói giọng mũi. Chảy mũi mủ có mùi hôi rõ, thường lẫn tia máu, có khi chảy máu cam.

+       Khám mũi: thấy khối u sùi, ở sâu sát cửa mũi sau, thường có loét hoại tử, dễ chảy máu.

-         Lan ra hai bên: khối u ở loa vòi, lan theo vòi Eustachi ra tai giữa.

+       Ù tai, nghe kém một bên rõ rệt.

+       Đau trong tai lan ra vùng xương chũm.

+       Chảy mủ tai lẫn máu, có mùi thối, có khi lẫn mảnh tổ chức hoại tử.

+       Soi tai: màng nhĩ thủng, có u sùi, hoại tử, dễ chảy máu, u có thể qua hòm nhĩ và lan ra ống tai ngoài.

-         Lan xuống dưới:

+       U lan xuống dưới đẩy phồng màn hầu là ảnh hưởng đến giọng nói (giọng mũi hở), nuốt hay bị sặc.

+       U có thể tới miệng, thường ở sau trụ sau của amiđan.

+       Có thể gặp hội chứng Trotter: điếc, khít hàm, liệt màn hầu.

-         Lan  lên trên:  Ung thư lan lên nền sọ gây các hội chứng nội sọ như: tăng áp lực nội sọ và các hội chứng thần kinh khu trú:

+       Hội chứng khe bướm: liệt các dây thần kinh III, VI và nhánh mắt của dây V gây liệt các cơ vận nhãn, đau nhức vùng trán và ổ mắt.

+       Hội chứng mỏm đá: liệt các dây thần kinh V, VI gây lác trong, khít hàm, tê bì nửa mặt.

+       Hội chứng đá-bướm hay hội chứng Zacod: liệt các dây thần kinh II, III, IV,V, VI gây mù mắt, liệt toàn bộ nhãn cầu, liệt cơ nhai, gây tê bì nửa mặt.

+       Hội chứng lỗ rách sau hay hội chứng Vernet: liệt các dây thần kinh IX, X, XI gây liệt họng, liệt màn hầu, có dấu hiệu vén màn hầu, giọng nói đôi, liệt cơ ức đòn chũm, cơ thang.

+       Hội chứng lồi cầu-lỗ rách sau hay hội chứng Collet-Sicard: liệt các dây thần kinh IX, X, XI, XII và liệt lưỡi.

+       Hội chứng Garcin: toàn bộ 12 đôi dây thần kinh sọ não một bên bị liệt.

1.3. Chẩn đoán.

Trước một bệnh nhân có những triệu chứng trên, phải nghi ngờ và được khám tỉ mỉ vòm họng đó là: soi vòm gián tiếp qua gương hoặc soi vòm bằng ống soi (cứng, mềm). Qua soi vòm có thể thấy một tổ chức sùi mủn nát, loét hoặc thâm nhiễm dễ chảy máu.

1.3.1. Sinh thiết khối u: chẩn đoán giải phẫu bệnh lý, là yếu tố chẩn đoán xác định.

1.3.2. Chẩn đoán tế bào học: có ý nghĩa định hướng (tế bào tại vòm họng hoặc tại hạch cổ).

1.3.3. Chẩn đoán huyết thanh: phương pháp này dựa vào mối liên quan của EBV với bệnh ung thư vòm họng, có thể tiến hành trên hàng loạt người để phát hiện sớm ngay khi triệu chứng lâm sàng chưa rõ. Đó là xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, xác định hiệu giá IgA/VCA-EBV hoặc IgA/EA. Nhưng cũng không có giá trị chẩn đoán xác định mà vẫn phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý.

1.3.4. Chẩn đoán X- quang.

+       Tư thế Hirtz.

+       C.T.Scan vùng vòm họng, nền sọ: đánh giá sự lan tràn và phá hủy của khối u lên nền sọ.

1.3.5. Chẩn đoán phóng xạ: có thể chẩn đoán sớm được kích thước khối u, chẩn đoán được tình trạng di căn xa của bệnh.

1.3.6. Chẩn đoán giai đoạn:

Tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC - Union internationale contre le cancer) - 1987 xếp loại giai đoạn UTVH.

*        Phân loại T.N.M

+       T (Tumor): khối u nguyên phát.

Tx: không rõ khối u.

Tis: (insitu) khối u nhỏ khu trú dưới niêm mạc.

To: không có u (soi vòm chưa thấy khối u)

T1: khối u khu trú ở 1 vị trí giải phẫu.

T2: khối u đã lan ra 2 vị trí khác.

T3: khối u lan vào hốc mũi, xuống dưới màn hầu.

T4: khối u đã phá huỷ xương nền sọ hoặc gây tổn tương các dây thần kinh sọ não.

+       N (Node): hạch cổ.

No: không sờ thấy hạch cổ.

N1: một hạch cổ, cùng bên, di động, KT< 3 cm.

N2: hạch cổ phân làm 3 mức.

N2a: một hạch cổ, cùng bên, di động, KT: 3 - 6 cm

N2b: nhiều hạch cổ, cùng bên, di động, KT< 6 cm

N2c: hạch cổ 2 bên hoặc đối bên, di động, KT< 6 cm

N3: hạch cổ đã cố định (kể cả hạch cổ 1 bên) hoặc KT> 6 cm.

+       M (Metastasis): di căn xa.

Mo: chưa xuất hiện di căn xa.

M1: đã xuất hiện di căn xa (căn cứ vào X-quang và siêu âm để chẩn đoán).

*        Phân loại giai đoạn lâm sàng.

Giai đoạn I: T1NoMo

Giai đoạn II: T2NoMo

Giai đoạn III: T3NoMo, T1-3N1Mo

Giai đoạn IV: T4No-1Mo, N2-3Mo và các T

M1 (các T và các N).

1.3.7. Chẩn đoán phân biệt.

+       U xơ vòm mũi họng.

+       Polyp mũi sau.

+       Tồn dư tổ chức V.A.

1.4. Diễn biến và tiên lượng.

1.4.1. Giai đoạn đầu.

Khu trú, tiến triển chậm, ít ảnh hưởng tới toàn thân, thường kéo dài 1- 2 năm nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời đúng phác đồ có thể khỏi bệnh.

1.4.2. Giai đoạn lan tràn.

Ảnh hưởng tới toàn thân rõ, tiến triển nhanh thường tử vong do khối u lan lên nền sọ, do di căn tới các phủ tạng như phổi, gan, xương.

1.5. Điều trị.

Do khối u nằm trong hốc sâu, gần nền sọ, nên điều trị khó khăn, kết quả bị hạn chế, tiên lượng xấu.

1.5.1. Xạ trị.

+       Co^60 là biện pháp điều trị chủ yếu và cho kết quả khả quan nếu bệnh nhân đến sớm, nhất là đối với thể ung thư biểu mô không biệt hoá.

U nguyên phát được tia vào vùng cổ bên, với liều 65-70Gy trong vòng từ 6 đến 7 tuần.

Các hạch cổ  hoặc dưới hàm được tia với liều 50Gy trong thời gian 6 đến 7 tuần.

+       Gia tốc.

+       Cắm kim vào u và hạch trong trường hợp xạ ngoài đã đủ liều nhưng khối u chưa hết.

1.5.2. Phẫu thuật: phẫu thuật nạo vét hạch cổ trước hoặc sau xạ trị.

1.5.3. Hoá trị liệu: chỉ áp dụng với thể ung thư biểu mô không biệt hoá hoặc hạch cổ đã lan rộng và có di căn xa.

1.5.4. Miễn dịch trị liệu: tác dụng tăng sức đề kháng và hỗ trợ trong xạ trị.

1.6. Phòng bệnh ung thư vòm mũi họng.

Hiện nay người ta cho rằng: 70 % nguyên nhân ung thư do yếu tố ngoại lai, còn 30% do yếu tố nội tại và do yếu tố di truyền cho nên: phải có chế độ ăn hợp lý, giảm mỡ động vật, ít ăn thịt thay bằng rau hoa quả có nhiều Vitamin C, E.

2. Ung thư Amiđan khẩu cái.

2.1. Đại cương.

Ung thư amiđan khẩu cái là một trong những loại ung thư vùng tai mũi họng thường gặp ở Việt Nam. Bao gồm các khối u thành hố amiđan, cũng như trụ trước, trụ sau. Trong nhiều trường hợp rất khó xác định điểm xuất phát, không rõ là từ amiđan hay là từ các thành hố amiđan vì chúng liên quan mật thiết với nhau.

2.1.1. Mô bệnh học: Amiđan có tổ chức biểu mô và mô liên kết vì vậy cấu trúc khối u ác tính của nó cũng chia thành hai nhóm ung thư biểu mô và ung thư liên kết. Loại ung thư thứ nhất thường hay gặp ở Việt Nam (90%), còn loại thứ hai hiếm thấy (10%).

+       Ung thư biểu mô amiđan: về đại thể thường gặp là thể hỗn hợp loét thâm nhiễm, sau nữa là thể tăng sinh, loét, thâm nhiễm. Về vi thể, thường phát sinh từ biểu mô malpighi, với mức độ biệt hoá khác nhau. Trên thực tế, độ biệt hoá không phải là một đặc tính cố định của khối u, nó thay đổi tuỳ theo phương pháp và vị trí làm sinh thiết.

+       Loại ung thư lympho biểu mô: được miêu tả như là kết quả ung thư hoá cùng một lúc các tổ chức biểu mô và lympho của amiđan nghĩa là vừa có hình thái một ung thư biểu mô vừa là một sacom lympho. Loại ung thư này thường ở amidan vòm và rất ít phát triển ở amiđan khẩu cái.

+       Di căn hạch: ung thư biểu mô amiđan rất hay có di căn hạch cổ, còn với loại dạng biểu bì, thì di căn không có liên quan trực tiếp với độ biệt hoá. Ung thư lympho biểu mô cũng rất hay di căn vào hạch. Trong thực tế ta thường phát hiện một hạch di căn ở cổ, còn bệnh tích nguyên phát ở amiđan thì không biểu hiện rõ, có trường hợp sau 1-2 năm mới phát hiện thương tổn ở amiđan. Những năm gần đây, nhiều báo cáo của các nhà ung thư học nhận xét những hạch cổ của ung thư amiđan có một số trường hợp ở dạng kén (kystique) vì amiđan xuất phát từ túi mang thứ hai.

2.1.2. Dịch tễ và các yếu tố liên quan đến bệnh sinh:

+       Tỷ lệ mắc bệnh: trong phạm vi vùng đầu cổ thì ung thư amiđan đứng vào hàng thứ 7, 8. Bệnh chủ yếu ở nam giới, về độ tuổi hay gặp 50-70 (viện Gustave Roussy).

+       Các yếu tố liên quan đến bệnh sinh: một số tác giả cho rằng rượu và thuốc lá là những yếu tố có liên quan mật thiết như phần lớn ung thư của đường ăn và đường thở. Cũng cần nói đến các yếu tố kích thích mạn tính khác như khói, bụi... đối với niêm mạc. Nhiều tác giả còn cho rằng những người bị ung thư biểu mô vùng họng miệng thường là những người có tiền sử hút thuốc, uống rượu nhiều, còn đối với loại sacoma thì các yếu tố này không có liên quan gì.

2.2. Ung thư biểu mô amiđan.

2.2.1. Lâm sàng.

*        Triệu chứng cơ năng: ở giai đoạn bắt đầu các triệu chứng rất kín đáo và trong thực tế người bệnh rất hiếm đến khám ở giai đoạn này. Giai đoạn này tiến triển rất lặng lẽ và kéo dài khá lâu đối với một số trường hợp. Triệu chứng bắt đầu thường là nuốt khó hoặc cảm giác vướng ở một bên họng như có dị vật nhất là lúc nuốt nước bọt, đặc điểm là cảm giác này thường cố định ở một vị trí và một bên họng, sau đó vài tuần hoặc một vài tháng thì nuốt khó lúc ăn và dần dần nuốt đau, đặc biệt là đau nhói lên tai. Một số bệnh  nhân khi khạc có đờm lẫn ít máu.

Ngoài ra có một số người bệnh khi đến khám thì như một viêm họng bán cấp hoặc như một viêm tấy amiđan và qua đợt dùng kháng sinh thì hiện tượng viêm giảm nhẹ, một số người bệnh khi đến khám chỉ vì nổi hạch cổ hoặc đôi khi do ngẫu nhiên khám sức khoẻ định kỳ mà phát hiện sờ thấy hạch.

*        Khám lâm sàng.

-         Giai đoạn đầu: cần gây tê niêm mạc họng để thuận lợi cho việc khám, phát hiện thương tổn, thường có thể thấy được một vết loét bé hay lớn mang tính chất của một loét ung thư, loét sùi thường là nông, bờ hơi cứng, chạm vào dễ chảy máu. Ta cần xác định vị trí của thương tổn. Nếu thương tổn ở các đuôi hoặc mặt sau trụ trước thì dùng gương soi gián tiếp. Ngoài ra chúng ta phải sờ amiđan để đánh giá độ thâm nhiễm vào chiều sâu hoặc lan ra vùng lân cận. Trường hợp thương tổn ở vùng rãnh amiđan lưỡi, ngoài soi khám ra cũng cần sờ vào vùng đáy lưỡi.

-         Giai đoạn rõ rệt: người bệnh thường đến khám ở giai đoạn này, lúc triệu chứng lâm sàng đã khá rõ rệt: đau liên tục và nhất là lúc nuốt thì đau nhói bên tai, người bệnh không chịu đựng nổi nên thường dùng các thuốc giảm đau. Ngoài ra giai đoạn này thường kèm theo bội nhiễm nên rất đau và thở thường có mùi thối, phát âm có giọng nói mũi kín hay ngậm một hạt gì ở miệng, khi khám cần xác định rõ thương tổn của amiđan và hạch.

Tổn thương amiđan thường khá rõ rệt, ta cần đánh giá sự lan rộng, thâm nhiễm vào tổ chức lân cận. Ung thư có nhiều hình thái khác nhau:

+       Hình thái loét: loét có thể nông hay sâu, đáy như núi lửa, rắn, thường thâm nhiễm vào các thành hố amiđan.

+       Hình thái sùi: tăng sinh làm cho thể tích amiđan to lên rất giống một ung thư liên kết hay sacoma, hình thái này thường nhạy cảm với tia xạ.

+       Hình thái thâm nhiễm: thể này thường lan vào phía sâu nên sờ chắc rắn.

+       Thể hỗn hợp: loét sùi, loét thâm nhiễm. Thường do bội nhiễm nên mầu sắc thương tổn u mầu xám bẩn hoặc hoại tử, có trường hợp bệnh nhân bị khít hàm nên gây khó khăn cho việc khám vùng họng, amiđan.

Kiểm tra và phát hiện hạch cổ: hạch thường ở dưới góc hàm và dãy cảnh, phải khám tỷ mỉ xác định thể tích, số lượng, vị trí, độ di động của hạch. Thường thương tổn ở amiđan thì bé nhưng hạch thì khá lớn, cá biệt có trường hợp thì ngược lại. Hiện nay có thể dựa vào hạch đồ (tế bào học) cũng giúp cho việc chẩn đoán, định hướng trường hợp cá biệt thì mới cần thiết làm sinh thiết hạch.

*        Các hình thái lâm sàng của ung thư biểu mô amiđan: căn cứ vào vị trí giải phẫu của thương tổn u:

+       Ung thư cực trên amiđan: điểm xuất phát thường ở hố màn hầu-khẩu cái, bắt đầu là một nốt thâm nhiễm màu đỏ và nề vì vậy Escat đặt tên là giả gôm. Ở giai đoạn đầu chẩn đoán hơi khó, nhưng sau đó ung thư lan ra màn hầu và tổ chức lân cận.

+       Ung thư cực dưới amiđan: cần dùng gương soi thanh quản kiểm tra và phải sờ vào amiđan, nó thường lan ra trụ trước và bờ của lưỡi hay gặp là thể loét, thâm nhiễm nên người bệnh rất đau.

+       Ung thư ở giữa amiđan: thường hiếm gặp, chỉ chiếm 5-6%. Thực tế nó xuất phát từ đáy khe rồi lan ra phía ngoài.

+       Ung thư ở rãnh amiđan: tức là chỗ tiếp giáp đáy lưỡi và cực dưới amiđan, vì nó ở chỗ ngã ba nên hướng lan rộng ra nhiều phía, tiên lượng xấu (thể này chiếm khoảng 5%).

2.2.2. Chẩn đoán.

*        Chẩn đoán xác định.

+       Chủ yếu dựa vào kết quả vi thể, trong trường hợp sinh thiết gặp khó khăn do loét hoại tử chảy máu của tổ chức amiđan ta cũng có thể dựa vào kết quả của sinh thiết hạch.

+       Khi chẩn đoán cũng cần đánh giá độ lan rộng của khối u vì vậy ngoài khám trực tiếp ra ta cần sờ vào tổ chức amiđan và vùng lân cận cũng như việc đánh giá các hạch bị di căn.

+       Có thể nói có khoảng 20% người bệnh khi đến khám lần đầu chỉ vì nổi hạch cổ và khoảng 75% bệnh nhân khi đến khám do ung thư amiđan thì đã có hạch cổ sờ thấy dễ dàng.

*        Chẩn đoán phân biệt: nói chung vì người bệnh thường đến giai đoạn muộn nên chẩn đoán không khó khăn lắm, trừ trường hợp ở giai đoạn sớm và nhất là với các thể thâm nhiễm, không loét, thường phải phân biệt với các bệnh sau đây:

+       Với một khối u loét thâm nhiễm: tuy nhiên ít gặp nhưng cần tránh nhầm lẫn với một thể lao loét sùi nhưng thương tổn lao nói chung ít khi trú u ở amiđan và ít thâm nhiễm xuống phía sâu, thường hay gặp ở bệnh nhân bị lao phổi đang tiến triển. Cần chú ý đến một giang mai (hoặc là một hạ cam amiđan thể ăn mòn hoặc một gôm loét giang mai thời kỳ III). Chẩn đoán phân biệt ngoài kết quả vi thể cần dựa vào phản ứng huyết thanh và các xét nghiệm về lao.

+       Với thương tổn loét ở amiđan: hay gặp là viêm họng Vincent nhưng bệnh này diễn biến cấp tính và có một số đặc điểm như loét không đều, đáy loét bẩn có mủ máu hoặc lớp giả mạc bao phủ, bờ loét không rắn và thường kèm theo có hạch viêm ở cổ diễn biến nhanh, chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh vùng răng miệng tốt. Nhưng cũng cần chú ý viêm họng Vincent phát triển trên một thương tổn ung thư amiđan ở những người lớn tuổi mà Le Maitre đã đề cập đến.

+       Với trường hợp một amiđan thể thâm nhiễm làm cho amiđan to ra cần chú ý phân biệt sự phát triển của bản thân tổ chức amiđan và trường hợp amiđan bị khối u vùng lân cận đẩy lồi ra như khối u bên họng, u tuyến mang tai, hạch cổ to đẩy lồi amiđan... hoặc do các u của vùng vòm, mặt sau màn hầu, ngã ba họng thanh quản...

+       Các u hỗn hợp và u trụ (cylindromes) của vùng màn hầu ở giai đoạn cuối có thể bị loét và lan đến amiđan, nhưng các tổ chức u này tiến triển chậm, quá trình diễn biến tương đối dài hay bị tái phát nên dễ chẩn đoán. Trong thực tế, quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt là đánh giá chính xác về tổ chức học của thương tổn. Việc đánh giá vị trí nguyên phát của u là ở amiđan hay màn hầu trong giai đoạn muộn rất khó và cũng không có ý nghĩa gì lớn đối với phác đồ điều trị. Riêng những trường hợp bắt đầu biểu hiện bằng nổi hạch cổ thì cần chẩn đoán phân biệt với các viêm hạch cổ mạn tính như: lao, ung thư máu, lympho ác tính, Hodgkin và Non Hodgkin.

2.2.3. Tiến triển.

+       Nếu không được điều trị thì người bệnh chỉ kéo dài sự sống trong vòng 12-16 tháng do khối u và hạch phát triển kèm theo bị viêm bội nhiễm gây chảy máu và suy kiệt dần.

+       Khối u amiđan to dần làm cho người bệnh không ăn uống được, đau đớn và khít hàm càng làm cho bệnh trầm trọng thêm.

+       Khối hạch to dần chèn ép các thần kinh và thâm nhiễm và các mạch máu lớn vùng cổ dẫn đến liệt thần kinh hoặc chảy máu ồ ạt.

+       Bội nhiễm, ăn sâu vào đường thở và di căn vào các cơ quan, tạng phủ là giai đoạn cuối cùng dẫn đến tử vong. Vì bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn nên nếu có được điều trị thì tỉ lệ tái phát cũng khá cao, ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị.

2.2.4. Điều trị: Những năm gần đây đối với ung thư amiđan khẩu cái thì điều trị chủ yếu bằng tia xạ kể cả hạch cổ, vì nói chung loại ung thư này đều nhạy cảm với tia xạ. Phẫu thuật chỉ để giải quyết những trường hợp đã tia rồi nhưng u amiđan hoặc hạch còn sót lại. Ngoài ra, những trường hợp bị nghi ngờ ung thư amiđan nhưng đã sinh thiết nhiều lần vẫn âm tính thì phẫu thuật nhằm hai mục đích: cắt rộng tổ chức amiđan và gửi toàn bộ bệnh phẩm làm sinh thiết để tìm tổ chức ung thư.

*        Phương pháp điều trị tia xạ với khối u amiđan: thường dùng tia qua da (transcutane). Tuỳ theo các nguồn năng lượng khác nhau (coban xa telecobalt), betatron (gia tốc thẳng accelerateur lineaire) và mục đích của việc điều trị, thường tia vào khối u nguyên phát và cả vùng hạch cổ

+       Liều lượng tia: đối với khối u thường tia từ 10Gy-12Gy/1 tuần (trung bình mỗi ngày 2Gy). Tổng liều khoảng 70-75Gy trong 7-8 tuần đối với u amiđan và hạch. Khi lượng tia đã đạt 45Gy thì thu hẹp diện tích tia trường ở phía sau để tránh và bảo quản đoạn tuỷ sống ở đó không vượt quá 45Gy trong 4 tuần rưỡi. Đối với hạch cổ dưới thi tia dự phòng khoảng 45Gy trong 4-5 tuần.

+       Phương pháp cắm kim phóng xạ: có thể áp dụng đối với các u còn bé hoặc u còn sót lại sau tia. Có thể dùng kim Radium hoặc Ir^192, loại này có ưu điểm là mềm mại, liều lượng tính chính xác được sau khi kiểm tra, lượng tia thường dùng 70-80Gy trong 7- 8 ngày. Có thể cùng kết hợp với tia Co^60 qua da vàcó thể dùng một lượng tia cao ở vùng amiđan 80-90 Gy.

*        Phương pháp phẫu thuật: hiện nay nhiều tác giả chủ trương chỉ định phẫu thuật trong trường hợp u còn sót lại sau tia hoặc tái phát sau tia mà không còn khả năng tia nữa. Có nhiều phương pháp phẫu thuật bằng cách qua đường miệng tự nhiên hoặc đi đường ngoài qua xương hàm. Khác với phẫu thuật cắt amiđan thông thường và vùng bóc tách dễ chạm đến tổ chức ung thư, do đó phải cắt rộng còn gọi là cắt amiđan ngoài vỏ bao (extra-capsulaire). Di chứng phẫu thuật ít và tỉ lệ tử vong sau mổ cũng ít gặp.

*        Điều trị bằng hoá chất: những năm gần đây một số tác giả đã tiến hành điều trị bằng hoá chất có kết hợp với tia phóng xạ hoặc phẫu thuật. Có nhiều ý kiến khác nhau về phương pháp phối hợp và các hoá chất, ở Việt Nam vấn đề này chưa được sử dụng nên khó có kết luận và đánh giá. Các loại hoá chất thường dùng là Bleomycine, Cisplatin, 5FU... có thể dùng trước, sau tia và xen kẽ là tuỳ chỉ định của thầy thuốc trên bệnh nhân cụ thể.

*         Điều trị đối với hạch cổ di căn:

+       Chủ yếu là tia qua da đồng thời với u amiđan, còn cắm kim Ir^192 chỉ dùng đối với hạch tái phát sau tia. Điều trị bằng phẫu thuật trong trường hợp khối hạch còn bé, di động và thường tiến hành là nạo vét hạch cổ toàn bộ bao gồm cắt bỏ các nhóm hạch dưới cằm hàm, tĩnh mạch cảnh trong, các dãy hạch máng cảnh, dãy cột sống và cổ ngang. Nếu hạch cổ cả 2 bên thì tiến hành 2 thì cách nhau 15-20 ngày nhưng một bên phải giữ lại tĩnh mạch cảnh trong.

+       Nạo vét hạch cổ có thể tiến hành trong 2 điều kiện khác nhau, hoặc trên một bệnh nhân đã có hạch sờ được (thì cần thiết phải nạo vét) hoặc trên một bệnh nhân chưa sờ thấy hạch (thì nạo vét theo nguyên tắc). Trong trường hợp này ta thường nạo vét hạch bảo tồn tức là cắt bỏ hạch và tổ chức liên kết vùng cổ nhưng giữ lại cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh cột sống (spinat). Còn cắt bỏ hạch đơn thuần chỉ tiến hành trong một số trường hợp hạch còn sót lại hoặc hạch tái phát sau tia phóng xạ.

Hiện nay có 3 phương pháp điều trị chủ yếu:

+       Phẫu thuật đơn thuần: trước đây cho rằng kết quả điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần rất xấu, nhưng gần đây nhờ có nhiều cải tiến và tiến bộ nên đã mang lại nhiều kết quả đáng khích lệ. Do cách chọn bệnh nhân khác nhau nên khó đánh giá và so sánh 1 cách chính xác được giữa tia xạ và phẫu thuật đơn thuần (theo báo cáo của viện ung thư Gustave-Roussy, Pháp thì tỉ lệ sống trên sau 5 năm xấp xỉ bằng nhau 19-20%).

+       Tia xạ đơn thuần: được nhiều tác giả đề cập đến và nhận xét rằng sử dụng tia Co^60 đã mang lại kết quả khả quan, nhất là đối với u còn bé chưa có hạch cổ hoặc hạch bé còn di động. Theo Ennuyer và Bataini (Pháp) thì sống trên 5 năm đạt 44% đối với T1,T2-No,N1 và 9% đối với T3,N3.

+       Phối hợp tia xạ và phẫu thuật: hiện nay tuy có một số phương pháp phối hợp khác nhau: Theo Pletcher và Ballantyne ở Bệnh viện Anderson (Houston) đối với T1,T2 thì dùng tia Co^60 đơn thuần kể cả T3,T4 nếu là thể sùi và nhạy cảm với tia. Bệnh nhân phải được theo dõi kĩ sau khi đã tia được 50Gy, nếu là những thương tổn thâm nhiễm hoặc còn lại tổ chức u thì sau 6 tuần phải cắt bỏ cả khối (monobloc), nếu còn hạch sót lại sau khi đã tia thì phải nạo vét hạch sau 6 tuần. Kết quả sống thêm sau 5 năm là 36%. Ở viện Gustave- Roussy (Pháp), với T1,T2,T3 thì tiến hành 2 hoặc 3 thì tuỳ theo có hạch sờ được hay không.

2.3. Sacoma amiđan: Phần lớn hay gặp là các loại u lympho ác tính Non Hodgkin trong phạm vi vùng Waldeyer. Theo một số thống kê, tỉ lệ u lympho ác tính Non Hodgkin của amiđan khẩu cái thường chiếm toàn bộ vòng Waldeyer là 59% (theo Ennuyer1970), 58% (Alseleem), 53% (Wang 1969), 40% (Banfi.1970), 30% viện Gustave-Roussy 1970), đứng vào hàng thứ hai sau Hematosarcome ở hốc mũi va các xoang mặt.

2.3.1. Triệu chứng ban đầu: Nuốt khó đầu tiên là triệu chứng hay gặp (2/3 số trường hợp), rất ít khi đau, nếu u to quá thì nói giọng mũi, rất ít khi có triệu chứng khít hàm, ở 1/3 trường hợp thì có dấu hiệu báo động là nổi hạch cổ, vì vậy trước một hạch thể lympho thì phải kiểm tra kĩ vòng Waldeyer, đặc biệt là chú ý đến amidan khẩu cái.

2.3.2. Khám lâm sàng: U amiđan biểu hiện như một amiđan thể phì đại, đẩy các trụ vào trong, niêm mạc amiđan màu đỏ đôi khi hơi sẫm màu, không rắn và không thâm nhiễm, đôi lúc ở bề mặt amiđan có một lớp như giả mạc hoặc hoại tử loét, thoạt nhìn ta có thể thấy rõ nhưng có một số trường hợp thì kín đáo hơn như một u nhỏ ở cực trên amiđan, hoặc amidđan hơi to, hơi đỏ nhưng mật độ bình thường, hoặc ở dưới niêm mạc thì rải rác có một hạt nhỏ (micronodulaire). Nếu ở giai đoạn muộn thì các trụ, màn hầu, đôi khi đáy lưỡi và hạ họng đều bị lan rộng do khối u quá to gây khó thở. Ở giai đoạn này thường đã có hạch cổ chiếm 3/4, một số trường hợp (Ennuyer 78%, Terz Farr 65%) một số trường hợp thì đã có hạch cổ cả hai bên. Hay gặp là nhóm hạch dưới góc hàm, thể tích lớn bé rất khác nhau, mật độ thường chắc hoặc căng phồng, có khi là một khối gồm nhiều hạch.

Trước một bệnh nhân nghi ngờ là bị sacoma amiđan thì phải làm sinh thiết amiđan làm hạch đồ (tế bào học) và phải khám toàn thân nhất là các vùng bạch mạch, làm huyết đồ, tuỷ đồ, tốc độ lắng máu, chụp phổi, dạ dày...

2.3.3. Chẩn đoán phân biệt: Phân biệt giữa một ung thư biểu mô với một sacoma amiđan thường không khó khăn lắm, chủ yếu dựa vào kết quả sinh thiết nhưng cũng cần tránh nhầm lẫn sau đây, đừng nên cho rằng đó là một amiđan phì đại thông thường rồi không theo dõi, làm sinh thiết, hoặc là một áp xe amiđan rồi rạch dẫn lưu, cho kháng sinh mà không kiểm tra theo dõi, hoặc trước một đám hạch cổ chắc và không sưng đỏ thì kết luận vội vàng là hạch lao mà không kiểm tra amiđan. Điều trị thử bằng tia xạ để xem độ nhạy cảm trước khi làm sinh thiết đó cũng là một sai lầm vì sinh thiết làm sau tia thường là âm tính, không kết luận được gì.

2.3.4. Điều trị: Chủ yếu tia xạ qua da vì loại u này rất nhạy cảm với tia. Gần đây nhiều nước đã phối hợp điều trị hoá chất trước hoặc sau tia cũng mang lại kết quả tốt nhất là đối với loại lympho ác tính độ ác tính cao.

+       Điều trị bằng tia xạ: nếu có hạch cổ sờ thấy hoặc kể cả chưa sờ thấy hạch đều phải tia toàn bộ vùng Waldeyer và toàn bộ vùng hạch cổ hai bên kể cả dãy hạch cổ thượng đòn.

+       Điều trị bằng hoá chất: các hoá chất thường dùng phối hợp là: prednisolon 40mg/ngày/4tuần. Vincristine (oncovin) tiêm tĩng mạch 1.5mg/m^2/tuần.

Cyclophosphamide (Endoxan) tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 400mg/m^2/ngày x 4 ngày cho 3 đợt tiếp nhau, mỗi đợt cách nhau 15 ngày.

Cách phối hợp sau đây:

-         Điều trị tấn công (theo Gustave-Roussy)

Prednisolon + Vincristine

Vincristine (2ngày) + Cyclophosphamide (4ngày)

V.M 26 + Cyclophosphamide (như trên)

-         Điều trị củng cố: chủ yếu dùng Cyclophosphamide (600mg/m^2/1 lần cho 15ngày), với loại u lympho ác tính độ ác tính cao thường hay dùng:

Vincristine tiêm tĩnh mạch 1,5mg/m^2/ngày trong 4 tuần

Vincarbazine (Velbe) tĩnh mạch 6mg/m^2/tuần

Procarbazine(Natulan)uống 150mg/m^2/ngày trong 20ngày.

V.M 26 và VP16

+       Chỉ định điều trị: nếu thể khu trú thì điều trị đơn thuần, liều lượng phải đầy đủ mặc giàu khối u bé đi rất nhanh. Tuỳ kết quả sinh thiết u thuộc loại lympho ác tính 40-60Gy hoặc ở họng và hạch cổ 2 bên độ ác tính thấp, trung bình hay cao mà dùng liều 50-60Gy. Nếu hạch to quá hoặc còn sót lại sau khi tia thì phải tia thêm 10Gy trong một tia trường có giới hạn. Trường hợp đã có di căn vùng hạch ở xa (vùng bụng, khung chậu) thì trước hết điều trị bằng hoá chất (tấn công) sau đó tia phóng xạ (tia vùng cổ trước sau có tia vùng dưới cơ hoành) sau cùng là điều trị hoá chất với liều lượng điều trị củng cố. Nếu ở giai đoạn muộn (các tạng đã bị di căn M1) thì chủ yếu điều trị triệu chứng bằng hoá chất.

+       Kết quả điều trị: theo thống kê của một số tác giả nước ngoài thì sống thêm quá 5 năm có thể đạt từ 30-40% (Ennuyer 35%, El.saleem 40%, Terz và Farr 35%) nhưng nếu thương tổn còn khu trú tại chỗ thị kết quả đạt cao hơn 51% (Ennuyer), 79%(Wang). Nếu thương tổn lan ra vùng lân cận thì kết quả bị hạn chế dần 48% (Wang), 32% (Ennuyer). Ở trường hợp lan rộng thì không có trường hợp nào sống thêm quá 5 năm.

+       Tiến triển bệnh sau khi điều trị: có thể tái phát u hoặc hạch cổ, thường gặp ở năm đầu (1/3 số trường hợp theo Terz và Ferr) thì có thể dùng tia xạ hoặc phẫu thuật lấy hạch. Có thể xuất hiện một sacoma ở xa vùng cổ mặt ở thường hay gặp trong 6 tháng đầu (Viện Gustave-Roussy 55%) như dạ dày, xương... trường hợp này tiên lượng xấu và 75% tử vong do nguyên nhân này.

3. Ung thư hạ họng.

3.1. Đại cương: Ung thư hạ họng ở Việt Nam hay gặp hơn ung thư thanh quản nhưng kết quả điều trị lại kém hơn do các triệu chứng lâm sàng ban đầu tương đối kín đáo, phần lớn người bệnh đến khám đều ở giai đoạn muộn.

3.1.1. Định nghĩa: Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) ung thư hạ họng là ung thư xuất hiện theo 3 vùng: xoang lê, vùng sau nhẫn phễu và vùng thành sau hạ họng.

3.1.2. Dịch tễ học và bệnh căn.

+       Tỉ lệ mắc bệnh rất khác nhau ở các nước và ngay cả các vùng, các tỉnh trong cùng một nước cũng khác nhau. Ở Việt Nam, ung thư hạ họng đứng thứ 3 sau ung thư vòm họng, ung thư mũi xoang trong phạm vi ung thư vùng tai mũi họng.

+       Về tuổi: hay gặp nhất từ độ tuổi 50-65 (chiếm khoảng 75%) còn trước 50 và sau 65 tuổi chiếm khoảng 25%.

+       Về giới tính: ung thư hạ họng chủ yếu gặp ở nam giới hơn nữ giới (tỷ lệ 2/1).

+       Về bệnh căn, chưa được xác định rõ: một số yếu tố có liên quan hay gặp nhất là ở những người vừa nghiện rượu và thuốc lá, ngoài ra các yếu tố kích thích niêm mạc họng như các khí, hơi, bụi mang tính nghề nghiệp của những người hay tiếp xúc với các chất này.

3.1.3. Mô học.

+       Về vi thể: do niêm mạc bao phủ hạ họng là lớp biểu mô malpighi vì vậy phần lớn ung thư hạ họng là loại ung thư biểu mô malpighi.

+       Về đại thể: hay gặp hai hình thái sau: hình thái loét, thâm nhiễm chiếm 85%, thương tổn bắt đầu từ niêm mạc rồi thâm nhiễm sâu xuống các mô ở phía dưới (tuyến, lớp cơ, màng, sụn...) và hình thái từng lớp chiếm khoảng 10-15%. Loại sau này khá đặc biệt: có từng nụ nhỏ hoặc nổi hạt, không nhẵn bóng nhưng không thâm nhiễm, vì vậy khó phân biệt với một niêm mạc bị viêm mạn tính.

3.1.4. Các hình thái lâm sàng khác của ung thư hạ họng: Các hình thái này ít gặp, nhưng đó là nguồn gốc dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán và điều trị như:

+       Loại ung thư biểu mô thể sacoma: về lâm sàng, loại này rất dễ gợi cho ta nghĩ đến một sacoma, nhìn đại thể là một thương tổn có giới hạn rõ rệt, lồi lên và có cuống, cuống bám bé, thường hay gặp ở phần màng của xoang lê hay vùng sau nhẫn phễu, còn ở họng và thanh quản thì ít gặp hơn. Về vi thể, các tế bào u không còn tổ chức biểu mô, tế bào hình thoi, to, phân bố rải rác như  một sacoma nguyên bào sợi hay cơ. Một số cho rằng loại ung thư này hay gặp sau điều trị tia phóng xạ.

+       Loại hạt cơm ác tính: ít gặp, thể tăng sản rất biệt hoá, dày cộm, xơ chai và ít thâm nhiễm, phát triển chậm, ít chạy vào hệ bạch huyết, ít nhạy cảm với hoá chất. Chẩn đoán vi thể cũng rất khó khăn vì các thương tổn ác tính thường ở phía sâu, vì vậy sinh thiết phải lấy nhiều mảnh.

+       Loại ung thư biểu mô malpighi thể hạch: loại này rất hiếm, nhìn mắt thường như quả dâu, vì thế rất giống một ung thư biểu mô tuyến, vì vậy phải nhuộm và cắt nhiều lần tiêu bản ở vùng trung tâm mô u.

+       Loại ung thư biểu mô không biệt hoá thể vòm (UCNT): về vi thể rất giống loại UCNT của ung thư vòm, loại này chỉ gặp ở trên bề mặt xoang lê và cũng rất hiếm gặp trong ung thư hạ họng.

3.2. Lâm sàng.

3.2.1. Ung thư xoang lê: là loại ung thư hạ họng hay gặp.

*        Triệu chứng: đầu tiên thường gặp nhất là nuốt khó một bên hoặc cảm giác khó chịu ở một bên họng, đặc biệt khi nuốt nước bọt. Sau vài tuần hoặc vài tháng, cảm giác nuốt khó ngày càng tăng dần, triệu chứng nuốt đau nhói lên tai ngày càng rõ, đôi khi khạc ra đờm nhày có lẫn máu. Dần dần xuất hiện nói khó do khối u đã bắt đầu lan vào thành họng, thanh quản hoặc do phù nề gây nên.

*        Khám lâm sàng.

+       Các khối u giới hạn ở một phần của xoang lê: u ở góc trước, thường gặp là thể loét, thâm nhiễm bị phù nề, di động thanh môn nói chung vẫn bình thường. U ở thành trong (hay thành họng, thanh quản) thường khu trú ở phía dưới nẹp phễu thanh thiệt, loại này hay gặp là thể thâm nhiễm nên nửa thanh quản thường bị cố định. U ở thành ngoài (hay thành bên hạ họng) hay gặp là thể thâm nhiễm hay tăng sinh. Loại u của vùng này thường chiếm 50% các hình thái của u còn khu trú, vì vậy có thể tiến hành phẫu thuật bảo tồn.

+       Các khối u đã lan rộng ra các thành xoang lê: phần lớn xoang lê đã bị thâm nhiễm dưới hình thái một u loét thâm nhiễm, xung quanh bị phù nề. Nửa thanh quản bị cố định, chỉ có thể xác định khối u qua soi họng thanh quản trực tiếp kết hợp với chụp phim thanh quản cắt lớp.

+       Các khối u lớn đã lan ra quá phạm vi xoang lê: là giai đoạn lan rộng của ung thư hạ họng hay ung thư thanh quản, u đã lan ra cả vùng hạ họng lẫn thanh quản. Khám lâm sàng rất khó xác định được xuất phát điểm của khối u là từ hạ họng hay từ thanh quản. Vì vậy hay gọi là ung thư hạ họng thanh quản hay ung thư thanh quản hạ họng. Muốn biết chính xác khối u nguyên phát, cần hỏi kĩ bệnh sử (các triệu chứng lâm sàng của hệ tiêu hoá hay hô hấp xuất hiện trước) kết hợp với kết quả chẩn đoán mô học của bệnh phẩm sau khi mổ cũng như thương tổn tại chỗ lúc mổ. Trong trường hợp này, khi sờ đã thấy mất tiếng lọc cọc thanh quản cột sống do thành sau hạ họng bị phù nề và bờ sau cánh sụn giáp dày cộm lên, trục thanh quản bị cố định hoặc kém di động.

+       Đánh giá về sự lan rộng của khối u: căn cứ vào bảng phân loại của Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC - 1979) về T.N.M như sau:

T (Tumor): khối u nguyên phát.

Tis: ung thư biểu mô tiền xâm lấn.

T_0: không có dấu hiệu của u nguyên phát.

T_1: khối u còn khu trú ở một vị trí giải phẫu.

T_2: khối u đã lan ra một vị trí khác của hạ họng hoặc lan vào một vùng tiếp giáp nhưng thanh quản chưa bị cố định.

T_3: như T_2 nhưng nửa thanh quản đã bị cố định.

T_4: khối u đã lan vào sụn, xương hoặc mô mềm.

Tx: chưa có đủ điều kiện để xác định một u nguyên phát.

N (Node): hạch cổ.

N_0: chưa sờ thấy hạch.

N_1: hạch sờ thấy một bên nhưng còn di động.

N1a: hạch di động nhưng đánh giá chưa di căn ung thư.

N1b: hạch di động nhưng đánh giá đã có di căn ung thư.

N_2 : hạch 2 bên hoặc phía đối diện nhưng còn di động.

N2a: đánh giá hạch chưa bị di căn ung thư.

N2b: đánh giá hạch đã bị di căn ung thư.

N_3: hạch đã bị cố định.

M: (Metastasis): di căn xa

M_0 : chưa có di căn xa.

M_1 : đã có di căn xa.

+       Phát hiện hạch cổ: hay gặp là hạch cổ một bên, còn hạch 2 bên hoặc hạch đối diện chỉ chiếm tỉ lệ 5-8%. Các hạch thường thấy là nhóm ở 1/3 giữa máng cảnh (tương ứng với nhóm hạch trên cơ vai móng, còn nhóm hạch hồi qui ít khi sờ thấy.

*        Cận lâm sàng.

+       Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý: sinh thiết để xác định chẩn đoán và phác đồ điều trị. Có thể làm ngay lúc khám ban đầu, nhất là thể tăng sinh, sùi, nếu bị bội nhiễm, phù nề thì sau điều trị một đợt kháng sinh, chống phù nề 4-5 ngày, mới tiến hành sinh thiết. Nếu bệnh nhân được kiểm tra bằng nội soi thì sinh thiết luôn, nội soi có thể tiến hành gây tê hay gây mê tuỳ trường hợp cụ thể, có thể dùng ống soi mềm (nếu có điều kiện) hoặc ống soi cứng.

+       Chụp X- quang: để có những thông tin chính xác, cần chụp C.T.Scan vùng hạ họng và thực quản để có thể đánh giá được độ thâm nhiễm vào chiều sâu như hố giáp móng thanh thiệt, khoảng cạnh thanh môn và phát hiện sớm được thương tổn sụn giáp.

*        Chẩn đoán: nói chung chẩn đoán ung thư xoang lê không khó khăn lắm trừ một số trờng hợp sau đây cần chẩn đoán phân biệt với phù nề một bên nẹp phễu thanh thiệt hoặc phần màng xoang lê do một chấn thương hay một dị vật, một thương tổn lao thể loét sùi của xoang lê, ứ đọng đờm rãi xoang lê hai bên do hẹp đoạn thực quản cổ, một khối u vùng cổ gây chèn ép làm cho miệng xoang lê không mở được.

3.2.2. Ung thư vùng sau nhẫn phễu: Là loại ung thư phát sinh từ mặt sau niêm mạc của thanh quản tức là vùng niêm mạc bao phủ sụn phễu, các cơ liên phễu và mặt sụn nhẫn. Về mô học phần lớn vẫn là loại ung thư biểu mô malpighi biệt hoá. Về đại thể hay gặp là thể loét sùi và loét thâm nhiễm. Khối u thường lấn vào thành trong rồi góc trước của xoang lê nhưng hay gặp nhất là lan xuống miệng thực quản. Ở giai đoạn này, thường rất khó phát hiện được u xuất phát từ đâu (từ miệng thực quản hay từ mặt sau thanh quản), trường hợp lan lên phía trên đến bờ sau xoang lê thì hiếm gặp hơn và thường ở giai đoạn muộn. Triệu chứng hay gặp nhất là nuốt khó, nhưng triệu chứng này cũng không rầm rộ và tiến triển châm, vì vậy, người bệnh thường bỏ qua.

Soi gián tiếp khó xác định được tổn thương vì thường viêm phù nề nhẹ và vùng sau nhẫn phễu thường hơi gờ lên, nhiều khi khó phân biệt giữa thương tổn của thành sau thanh quản hay của hạ họng. Vì vậy, phải kiểm tra bằng nội soi. Trong giai đoạn đầu, hạch cổ thường chưa phát hiện được.

*        Chẩn đoán.

+       Chụp X- quang: chụp phim cổ nghiêng cản quang để xác định điểm xuất phát và thương tổn u ở vùng thành sau thanh quản đã lan xuống miệng thực quản chưa. Nếu có điều kiện chụp cắt lớp hoặc C.T.Scan giúp đánh giá thương tổn một cách chính xác.

+       Soi họng, thanh quản trực tiếp (nội soi giúp thấy rõ được thương tổn, nhất là vùng miệng thực quản).

*        Phân loại giai đoạn bệnh (T.N.M): theo Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC).

T (Tumor): khối u nguyên phát.

Tis: ung thư tiền xâm lấn.

T_0 : không thấy u nguyên phát.

T_1: ung thư khu trú ở sau nhẫn phễu, chưa thâm nhiễm vào mô lân cận.

T_2: u đã lan vào xoang lê hoặc thành sau hạ họng, chưa thâm nhiễm vào mô lân cận (chưa bị cố định).

T_3: u đã lan vào thanh quản hoặc các cơ trước cột sống.

N và M xếp loại như ung thư xoang lê.

3.2.3. Ung thư miệng thực quản: Ung thư miệng thực quản phần lớn là thể xâm lấn theo hình tròn vùng ranh giới giữa hạ họng và thực quản. Nhiều tác giả cho rằng nó thuộc phạm vi hạ họng hơn là thực quản.

Loại ung thư này thường lan theo các hướng sau đây:

+       Lan vào thành họng, thanh quản hiếm gặp hơn và thường ở giai đoạn muộn làm cho dây thanh bị cố định (chỉ chiếm khoảng 10%).

+       Theo phía dưới niêm mạc lên phía hạ họng và xuống phía dưới thực quản hoặc lan ra phía trước vào khí quản, cũng hay lan vào tuyến giáp.

Hạch cổ bị di căn cũng hay gặp và thường sờ thấy ở giai đoạn muộn. Sự xuất hiện các hạch cổ di căn có thể sờ thấy được trong lần khám đầu tiên. Thường hay gặp là dãy hạch cổ dưới và sau đó là nhóm hạch hồi qui, còn hạch ở trung thất hiếm gặp hơn.

*        Triệu chứng cơ năng: các dấu hiệu bắt đầu rất kín đáo, thường chỉ xuất hiện nuốt khó ở vùng giữa họng và tiến triển chậm, đôi khi ăn sặc, vì vậy người bệnh ít để ý đến.

*        Soi gián tiếp: rất khó xác định hoặc chỉ phát hiện ở vùng dưới hạ họng có ứ đọng đờm rãi, đôi khi kèm theo phù nề nếu ở phần trên thương tổn có loét. Có trường hợp có thể thấy thương tổn của một trong các thành họng (hay gặp là vùng sau nhẫn phễu) lan xuống miệng thực quản. Trong trường hợp này, rất khó xác định điểm xuất phát của thương tổn. Cần sờ nắn vùng cổ nhằm hai mục đích: phát hiện các hạch cổ ở vùng thấp và dọc theo trục thanh khí quản, kiểm tra xem trục thanh khí quản còn di động hay đã cố định với các lớp trước cột sống cổ.

*        Xét nghiệm: chụp X- quang vùng hạ họng, chụp cổ nghiêng có chất cản quang, chụp thẳng và nếu có điều kiện chụp C.T.Scan, trên phim cổ nghiêng, có thể thấy mô mềm sau sụn nhẫn dày cộm lên, nếu khoảng này rộng ra, ta thấy rõ thành sau họng tách biệt hẳn với phần họng thanh quản ở phía trên và mặt sau của khí quản ở phía dưới. Bờ của mặt sau sụn nhẫn lởm chởm không đều. Trên phim thẳng, thấy hình cản quang của bờ sau sụn nhẫn không đều nhưng khó nhất là xác định bờ trên của khối u.

3.3. Điều trị ung thư  hạ họng.

3.3.1. Các phương pháp phẫu thuật đối với ung thư hạ họng: Chỉ định loại phẫu thuật nào là tuỳ thuộc thương tổn của u và hạch, thường áp dụng các phương pháp phẫu thuật sau đây:

+       Cắt bỏ hạ họng, thanh quản toàn phần.

+       Cắt bỏ một phần hạ họng, thanh quản.

+       Cắt bỏ nửa thanh quản, hạ họng.

+       Cắt bỏ nửa thanh quản, hạ họng trên thanh môn.

3.3.2. Các phương pháp điều trị bằng tia xạ: Khuynh hướng chung của nhiều tác giả trên thế giới là kết hợp tia xạ sau mổ, tia trường bao gồm vùng hạ họng, thanh quản và các dãy hạch cổ hai bên. Giới hạn trên của tia trường đi qua bờ dưới ống tai ngoài, giới hạn trước là da vùng cổ trước (phần trước của khí quản có thể bảo vệ bằng che chắn), giới hạn dưới là miệng thực quản và giới hạn sau là bờ sau xương chũm. Dãy hạch cổ dưới có thể dùng chùm tia thượng đòn. Vị trí gần tuỷ sống thì lượng tia không được quá 45Gy. Thông thường lượng tia ở khối u hạ họng, thanh quản và các hạch cổ phải đạt từ 65-70Gy, tia rải rác đều mỗi ngày 2Gy, mỗi tuần từ 10-12Gy. Nếu hạch chưa bị thâm nhiễm, thì có thể dùng lượng tia 45-50Gy.

Nhìn chung kết quả kéo dài tuổi thọ cho người bệnh từ 3-5 năm đạt 25-35%, một số sống quá 10-15 năm, nhưng đạt tỉ lệ thấp 10-12%. Phần lớn tử vong do tái phát tại chỗ hay hạch và thường kèm theo di căn xa (hay gặp là vào phổi hay xương), một số trường hợp lại có thêm một ung thư thứ hai. Vì vậy, những bệnh nhân đã điều trị cần được khám và theo dõi định kỳ 2 tháng/lần trong 3 năm đầu và các năm sau từ 4-6 tháng/lần. Trong 3 năm đầu 6 tháng chụp phổi một lần.

4. Ung thư thanh quản.

4.1. Đại cương:

+       Ung thư thanh quản là loại ung thư hay gặp ở Việt Nam, nếu trong phạm vi vùng tai mũi họng thì ung thư thanh quản đứng vào hàng thứ 4 sau ung thư vòm họng, ung thư mũi xoang và ung thư hạ họng.

+       Căn cứ thống kê của nhiều nước trên thế giới thì ung thư thanh quản chiếm khoảng 2% tổng số các loại ung thư thường gặp.

+       Nói đến ung thư thanh quản là chỉ khối u nằm trong lòng thanh quản bao gồm mặt dưới thanh nhiệt, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, dây thanh và hạ thanh môn, còn các khối u khác vượt ngoài phạm vi các vị trí trên thuộc loại ung thư hạ họng.

+       Tuyệt đại đa số ung thư thanh quản là ung thư biểu mô, còn ung thư liên kết (sacoma) rất hiếm gặp chỉ chiếm khoảng 0,5% (Leroux Robert và Petit), vì vậy nội dung phần này chủ yếu đề cập đến ung thư biểu mô thanh quản.

4.2. Những yếu tố liên quan đến bệnh sinh: Cho đến nay vẫn chưa tìm ra được nguyên nhân chính gây bệnh, nhưng người ta đề cập tới các yếu tố có liên quan tới bệnh sinh:

+       Thuốc lá: nhiều người cho đó là một yếu tố quan trọng góp phần phát sinh ung thư thanh quản cũng như ung thư phổi.

+       Các yếu tố kích thích: của vi khí hậu, ảnh hưởng của nghề nghiệp (phải tiếp xúc với các chất khí, bụi bẩn, hoá chất...) hoặc viêm thanh quản mạn tính (tiền đề của một ung thư hoá).

+       Về giới tính: chủ yếu hay gặp ở nam giới, chiếm trên 90%, nhiều tác giả cho rằng phụ nữ ít bị bệnh này là do ít tiếp xúc với các yếu tố có liên quan đến gây bệnh so với nam giới.

+       Về tuổi: hay gặp ở độ tuổi từ: 50-70 tuổi (72%), từ 40-50 tuổi ít hơn (12%). Riêng với phụ nữ nếu bị bệnh này thì ở độ tuổi sớm hơn.

+       Với các thể viêm thanh quản mạn tính như tăng sản, bạch sản là thể dễ bị ung thư hoá, vì vậy các thể này còn được gọi là trạng thái tiền ung thư.

+       Các u lành tính của thanh quản cũng dễ bị ung thư hoá nhất là loại u nhú thanh quản ở người lớn chiếm một tỉ lể khá cao.

4.3. Giải phẫu bệnh lý:

4.3.1. Đại thể: Thường hay gặp 3 hình thái sau:

+       Hình thái tăng sinh: bề ngoài giống như u nhú, một số trường hợp giống như một polyp có cuống.

+       Hình thái thâm nhiễm xuống phía sâu: bề ngoài niêm mạc có vẻ nguyên vẹn, đôi khi có hình như núm vú, niêm mạc vùng này bị đẩy phồng lên và di động bị hạn chế.

+       Hình thái loét thường bờ không đều, chạm vào dễ chảy máu. Nhưng hay gặp là thể hỗn hợp vừa tăng sinh vừa loét, hay vừa loét vừa thâm nhiễm.

4.3.2. Vi thể:

+       Phần lớn ung thư thanh quản thuộc loại ung thư biểu mô lát, gai có cầu sừng chiếm 93% hoặc á sừng, sau đó là loại biểu mô tế bào đáy, loại trung gian và biểu mô tuyến.

+       Loại u ít biệt hoá thì hiếm gặp ở ung thư thanh quản. Về lâm sàng, loại này tiến triển nhanh nhưng lại nhạy cảm với tia xạ.

4.4. Lâm sàng:

4.4.1. Vị trí và độ lan rộng của khối u.

*        Ung thư thượng thanh môn (tầng trên) hay tiền đình thanh quản.

+       Thường phát sinh cùng một lúc ở cả băng thanh thất và mặt dưới của thanh thiệt. Nó sẽ lan nhanh ra phía đối diện, nẹp phễu thanh thiệt và vùng sụn phễu bên bệnh, thường to phồng lên do bị u thâm nhiễm hoặc do phù nề. Ở giai đoạn đầu, đáy băng thanh thất và dây thanh còn bình thường. Mắt thường rất khó đánh giá chính xác độ thâm nhiễm vào phía sâu, vì vậy cần phải chụp cắt lớp thông thường hoặc tốt nhất là chụp C.T.Scan thì mới đánh giá được hố trước thanh thiệt.

+       Ung thư xuất phát từ thanh thất Morgagni thường là thể tăng sinh hay loét và thường bắt đầu từ phía đáy thanh thất hay thanh thiệt, nhưng nhìn chung thể loét lan rất nhanh vào các vùng lân cận, xuống dưới dây thanh và hạ thanh môn, lên trên băng thanh thất, ra ngoài sụn giáp có khi cả sụn phễu.

*        Ung thư thanh môn (dây thanh) là loại hay gặp nhất và thường thương tổn u còn giới hạn ở mặt trên hay bờ tự do dây thanh nếu ta phát hiện sớm.

+       Thường gặp thể tăng sinh, hiếm gặp thể thâm nhiễm hoặc loét.

+       Do triệu chứng khó phát âm xuất hiện sớm nên bệnh nhân thường đến khám sớm hơn các loại ung thư khác. Ung thư dây thanh tiến triển tương đối chậm, thường sau nhiều tháng, có khi một năm, bởi vì mô liên kết dưới niêm mạc của dây thanh thường dày đặc và màng lưới bạch mạch thì rất thưa thớt. Mô u lan dần dần từ mặt trên của niêm mạc xuống lớp sâu và sau đó mới bắt đầu phát triển nhanh xuống vùng hạ thanh môn và lên băng thanh thất.

+       Ung thư biểu mô của dây thanh thường khu trú ở một bên khá lâu rồi mới lan sang phía dây thanh đối diện.

*        Ung thư hạ thanh môn: ít gặp hơn so với hai loại trên nhưng khám, phát hiện cũng khó khăn hơn. Muốn xác định, phải soi thanh quản trực tiếp và chụp cắt lớp.

+       Loại này thường gặp là thể thâm nhiễm và thường ở phía dưới dây thanh, vì vậy được cánh sụn giáp làm vật chắn, nên u khó lan ra ngoài. U thường bắt đầu từ mặt dưới dây thanh và lan rộng xuống phía dưới niêm mạc, thâm nhiễm vào phía sâu, nhưng bờ tự do của dây thanh vẫn bình thường, vì vậy nếu sinh thiết soi qua gián tiếp, ít khi lấy được chính xác thương tổn u  mà phải soi thanh quản trực tiếp, thậm chí có khi phải mở sụn giáp (thyrotomie).

+       Ung thư thường phát triển nhanh sang phía đối diện vượt qua mép trước thanh quản, sau đó lan xuống dưới sụn nhẫn. Có trường hợp u lan xuyên qua màng giáp nhẫn hoặc thâm nhiễm ra phía mặt sụn nhẫn. Thường gặp là u lan lên trên và ra sau khớp nhẫn phễu làm cho dây thanh bị cố định

4.4.2. Các triệu chứng lâm sàng của ung thư thanh quản: tùy theo vị trí của ung thư khác nhau mà các triệu chứng lâm sàng cũng khác nhau, kể cả thời gian xuất hiện.

*        Triệu chứng cơ năng:

+       Khàn tiếng ngày càng tăng và dẫn đến phát âm khó khăn, khàn đặc, mất tiếng.

+       Khó thở xuất hiện và tăng dần mặc dù triệu chứng này đã có từ lâu nhưng ở mức độ nhẹ, bệnh nhân thích ứng được, nhưng sau đó xuất hiện từng cơn khó thở, nguy kịch nhất là khi bị kích thích dẫn đến co thắt thanh quản, đôi khi kèm theo một bội nhiễm thứ phát (đợt viêm cấp do cảm cúm, phù nề do tia phóng xạ) thì khó thở nặng.

+       Ho: cũng là triệu chứng hay gặp nhưng kín đáo và mang tính chất kích thích, đôi khi có từng cơn ho kiểu co thắt.

+       Đau: chỉ xuất hiện khi khối u đã lan đến bờ trên của thanh quản, nhất là khi khối u đã bị loét. Đau thường lan lên tai và đau nhói lúc nuốt.

+       Đến giai đoạn muộn thì xuất hiện nuốt khó và sặc thức ăn, xuất tiết vào đường thở thì gây nên những cơn ho sặc sụa. Ở giai đoạn này, toàn trạng cũng bị ảnh hưởng.

*        Khám lâm sàng:

+       Ung thư biểu mô dây thanh ở giai đoạn đầu thì u thường khu trú ở một bên dây thanh dưới hình thái một nụ sùi nhỏ hoặc thâm nhiễm nhẹ và hay gặp ở nửa trước dây thanh hoặc mép trước. Di động của dây thanh ở giai đoạn đầu nếu là thể tăng sinh thì chưa bị ảnh hưởng nhiều, nhưng nếu là thể thâm nhiễm thì di động bị hạn chế nhẹ. Sự đánh giá độ di động của dây thanh rất có ý nghĩa trong chỉ định điều trị.

+       U ở hạ thanh môn thì trước hết dây thanh di động bị hạn chế rồi lan ra quá đường giữa nên dễ nhầm với một u của thanh môn.

+       U ở thượng thanh môn thì ít khi phát hiện được ở giai đoạn sớm, băng thanh thất phù nề che lấp dây thanh cùng bên, niêm mạc dày cộm lên, chắc cứng, sau đó loét lan  nhanh ra nẹp phễu thanh thiệt và xoang lê. Vì vậy u ở vùng này thường hay gặp ở giai đoạn muộn dưới hình thái thâm nhiễm hay tăng sinh, đôi khi kèm theo loét và lan vào hố trước thanh thiệt.

+       Nếu ung thư thanh quản không được điều trị, thường chỉ kéo dài được một năm hoặc 18 tháng, tử vong thường do ngạt thở cấp tính, biến chứng viêm phế quản phổi, suy kiệt hay chảy máu ồ ạt.

4.4.3. Di căn của ung thư thanh quản:

+       Hạch cổ: tuỳ thuộc vào vị trí của thương tổn u, nên hạch cổ di căn cũng khác nhau vì nó phụ thuộc vào hệ thống bạch mạch của vùng đó. Hệ thống bạch mạch này thường có 2 mạng lưới phân giới khá rõ rệt: một mạng ở thượng thanh môn, một mạng ở hạ thanh môn, 2 mạng này được phân giới hạn bởi dây thanh. Mạng lưới thượng thanh môn bao gồm bạch mạch từ tiền đình thanh quản đổ về thân bạch mạch, chui qua phần bên của màng giáp móng và tận cùng của hạch cảnh trên. Mạng lưới hạ thanh môn cũng khá phong phú tuy ít dày đặc hơn phần thượng thanh môn. Còn vùng ranh giới tức dây thanh thì hệ bạch mạch rất bé, nằm rải rác dọc theo dây thanh, sau đó nối với mạng lưới của tiền đình thanh quản hay hạ thanh môn. Vì vậy ung thư vùng thượng thanh môn thường có hạch cổ di căn sớm, còn ung thư vùng hạ thanh môn thì di căn xuất hiện muộn hơn. Các hạch vùng này thường ở sâu, nên khám phát hiện lâm sàng khó hơn.

+       Di căn xa của ung thư thanh quản ít gặp hơn của ung thư hạ họng, theo nhận xét của nhiều tác giả, thường hay gặp là di căn vào phổi (4%) sau đó là cột sống, xương, gan, dạ dày, thực quản (1,2%). Cho đến nay, vẫn chưa xác định được những yếu tố gì có liên quan giữa u nguyên phát và di căn xa vào phổi, phế quản, vì vậy việc kiểm tra các thương tổn ở phổi trước khi điều trị ung thư thanh quản là hết sức cần thiết.

4.5. Chẩn đoán:

4.5.1. Chẩn đoán xác định: ung thư thanh quản nếu được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời thì có thể khỏi được với tỉ lệ ngày càng cao. Khác với ung thư thượng thanh môn và ung thư hạ họng, do các triệu chứng ban đầu kín đáo, không rầm rộ. Nên người bệnh dễ bỏ qua, không đi khám, còn ung thư thanh môn (dây thanh) thường xuất hiện sớm, các triệu chứng khó nói, khàn tiếng, nên người bệnh tự đi khám sớm hơn.

Những trường hợp có thương tổn một bên thanh quản, thương tổn còn rất khu trú, di động của dây thanh hơi khác thường thì phải kiểm tra theo dõi, làm các xét nghiệm cần thiết để loại trừ một ung thư.

4.5.2. Chẩn đoán phân biệt:

+       Viêm thanh quản mạn tính phì đại, với một loét do tiếp xúc ở mỏm thanh hoặc một sa niêm mạc thanh thất.

+       Trong giai đoạn đầu, về lâm sàng cần phân biệt với một lao thanh quản (thể viêm dây thanh hay thể u lao). Thể thâm nhiễm ở mép sau rất giống một thương tổn lao, nhưng thương tổn lao rất ít xuất phát từ vị trí này.

+       Với một thương tổn lupus, thường hay gặp ở bờ thanh thiệt và tiền đình thanh quản nhưng có đặc điểm là cùng tồn tại nhiều hình thái trong một thời điểm (vừa có loét, vừa có thâm nhiễm, vừa có xơ sẹo) nên chẩn đoán phân biệt không khó khăn lắm.

+       Giang mai thời kỳ III, giai đoạn gôm chưa loét cũng dễ nhầm với loại ung thư thâm nhiễm  ở vùng thanh thất hay băng thanh thất. Nếu ở giai đoạn đã loét thì cần phân biệt với u tiền đình thanh quản hay một ung thư hạ họng, thanh quản. Bờ loét không đều loét hình núi lửa, xung quanh rắn, màu đỏ như màu thịt bò, không đau lắm là đặc điểm của loét giang mai.

+       Dây thanh một bên không di động cần phân biệt với một liệt hồi qui hoặc một viêm khớp nhẫn phễu.

+       Với các u lành tính, cần phân biệt với một polyp, một u nhú vì các u này dễ ung thư hoá, nhất là người có tuổi, nam giới. Vì vậy, ở những trường hợp nay phải khám định kỳ, theo dõi và cần thiết thì phải làm sinh thiết nhiều lần.

+       Ở giai đoạn muộn, do các triệu chứng như mất tiếng, khó thở, nuốt khó, hạch cổ bị cố định... đã rõ ràng, nên chẩn đoán không gặp khó khăn lắm, nhất là khi soi thanh quản thì khối u đã khá rõ rệt, to, choán gần hết vùng thanh quản và có trường hợp đã lan ra cả mô lân cận.

4.6. Phân loại:

Theo phân loại của Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC): căn cứ độ di động của dây thanh, sự xuất hiện hạch cổ, di căn xa để sắp xếp theo hệ thống T.N.M

*        T (Tumor): khối u nguyên phát.

+       Ung thư thượng thanh môn:

Tis: u tiền xâm lấn.

T_1 : u khu trú ở mặt dưới thanh thiệt, hoặc một bên ở nẹp phễu thanh thiệt, hoặc một bên thanh thất, hoặc một bên băng thanh thất.

T_2 : u ở thanh thiệt đã lan đến thanh thất hoặc băng thanh thất.

T_3 : u như T_2 nhưng dẫ lan đến dây thanh.

T_4 : u như T_3 nhưng đẫ lan ra xoang lê, mặt sau sụn nhẫn, rãnh lưỡi thanh thiệt và đáy lưỡi

+       U ở thanh môn:

Tis : u tiền xâm lấn.

T_1 : u ở một bên dây thanh, dây thanh còn di động bình thường.

T_2 : u ở cả hai dây thanh, dây thanh di động bình thường hay đã cố định.

T_3 : u đã lan xuống hạ thanh môn hoặc đã lan lên thượng thanh môn.

T_4 : như T_1, T_2, T_3 nhưng đã phá vỡ sụn giáp lan ra da, xoang lê hoặc sau sụn nhẫn.

+       U ở hạ thanh môn :

Tis : u tiền xâm lấn.

T_1: u khu trú ở một bên hạ thanh môn.

T_2 : u đã lan ra cả hai bên của hạ thanh môn.

T_3 : u ở hạ thanh môn đã lan ra dây thanh.

T_4 : như T_1, T_2,T_3 nhưng đã lan vào khí quản, ra da hoặc vùng sau sụn nhẫn.

*        N (Node): hạch cổ.

N_0 : hạch không sờ thấy.

N_1 : hạch một bên còn di động.

N1a : đánh giá hạch chưa có di căn.

N1b : đánh giá hạch đã có di căn.

N_2 : hạch đối diện hoặc hạch hai bên còn di động.

N2a: đánh giá hạch chưa có di căn.

N2b : đánh giá hạch đã có di căn.

N_3 : hạch đã cố định.

*        M (Metastasis): di căn xa.

M_0 : chưa có di căn xa.

M_1 : đã có di căn xa.

4.7. Điều trị: Phương pháp điều trị có hiệu quả nhất là phối hợp phẫu thuật với tia xạ sau mổ. Từ trước đến nay, có 3 phương pháp chủ yếu: tia xạ đơn thuần, phẫu thuật đơn thuần và phối hợp phẫu thuật với tia xạ. Những trường hợp đến ở giai đoạn sớm, còn khu trú, chưa có hạch cổ di căn thì có thể phẫu thuật hoặc tia xạ đơn thuần.

4.7.1. Phương pháp phẫu thuật: về nguyên tắc có hai loại, phẫu thuật bảo tồn hay cắt một phần thanh quản, sau phẫu thuật này, người bệnh có thể phát âm thở theo đường sinh lí tự nhiên, còn phẫu thuật tiệt căn hay cắt bỏ thanh quản toàn phần, sau phẫu thuật này người bệnh phải thở qua lỗ của khí quản trực tiếp khâu nối ra vùng da ở cổ và phát âm không qua đường sinh lí tự nhiên được (giọng nói thực quản, qua một thiết bị hỗ trợ phát âm hay qua một phẫu thuật để phát âm).

Tuỳ theo vị trí, độ lan rộng của u cũng như tình trạng hạch cổ di căn mà chọn lựa phương pháp phẫu thuật.

+       Cắt bỏ một phần thanh quản.

+       Phẫu thuật cắt bỏ thanh thiệt kiểu Huet.

+       Cắt thanh quản ngang trên thanh môn kiểu Anlonso.

+       Phẫu thuật cắt dây thanh.

+       Phẫu thuật cắt thanh quản trán bên kiểu Leroux-Robert.

+       Phẫu thuật cắt thanh quản trán trước.

+       Cắt nửa thanh quản kiểu Hautant.

+       Cắt bỏ thanh quản toàn phần.

4.7.2. Phương pháp điều trị bằng xạ trị: cho đến nay, việc sử dụng các nguồn tia xạ để điều trị các khối u ác tính là một trong những biện pháp quan trọng và cơ bản, nhất là các u thuộc phạm vi vùng đầu cổ. Điều trị bằng tia xạ có nhiều phương pháp khác nhau, nhưng có những biện pháp chủ yếu sau:

+       Điều trị xạ trị đơn thuần.

+       Điều trị xạ trị phối hợp với phẫu thuật, có thể trước hoặc sau phẫu thuật hoặc phối hợp xen kẽ, xạ trị-phẫu thuật-xạ trị.

4.7.3. Các phương pháp điều trị ung thư thanh quản khác: Ngoài hai phương pháp cơ bản và hiệu quả nhất trong điều trị ung thư thanh quản đã nêu ở trên thì gần 10 năm lại đây, một số tác giả, chủ yếu là các nước Tây Âu, Hoa  Kỳ đã phối hợp điều trị hoá chất nhưng kết quả còn đang bàn cãi.

4.7.4. Kết quả điều trị ung thư thanh quản ở Việt Nam: Ung thư dây thanh, nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời, có thể chữa khỏi hoàn toàn, đạt tỉ lệ 80%. Vì vậy, một số tác giả còn gọi ung thư dây thanh là loại "ung thư lành tính" nhằm mục đích nhấn mạnh kết quả điều trị mĩ mãn của loại ung thư này. Mặt khác cũng để nhắc nhở những người thầy thuốc nói chung, nhất là thày thuốc Tai Mũi Họng nói riêng phải có tinh thần trách nhiệm cao, khám và theo dõi tỉ mỉ những trường hợp nghi ngờ, nếu bỏ sót, để lọt lưới một ung thư thanh quản, đặc biệt ung thư dây thanh thì phải xem như một sai sót điều trị vì loại ung thư này xuất hiện triệu chứng lâm sàng khá sớm, việc khám phát hiện cũng dễ dàng, thuận lợi, không đòi hỏi nhiều các trang thiết bị  kĩ thuật phức tạp, đắt tiền.

Đối với các thể ung thư thanh quản khác còn khu trú trong lòng thanh quản chưa lan ra vùng hạ họng thì kết quả điều trị ngày càng đạt tỉ lệ cao (kéo dài tuổi thọ quá 5 năm đạt trên 45%).

4.8. Phòng bệnh: Nhiều báo cáo ở các hội nghi quốc tế đều cho rằng hút thuốc lá là một trong các yếu tố có liên quan đến ung thư phổi cũng như ung thư thanh quản. Vì vậy cần phải tuyên truyền rộng rãi trong nhân dân và thông qua các biện pháp của nhà nước để ngăn cấm tình trạng hút, nghiện thuốc lá. Mặt khác, cần thông qua các cơ quan thông tin đại chúng để phổ biến các kiến thức cơ bản về loại ung thư này để người bệnh đến khám được càng sớm thì hiệu quả càng cao. Đối với người thầy thuốc chuyên khoa, phải tránh chẩn đoán nhầm trong ung thư thanh quản.

Chương 6: DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN - ĐƯỜNG THỞ

1. Dị vật đường ăn.

1.1. Đại cương: Dị vật đường ăn nhất là dị vật thực quản là một cấp cứu có tính phổ biến, là một tai nạn, thực sự nguy hiểm tới tính mạng người bệnh và có tỷ lệ tử vong cao. Thường nhất là xương động vật (cá, gia cầm, lợn...). Xương động vật ngày thứ hai trở đi đã có thể gây áp xe trung thất, xương nhọn có thể xuyên thủng động mạch lớn, đều là biến chứng nguy hiểm.

Sau khi bị hóc xương người bệnh thấy nuốt đau và khó, không ăn uống được. Tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương trong số 186 cas dị vật đường ăn có 17 cas áp xe trung thất có tỷ lệ tử vong là 50%. Dị vật đường ăn gây ra áp xe cạnh cổ, áp xe trung thất do thủng thực quản thậm chí gây ra thủng động mạch chủ gây ra tử vong. Dị vật thực quản hay gặp nhất trong các dịp tết, hội hè, người lớn bị nhiều hơn trẻ em nguyên nhân do bất cẩn trong ăn uống.

1.2. Giải phẫu thực quản.

Thực quản (oesophagus) là một ống cơ niêm mạc, tiếp theo hầu ở cổ xuống đoạn ngực, chui qua lỗ thực quản của cơ hoành và nối với dạ dày ở tâm vị.

Những đoạn hẹp tự nhiên của thực quản.

Trên thực tế nếu nuốt phải các vật lạ thì thường mắc lại ở các đoạn hẹp.

Có 5 đoạn hẹp:

+       Miệng thực quản: cách cung răng trên (15-16 cm).

+       Quai động mạch chủ: cách cung răng trên (23-24 cm).

+       Phế quản gốc trái: cách cung răng trên (26-27 cm).

+       Cơ hoành: cách cung răng trên (35-36 cm).

+       Tâm vị: cách cung răng trên (40 cm).

1.3. Nguyên nhân.

+       Do tập quán ăn uống: ăn các món ăn đều được chặt thành miếng thịt lẫn xương sẽ gây hóc khi ăn vội vàng, ăn không nhai kỹ, vừa ăn vừa nói chuyện đặc biệt chú ý với người già.

+       Do thực quản co bóp bất thường: có những khối u bất thường trong hoặc ngoài thực quản làm thực quản hẹp lại, thức ăn sẽ mắc lại ở đoạn hẹp. Ví dụ:  u trung thất đè vào thực quản, ung thư hoặc co thắt thực quản.

+       Do các đoạn hẹp tự nhiên của thực quản: thực quản có 5 đoạn hẹp tự nhiên, và đây chính là chỗ thức ăn hay mắc lại. Dị vật thường mắc lại nhiều nhất ở vùng cổ 74%, đoạn ngực là: 22%, còn đoạn dưới ngực là: 4%.

1.4. Triệu chứng.

1.4.1. Giai đoạn đầu: Sau khi mắc dị vật, bệnh nhân hay có cảm giác vướng do dị vật, nuốt thức ăn hoặc nuốt nước bọt rất đau, thường không ăn được nữa mà phải bỏ dở bữa ăn và đau ngày càng tăng.

Nếu dị vật ở đoạn ngực, bệnh nhân sẽ đau sau xương ức, đau xiên ra sau lưng, lan  lên bả vai.

1.4.2. Giai đoạn viêm nhiễm.

Dị vật gây ra xây xát niêm mạc thực quản hoặc thủng thành thực quản. Nếu dị vật là xương lẫn thịt thì nhiễm khuẩn càng nhanh. Sau 1-2 ngày, các triệu chứng nuốt đau, đau cổ, đau ngực tăng dần đến nỗi nước bệnh nhân cũng không nuốt được, ứ đọng nước bọt, đờm rãi, hơi thở hôi.

Khám: mất tiếng lọc cọc thanh quản, cột sống. Nếu có áp xe dưới niêm mạc, mủ sẽ tự vỡ, trôi xuống thực quản và dạ dày rồi giảm dần. Nhưng thường gây ra viêm thành thực quản, triệu chứng nặng dần và gây ra biến chứng nặng.

1.4.3. Giai đoạn biến chứng: Dị vật là chất hữu cơ do đó dễ gây bội nhiễm.

*        Viêm tấy quanh thực quản cổ.

+       Dị vật chọc thủng thành thực quản cổ gây viêm nhiễm thành thực quản  gây viêm nhiễm thành thực quản lan tỏa, viêm mô liên kết lỏng lẻo xung quanh thực quản cổ.

+       Bệnh nhân sốt cao, thể trạng nhiễm khuẩn rõ rệt, toàn thân suy sụp, đau cổ, không ăn uống được, chảy nhiều nước rãi, hơi thở hôi, quay cổ khó khăn, một bên cổ sưng lên, máng cảnh đầy, ấn bệnh nhân rất đau có thể tràn khí dưới da.

+       X- quang tư thế cổ nghiêng: thấy cột sống cổ mất chiều cong sinh lý bình thường, chiều dày của thực quản dày lên rõ rệt, có hình túi mủ, có hình mức nước, mức hơi.

Nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời viêm nhiễm và ổ mủ sẽ lan xuống trung thất, phổi làm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và chết trong tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc.

Bệnh không tự khỏi được.

*        Viêm trung thất.

+       Do áp xe viêm tấy từ cổ xuống.

+       Do  do dị vật chọc thủng thành thực quản ngực gây viêm trung thất.

+       Có thể viêm trung thất lan toả toàn bộ trung thất hay viêm khu trú một phần trung thất (trung thất trước hoặc trung thất sau).

Bệnh cảnh chung trong tình cảnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc. Bệnh nhân sốt cao hoặc nhiệt độ lại tụt xuống thấp hơn bình thường, có kèm theo đau ngực, khó thở, mạch nhanh và yếu, huyết áp hạ, tràn khí dưới da vùng cổ và ngực, gõ ngực có tiếng có tiếng trong. Nước tiểu ít và màu đỏ, trong nước tiểu có albumin, công thức máu: bạch cầu cao. Chụp phim thấy trung thất giãn rộng, có hơi ở trung thất. Thường là bệnh nhân ở trong tình trạng rất nặng.

*        Biến chứng phổi.

+       Dị vật có thể đâm xuyên qua thành thực quản, thủng màng phổi gây viêm phế mạc mủ. Bệnh nhân có sốt, đau ngực, khó thở và cỏ đủ các triệu chứng của tràn dịch màng phổi.

+       Chụp phim thấy có nước trong phế mạc, chọc dò thì có mủ. Một vài dị vật đặc biệt chọc qua thực quản vào khí quản hoặc phế quản gây rò thực quản-khí quản hoặc phế quản. Bệnh nhân mỗi lần nuốt nước hoặc thức ăn thì lại ho ra. Chụp thực quản có uống thuốc cản quang, chúng ta thấy thuốc cản quang đi sang cả khí-phế quản.

*        Thủng các mạch máu lớn.

Dị vật nhọn, sắc đâm thủng thành thực quản hoặc chọc trực tiếp vào các mạch máu lớn hoặc quá trình viêm hoại tử dẫn đến làm vỡ các mạch máu lớn như: động mạch cảnh trong, thân động mạch cánh tay đầu, quai động mạch chủ. Tai biến này thường xuất hiện sau khi hóc 4-5 ngày hoặc lâu hơn, hoặc xuất hiện ngay sau khi hóc. Dấu hiệu báo trước là khạc hoặc nôn ra ít máu đỏ tươi hoặc đột nhiên có cháy máu khủng khiếp: bệnh nhân ộc máu ra, nuốt không kịp, phun ra máu đỏ tươi đằng mồm, sặc vào khí phế quản. Nếu dự đoán trước, cấp cứu kịp thới, hồi sức tốt thì may ra có thể cứu được. Nếu đột ngột mà không dự đoán thì bệnh nhân sẽ tử vong rất nhanh, rất may là biến chứng này ít gặp.

1.5. Chẩn đoán.

1.5.1. Chẩn đoán xác định.

+       Dựa vào tiền sử có hóc, các triệu chứng cơ năng và thực thể.

+       Chụp X- quang: tư thế cổ nghiêng có thể thấy dị vật, thấy thực quản bị viêm dày hoặc có ổ áp xe.

+       Nội soi là phương pháp điều trị và để chẩn đoán xác định.

1.5.2. Chẩn đoán phân biệt.

+       Loạn cảm họng (hay gọi là hóc xương giả): bệnh nhân có cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, có khi bệnh nhân khai với thầy thuốc bệnh cảnh của hóc xương thực sự, nhưng vẫn ăn uống được, không có tình trạng viêm nhiễm.

+       Cũng có thể gặp triệu chứng này trong ung thư hạ họng-thanh quản, ung thư thực quản giai đoạn sớm.

Khám, chụp X-quang, nội soi không thấy dị vật.

1.6. Điều trị.

1.6.1. Giai đoạn sớm: soi gắp dị vật là biện pháp tốt nhất. Trước khi soi cần khám kỹ toàn thân bệnh nhân, hồi sức tốt, tiền mê và giảm đau chu đáo.

1.6.2. Viêm tấy quanh thực quản, áp xe thực quản cổ: thì phải mở cạnh cổ, dẫn lưu mủ ra ngoài, nếu dị vật lấy dễ thì lấy ngay. Nếu chưa thấy ở hố mổ, ta phải soi trực tiếp bằng đường tự nhiên để lấy dị vật sau.

1.6.3. Áp xe trung thất: mở trung thất dẫn lưu mủ. Cho ăn  qua sonde

1.6.4. Viêm phế mạc mủ: chọc phế mạc hút mủ, bơm dung dịch kháng sinh.

1.7. Phòng bệnh.

+       Cần giáo dục trong cộng đồng cho mọi người biết là dị vật thực quản thực sự là một cấp cứu ngoại khoa, thực sự nguy hiểm tới tính mạng người bệnh và có tỷ lệ tử vong cao cần được khám và điều trị kịp thời.

+       Cần cải tiến tập quán ăn uống.

2. Dị vật đường thở.

2.1. Đại cương.

Mọi lứa tuổi có thể bị dị vật đường thở, hay gặp nhất là trẻ dưới 4 tuổi. Dị vật đường thở là những chất vô cơ hay hữu cơ mắc vào thanh quản, khí quản hoặc phế quản. Hay gặp nhiều nhất là hạt lạc, rồi đến hạt ngô, hạt dưa, hạt na, hạt hồng bì... mẩu xương, vỏ tôm, cua, đốt xương cá, mảnh đồ nhựa, kim, cặp tóc...

Dị vật đường thở là những tai nạn có thể nguy hiểm ngay đến tính mạng và phải được xử trí cấp cưú. Thường gặp ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn, gặp nhiều nhất ở trẻ nhỏ tuổi.

2.2. Nguyên nhân.

+       Trẻ em thường có thói quen đưa các vật cầm ở tay vào mồm. Người lớn trong khi làm việc cũng có những người quen ngậm một số những dụng cụ nhỏ vào mồm, đó là điều kiện dễ đưa tới dị vật rơi vào đường thở hay vào thực quản.

+       Dị vật bị rơi vào đường thở khi hít vào mạnh hoặc sau một một trận cười, khóc, ngạc nhiên, sợ hãi ...

+       Dị vật bị rơi vào đường thở do bị liệt họng, thức ăn rơi vào đường thở.

+       Do tai biến phẫu thuật: khi gây mê, răng giả rơi vào đường thở, mảnh V.A khi nạo, khi lấy dị vật ở mũi bị rơi vào họng và rơi vào đường thở.

2.3. Triệu chứng.

Trẻ em ngậm hoặc đang ăn (có khi cũng là lúc trẻ đang nhiễm khuẩn đường hô hấp) đột nhiên ho sặc sụa, tím tái, ngạt thở trong chốc lát. Đó là hội chứng xâm nhập xảy ra khi dị vật qua thanh quản, niêm mạc bị kích thích, chức năng phản xạ bảo vệ đường thở của thanh quản được huy động để tống dị vật ra ngoài.

2.3.1. Hội chứng xâm nhập.

+       Đó là cơn ho kịch liệt để tống dị vật ra ngoài.

+       Khó thở dữ dội có tiếng thở rít, co kéo, tím tái, vã mồ hôi có khi ỉa đái cả ra quần.

+       Khàn tiếng.

Căn nguyên do hai phản xạ của thanh quản: phản xạ co thắt thanh quản và phản xạ ho để tống dị vật ra ngoài.

Sau đó trở lại bình thường, dễ bỏ qua.

2.3.2. Dị vật ở thanh quản.

+       Dị vật dài, to hoặc sù sì không đều, có thể cắm hoặc mắc vào giữa hai dây thanh âm, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, hạ thanh môn.

+       Dị vật tròn như viên thuốc (đường kính khoảng từ 5 - 8mm) ném vào mắc kẹt ở buồng Morgagni của thanh quản, trẻ bị ngạt thở và chết nếu không được xử lý ngay lập tức.

+       Dị vật xù xì như đốt sống cá: trẻ em khàn tiếng và khó thở, mức độ khó thở còn tuỳ thuộc phần thanh môn bị che lấp.

+       Dị vật mỏng như mang cá rô nằm dọc đứng theo hướng trước sau của thanh môn: trẻ khàn tiếng nhẹ, bứt rứt nhưng không hẳn là khó thở.

2.3.3. Dị vật ở khí quản.

Thường là dị vật tương đối lớn, lọt qua thanh quản không lọt qua phế quản được. Có thể cắm vào thành khí quản, không di động, nhưng thường di động từ dưới lên trên, hoặc từ trên xuống dưới, từ cửa phân chia phế quản gốc đến hạ thanh môn.

Khó thở thành cơn, đặt ống nghe ở khí quản nghe thấy tiếng lật phật.

2.3.4. Dị vật ở phế quản.

Thường ở phế quản bên phải nhiều hơn vì phế quản này có khẩu độ to hơn và chếch hơn phế quản bên trái. Ít khi gặp dị vật phế quản di động, thường dị vật phế quản cố định khá chắc vào lòng phế quản do bản thân dị vật hút nước chương to ra, niêm mạc phế quản phản ứng phù nề giữ chặt lấy dị vật. Dị vật vào phế quản phải nhiều hơn phế quản trái.

Sau hội chứng xâm nhập ban đầu có một thời gian im lặng khoảng vài ba ngày, trẻ chỉ húng hắng ho, không sốt nhưng chỉ hâm hấp, nghe phổi không có mấy dấu hiệu, thậm chí chụp X-quang phổi, 70 - 80% trường hợp gần như bình thường. Đó là lúc dễ chẩn đoán nhầm, về sau là các triệu chứng của xẹp phổi, khí phế thũng, viêm phế quản-phổi, áp xe phổi...

2.4. Chẩn đoán.

2.4.1. Lịch sử bệnh.

Hỏi kỹ các dấu hiệu của hội chứng xâm nhập nhưng cần chú ý có khi có hội chứng xâm nhập nhưng dị vật lại được tống ra ngoài rồi hoặc ngược lại có dị vật nhưng không khai thác được hội chứng xâm nhập (trẻ không ai trông nom cẩn thận hoặc khi xảy ra hóc không ai biết).

2.4.2. Triệu chứng lâm sàng.

+       Khó thở thanh quản kéo dài, nếu dị vật ở thanh quản. Thỉnh thoảng lại xuất hiện những cơn ho sặc sụa, khó thở và nghe thấy tiếng cờ bay: nghĩ tới dị vật ở khí quản.

+       Xẹp phổi viêm phế quản-phổi: nghĩ tới dị vật phế quản.

2.4.3. X- quang.

Nếu là dị vật cản quang, chiếu hoặc chụp điện quang sẽ cho biết vị trí, hình dáng của dị vật. Nếu có xẹp phổi, sẽ thấy các dấu hiệu điển hình của xẹp phổi. Có khi chụp phế quản bằng cản quang có thể cho thấy được hình dạng và vị trí của dị vật mà bản thân không cản quang. X- quang rất quan trọng, không thể thiếu được nếu có điều kiện.

2.4.4. Nội soi khí-phế quản: vừa để xác định chẩn đoán vừa để điều trị.

2.5. Tiên lượng.

Nói chung là nguy hiểm, ở trẻ càng nhỏ càng nguy hiểm.

Tiên lượng tuỳ thuộc:

+       Bản chất của dị vật: dị vật là chất hữu cơ, hạt thực vật, ngấm nước trương to ra, gây nhiễm trùng và ứ đọng xuất tiết, nguy hiểm hơn dị vật kim khí nhẵn, sạch.

+       Tuổi của bệnh nhân trẻ càng nhỏ càng nguy hiểm. Có khi dị vật được lấy ra khá nhanh chóng vẫn không cứu được bệnh nhi vì bị viêm phế quản-phổi cấp rất nặng.

+       Được khám và can thiệp sớm hay muộn, sớm thì dễ lấy dị vật, muộn có phản ứng phù nề niêm mạc, biến chứng nặng, khó lấy dị vật, sức chịu đựng của cơ thể giảm sút.

+       Trang bị dụng cụ nội soi và trình độ của thầy thuốc. Tỉ lệ biến chứng khoảng 20 - 30%, tỷ lệ tử vong khoảng 5%.

2.6. Điều trị.

2.6.1. Cấp cứu tại chỗ:  Thao tác J. Heimlich.

Có 2 tình huống nạn nhân tỉnh và nạn nhân bất tỉnh.

*        Nạn nhân tỉnh: có thể để nạn nhân ở tư thế đứng hay tư thế ngồi trên ghế dựa, người cấp cứu đứng sau nạn nhân, hai cánh tay ôm vòng trước ngực nạn nhân. Một bàn tay nắm lại, bàn tay kia nắm lấy cổ tay của bàn tay nắm. Nắm tay để vào bụng nạn nhân trên rốn dưới xương ức.

Bằng một động tác giật đưa người từ dưới lên, nhằm đẩy cơ hoành tống không khí trong phổi, khí quản, phế quản, hy vọng dị vật bật lên miệng. Một động tác cần mạnh, dứt khoát, làm đi làm lại 10 lần. Cần theo dõi miệng nạn nhân, nếu dị vật xuất hiện thì nhanh chóng lấy ra.

*        Nạn nhân bất tỉnh: đặt nạn nhân ở tư thế nằm. Người cấp cứu quỳ trên người nạn nhân. Đặt bàn tay trên bụng nạn nhân, giữa rốn và xương ức, bàn tay kia đặt trên bàn tay này. Làm động tác đẩy mạnh và nhanh lên phía trên, làm đi làm lại 10 lần. Cần theo dõi miệng nạn nhân, nếu dị vật xuất hiện thì nhanh chóng lấy ra.

2.6.2. Cấp cứu tại bệnh viện: Soi nội quản để gắp dị vật là biện pháp tích cực nhất để điều trị dị vật đường thở. Trường hợp đặc biệt khó, sắc nhọn không thể lấy ra được theo đường thở tự nhiên bằng soi nội quản (rất hiếm gặp), có khi phải mở lồng ngực, mở phế quản để lấy dị vật. Rất cần chú ý nếu có khó thở nặng thì phải mở khí quản trước khi soi. Nếu bệnh nhân mệt nhiều, cần dược hồi sức, không nên quá vội vàng soi ngay. Trường hợp bệnh nhân lúc đến khám không có khó thở lắm, nhưng có những cơn khó thở xảy ra bất thường và vì điều kiện nào đó chưa lấy được dị vật hoặc phải chuyển đi, mở khí quản có thể tránh được những cơn khó thở đột ngột bất thường.

+       Dị vật ở thanh quản: soi thanh quản để gắp dị vật.

+       Dị vật ở khí quản: soi khí quản để gắp dị vật.

+       Dị vật ở phế quản: soi phế quản để gắp dị vật.

Sau khi soi và gắp dị vật qua đường tự nhiên, tuy dị vật đã lấy ra, có thể gây phù nề thanh quản, cần theo dõi khó thở.

Đồng thời phối hợp các loại kháng sinh, chống phù nề, giảm xuất tiết, nâng cao thể trạng và trợ tim mạch.

2.7. Phòng bệnh.

+       Tuyên truyền để nhiều người được biết rõ những nguy hiểm của dị vật đường thở.

+       Không nên để cho trẻ em đưa các vật và đồ chơi vàp mồm ngậm và mút.

+       Không nên để cho trẻ ăn thức ăn dễ hóc như: hạt na, lạc, quất, hồng bì, hạt bí, hạt dưa...

+       Nếu thấy trẻ đang ngậm hoặc ăn những thứ dễ gây nên hóc, không nên hoảng hốt, la hét, mắng trẻ vì làm như vậy trẻ sợ hãi dễ bị hóc.

+       Người lớn cần tránh thói quen ngậm dụng cụ vào miệng khi làm việc.

+       Nếu bị hóc hoặc nghi bị hóc vào đường thở, cần đưa đi bệnh viện ngay.

Chương 7: CHẤN THƯƠNG HỌNG -THANH QUẢN -KHÍ QUẢN

1. Chấn thương  họng.

Chấn thương họng thường gặp ở trẻ em do cầm bút, que, đũa, đồ chơi nhọn, lúc chạy bị ngã đâm vào họng và các chấn thương do vũ khí, hoả khí ở họng (ít gặp). Ngoài ra còn do tự tử cắt cổ cao (trên sun giáp) vào vùng hạ họng.

1.1.  Chẩn đoán: cần hỏi tiền sử vì các triệu chứng thay đổi tuỳ theo nguyên nhân và vị trí chấn thương.

1.1.1. Họng miệng: hay gặp ở trẻ em do vật nhọn chọc vào vòm họng, hiếm khi vào hốc Amiđan hay thành sau họng.

Có những đặc điểm sau:

-         Chảy máu thường không nhiều và tự cầm.

-         Khó nuốt, nuốt đau tùy theo mức độ chấn thương.

-         Vết thương có thể xuyên qua hàm ếch làm thông mũi - họng.

-         Nếu ở thành sau, có thể gây viêm tấy, áp xe thành sau họng.

1.1.2. Hạ họng: ít gặp nhưng nguy hiểm hơn, có thể từ ngoài vùng cổ vào thành vết thương hở.

Có đặc điểm sau:

-         Khó thở cần được lưu ý do nhiều nguyên nhân: do sặc máu vào thanh khí quản, do tụt lưỡi, do phù nề, do tràn khí.

-         Nuốt khó, nuốt đau rõ, rất dễ sặc vào thanh quản, khí quản.

-         Nói khó: âm sắc không rõ, nếu do cắt cổ mà mở hẳn vùng hạ họng ra bên ngoài thì ảnh hưởng càng rõ dẫn đến mất tiếng.

-         Chảy máu: thường không nhiều nhưng dễ vào khí quản gây ho, sặc, khó thở cấp.

-         Tràn khí dưới da: thường rõ và tăng nhanh khi ho, nuốt, nói. Tràn khí có thể lan rộng lên mặt, xuống ngực, trước cột sống xuống tới trung thất. Vết thương thủng vùng hạ họng dễ đưa tới viêm tấy tổ chức liên kết vùng cổ, viêm tấy trung thất, viêm phổi.

1.2. Điều trị.

-         Đặt sonde dạ dày cho ăn, uống trong vài ngày để liền vết thương xuyên thủng.

-         Đặt ống nội khí quản hoặc tốt hơn là mở khí quản khi có khó thở và tránh tai biến sặc vào đường thở.

-         Nếu vết rách trong họng rộng, có thể khâu làm 2 lớp: lớp cơ và lớp niêm mạc.

-         Nếu rách da, không nên khâu kín, cần đặt bấc dẫn lưu, khâu thu hẹp vết rách.

-         Nếu có cắt cổ cần lưu ý:

+       Khâu theo từng lớp: niêm mạc, cơ, cân… lớp niêm mạc cần được khâu đúng và khít.

+       Cần treo sụn giáp vào xương móng khi đứt màng giáp móng.

-         Nếu đến chậm, vết thương đã tấy mủ thì cần phải dẫn lưu tốt, cho kháng sinh (nên dùng nhóm kháng sinh kỵ khí).

2. Chấn thương thanh quản.

Chấn thương thanh quản cũng thường gặp trong chấn thương tai mũi họng và đầu cổ. Một số đặc điểm cần lưu ý trong chẩn đoán và xử trí để tránh các di chứng chức năng ảnh hưởng nhiều đến đời sống và sinh hoạt.

Chấn thương thanh quản được phân theo:

-         Chấn thương ngoài thanh quản do các nguyên nhân như: ngã, đánh, cắt… làm tổn thương thanh quản từ ngoài vào.

-         Chấn thương trong thanh quản có nguyên nhân chủ yếu do đặt ống nội khí quản, soi thanh khí quản, xử trí các khối u, gây tổn thương trong thanh quản.

2.1. Chấn thương ngoài thanh quản.

Có thể chấn thương đơn thuần ở thanh quản nhưng thường gặp chấn thương phối hợp với các bộ phận kế cận như: khí quản, hạ họng, chấn thương chung vùng cổ, hàm mặt…

Chấn thương ngoài thanh quản bao gồm:

-         Chấn thương hở khi tổn thương đi từ bên ngoài (qua da, cân cơ, sụn) vào tới thanh quản.

-         Chấn thương kín khi tổn thương ở thanh quản không được bộc lộ ra ngoài.

2.1.1. Nguyên nhân.

-         Chấn thương hở: thường do các vật cứng như cắt, đâm bằng dao, kéo, vật cứng nhọn, do hoả khí như đạn bắn…

-         Chấn thương kín: thường do các vật mềm như thắt cổ, bóp cổ, vật tù như gậy đánh, đâm, ngã vào vật cứng, tù…

2.1.2. Chẩn đoán.

*        Chấn thương hở: thường dễ dàng hơn vì các triệu chứng rõ, xuất hiện ngay nhưng đôi khi có thể bị bỏ qua do tình trạng cấp cứu của nạn nhân: ngất, sốc do chấn thương phối hợp với các bộ phận khác quan trọng và nổi bật hơn như chấn thương sọ não, vỡ, gẫy xương hàm…

Vết thương vùng cổ không phải bao giờ cũng cho chẩn đoán đúng, dễ trừ vết thương ngay vùng cổ do cắt, chém. Các vết thương vùng cổ bên do dao đâm, đạn bắn rất khó xác định có tổn thương thanh quản do tư thế cổ khi bị thương, mặt khác do vùng cổ có tổ chức lỏng lẻo nên dễ thay đổi hướng đi và nhanh chóng sưng tấy.

Các triệu chứng đáng lưu ý:

-         Rối loạn về phát âm: khàn, phều phào không nói được hoặc nói khó khăn.

-         Rối loạn về hô hấp: ho và khó thở có khi thở phì phò hoặc ngạt thở, thở ra có bọt máu.

-         Tràn khí dưới da vùng cổ ngực có thể lan rộng suốt mạng sườn, vào trung thất.

-         Khí hoặc khí lẫn máu bắn, trào theo nhịp thở ra, khi ho hay khi cố nói cũng có dấu hiệu. Cần lưu ý nhất trong trường hợp cắt hoặc đâm.

-         Khám vùng cổ chỉ có giá trị nếu thực hiện trong những giờ đầu sau chấn thương. Nếu muộn vùng cổ sẽ sưng tấy, nề rất khó xác định.

*        Chấn thương kín: thường xác định chẩn đoán khó hơn, các triệu chứng có thể xuất hiện chậm.

Các dấu hiệu cần được lưu ý:

-         Khó thở: đặc biệt là khó thở thanh quản, trong chấn thương kín thanh quản, khó thở có thể đến muộn sau vài giờ đến nhiều giờ.

-         Khàn tiếng: là dấu hiệu gợi ý quan trọng nhưng có thể không gặp nếu tổn thương chỉ khu trú ở trên hay dưới vùng thanh môn.

-         Nuốt đau: cũng là dấu hiệu có giá trị do đụng dập, lệch khớp của sụn thanh thiệt và sụn phễu nhưng cũng gặp khi tổn thương chỉ ở hạ họng.

-         Ho: tiếng ho thay đổi, khạc đờm có lẫn máu cũng cần lưu ý, có thể xuất hiện muộn.

*        Soi thanh quản: có giá trị để chẩn đoán nhất là trong các trường hợp triệu chực thể không rõ ràng, chấn thương kín.

Soi thanh quản nhằm mục xác định:

-         Hình thái và giải phẫu của các bộ phận thanh quản.

-         Hoạt động của thanh quản: liệt, hạn chế hoặc cử động bất thường.

*        Chụp X- quang: Tư thế cổ nghiêng, cổ thẳng, cắt lớp có thể giúp cho xác định tổn thương nhưng vì vùng cổ thường bị sưng tấy, phù nề nhiều nên không cho được các hình ảnh chính xác.

2.1.3. Biến chứng và di chứng.

*        Biến chứng tức thời.

-         Ngạt thở: cần đặc biệt lưu ý, do nhiều nguyên nhân: sặc, chảy máu xuống khí quản tăng và ứ đọng xuất tiết đờm, dị vật theo vết thương bít lấp đường thở, sốc đòi hỏi phải được mở khí quản cấp cứu.

-         Chảy máu: do chấn thương mạch, do thay đổi tư thế cổ làm bục máu cục ở mạch chấn thương. Do đó cần cầm máu chu đáo ngay.

*        Biến chứng thứ phát.

-         Viêm tấy lan tỏa: vùng cổ lỏng lẻo, viêm tấy khá nhanh chóng, nhất là khi có tràn khí dưới da gây viêm tấy lan toả hoại tử cả vùng cổ, mặt, ngực.

-         Viêm tấy có thể lan xuống gây viêm trung thất thường gặp khi kèm theo chấn thương vùng hạ họng, thanh quản.

-         Viêm khớp nhẫn phễu.

*        Di chứng.

-         Nói: các rối loạn về phát âm, thay đổi giọng nói khá thường gặp sau chấn thương ở dây thanh, sụn phễu, thần kinh quặt ngược, có thể xuất hiện muộn, khó hồi phục.

-         Thở: khó thở, mức độ tuỳ theo tình trạng tổn thương, vị trí, hình thái của tổ chức sẹo.

2.1.4.  Xử trí:

*        Cấp cứu:

-         Khó thở nhất là khó thở vào, đe dọa suy hô hấp, phải mở khí quản trước khi các phẫu thuật khác, chú ý mở thấp xa vết thương, hút dịch, cho thở oxy.

-         Điều trị chống sốc và chảy máu không để máu chảy vào phổi.

*        Sau cấp cứu:

-         Kháng sinh  liều cao, phổ rộng, kéo dài.

-         Tiêm SAT (chống uốn ván).

-         Phẫu thuật: không khâu kín vết thương, dẫn lưu bằng lam cao su, sau 48 giờ thì rút.

-         Cho thuốc giảm đau, an thần.

-         Corticoid toàn thân và tại chỗ qua khí dung.

-         Hút đờm rãi.

-         Cho ăn qua sonde dạ dày 8-10 ngày.

2.2. Chấn thương thanh quản kín.

Ngoài nguyên nhân bỏng thanh quản do hoá chất hiếm gặp, chấn thương trong thanh quản chủ yếu là do thầy thuốc gây ra. Cùng với việc mở rộng chỉ định đặt nội khí quản thì chấn thương trong thanh quản cũng ngày càng gặp nhiều hơn.

2.2.1. Nguyên nhân.

-         Đặt nội khí quản là nguyên nhân chủ yếu. Ngoài đặt nội khí quản gây mê, đặc biệt lưu ý đến đặt nội khí quản trong cấp cứu, hồi sức do yêu cầu khẩn trương, để ống kéo dài nên tỷ lệ gây chấn thương trong thanh quản khá lớn.

-         Phẫu thuật chức năng dây thanh như lấy bỏ polyp, u xơ, hạt xơ…nếu không cẩn thận đều có thể gây ra chấn thương trong thanh quản.

2.2.2. Chẩn đoán.

*        Cơ năng: việc hỏi lại, xác định các can thiệp vùng thanh quản là rất cần thiết vì triệu chứng thường xuất hiện muộn, được coi là di chứng của các chấn thương đã gây ra.

Tuỳ theo mức độ, vị trí chấn thương mà ta có thể gặp:

-         Biến đổi phát âm: từ nhẹ gây khàn tiếng kéo dài tới nặng gây mất tiếng, khó phát âm, nói.

-         Khó thở: có thể chỉ ở mức độ nhẹ, khó thở từng lúc, khi gắng sức, cũng gặp ở mức độ nặng, khó thở thường xuyên, rõ rệt đòi hỏi phải mở khí quản.

*        Thực thể.

Soi thanh quản để xác định tổn thương: nếu điều kiện cho phép, nên tiến hành soi treo hoặc nội soi thanh quản để đánh giá được đầy đủ hơn. Các tổn thương thường găp:

-         Chít hẹp thanh quản: có thể là màng xơ hay khối xơ-sẹo gây chít hẹp ít hoặc nhiều vùng thanh môn, trên hoặc dưới thanh môn.

-         Cứng khớp nhẫn-phễu: thấy sụn phễu di động hạn chế hay cố định, có vị trí bất thường.

-         Liệt thanh quản: hoàn toàn hay hạn chế, một bên hoặc cả hai bên.

2.2.3. Xử trí.

-         Xử trí chấn thương trong thanh quản phức tạp, kéo dài và dễ bị tái phát. Đặc biệt khó khăn khi kèm theo chấn thương khí quản.

-         Thực hiện qua cắt bỏ màng, khối xơ-sẹo, chỉnh hình thanh quản, đặt ống nong.

-         Điều trị cơ địa toàn thân và tại chỗ với corticoid, chống xơ-sẹo.

Cần lưu ý:

-         Thanh quản là cơ quan rất nhậy cảm, dễ bị tổn thương.

-         Khi đặt nội khí quản phải nhìn rõ thanh quản, đưa ống thông qua thanh môn nhẹ nhàng.

-         Chọn ống thông phù hợp với kích thước của thanh quản.

-         Đặt nội khí quản chỉ là phương tiện cấp cứu, cần điều trị tích cực nguyên nhân để có thể rút ống sớm.

3. Chấn thương khí quản.

Thường rất nguy kịch do tình trạng thiếu oxy, kèm theo có thể có tràn khí, tràn máu trong lồng ngực, dễ gây nên các tai biến trầm trọng.

3.1. Nguyên nhân.

-         Vùng cổ: thường gặp trong chấn thương hở vùng cổ nhưng cũng có thể gặp trong chấn thương kín do bị đập, xiết cổ quá mạnh.

-         Vùng ngực: ngoài chấn thương hở, còn gặp chấn thương do xương ức ép mạnh vào cột sống hoặc do cú dội ngược.

3.2. Triệu chứng.

*        Lâm sàng.

-         Tràn khí là dấu hiệu cần được phát hiện ngay khi có chấn thương. Tràn khí có thể rõ, lan tỏa nhanh nhưng cũng có thể ít, kín đáo, có khi chỉ xuất hiện khi gây mê bóp bóng.

Tràn khí có thể dưới da, sờ thấy lép bép, nếu rõ gây biến dạng vùng cổ, cằm, mặt, ngực.

Tràn khí màng phổi trong rách khí quản ngực có thể chỉ thấy bóng khí ở trung thất, quanh tim, đỉnh phổi và có thể làm xẹp một phần hoặc cả một thuỳ phổi.

-         Khó thở: có khó thở cả 2 thì, rõ hơn ở thì thở ra nếu chấn thương vùng ngực hoặc thì thở vào nếu có kèm theo chấn thương thanh quản. Khó thở có thể ở mức độ nhẹ đến trung bình hay nặng và ngày càng tăng dần.

-         Ho: đau tăng khi ho, ho thành cơn, có thể ho sặc, khó thở tím tái rõ rệt.

*        X - quang: cho thấy được hình ảnh tràn khí vùng cổ hay ngực, mức độ tràn khí, nhưng thường khó xác định được vùng chấn thương. C.T.Scan có thể cho thấy được hình ảnh tổn thương đầy đủ hơn.

*        Nội soi: là cần thiết để xác định được vị trí và tính chất tổn thương nhưng cần hết sức thận trọng vì có thể làm chấn thương nặng thêm và gây khó thở nặng.

3.3. Xử trí.

3.3.1. Cấp cứu: khi có thủng, rách, vỡ sụn khí quản hoặc khi có tình trạng khó thở, đe dọa chảy máu vào đường thở, có tràn khí rõ.

Cần phải:

-         Mở khí quản cấp cứu, nếu cho phép nên mở khí quản thấp, xa vết thương để duy trì sự thông thoáng của ống thở.

-         Chống sốc, chống chảy máu.

3.3.2. Nội khoa.

-         Nằm đầu cao, hạn chế thay đổi tư thế đầu.

-         Corticoid sớm để giảm phù nề, tranh sẹo dính.

-         Kháng sinh.

-         Giảm xuất tiết đường hô hấp để phòng tránh viêm đường hô hấp dưới.

-         Tiêm SAT (chống uốn ván).

3.3.3. Ngoại khoa: tuỳ theo tình trạng vết thương, đảm bảo nguyên tắc:

-         Khâu kín vết thủng hoặc rách vỡ.

-         Tiết kiệm trong cắt bỏ các phần bị rách, vỡ.

-         Khâu từng lớp theo đúng vị trí giải phẫu và nút buộc luôn ở mặt ngoài.

-         Lấp cố định bằng cân , cơ, niêm mạc và nếu thiếu có thể di chuyên lấy từ nơi khác tới.

-         Đặt ống nong đỡ với các loại ống Aboulker hay Montgomery và để lâu dài.

-         Nếu đứt rời hay dập nát vòng sụn thì cắt bỏ và thực hiện khâu nối khí quản tận-tận.

-         Cố định cử động cổ ít nhất 1 tuần.

3.3.4. Theo dõi: sau khi rút ống thở cần theo dõi định kỳ trong vài tháng tiếp theo để phát hiện sớm các hiện tượng sùi, sẹo, chít hẹp.