TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM

LỨA TUỔI MẦM NON

Tác giả: NGUYỄN THỊ NHƯ MAI

LỜI NÓI ĐẦU

Tạo mọi điều kiện cho trẻ phát triển tốt là mối quan tâm hàng đầu của người lớn. Sự phát triển của trẻ bao gồm nhiều mặt, có thể quy về hai mặt chính: phát triển về sinh lí và tâm lí. Bản thân hai mặt này lại có liên quan rất chặt chẽ với nhau và có quan hệ mật thiết với môi trường sống của trẻ. Trong quá trình phát triển, trẻ em có thể có những phát triển không bình thường hoặc có rối loạn, nói cách khác là có bệnh, cả về thực thể lẫn tâm lí. Chăm sóc trẻ không thể chỉ về mặt thực thể mà còn cần phải chăm sóc cả về mặt tâm lí. Phát hiện sớm những bệnh chứng tâm lí của trẻ để có những can thiệp kịp thời là rất cần thiết, có lợi cho sự phát triển.

Tuổi mầm non là giai đoạn phát triển đầu tiên và rất quan trọng của trẻ em. Những bất thường, rối loạn về tâm lí có thể xuất hiện ngay từ thời kì này. Ở Việt Nam, thực tế chữa trị tâm bệnh lí cho trẻ tại Trung tâm nghiên cứu tâm lí và tâm bệnh lí trẻ em Nguyễn Khắc Viện (Trung tâm N-T) cho thấy số trẻ từ 6 tuổi trở xuống được cha mẹ và gia đình đưa đến khám chiếm phần nhiều. Do những đặc trưng về phát triển của lứa tuổi, những rối loạn tâm lí có thể được biểu hiện theo cách riêng, làm người lớn dễ không nhận thấy. Nhận biết để có thể can thiệp sớm những rối loạn tâm lí cho trẻ có thể giúp trẻ lấy lại sự phát triển bình thường.

Tâm bệnh là một lĩnh vực rất phức tạp, có nhiều nghiên cứu và cũng có nhiều quan niệm khác nhau. Cuốn sách này giới thiệu về tâm bệnh trẻ em lứa tuổi mầm non (0 - 6 tuổi) cho sinh viên sư phạm, những nhà giáo dục tương lai. Những nội dung được trình bày chủ yếu nhằm mục đích giúp cho các giáo viên, các nhà giáo dục, các bậc cha mẹ nhận biết những rối loạn phát triển tâm lí của trẻ để có thể phát hiện chúng và có những ứng xử thích hợp để phòng ngừa và chữa trị.

Tác giả

Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM

Chương 2. CÁC RỐI LOẠN TÂM LÍ CỦA TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON

Chương 3. PHÒNG NGỪA VÀ CHỮA TRỊ RỐI LOẠN TÂM LÍ CHO TRẺ EM TUỔI MẦM NON

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục. HỆ THỐNG CÁC CƠ SỞ CHỮA TRỊ RỐI LOẠN TÂM LÍ CHO TRẺ EM Ở PHÁP

Created by AM Word_2CHM

Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON

1. Khái niệm về tâm bệnh học trẻ em

2. Lịch sử hình thành và phát triển tâm bệnh học trẻ em

3. Thế nào là trẻ bình thường và bệnh lí?

4. Phân loại bệnh trong tâm bệnh học trẻ em

5. Những lí thuyết cơ bản của tâm bệnh học trẻ em

6. Phương pháp đánh giá tình trạng tâm bệnh lí của trẻ em

CÂU HỎI ÔN TẬP

Created by AM Word_2CHM

1. Khái niệm về tâm bệnh học trẻ em

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM

1.1. Tâm bệnh học tre em là gì?

Trước hết, cần hiểu thế nào là tâm bệnh học. Thuật ngữ này xuất hiện lần đầu năm 1802 do bác sĩ người Đức J.C. Reil đề cập, rồi ở Pháp năm 1809 do A.A. Royer - Colard và được sử dụng cho đến ngày nay.

Có nhiều cách hiểu về vấn đề này. Cuối thế kỉ XIX, Th. Ribot thực hiện những nghiên cứu về tâm lí bệnh học dựa vào quan điểm: muốn hiểu được đời sống tâm lí bình thường phải nghiên cứu tâm lí bệnh. Ví dụ như chức năng bình thường của trí nhớ chỉ có thể được làm rõ khi so sánh với chứng quên hoặc sự tăng trí nhớ. Các học trò của ông như P. Janet, G. Dumas rồi học trò của G. Dumas như H. Piéron, G. Poyer, D. Lagache đã tiến hành những nghiên cứu cả về y khoa lẫn tâm bệnh học. Tư tưởng của trường phái này dựa nhiều vào mặt số lượng và sự võ đoán về giới hạn giữa bình thường và bệnh lí của đời sống tâm lí. Nó được thay thế bởi sự ra đời của Tâm bệnh học lâm sàng, với phạm vi rộng hơn nhiều, bao gồm tất cả những nghiên cứu lâm sàng về các bệnh tâm trí. Cũng có quan niệm cho rằng tâm bệnh học thuộc về y - sinh lí bệnh học (Cl. Bernard). E. Minkowski đưa ra hai nghĩa khác nhau của thuật ngữ này: một mặt, nó là khoa học về bệnh của đời sống tâm lí, giống như quan niệm của Ribot; mặt khác, là tâm lí học bệnh học, đặc trưng bởi cách tiếp cận tồn tại để tìm hiểu mặt bên trong của kinh nghiệm tâm lí không bình thường của người bệnh tâm trí. Trong giáo trình Tâm bệnh học đại cương, G. Deshaies, năm 1959, thể hiện cách hiểu khác, cho tâm bệnh học như là một lĩnh vực thuộc tâm bệnh lí lâm sàng... Có thể thấy có nhiều quan điểm nữa tạo nên lịch sử của khoa học này. Ngày nay người ta thấy rằng: tâm bệnh học không chỉ là khoa học về mặt lí thuyết nhận biết các vấn đề về mặt tâm bệnh lí mà nó là một nhánh của khoa học về con người, trong đó tổng hợp nhiều lĩnh vực khác nhau: sinh lí học thần kinh, hiện tượng học, tâm lí học, thuyết thực thể, thuyết cấu trúc...

Có thể quan niệm về tâm bệnh học như sau: Tâm bệnh học là khoa học nghiên cứu các quá trình và các dạng thức tố chức dẫn đến những rối loạn tâm lí của con người. Những rối loạn, bất thường về tâm lí được gọi là tâm bệnh. Nghiên cứu những đau khổ về mặt tinh thần, tâm bệnh học có liên hệ chặt chẽ với tâm lí học và được phản ánh vào thực tế nghiên cứu, chữa trị chủ yếu thông qua phương pháp tâm bệnh lí lâm sàng.

Tâm bệnh học trẻ em là khoa học nghiên cứu các quá trình và các dạng thức tổ chức dẫn đến những rối loạn tâm lí của trẻ em. Cùng nghiên cứu về những rối loạn tâm lí, tuy nhiên, tâm bệnh học trẻ em có những đặc trưng riêng. Ra đời muộn hơn nhiều so với tâm bệnh học người lớn, tâm bệnh học trẻ em được xuất phát từ nhiều nguồn khác nhau. Có thể quy vào hai nguồn chính: giáo dục học trẻ em và tâm bệnh học người lớn. Về phương diện giáo dục học, nỗ lực tìm cách giáo dục những đứa trẻ được cho là không thể giáo dục được đã thúc đẩy những nghiên cứu sâu hơn về các trẻ này, đưa đến những hiểu biết mới về sự phát triển không như bình thường trong đời sống tâm lí của các em. Về phương diện tâm bệnh, những nhà tâm bệnh học trẻ em đầu tiên đã sử dụng những kiến thức và phương pháp của tâm bệnh học người lớn. Như vậy, tâm bệnh học trẻ em được xây dựng từ những kinh nghiệm thực tiễn chứ không phải chỉ là từ những kiến thức lí thuyết về tâm bệnh.

Tâm bệnh học trẻ em phải sử dụng đến nhiều luận thuyết khác nhau. Từ những năm 50 của thế kỉ XX người ta đã nhận thấy các lĩnh vực khoa học khác nhau được vận dụng vào tâm bệnh học trẻ em. Ngoài các khoa học truyền thống làm chỗ dựa như tâm lí học, phân tâm học là lí thuyết về tri thức luận, tập tính học, lí thuyết hệ thống và giao lưu, tiếp đó là những kiến thức mới về dịch tễ học, giải phẫu thần kinh, sinh lí học thần kinh. Tất cả những kiến thức này được vận dụng để hiểu bản chất, cơ chế của các rối loạn tâm lí ở trẻ và làm cơ sở cho việc chữa trị các rối loạn này.

Trẻ em lứa tuổi mầm non, từ 0 đến 6 tuổi, là giai đoạn đầu tiên trong quá trình phát triển của trẻ. Những rối nhiễu, bất thường về tâm lí nếu có được thể hiện ngay từ thời kì này. Tâm bệnh học trẻ em lứa tuổi mầm non nghiên cứu, chẩn đoán và chữa trị các rối nhiễu tâm lí của trẻ em tuổi mầm non.

1.2. Đối tượng của tâm bệnh học trẻ em

Đối tượng của tâm bệnh học trẻ em, nói một cách chung nhất, là những rối loạn về tâm lí ở trẻ. Nói cách khác là tâm bệnh học trẻ em nghiên cứu và chữa trị những trẻ em không bình thường. Cụ thể hơn là trẻ em không đủ khả năng hoặc có những rối loạn về tính cách và hành vi, đôi khi bao gồm cả hai loại trên, do nguyên nhân di truyền hoặc môi trường sống, gặp khó khăn lâu dài đối với những đòi hỏi phù hợp với lứa tuổi và môi trường của trẻ.

Tâm bệnh trẻ em cần được nhìn nhận theo quan điểm phát triển. Trong suốt thời kì thơ ấu cho đến tuổi trưởng thành, một yếu tố quan trọng để xác định trẻ có rối loạn hay không đó là rối loạn đó xảy ra ở thời điểm nào, xuất hiện thường xuyên hay không, kéo dài hay không. Yếu tố thời gian rất quan trọng đối với việc đánh giá tình trạng phát triển của trẻ. Cùng những biểu hiện nhưng nếu nó xảy ra ở thời điểm này sẽ bị coi là mất cân bằng tâm lí, nếu xảy ra ở thời điểm khác thì lại không sao. Rối loạn xuất hiện một vài lần trong tiến trình phát triển hay xuất hiện thường xuyên trong thời gian dài đều phải được nhà chuyên môn quan tâm để có đánh giá chính xác. Yếu tố phát triển cần phải luôn được các nhà chuyên môn tính đến trong những chẩn đoán và chữa trị tâm bệnh trẻ em.

Những rối loạn tâm lí của trẻ em lứa tuổi mầm non, từ 0 đến 6 tuổi, là đối tượng nghiên cứu của tâm bệnh học trẻ em lứa tuổi mầm non.

1.3. Nhiệm vụ của tâm bệnh học trẻ em

Nhận biết và làm rõ những rối loạn tâm lí xuất hiện, tồn tại, biến đổi và có thể mất đi như thế nào trong quá trình phát triển của trẻ em, tìm hiểu nguyên nhân gây ra những rối loạn đó và chữa trị cho trẻ, giúp các em phát triển bình thường trở lại là những nhiệm vụ cơ bản của tâm bệnh học trẻ em.

Khi nghiên cứu, chẩn đoán và chữa trị tâm bệnh trẻ em cần phải biết rằng: rối loạn tâm lí ở trẻ em và ở người lớn không giống nhau. Vì vậy, không thể áp dụng cách hiểu và chữa trị tâm bệnh cho người lớn đối với trẻ. Không nên có cách nhìn cứng nhắc, bất biến trước các rối loạn tâm lí ở trẻ em. Trong quá trình phát triển của trẻ, có rối loạn xuất hiện ở thời điểm này sẽ mất đi một cách tự nhiên hoặc nhờ chữa trị. Có thể có sự tiếp nối giữa trạng thái tâm lí bình thường và bệnh lí ở trẻ.

Biểu hiện rối loạn tâm lí ở trẻ em cũng khác với người lớn. Những bất thường về chức năng cơ thể, những hành vi chống đối... có thể lại là biểu hiện của bất thường về tâm lí. Sự biểu hiện các rối loạn cũng thay đổi theo tuổi, có liên quan tới đặc trưng phát triển theo giai đoạn.

Nguyên nhân dẫn tới những rối loạn tâm lí của trẻ khá đa dạng, phức tạp. Một điều kiện có tính bệnh lí xác định chưa chắc là nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn. Những nguyên nhân khác nhau có thể gây ra cùng một rối loạn và một nguyên nhân lại dẫn đến nhiều rối loạn khác nhau. Cũng có khi một rối loạn này kéo theo những rối loạn khác.

Tất cả những điều này nói lên nhiệm vụ mà tâm bệnh học trẻ em phải giải quyết là rất khó khăn, phức tạp, đòi hỏi nhà chuyên môn phải có hiểu biết đầy đủ có kinh nghiệm và rất thận trọng.

Là một bộ phận của tâm bệnh học trẻ em, tâm bệnh học trẻ em lứa tuổi mầm non cũng có những nhiệm vụ chung của tâm bệnh học trẻ em, áp dụng vào lứa tuổi mầm non. Với đặc trưng là lứa tuổi có sự phát triển nhanh chóng về cả sinh lí lẫn tâm lí mà ít có thời kì nào sau đó có được, khi giải quyết các vấn đề của tâm bệnh học trẻ em thời kì này càng cần thiết phải quán triệt quan điểm phát triển.

Created by AM Word_2CHM

2. Lịch sử hình thành và phát triển tâm bệnh học trẻ em

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM

2.1. Thời kì trước thế kỉ XX

Tâm bệnh học trẻ em có nguồn gốc từ tư tưởng của một số nhà thần học thế kỉ XIII, XIV. Saint Thomas d'Aquin (1225 - 1274) và Saint Augustin (1354 - 1430) gắn khiếm khuyết trí tuệ với một nguyên nhân tự nhiên. Cũng vào thời kì này, tòa án tôn giáo ở châu Âu (thế kỉ XIII) cho rằng người điên và kẻ ngu đần là biểu tượng của tính ma mãnh, ngu ngốc của con người.

Thế kỉ XV, XVI có sự đối nghịch về quan niệm giữa những người cho rằng tất cả những gì thuộc về con người, thể hiện ở con người đều là do tự nhiên với quan niệm của những người có tư tưởng về người bị ma ám. Thời kì này căn nguyên của chứng ngu ngốc và điên loạn còn chưa được biết đến.

Thế kỉ XVII, tư tưởng kết hợp giữa y khoa và giáo dục trong nhìn nhận về người có khiếm khuyết trí tuệ xuất hiện. Felix Platter (Thụy Sĩ) năm 1665 là người đầu tiên đã chỉ ra nguyên nhân về di truyền của khiếm khuyết trí tuệ sau khi nghiên cứu một nhóm trẻ chậm khôn vừa. Từ đây có quan niệm rằng: khiếm khuyết nặng về trí tuệ không thể chữa trị được. Tuy vậy có thể dùng những tác động chữa trị về giáo dục đối với những khiếm khuyết nhẹ hơn.

Năm 1672, Thomas Willis (Anh) đưa ra giải pháp chữa trị cho trẻ chậm khôn bằng cách kết hợp tác động chữa trị của bác sĩ và của nhà giáo dục nhằm cải thiện tình trạng trí tuệ của trẻ em.

Từ tư tưởng của hai tác giả trên, trào lưu chữa trị kết hợp y tế - giáo dục được hình thành và phát triển.

Thế kỉ XVIII là thời kì khởi đầu của khoa học về tâm bệnh lí trẻ em. Nghiên cứu về căn nguyên của khiếm khuyết trí tuệ đã cho ra đời các thuật ngữ chậm khôn nặng (idiot) và chậm khôn vừa (imbécile) trong Bách khoa toàn thư của Diderot (1765) và các cách phân loại khiếm khuyết trí tuệ do Cullen và Pinel đề xuất. Đặc biệt, nghiên cứu của J.M. Itard (1775 - 1838) về Victor, một đứa trẻ hoang dã ở Aveyron (Pháp) là một sự kiện quan trọng mở đầu cho sự ra đời của khoa học về tâm bệnh trẻ em. Chăm chữa cho Victor hàng ngày trong 4 năm liền, tìm mọi cách để em giao tiếp trở lại nhưng không thể làm Victor nói được, Itard đã dừng các chữa trị. Bệnh của Victor sau đó còn nặng hơn. Năm 1828 Itard lại tiếp tục chăm chữa cho một nhóm trẻ câm điếc và mất hài hòa trong phát triển.

Thế kỉ XIX, dưới ảnh hưởng của tư tưởng của các nhà triết học và giáo dục học thế kỉ trước như Locke (1632 – 1704) và Rousseau (1712 - 1778), ảnh hưởng của cuộc cách mạng công nghiệp diễn ra mạnh mẽ ở phương Tây, của những tiến bộ về y học và việc bắt buộc trẻ em phải đi học, trẻ em và đời sống tâm lí của trẻ được quan tâm nhiều hơn. Những cơ sở chữa trị đầu tiên cho trẻ chậm khôn nặng xuất hiện ở Pháp mặc dù vào những năm đầu thế kỉ còn chưa có một cơ sở chữa trị chuyên biệt nào cho trẻ. Trước tiên phải nói đến những đóng góp của Jean - Pierre Falret (1794 - 1870) và Félix Voisin. Falret từ 1821 đến 1840 chăm chữa cho trẻ chậm khôn nặng. Sau 20 năm nghiên cứu ông đưa ra 2 loại nguyên nhân gây ra bệnh tâm trí: thứ nhất, những nguyên nhân về cơ thể; thứ hai, những nguyên nhân về tâm lí. Ông cũng quan tâm đến tiền sử của trẻ và những tác động có thể do hoàn cảnh sống gây ra. F. Voisin, dựa trên tư tưởng của Falret, năm 1834 đã thành lập trường chăm chữa cho trẻ có bất thường về tâm trí. Những trẻ được nhận vào trường này là những trẻ chậm tiến về trí tuệ bẩm sinh, trẻ phạm tội, trẻ có vấn đề về giáo dục và trẻ có cha mẹ loạn trí. Voisin cũng cho rằng căn nguyên về tâm lí là nguyên nhân của nhiều chứng bệnh ở trẻ em. Cùng thời gian này Ferrus đã thành lập một cơ sở chữa trị cho trẻ chậm khôn nặng ở Bicêtre (Pháp) và xây dựng bệnh viện tâm thần Saint Anne. Theo ông, chứng ngu đần không ảnh hưởng tới tính người của người bệnh. Ông nói đến việc đánh thức các cơ quan đang ngủ của cơ thể bằng chữa trị về tinh thần và giáo dục.

Căn nguyên của những rối loạn tâm lí ở trẻ em lúc này được cho là do hai nguyên nhân: những hỏng hóc lớn của các cơ quan sinh lí kéo theo những bất thường, bệnh tật của cơ thể và do điều kiện giáo dục.

Khoảng giữa thế kỉ XIX, một trào lưu mới trong lĩnh vực tâm bệnh lí trẻ em hình thành. Mở đầu cho trào lưu này là L. Delasiauve và D. Bourneville. Sau thời gian nghiên cứu và chữa trị cho trẻ chậm tiến về trí tuệ, nghiên cứu về chứng động kinh và chậm khôn nặng ở người lớn, từ 1854 Delasiauve công bố những nguyên tắc chỉ đạo trong giáo dục người thiểu năng trí tuệ. Quan tâm nhiều đến yếu tố không thể tác động được của người bệnh, ông mô tả các chứng chậm khôn một phần. Ông phân thành hai loại bệnh chính: những tổn hại nặng của cơ quan sinh lí do nguyên nhân cơ thể và những khiếm khuyết một phần do nguyên nhân chưa xác định. Bourneville năm 1875 trong một báo cáo đã chỉ ra hiện trạng có quá ít những cơ sở chữa trị bệnh tâm lí cho trẻ em thời đó. Ông thành lập những lớp học chuyên biệt còn gọi là trường học - bệnh viện tâm trí. Sử dụng những cách chữa trị về y - giáo dục học, ông đưa ra những bài tập giáo dục nhằm phát triển những khả năng còn lại ở trẻ, ví dụ như những bài tập về biểu tượng, vẽ, âm nhạc, trí nhớ, ý chí...

Éduard Seguin (1812 - 1880) là người có ảnh hưởng không nhỏ đối với chữa trị cho trẻ em chậm khôn. Mở một trường học dành cho trẻ chậm khôn từ năm 1839, dùng phương pháp giáo dục dựa vào cảm giác và trí nhớ, trên cơ sở sáng kiến, hoạt động thể chất và quan hệ với người khác của trẻ, tác dụng của những cách chữa trị này là rõ ràng. Năm 1859 ông sang Mỹ và từ ông nhiều cơ sở giáo dục và chữa trị dành cho trẻ em cũng như người bệnh tâm trí ở Mỹ được ra đời.

Chuyên môn chữa trị cho trẻ chậm khôn, H.T. Vallée (1816 - 1885) năm 1847 đã xây dựng một trung tâm chữa trị của riêng mình ở Gentlli. Từ đây, một trung tâm nghiên cứu và chữa trị cho trẻ em không bình thường về tâm lí ra đời dưới tên gọi Trung tâm Vallée.

Có thể nói rằng, thế kỉ XIX là thời kì phát triển của trào lưu nghiên cứu, chữa trị về y tế - giáo dục cho các bất thường về tâm lí ở trẻ em. Dưới ảnh hưởng của Bourneville, Seguin, Vallée và những tên tuổi khác, các nhà nghiên cứu và chữa trị quan tâm nhiều hơn đến những đứa trẻ chịu đau khổ do các rối loạn tâm lí khác nhau. Những tư tưởng này được tiếp tục phát triển, mở rộng và đi sâu trong thế kỉ XX.

2.2. Thế kỉ XX

Thế kỉ XX là thời kì nở rộ nhiều nghiên cứu về tâm bệnh lí trẻ em. Kế thừa những tư tưởng và nghiên cứu về tâm bệnh lí trẻ em ở thời gian trước, nhiều lĩnh vực của tâm bệnh lí trẻ em đã được làm rõ hơn. Có thể kể đến những nghiên cứu về các lĩnh vực chính sau nảy sinh từ đầu thế kỉ:

Nghiên cứu về chậm phát triển trí tuệ, mất trí và loạn tâm trẻ em

- Mất trí sớm ở trẻ em

Trong các tài liệu về chữa trị tâm bệnh lí, Emil Kraepelin (1855 – 1926), nhà tâm bệnh học người Đức, đã mô tả một loại bệnh được gọi là mất trí sớm do nhận thấy những dấu hiệu của bệnh mất trí có từ rất sớm. Những biểu hiện lâm sàng của người bệnh không thống nhất, thậm chí trái ngược nhau, có biểu hiện tự tỏa, tiến triển lạ lùng dẫn tới tình trạng ngây độn và thiếu liên kết.

S. De Sanctis (1862-1935) cũng quan tâm tới những dạng thức của mất trí sớm và chỉ ra những đặc trưng của chứng bệnh này. Đó là:

+ Trí nhớ tốt.

+ Khả năng tri giác tốt.

+ Không ổn định về chú ý.

+ Thiếu/hoặc không có tư duy cấp cao.

+ Rối loạn nghiêm trọng hoạt động tự do.

+ Rối loạn tính cách và thái độ.

Nhiều tác giả mô tả những mất trí sớm, xuất hiện giữa 5 và 10 tuổi mà không có rối loạn rõ ràng trước đó. Những quan sát trên trẻ chậm khôn trung bình bổ sung thêm cho những nhận định này.

Năm 1913, Kraepelin nghiên cứu mối liên hệ giữa mất trí sớm và chậm khôn trung bình. Theo ông, chậm khôn trung bình là dấu hiệu thúc đẩy và là dấu hiệu rất sớm của bệnh mất trí. Năm 1933, Targowla đề cập đến lĩnh vực những chậm phát triển tinh thần tiến triển.

- Tâm thần phân liệt

Những nghiên cứu về mất trí sớm cũng được Eugen Bleuler (Thụy Sĩ) thực hiện năm 1911. Theo ông, hơn cả một tan rã về nhân cách, mất trí là sự sụp đổ toàn bộ đời sống tâm trí và không thể phục hồi được. Ông nói đến bệnh tâm thần phân liệt, bệnh mà triệu chứng phụ của nó là mất trí. Từ ông, mất trí sớm và mất trí ở trẻ em được thay tên gọi là tâm thần phân liệt trẻ em.

G. Heuyer (1884 - 1977), một bác sĩ Pháp, quan tâm đến nguyên nhân của những loạn tâm trẻ em mà Kraepelin cho là căn nguyên thuộc về các cơ quan sinh học. Ông đưa ra ý kiến về căn nguyên tâm lí - tình cảm của sự phát triển bệnh lí ở trẻ em.

M. Klein (1882 – 1960), trong những bài viết đầu tiên của mình về phân tích tâm lí, đưa ra cách hiểu theo tâm lí học phát triển về bệnh tâm trí, gắn bệnh tâm trí với các nguyên nhân tâm lí.

H. Ey (1900 - 1977), với cách tiếp cận tích hợp đã kết hợp hai trường phái chính đã có về nguyên nhân của bệnh tâm trí ở trẻ. Ông cho rằng bệnh tâm trí không chỉ có căn nguyên cơ thể hay căn nguyên tâm lí mà là do cả hai.

- Tự kỉ ở trẻ em

Năm 1943, L. Kanner đã làm rõ một chứng bệnh đặc biệt: tự kỉ trẻ em, hay còn gọi là bệnh Kanner. Ông phân biệt tự kỉ ở trẻ nhỏ với tâm thần phân liệt trẻ em. Khác với tâm thần phân liệt ở trẻ em, tự kỉ không phải là quá trình thoái lui khỏi một kiểu quan hệ trước đó mà hơn thế là sự cô đơn tự tỏa cực độ.

Ở tự kỉ sớm của trẻ em, đứa trẻ làm ngơ, loại trừ và từ khước mọi cái đến từ bên ngoài như người, tiếng động, đồ vật... Những đối tượng này được trẻ coi như mối đe dọa.

Những trẻ mắc bệnh tự kỉ cho cảm tưởng rằng trẻ không nhìn thấy, không nghe thấy gì ở xung quanh. Trẻ thường không có ngôn ngữ và không bao giờ sử dụng đại từ nhân xưng ngôi thứ nhất (con, cháu, em, tôi...).

- Loạn tâm trẻ em

Thuật ngữ tâm thần phân liệt ở trẻ em (schizophrénie infantile) thể hiện thái quá trạng thái tiêu cực của sự phân rã thế giới nội tâm ở trẻ. Nó được thay bằng loạn tâm (psychose), với nghĩa ít bi quan hơn. Từ đây, người ta sử dụng thuật ngữ loạn tâm trẻ em. Các loại loạn tâm trẻ em được đề cập đến cách đây không lâu, trong một bài viết của Diatkine năm 1959 ở Từ điển bách khoa về giải phẫu y học. Cũng có những tác giả khác nghiên cứu về loạn tâm trẻ em như Bettelheim, Lang, Misès...

Nghiên cứu về những rối loạn tâm lí khác nhẹ hơn

Đây là một cách nhìn nhận mới, một hướng nghiên cứu mới trong tâm bệnh học trẻ em. Những nghiên cứu theo hướng này nhằm làm rõ ảnh hưởng của các rối loạn lành tính hơn, không làm ảnh hưởng nhiều đến quá trình phát triển của trẻ. Những trẻ có nguy cơ sẽ được phát hiện, tư vấn hướng dẫn, khuyên bảo và định hướng về mặt y tế giáo dục.

Cùng với những nghiên cứu, nhiều cơ sở nội trú, ngoại trú được mở cho trẻ có tính tình đặc biệt. Những trung tâm y - tâm lí - giáo dục (CMPP) ra đời.

Năm 1948, ở Pháp, việc đào tạo các nhà tâm bệnh trẻ em được bắt đầu. Heuyer là giáo sư đầu tiên giảng dạy về tâm thần kinh trẻ em.

Có thể thấy, nếu như ở đầu thế kỉ XX chưa có nhiều những công trình nghiên cứu, chữa trị rối loạn tâm lí trẻ em và xu hướng áp dụng vào trẻ những kết quả nghiên cứu ở người lớn còn khá phổ biến thì càng về sau sự khác biệt giữa rối loạn tâm lí ở trẻ em và ở người lớn càng được nhận rõ. Nhận biết được những đặc trưng trong tâm bệnh trẻ em, các nhà chuyên môn tìm cách chữa trị hiệu quả nhất đối với các rối loạn của trẻ.

Ngày nay, rối loạn tâm lí ở trẻ em ngày càng được quan tâm nhiều hơn. Các công trình nghiên cứu và ứng dụng về tâm bệnh lí trẻ em rất phong phú, có ở nhiều quốc gia trên thế giới. Các nghiên cứu hiện nay hướng vào một số chứng bệnh tâm lí đặc trưng và ngày càng xuất hiện nhiều ở trẻ em như bệnh tự kỉ. Một số rối loạn tâm lí mới cũng được phát hiện, bổ sung như bệnh ranh giới... Càng ngày người ta càng nhận ra rằng rối loạn tâm lí trẻ em không chỉ ảnh hưởng lớn tới cuộc sống của trẻ, của gia đình mà còn ảnh hưởng đến xã hội. Nghiên cứu và chữa trị tâm bệnh trẻ em giúp cho trẻ lấy lại được sự phát triển bình thường có ý nghĩa to lớn về nhiều mặt.

Như vậy, trải qua một thời gian dài, lịch sử tâm bệnh học trẻ em trên thế giới đã ghi dấu nhiều tư tưởng, nhiều công trình nghiên cứu với tên tuổi các nhà khoa học thuộc nhiều lĩnh vực khác nhau. Sự phát triển của khoa học về tâm bệnh trẻ em mang lại lợi ích to lớn cho sự phát triển bình thường của trẻ, giúp các em có cơ hội trở thành những người có ích cho xã hội.

Ở Việt Nam, những nghiên cứu và chữa trị bệnh tâm lí cho trẻ em được phát triển cùng với sự ra đời của Trung tâm Nghiên cứu Tâm lí trẻ em N-T do bác sĩ Nguyễn Khắc Viện sáng lập năm 1989, xuất phát từ thực tế những năm 1980 có một số trẻ em và vị thành niên bị rối loạn tâm trí, khó khăn trong giao tiếp ứng xử và trong học tập. Từ khi thành lập đến nay, Trung tâm N-T đã tiến hành nhiều nghiên cứu hướng đến nhận dạng, phân loại, chẩn đoán, phát hiện sớm và chăm chữa các rối nhiễu tâm lí ở trẻ. Nhiều trẻ em và vị thành niên đã được chăm chữa tại các cơ sở thực hành của N-T. Năm 1997 Nguyễn Khắc Viện công bố lần đầu tiên cuốn sách Tâm lí lâm sàng trẻ em Việt Nam (Nxb Y học), đúc kết những kết quả nghiên cứu và ứng dụng trong nhiều năm cách trị liệu rối loạn tâm lí cho trẻ em Việt Nam.

Ngoài ra tại một số bệnh viện Nhi cũng có các khoa Tâm bệnh để chẩn đoán và chữa trị rối nhiễu tâm lí cho trẻ em. Điển hình là Bệnh viện Nhi Trung ương Hà Nội, Bệnh viện Nhi đồng, Thành phố Hồ Chí Minh. Cùng với việc chẩn đoán và chữa trị, các chuyên gia về tâm bệnh trẻ em tại đây còn tiến hành các nghiên cứu và ứng dụng vào quá trình chăm chữa cho trẻ.

Created by AM Word_2CHM

3. Thế nào là trẻ bình thường và bệnh lí?

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM

Phân biệt giữa trẻ có tâm lí bình thường và bệnh lí là không dễ dàng. Có nhiều quan điểm khác nhau về vấn đề này, mỗi quan điểm lại có cách tiếp cận riêng, có tiêu chí riêng. Tuy nhiên, có thể phân biệt giữa trẻ bình thường và trẻ bệnh lí theo các tiêu chí sau: theo sự phát triển trung bình, theo khả năng thích ứng và theo đánh giá chủ quan của trẻ về chất lượng sống.

- Sự phát triển trung bình

Giá trị trung bình của trình độ phát triển của trẻ ở một độ tuổi nhất định, còn gọi là sự phát triển trung bình. Giá trị trung bình này được xác định theo một nhóm mẫu và sẽ thay đổi theo đặc trưng của những đứa trẻ được lựa chọn trong mẫu. Vì vậy, xác định sự phát triển trung bình phải tính đến những khác biệt về xã hội của nhóm được chọn làm mẫu. Nếu không làm được như vậy thì sẽ không chính xác, có khác biệt lớn với những tiềm năng phát triển của trẻ. Như vậy, với điều kiện là có tính đến yếu tố khác biệt này, khái niệm sự phát triển trung bình là một cách tiếp cận có ích để đánh giá một bệnh. Để có thể xác định được giá trị trung bình của trình độ phát triển, nói cách khác là xác định được chuẩn đánh giá trẻ bình thường hay bệnh lí theo tiêu chí này, phải dựa vào những phương pháp đo lường của tâm lí học về các mặt số lượng, thống kê hoặc chất lượng của sự phát triển các chức năng tâm lí. Do đặc trưng của hoạt động tâm lí, những đo lường này nhìn chung đều có tính phóng chiếu.

Trước những trẻ chậm phát triển hơn so với những trẻ có mức độ phát triển trung bình, vấn đề quan trọng nhất và cũng khó khăn nhất đó là đánh giá tiềm năng phát triển của trẻ. Trẻ có chậm thực hay không? Nó có thể đạt được những trình độ phát triển tâm lí mà những bạn cùng tuổi với nó đạt được hay không, dù là phải mất nhiều thời gian hơn. Hay là nó sẽ trở thành một người lớn vô dụng, ít thích ứng hơn so với những người khác. Những câu hỏi này luôn được đặt ra để có cái nhìn thận trọng đối với những đứa trẻ đưa coi là trẻ chậm phát triển.

- Sự thích ứng

Khả năng thích ứng là một tiêu chuẩn về bình thường hay được dùng. Thích ứng là khả năng phản ứng để lấy lại sự cân bằng đã mất. Cùng với sự phát mến, trẻ luôn phải thích ứng với những điều kiện sống mới. Bằng tính năng động của hoạt động tâm lí, đứa trẻ bình thường phải tự tìm lại được sự cân bằng của đời sống tinh thần cho mình.

Với trẻ em, phải đánh giá khả năng thích ứng của chúng trong mối liên quan với độ tuổi, với môi trường sống và kinh nghiệm của trẻ. Khả năng mà trẻ thể hiện khi đối mặt với những yếu tố mới của đời sống như vắng cha mẹ, có thêm em bé, đi nhà trẻ hoặc mẫu giáo... là yếu tố đánh giá quan trọng về mặt lâm sàng.

- Trạng thái chủ quan

Mặt chủ quan là mặt chủ yếu của sức khỏe tâm thần trẻ em. Khả năng trẻ cảm nhận niềm vui, sự thoải mái, tò mò... trong cuộc sống là những thứ được nhận biết không trực tiếp nhưng lại giúp hiểu rõ về sự phát triển tâm lí của trẻ. Một đứa trẻ háu động, lo hãi, trầm cảm, hoang tưởng... không thể là một đứa trẻ bình thường.

Từ những tiêu chí trên, có thể nói rằng trẻ có tâm lí bệnh lí là những trẻ không đạt được trình độ phát triển trung bình, khả năng thích ứng kém và có những đau khổ, bất thường trong cảm nhận chủ quan về cuộc sống, được thể hiện thông qua các hành vi.

Trong tâm bệnh học trẻ em, để xác định tình trạng của trẻ nhất thiết cần đánh giá về mặt lâm sàng. Để đánh giá, phải xác định mức độ phát triển, nghiên cứu những hoàn cảnh riêng, những tiềm năng thích ứng, những đánh giá chủ quan của đứa trẻ về cuộc sống, tính chất tác động của môi trường chung quanh. Tất cả những yếu tố: di truyền, sinh học, môi trường, các quan hệ, gia đình, xã hội, tâm lí... tác động qua lại một cách phức tạp và có ý nghĩa khác nhau đối với sự phát triển bình thường hay bệnh lí của trẻ. Việc lựa chọn các công cụ nghiên cứu phù hợp đối với các kiểu rối loạn là rất quan trọng và không thể không dùng những công cụ đo lường và phóng chiếu của tâm lí học. Đánh giá về những vấn đề này đòi hỏi hết sức thận trọng và chuẩn mực. Mọi đánh giá đều phải tính đến yếu tố phát triển về mặt thời gian.

Created by AM Word_2CHM

4. Phân loại bệnh trong tâm bệnh học trẻ em

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM

Quan điểm về tiếp cận nhiều mặt được sử dụng trong phân loại tâm bệnh trẻ em. Cần sử dụng cách tiếp cận này do tính phức tạp của những yếu tố chi phối sự phát triển tâm lí không bình thường của trẻ. Có thể kể đến các mặt: tiềm năng nhận thức, bệnh thực thể, các sự kiện của đời sống, các yếu tố tâm lí xã hội, hoạt động... Tùy theo các nghiên cứu khác nhau, mặt này hoặc mặt kia sẽ được cụ thể hóa và phân tích chính xác. Tiếp cận nhiều mặt có lợi ở chỗ nó giúp tìm hiểu trẻ dưới nhiều góc độ, tính đến sự khác biệt của trẻ và những tiềm năng phát triển của các em.

Có những cách phân loại chính sau đây theo quan điểm tiếp cận nhiều mặt:

- Phân loại quốc tế, CIM-10 (Classification lnternationale des Maladies, 10ème révision) (tiếng Anh là ICD-10). Đây là cách phân loại của Tổ chức thế giới về sức khỏe (OMS). Cách phân loại này gồm ba mặt: chẩn đoán về tâm bệnh, chẩn đoán về cơ thể và các vấn đề về tâm lí xã hội. Trong ba mặt này thì mặt tâm lí xã hội là chi tiết nhất.

- Phân loại theo Giáo trình chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm trí, DSM-IV của Mỹ (Manuel Dianostique et Statistique des troubles mentaux de 1Association Améncaine de Psychiatrie). Cách phân loại này được sử dụng nhiều nhất, phân loại theo năm trục: lâm sàng, nhân cách, chẩn đoán về cơ thể, tâm lí xã hội và hoạt động hiện tại.

- Phân loại những rối loạn tâm trí ở trẻ em và thiếu niên ở Pháp, CFTMEA (Classification Franaise des Troubles Mentaux de 1Enfant et de 1Adolescent). Cách phân loại này được nhiều nhà lâm sàng ở Pháp sử dụng. Hơn cả một chẩn đoán chuyên ngành, cách phân loại này còn dựa vào kinh nghiệm và phán đoán của nhà lâm sàng. Nó được tổ chức theo hai trục: lâm sàng và các yếu tố kết hợp, giúp hiểu được cả những yếu tố thực thể lẫn những điều kiện về mặt môi trường.

- Phân loại theo chẩn đoán tâm thần động học (PDM, psychodynamic diagnostic manual) là một cách phân loại mới ở Mỹ. Cách phân loại này dựa trên ba trục: trắc đồ chức năng tâm trí, mô tả khả năng điều hòa, học tập, thiết lập quan hệ, kiểu tự vệ của trẻ...; trắc đồ nhân cách, phân biệt những kiểu mới xuất hiện và mức độ nghiêm trọng có thể có; cuối cùng là kinh nghiệm chủ quan của trẻ. Theo cách phân loại này, các loại bệnh tâm trí ở trẻ rất phong phú.

Với mỗi cách phân loại lại có các loại bệnh khác nhau. Ví dụ, theo cách phân loại CFTMEA, với trục lâm sàng, có các loại bệnh chính sau:

1. Tự kỉ và loạn tâm.

2. Loạn - nhiễu tâm.

3. Bệnh ranh giới.

4. Rối loạn phản ứng.

5. Thiểu năng trí tuệ.

6. Rối loạn phát triển và các chức năng công cụ.

7. Rối loạn nhận thức và khả năng học tập.

8. Rối loạn tâm vận động.

9. Rối loạn hành vi.

10. Rối loạn biểu hiện cơ thể.

11. Những biến đổi của tình trạng bình thường.

Theo các nghiên cứu quốc tế, tỉ lệ mắc các rối loạn tâm bệnh chính ở trẻ em, phân bố theo giới tính và tuổi trung bình bắt đầu bị bệnh được biểu thị ở bảng sau:

Tỉ lệ mắc bệnh, phân bổ theo giới tính và độ tuổi trung bình mắc các rối nhiễu tâm bệnh ở trẻ em và thiếu niên theo CIM-10

Loại rối loạn

Tỉ lệ mắc

Tỉ lệ nam/nữ

Tuổi TB mắc phải

Thiểu năng trí tuệ

2 - 3%

2/1

< 3

Tự kỉ

4/10.000

4/1

< 3

Rối loạn tăng động

1 - 2%

4/1

< 6

Vụng đọc

2%

2/1

6

Rối nhiễu ám ảnh cưỡng bức

0,5%

2/1

10

Lo âu chia li

3%

1/1

6

Tự sát

0,5/10.000/năm

1/2

15

Trầm cảm

2 - 5%

1/2

15

(Kết quả trên là tỉ lệ mắc bệnh hàng năm được nghiên cứu thống kê ở trẻ từ 5 - 14 tuổi trên 100.000 dân. DREES, 2006).

Ở Việt Nam, Trung tâm nghiên cứu tâm lí và tâm bệnh lí trẻ em Nguyễn Khắc Viện (Trung tâm N-T) đưa ra danh mục 8 nhóm rối nhiễu tâm lí của trẻ em Việt Nam như sau:

- Nhóm l: Những khó khăn trong học tập (vụng đọc, vụng viết, khả năng chú ý giảm hoặc kém, chán học, học sút, học kém...).

- Nhóm 2: Rối nhiễu tâm thể (rối nhiễu giấc ngủ, rối nhiễu bài tiết, rối nhiễu tiêu hóa, tic, những biểu hiện tự hủy hoại bản thân...).

- Nhóm 3: Rối nhiễu nhân cách (một số nét tự kỉ, tự kỉ...).

- Nhóm 4: Rối nhiễu ngôn ngũ (nói ngọng, nói lắp, chậm nói, nói ngược...).

- Nhóm 5: Rối nhiễu vận động (chậm đi, vận động khó khăn, vận động vụng về...).

- Nhóm 6: Lo hãi, trầm cảm (sợ trường học, sợ nước, sợ độ cao, sợ đám đông, nhút nhát, ức chế, mút tay, nhổ tóc, nghịch phân, ức chế, kiêu căng, tự đại, mưu toan tự sát...).

- Nhóm 7. Rối nhiễu hành vi (hiếu động quá mức, hung tính, ăn cắp, bỏ nhà trốn nhọc...).

- Nhóm 8: Rối nhiễu về giới tính (thủ dâm, ứng xử như người khác giới...).

Trong giáo trình này, phân loại các rối loạn tâm lí chủ yếu dựa theo cách phân loại của Pháp có tham khảo cách phân loại theo DSM-IV. Các rối loạn tâm lí của trẻ em được trình bày thành hai phần chính: rối loạn triệu chứng và chức năng và các hội chứng.

Created by AM Word_2CHM

5. Những lí thuyết cơ bản của tâm bệnh học trẻ em

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM

5.1. Sinh lí học thần kinh

Từ lâu, các nghiên cứu đã chỉ ra vai trò quan trọng của hoạt động của não và hệ thống thần kinh đối với đời sống tâm lí con người. Ảnh hưởng của hoạt động thần kinh đến tâm lí người rất lớn, rất phức tạp. Cấu tạo, chức năng của nơ-ron, vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh như noradrénaline, dopamine, sérotonine và acétylcholine đối với tính chất của các quá trình và chức năng tâm lí đã được nghiên cứu và phần nào làm rõ. Ở đây đề cập đến vấn đề thành thục về sinh lí thần kinh và định khu chức năng não.

- Sự thành thục về sinh lí thần kinh

Những ngày đầu tiên sau khi chào đời, cấu trúc và chức năng của não bộ của trẻ phát triển nhanh chóng. Sự thành thục về mặt thần kinh gắn với sự thành thục dần dần của hành vi, nhưng đây là một quá trình rất phức tạp chứ không phải là sự đi kèm đơn giản. Nghiên cứu sự phát triển của các chức năng và các ứng xử người cần phải xem xét: cái tồn tại trong một thời gian và sẽ thay đổi theo thời gian; cái tồn tại rồi mất đi, rồi lại xuất hiện, rồi lại mất đi một cách tuần tự; cái tiến triển về mặt chức năng dần dần cho đến khi có được một số hình thức xác định, từ đó mà quá trình được biến đổi.

Trong quá trình thành thục, cần phân biệt mặt giải phẫu sinh lí thần kinh, mặt chức năng và mặt hoạt động. Giải phẫu học là hình thái học thuần túy, chức năng là hệ thống có tính tiềm năng và hoạt động là sự hoạt động của hệ thống này. Ba mặt này tạo ra những mức độ tổ chức khác nhau, duy trì những quan hệ khác nhau đối với những yếu tố bẩm sinh và với môi trường. Về mặt giải phẫu, sự thành thục có quy luật của nó, là điều kiện cần thiết đối với sự phát triển nhưng không đủ để giải thích hành vi và sự phát triển của hành vi trong suốt thời kì phát triển của trẻ em. Thêm vào đó, tình trạng chưa thành thục không thể hiểu một cách đơn giản là sự thiếu hụt, sự giảm bớt so với thành thục. Những nghiên cứu mới nhất chỉ ra rằng: chưa thành thục không phải chỉ là thiếu hụt, nó có những quy luật riêng về hoạt động phải được xem xét theo quan điểm phát triển về mặt thời gian. J. Scherrer phân biệt bốn mặt tạo nên đặc trưng của sự chưa thành thục về chức năng của một hệ thống thần kinh:

- Yếu về số lượng của những nơ-ron hoạt động và có thể hoạt động, số lượng này bao giờ cũng ít hơn ở người lớn.

- Chậm dẫn dắt các tín hiệu.

- Chậm lưu thông những xung động thần kinh, có quan hệ với khó khăn trong chuyển giao xi-nap.

- Nhạy cảm đặc biệt của nơ-ron với môi trường ở một số thời kì phát triển.

Sự chưa thành thục về sinh lí thần kinh còn có thể ảnh hưởng đến tính ổn định có chọn lọc của xi-nap. Lí thuyết SSS của J.P. Changeux và A. Danchin cho rằng chỉ có những xi-nap hoạt động nhất, bị kích thích nhất, tồn tại thường xuyên nhất mới có tính ổn định. Những cái khác sẽ bị thoái hóa đi. Thiếu kích thích thích đáng, hệ thống xi-nap, chưa thành thục khi mới sinh, bình thường sẽ chuyển sang giai đoạn nhạy cảm tốt hơn sau đó, sẽ không được như thế nữa.

Điểm chính để đánh giá hành động thành thục là đánh giá tác động qua lại giữa hành động, chức năng của nó và cấu trúc giải phẫu - thần kinh tương ứng. Nếu như cấu trúc về giải phẫu phụ thuộc phần lớn vào cái bẩm sinh thì hành vi lại phụ thuộc vào môi trường ở đó đứa trẻ lớn lên. Những hành vi bẩm sinh có thể được thay thế dưới tác động của môi trường sống. Như vậy, khi xem xét hành vi của trẻ không thể phân chia một cách đơn giản cái vốn có, bẩm sinh chi phối và cái chịu ảnh hưởng của tác động môi trường. Sự tác động qua lại giữa gen và môi trường là không thể phủ nhận.

- Định khu chức năng não

Xác định cơ sở sinh lí thần kinh của hành vi con người là rất khó do sự phát triển của hệ thống thần kinh trung ương và của rất nhiều hệ thống tác động qua lại ảnh hưởng đến hành vi. Sau những kết quả nghiên cứu bằng mắt thường chỉ ra mối liên hệ giữa những tổn thương não với những rối loạn hành vi, ví dụ rối loạn mất ngôn ngữ ở người mắc bệnh ở bán cầu não trái. Ngày nay việc sử dụng kĩ thuật hình ảnh (scanner, cộng hưởng từ - MRI) giúp cho việc nghiên cứu chức năng của những trung khu não ngày càng tinh vi hơn. Những lí thuyết về cấu trúc hệ thống chức năng như hệ lim-bic đối với chức năng cảm xúc được xác định. Ngoài ra, hệ thống những cấu trúc trung tâm như đồi não, vùng dưới đồi, thùy hải mã, phức hợp hạnh nhân và vùng đáy thùy trán... rồi những đường dẫn đến và đi ra như đường đến của cảm giác từ thân não, đường đến từ vùng tân não, đường đi xuống trung tâm não trước... với những chức năng của nó đều can thiệp vào tính chất của hành vi, ứng xử của con người.

Bảng sau đây thống kê những chức năng chính và những ứng xử có thể có ứng với những thùy não khác nhau:

Vỏ não người và những chúc năng cấp cao chính

Thùy vỏ não

Chức năng

Thùy trán

Hành động chủ ý, ứng xử, động cơ, chức năng thực hành ngôn ngữ (thùy trái)

Nhịp điệu vận động (thùy phải)

Thùy thái dương

Nghe, nhớ, xúc cảm

Thông hiểu ngôn ngữ (thùy trái)

Nhịp nhận cảm (thùy phải).

Thùy đỉnh

Nhạy cảm về xúc giác.

Chức năng tri giác thị giác về không gian (thùy phải)

Đọc (thùy trái), tính toán (thùy trái)

Thùy chẩm

Nhìn.

Tri giác thị giác.

Tuy vậy, không thể chỉ xem xét hoạt động của não theo quan điểm định khu chức năng về mặt giải phẫu. Một mặt, sự tồn tại những hệ thống điều chỉnh, nhận những thông tin có nguồn gốc đa dạng bên trong, ở trung tâm hoặc ngoại biên, và cả ở bên ngoài, điều biến hoạt động sinh lí thần kinh. Sự hoạt động hoặc ức chế của hệ thống điều chỉnh này giúp tạo lập mối liên kết giữa tính chất của tác động của môi trường với khả năng đáp lại của hệ thống thần kinh. Hệ thống điều chỉnh này thường có cơ sở sinh lí là những chất chuyển giao thần kinh như dopamine, noradrénaline, sérotonine. Chúng làm rõ nhiều hành vi bình thường và sai lệch của con người hơn so với quan điểm về tổn thương não. Mặt khác, một số chức năng tâm lí người không thể gắn đơn thuần với một cấu trúc não nào đó, ví dụ như ý thức hoặc khả năng phân biệt mình với người khác. Như vậy, mặc dù có những trung khu thần kinh phụ trách những chức năng khác nhau, còn có những hệ thống sinh lí thần kinh khác can thiệp vào hoạt động tâm lí người. Vì vậy, nhìn nhận về cơ sở sinh lí thần kinh của tâm lí người cần có cái nhìn đa chiều, không cứng nhắc.

5.2. Vai trò của yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền không thể không tính đến khi tìm hiểu cơ sở sinh lí của những rối loạn tâm lí. Từ khi phát hiện ra ADN, yếu tố di truyền được coi trọng. Trong tâm bệnh, khi phát hiện ra những yếu tố thuộc về di truyền, người ta hay cho nó là nguyên nhân trực tiếp của các chứng bệnh tâm lí. Tuy vậy, không thể nhìn nhận tác động của yếu tố di truyền một cách đơn giản. Cần phân biệt hai vấn đề: một là kiểu gen, hai là kiểu hiện tượng mà kiểu gen thể hiện. Hai mặt này thường không trùng khớp mặc dù có liên quan với nhau. Nhìn chung tất cả những biến đổi về gen về mặt bản chất là rất gần với những biến đổi gây bệnh, tức là nó sẽ dẫn đến một rối loạn ở người mang gen đó. Biểu hiện của gen rất đa dạng, gen có thể có những thay đổi về trật tự hoặc về chức năng nhưng không mang đến những bất thường. Nói về ảnh hưởng của gen đến những bệnh tâm trí, có thể đề cập đến các loại yếu tố sau đây:

- Thứ nhất, những yếu tố liên quan trực tiếp. Ví dụ một số nguyên nhân gây tự kỉ hoặc chậm khôn trong tâm bệnh.

- Thứ hai, yếu tố về kiểu nội tiết. Dữ kiện di truyền đưa đến sự biến đổi trung gian được gọi là kiểu nội tiết, có liên quan đến bệnh.

- Thứ ba, khả năng tác động qua lại giữa gen và môi trường. Những năm gần đây, có rất nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra tác động qua lại giữa gen và môi trường trong lĩnh vực sức khỏe tâm thần như trong bệnh trầm cảm, tâm thần phân liệt cũng như những rối loạn khác có nguồn gốc từ bên ngoài.

- Thứ tư, ít trực tiếp hơn, đó là sự điều chỉnh về mặt di truyền. Ví dụ như những tác động độc hại kéo dài của môi trường có thể làm thay đổi yếu tố di truyền, thay đổi kiểu hình bệnh. Sự can thiệp của yếu tố stress và hệ thống điều tiết sinh học, nhất là trục dưới đồi - tuyến yên va vỏ não - tuyến thượng thận, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe tâm thần nói chung. Nhiều bệnh có nguyên nhân kết hợp với stress. Những stress sớm, kép dài, kết hợp với chăm sóc kém của người mẹ có thể tác động xấu đến sự phát triển của trẻ em thông qua trục dưới đồi - tuyến yên, thông qua sự biến đổi về di truyền và có thể được truyền từ thế hệ này qua thế hệ khác một cách độc lập với yếu tố di truyền vốn có. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy: những kinh nghiệm có ở giai đoạn đầu tiên của cuộc đời đứa trẻ có tác động lâu dài đến hành vi và đến hệ thống sinh học, nhất là sự chia rẽ giữa bé và mẹ hoặc chất lượng tồi của sự chăm sóc của mẹ. Những kinh nghiệm này có thể ảnh hưởng đến sự hình thành trong tương lai những nét hành vi không theo cơ chế chuyển giao di truyền. Ngay khi đứa trẻ còn trong lòng mẹ, yếu tố môi trường tâm lí cùng với yếu tố di truyền cùng có ảnh hưởng tới sự phát triển của nó.

Như vậy, xem xét vai trò của yếu tố di truyền trong sự hình thành những rối loạn tâm lí ở trẻ phải tính đến sự tác động qua lại giữa cái thuộc vế di truyền và tính chất tác động của môi trường.

5.3. Những lí thuyết tâm tí học

* Thuyết hành vi và hành vi mới

Quan điểm của J.B. Watson, nhà tâm lí học Mỹ (1913), cho hành vi là kết quả của việc học được điều kiện hóa. Toàn bộ hành vi theo ông diễn ra với một loạt những phản xạ có điều kiện không có tác động tương hỗ giữa chủ thể và môi trường.

B.F. Skinner ngay từ năm 1937 không đồng ý với sơ đồ phản xạ quá đơn giản của Watson, đã đưa vào yếu tố điều kiện hóa có hiệu lực (conditionnement opérant), một chương trình hành vi được tổ chức dần dần từ những hành động thử và sai để đạt mục đích, từ đó làm thay đổi bản chất của môi trường. Theo Skinner, toàn bộ ứng xử của con người và việc học của trẻ em có thể hiểu theo phạm trù điều kiện hóa có hiệu lực.

Theo lí thuyết hành vi và hành vi mới, đối với sơ đồ S R thì nhân cách chỉ là sự tập hợp điều kiện hóa ngày càng phức hợp. Lí thuyết này ít quan tâm đến sự phát triển tâm lí, không có giai đoạn phát triển nào ở trẻ em được mô tả.

Tuy có những mặt hạn chế, ứng dụng về lâm sàng của lí thuyết này ngày nay được nhiều người quan tâm.

* Tâm lí học hoạt động

Những tác phẩm của L.X: Vưgôtxki, A.N. Lêônchiev, P.K. Anôkhin, A.B. Zapôrôzet là tư tưởng cơ bản của lí thuyết hình thành và phát triển tâm lí thông qua hoạt động. Vưgotxki và cộng sự đã nghiên cứu cơ chế nhập tâm, vai trò của mối quan hệ trẻ em - người lớn - đồ vật và tầm quan trọng của sự xã hội hóa các cử chỉ, vận động của trẻ. Sự phát triển tâm lí có liên quan mật thiết trước hết với quan hệ giữa các cá nhân, cùng với hoạt động của trẻ quá trình nội tâm hóa được thực hiện tạo ra sự phát triển. A.N. Leônchiev nghiên cứu những yếu tố dẫn đến sự nội tâm hóa, với sự biểu tượng hóa dần dần những hành vi vận động.

* Tập tính học

Tiếp theo công trình của E. Harlow, J. Bowlby cho rằng sự gắn bó của trẻ nhỏ với mẹ là kết quả hoạt động của một số hệ thống ứng xử đặc trưng cho loài. Hệ thống này được tổ chức chung quanh mẹ. Bowlby miêu tả năm hệ thống hành vi: bú mút- bám níu- theo- khóc- cười, đây là 5 môđun ứng xử quy định hành vi gắn bó. Trong lĩnh vực tâm bệnh, Bowlby đã miêu tả những phản ứng của trẻ nhỏ khi phải xa mẹ. Sự chia cách với mẹ làm trẻ nhỏ từ 13 đến 32 tháng xuất hiện một loạt các trạng thái kế tiếp nhau: Phản kháng - Thất vọng - Dửng dưng. Theo ông, những phản ứng của trẻ do bị tách khỏi mẹ nêu trên là cơ sở của phản ứng sợ sệt và lo âu ở con người.

Những nghiên cứu tập tính học mới đây tập trung vào những tác động qua lại giữa mẹ và bé và giữa các bé với nhau ở nhà trẻ hoặc trường mẫu giáo. Chú ý đến những ứng xử tiền ngôn ngữ của trẻ, các nghiên cứu muốn giải mã ý nghĩa của giao tiếp tiền ngôn ngữ, làm rõ các yếu tố có ý nghĩa trong ứng xử và mối quan hệ của nó với môi trường. Các nhà tập tính học chỉ nghiên cứu những hành vi quan sát được còn mặt bên trong không được nghiên cứu sâu.

* Lí thuyết về phát triển trí tuệ của J. Piaget.

Theo Piaget, trí tuệ của con người đặc trưng bởi sự thích ứng, với một loạt các thích ứng liên tiếp cho phép đạt tới trạng thái cân bằng những điều chỉnh giữa chủ thể và môi trường. Để đạt tới trạng thái cân bằng, ngoài sự thành thục về thần kinh là hai loại tác động: một là vai trò của luyện tập và những kinh nghiệm thu được trong quá trình hành động tác động tới đối tượng, hai là những tác động tương hỗ và chuyển giao về xã hội.

Hai khái niệm cho phép hiểu quá trình thích ứng và cân bằng là: đồng hóa và điều ứng. Đồng hóa đặc trưng bởi sự sáp nhập những yếu tố của môi trường vào cấu trúc của cá nhân. Điều ứng đặc trưng bởi những biến đổi của cấu trúc của cá nhân theo những biến đổi của môi trường. Thích ứng là sự cân bằng giữa đồng hóa và điều ứng. Sự thích ứng về nhận thức là hình thức cân bằng cấp cao. Nó chỉ hoàn chỉnh khi đạt tới hệ thống bền vững. Piaget phân định thời kì phát triển trí tuệ dựa vào tính chất của hệ thống này.

Ông chia quá trình phát triển trí tuệ ở trẻ em thành bốn giai đoạn lớn:

- Giai đoạn trí tuệ cảm giác- vận động (O - 2 tuổi): hoạt động của những sơ cấu hành động vận động cho phép đồng hóa dần dần những đối tượng mới với những cái đã có nhờ điều ứng, đưa đến sự xuất hiện những sơ cấu mới.

- Giai đoạn tiền thao tác (2 - 6 tuổi): Mỗi đối tượng tương ứng với một hình ảnh tinh thần giúp gợi lên đối tượng khi chúng không ở trước mặt, dẫn tới sự phát triển chức năng biểu tượng, tượng trưng. Ngôn ngữ đi kèm với trò chơi và được nội tâm hóa dần dần. Tư duy chưa chuyển hoán, dựa trên trực giác trực tiếp.

- Giai đoạn thao tác cụ thể (7 - 11, 12 tuổi): Tư duy của trẻ không bị giới hạn bởi cái tri giác trực tiếp. Có thể phối hợp nhiều kinh nghiệm hình ảnh và từ đó rút ra những kết quả. Tuy vậy, thao tác tư duy vẫn cần có chỗ dựa cụ thể, trẻ chưa thể suy luận chỉ từ những thông tin thuần túy bằng lời. Trẻ có thể hiểu được khái niệm chuyển hoán, biết phân loại, phân nhóm... Về mặt xã hội, trẻ có ý thức về tư duy của nó và của người khác. Chấp nhận những quan điểm và tình cảm của người khác, biết hợp tác thực sự.

- Giai đoạn thao tác hình thức (từ 11, 12 tuổi trở đi): Đánh dấu thời kì trẻ bước vào tuổi thiếu niên, ngoài lứa tuổi mà giáo trình quan tâm.

Mỗi giai đoạn đặc trưng cho một dạng thức mới về tổ chức các quá trình nhận thức.

* Tâm lí học phát triển của H. Wallon

Bắt đầu từ quan sát trẻ chậm phát triển rồi nghiên cứu lâu dài và điều tra theo độ tuổi, Wallon nghiên cứu sự phát triển của trẻ trong sự tác động qua lại giữa những yếu tố vận động và tình cảm của trẻ nhỏ rồi đến tác động qua lại giữa trẻ và môi trường xã hội. Ông là người đầu tiên nghiên cứu dựa trên hai cơ sở chính: xúc cảm - tình cảm và cân bằng tư thế - vận động. Từ Wallon, khái niệm đối thoại trương lực - sự trao đổi tiền ngôn ngữ giữa trẻ và những người chung quanh thực sự được quan tâm và công nhận.

Wallon nêu ra một loạt các giai đoạn phát triển ở trẻ em:

- Giai đoạn xung động thuần túy: Đặc trưng cho trẻ sơ sinh. Sự trả lời bằng vận động với nhiều loại kích thích khác nhau mang tính phản xạ.

- Giai đoạn xúc cảm: Khoảng tháng thứ 6, được xác định bởi những dấu hiệu phản ứng về thế giới con người. Bé không chỉ có nhu cầu về sinh lí mà còn có nhu cầu xúc cảm - tình cảm: cần được vuốt ve, đu đưa, ôm ấp, cười... Từ giai đoạn này trẻ có phản ứng với hình ảnh thấy trong gương.

- Giai đoạn cảm giác - vận động: Cuối năm thứ nhất, đầu năm thứ hai. Sự nhận biết các đối tượng chủ yếu dựa vào hành động vận động. Hoạt động cảm giác - vận động phát triển theo hướng tạo ra hành vi để phát hiện cái mới, những kinh nghiệm mới. Đi và nói là hai hoạt động cảm giác- vận động chính.

- Giai đoạn phóng chiếu: Khoảng 2 tuổi. Chính hoạt động vận động kích thích hoạt động tâm trí (ý thức): trẻ nhận biết đối tượng bởi hành động mà nó thực hiện. Biểu tượng cần có cử chỉ đi kèm.

- Giai đoạn nhân cách hóa: Từ 2,5 tuổi cho đến 4 - 5 tuổi. Trẻ tiến tới thoát khỏi những tình huống bị động, có ý thức về mình. Ý thức về mình làm trẻ có hình ảnh về bản thân, biết thể hiện bản thân, được biểu hiện bởi thái độ chống đối lúc 2,5 - 3 tuổi. Sau đó trẻ tìm cách khẳng định mình, có những thái độ như đối lập đùa cợt nhưng cũng rất đáng yêu.

- Giai đoạn nhân cách đa dạng: Từ 6 tuổi trở đi. Việc đi học ở trường phổ thông buộc trẻ phải tiếp xúc với môi trường xã hội. Thời kì đầu có sự thay đổi hứng thú một cách nhanh chóng, phụ thuộc nhiều vào hoàn cảnh. Trẻ tham gia vào nhiều trò chơi nhóm, phát triển những kinh nghiệm xã hội.

* Tâm lí học trẻ sơ sinh và hài nhi

Từ nhiều năm nay, những nghiên cứu và quan sát trẻ sơ sinh và hài nhi chỉ ra rằng không thể chỉ coi trẻ mới sinh như là một thực thể thụ động, bất động, hoàn toàn phụ thuộc vào chăm sóc của mẹ. Trái lại, trẻ là một đối tác quan hệ hoàn toàn, có thể định hướng và gây ảnh hưởng. Trẻ nhỏ rất dễ bị tổn thương nhưng cũng có những khả năng rõ rệt. Nghiên cứu về tác động qua lại giữa trẻ và môi trường đã đưa tới những hiểu biết về trẻ.

Trẻ sơ sinh và hài nhi có những khả năng nhất định. Trước hết là khả năng sử dụng cảm giác và vận động để hành động và định hướng. T.B. Brazelton cho rằng: trẻ nhỏ biết dùng một cách hiệu quả những phương tiện riêng để thể hiện nhu cầu và sự biết ơn đối với người khác; nó có thể chọn cái mà nó muốn hoặc từ chối cái mà nó không muốn ở cha mẹ. Ông coi trẻ sơ sinh như là một sinh vật có sức mạnh rất to lớn. Những khả năng nhìn, nghe, ngửi, nếm, vận động của trẻ sơ sinh cũng được nhiều người nghiên cứu. Mặc dù có những khác biệt cá nhân về các khả năng này, tất cả các tác giả đều thống nhất về tầm quan trọng của những trao đổi tình cảm và xã hội của môi trường xung quanh đối với sự phát triển của các khả năng ở trẻ nhỏ.

Trong sự phát triển của trẻ nhỏ, việc trẻ tham gia tích cực vào một tác động qua lại về mặt xã hội có ý nghĩa to lớn. Trong lí thuyết vùng phát triển gần nhất của Vưgotxki, vùng này là khoảng cách giữa mức độ phát triển hiện có mà ta có thể xác định được thông qua cách mà đứa trẻ giải quyết các vấn đề một mình, và mức độ phát triển tiềm năng mà ta có thể xác định được thông qua cách mà trẻ giải quyết vấn đề khi nó cùng với người lớn hoặc khi nó cộng tác với những đứa trẻ khác giỏi hơn. Trong vùng phát triển gần nhất khả năng của trẻ và khả năng của mẹ sẽ được kết hợp lại, tạo ra hiệu quả tăng cường qua lại lẫn nhau. Sự tác động qua lại về hành vi thông qua khái niệm đối thoại trương lực đã được J. de Ajuriaguerra xác định thông qua nghiên cứu cách thức người mẹ bế trẻ, cho trẻ bú... T.B. Brazelton, D. Stern, J. de Ajuriaguerra, R. Casati còn nhấn mạnh đến bản chất chu kì của tác động qua lại này, nhất là ở trạng thái cảnh giác, chú ý và thu mình. Tính nhịp độ, thoạt đầu dùng để kiểm tra và duy trì những trạng thái sinh lí bên trong, dần dần giúp trẻ hài nhi tiếp nhận hàng loạt thông tin phức tạp hơn, biến thành kinh nghiệm riêng của trẻ. Sự thiếu hụt hoặc thái quá trong tính chất các tác động qua lại với mẹ có thể gây ra những rối loạn tinh thần ở trẻ.

Sự phát triển ngôn ngữ ở trẻ trước hết dựa vào cấu trúc giải phẫu sinh lí chuyên về chức năng ngôn ngữ, phải là trong quá trình tác động qua lại với môi trường tiếng mẹ đẻ, theo cơ chế học ngẫu nhiên và không thể không có sự sẵn sàng, tạo điều kiện của những người thân.

* Lí thuyết phân tâm học

- Quan điểm của S. Freud và những nhà phân tâm học đầu tiên:

Những khái niệm cơ bản của phân tâm học:

+ Quan điểm cơ năng

Freud giả định rằng những quá trình tâm lí xuất phát từ sự giao lưu và phân phối một thứ năng lượng đặc biệt. Quá trình trao đổi năng lượng ấy được thực hiện thông qua một bộ máy gồm ba khu vực khác nhau (quan điểm định khu). Bước đầu chia làm hai khu vực: ý thức và vô thức. Bước hai, chia thành ba: Cái ấy cái Tôi và cái Siêu tôi. Nguồn gốc của tâm năng là các xung lực, tức những lực thôi thúc con người có những hành vi để thỏa mãn nhu cầu, tìm khoái cảm. Xung lực khác với bản năng, bản năng là những hành vi khá phức tạp, hình thành trong quá trình tiến hóa chủng loại, được truyền lại cho thế hệ sau, diễn ra theo một quy trình cố định, thường thích nghi với đối tượng.

+ Sự cắm chốt và thoái lui

Cắm chết có khi mối liên hệ giữa xung lực và đối tượng đặc biệt chặt chẽ. Đó là sự gắn bó quá mức về tình cảm vào một đối tượng, con người hoặc đồ vật tập trung vào đấy, không còn liên hệ với người khác hay có một hứng thú nào khác.

Thoái lui liên hệ chặt chẽ với cắm chốt. Trong quá trình phát triển, ở mỗi lứa tuổi xúc cảm tình cảm được tập trung vào những bộ phận cơ thể và những con người nhất định. Quá trình trưởng thành là quá trình đứa trẻ dần dần thoát khỏi tình trạng đó để có những tình cảm đa dạng linh hoạt. Khi gặp chấn thương tâm lí, có thể thoái lui về một giai đoạn trước, tình cảm cắm chốt vào một đối tượng nhất định.

+ Những thời kì chuyển hóa của dục vọng

Freud gọi dục vọng là libido, tức là ham muốn thúc đẩy con người tìm khoái cảm xác thịt. Nhưng khoái cảm xác thịt cũng tìm được trong những chức năng ngoài tính dục như khi ăn uống, vuốt ve... Những khoái cảm ấy có thể được chuyển hóa từ cái này sang cái khác và thay thế cho nhau. Những thời kì chuyển hóa cơ bản của dục vọng là: Thời kì môi miệng, 1 - 12 tháng; Thời kì hậu môn, 1 - 3 tuổi; Thời kì dương vật, 3 - 4 tuổi; Mặc cảm ơ dịp, 5 - 6 tuổi; Thời kì ẩn tàng và tuổi thanh thiếu niên.

- Quan điểm của Anna Freud

Bổ sung vào các quan điểm của S. Freud, A. Freud làm rõ vai trò của môi trường trong sự phát triển của trẻ em. Sự phụ thuộc của đứa trẻ vào môi trường dẫn đến những cách nhìn mới trong tâm bệnh.

Theo bà, sự phát triển của trẻ em không phải tuân theo một chương trình cố định bắt buộc diễn ra đều đặn. Trái lại, với việc đưa ra khái niệm tuyến đường phát triển, A. Freud chỉ ra rằng quá trình phát triển của trẻ em chứa đựng trong nó tiềm năng rối loạn do sự không cân bằng thường xuyên giữa các tuyến đường phát triển. Sự mất hài hòa giữa các tuyến đường phát triển là một trong các lí thuyết quan trọng được ứng dụng vào nghiên cứu lâm sàng.

- Quan điểm của Mélanie Klein

Hai điểm bổ sung căn bản đặc trưng cho quan điểm của M. Klein và quan niệm về sự phát triển của bà là:

+ Tầm quan trọng của hai xung năng sống và chết, quy định tính trội của những xung đột bên trong so với xung đột đến từ môi trường và sự thích ứng.

+ Sự phát triển sớm của hai xung năng này. Nó có từ khi đứa trẻ mới sinh ra, đi cùng với toàn bộ kinh nghiệm sống và tổ chức những thời kì tâm lí đầu tiên của trẻ.

* Lí thuyết về vai trò của nhóm và xã hội

Lí thuyết này quan tâm đến vai trò của nhóm và xã hội con người như là gia đình, các yếu tố văn hóa xã hội đối với những kiểu loại tâm bệnh. Một trong những người tiên phong trong trường phái này là A. Adler. Ngay từ những năm đầu của thế kỉ XX, ông đã đề cập đến mối liên quan giữa tình cảm tự ti của trẻ và những nghịch cảnh khởi đầu của điều kiện sống. Từ đó ông đưa ra ý kiến cần phải thay đổi những điều kiện sống, tức là thay đổi môi trường tình cảm và xã hội để cải thiện tình trạng cho những đứa trẻ đường phố và trẻ nghèo khổ. Tư tưởng của ông là một trong những khởi nguồn để thành lập những nhà đón tiếp trẻ em và nghề giáo dục đặc biệt.

A. Bandura, năm 1963, nhấn mạnh tầm quan trọng của nhóm xã hội đối với sự phát triển của một số hành vi như hung tính. Lí luận của ông được dựa trên quan điểm là đứa trẻ lấy mẫu hành vi nhờ sự đồng nhất hóa với những người xung quanh. Một hành vi là kết quả của sự tương tác giữa yếu tố nhận thức của cá nhân và môi trường. Bằng quan sát, đứa trẻ khám phá và học người khác một cách có chủ ý hoặc ngẫu nhiên. Trái với những lí thuyết về sinh lí hoặc cơ năng về hung tính, theo quan điểm học tập có tính xã hội, sự hung bạo có những nguồn gốc khác nhau có liên quan tới những kinh nghiệm đã trải qua cùng với việc học theo những người hung tính như là những yếu tố bên trong có liên quan với những hoàn cảnh xã hội và với môi trường mà trẻ sống, cộng với sự rộng lượng của xã hội với những hành vi hung bạo. Quan điểm này đưa đến những ứng dụng về lâm sàng trong những chữa trị nhóm.

* Lí thuyết giao tiếp

Các lí thuyết này không nghiên cứu từng cá nhân mà quan tâm đến tác động qua lại giữa các cá nhân hoặc trong một tổng thể. Không đưa ra một hình mẫu phát triển nào ở trẻ em, cũng không quan tâm đến nhận biết tổ chức tâm bệnh lí bên trong của trẻ em và cha mẹ, các lí thuyết này chú ý chuyên nhất đến kiểu giao lưu. Những nguyên tắc cơ bản mà các lí thuyết này dựa vào tương đối đơn giản, có thể nhận biết dễ dàng từ bên ngoài. Hiểu biết về các lí thuyết này cần thiết đối với một số cách chữa trị cho gia đình.

Lí thuyết giao lưu do một số nhà tâm bệnh học ở Mỹ khởi xướng, G. Bateson, D. Jackson, P. Watslawick, ảnh hưởng mạnh bởi điều khiển học, có thể tóm tắt ở những nội dung chính sau:

- Con người không thể không giao tiếp.

- Giao tiếp nào cũng có nội dung giao tiếp, kiểu quan hệ được thiết lập giữa hai bên giao tiếp, trình tự giao tiếp. Chúng xác định chất lượng của mối quan hệ tương tác.

- Ý nghĩa của giao tiếp không phải được xác định bởi sự ưu tiên mà bởi hệ thống giá trị và hoàn cảnh cần thiết.

- Lí thuyết hệ thống:

Lí thuyết hệ thống áp dụng những nội dung của lí thuyết giao tiếp vào một nhóm riêng. Gia đình là một hệ thống. Cũng như mọi hệ thống khác, gia đình được đặc trưng bởi hai khuynh hướng trái ngược nhau:

- Khuynh hướng duy trì sự ổn định, không thay đổi.

- Khuynh hướng thay đổi, nhất là khi có một trong số những thành viên thay đổi.

Trong nhiều gia đình, đứa trẻ là trung tâm của các quan hệ qua lại chặt chẽ. Khi có các hành vi sai lệch, nhiều nhà tâm lí học và tâm bệnh học sử dụng lí thuyết hệ thống và lí thuyết giao tiếp vào việc chữa trị.

Created by AM Word_2CHM

6. Phương pháp đánh giá tình trạng tâm bệnh lí của trẻ em

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM

Trước những biểu hiện rối loạn tâm lí của trẻ em cần nghiên cứu để xác định bản chất tình trạng rối nhiễu trên cơ sở đó mà đưa ra hướng tư vấn, chữa trị. Các nghiên cứu trong tâm bệnh học trẻ em có mục đích chính là xác định và đánh giá tình trạng tâm bệnh lí của trẻ, được thể hiện ở các phương pháp đánh giá tình trạng rối nhiễu tâm lí trẻ em.

Để đánh giá tình trạng tâm bệnh lí của trẻ em phải sử dụng nhiều phương pháp khác nhau, kết hợp và bổ sung cho nhau. Sau đây là những phương pháp cơ bản:

6.1. Trò chuyện lâm sàng

Là phương pháp rất quan trọng, thường xuyên được sử dụng trong đánh giá và chẩn đoán tâm bệnh trẻ em. Thông qua việc trò chuyện, trao đổi và quan sát hành vi của trẻ em, cha mẹ và có thể là cả các thành viên trong gia đình của trẻ, nhà tư vấn thu thập các thông tin cần thiết về đặc điểm tâm lí của trẻ và các thành viên trong gia đình, phân tích để đưa ra những nhận định về tình trạng bệnh lí ở trẻ. Chú ý đến những hành vi thể hiện sự đau khổ, phân tích một cách chính xác vị trí của nó (ở trẻ, ở cha mẹ, anh em, ở trường...), xác định vai trò của nó trong tổ chức tâm bệnh của cá nhân và trong các tác động của gia đình, chính xác hóa mức độ phát triển, nắm bắt lịch sử của trẻ và của cha mẹ. Đó là tóm tắt công việc khó khăn và phức tạp mà nhà tư vấn phải giải quyết.

Trò chuyện lâm sàng không chỉ nhằm mục đích đánh giá xem hành vi của trẻ và của cha mẹ nó là bình thường hay bệnh lí mà cũng là nhằm đưa ra những cách chữa trị ngay hoặc là chữa trị về sau.

Dẫn dắt cuộc trò chuyện với trẻ và với gia đình theo mục đích nghiên cứu rất khó khăn, đòi hỏi nhiều kinh nghiệm và không thể chỉ học qua sách vở. Tính đa dạng của các tình huống, có rất nhiều các yếu tố tác động tới trẻ, nhưng yếu tố nảy sinh bất ngờ và những điều cần phải làm nhưng không dự kiến trước được làm cho việc trò chuyện, nhất là buổi trò chuyện đầu tiên, là không dễ dàng.

Để thực hiện phương pháp này, nhất thiết phải có hiểu biết sâu sắc về sự phát triển bình thường của trẻ em.

Về mặt tiến hành, hai nội dung đặc trưng chuyên biệt nhất của phương pháp trò chuyện mà nhà nghiên cứu cần phải quan tâm trong tâm bệnh trẻ em là:

- Tìm hiểu mối quan hệ giữa trẻ với cha mẹ, thiết lập quan hệ giữa nhà lâm sàng với trẻ và cha mẹ các em.

- Xác định kiểu giao tiếp giữa nhà lâm sàng và trẻ.

Ở nội dung thứ nhất, nhà lâm sàng cần chú ý thu thập những thông tin trong buổi gặp gỡ đầu tiên với trẻ và cha mẹ. Buổi gặp đầu tiên rất có ý nghĩa, nhà lâm sàng cần chú ý đến những vấn đề sau ở buổi gặp đầu tiên này:

- Kiểu tiếp xúc (qua điện thoại, đến gặp trực tiếp hay thư từ).

- Người tiếp xúc (mẹ hay cha, một người họ hàng hay chính trẻ...).

- Lí do đến gặp.

- Ai là người đưa trẻ đến khám?

Nhà tư vấn cũng phải chú ý tới những mặt khác của giao tiếp và trao đổi giữa các thành viên trong gia đình như:

+ Đặc điểm phân bố người trong không gian, về phía không gian gần trẻ, cách nói, cử chỉ, điệu bộ của những người tham gia ra sao.

+ Hình thức và sự rành mạch của lời nói, nội dung nói, kiểu ngắt quãng hoặc logic nói...

Thường là đứa trẻ im lặng trong khi cha mẹ kể ra những triệu chứng. Cách mà trẻ thể hiện trong cuộc trao đổi giữa cha mẹ và nhà lâm sàng bao giờ cũng phản ánh đúng về trẻ và cần phải chú ý ghi lại.

- Ở những lần trò chuyện sau nhà lâm sàng phải dự kiến trước cả về hình thức và nội dung gặp gỡ trò chuyện.

Các buổi trò chuyện có thể đề cập đến những vấn đề khác nhau: lịch sử của trẻ, tiền sử cá nhân, y khoa, tâm lí tình cảm, xã hội, quan hệ với cha mẹ anh em, ở trường, với những trẻ cùng tuổi, những hứng thú và cách giải trí, lịch sử gia đình, lịch sử cha mẹ, lịch sử triệu chứng, những thăm khám và tư vấn đã làm...

Ở nội dung thứ hai, kiểu tiếp xúc giữa trẻ và nhà lâm sàng: Cần tạo dựng một kiểu tiếp xúc thực sự dựa trên những trao đổi tình cảm tích cực mà không phải là giữ gìn tự vệ. Nghệ thuật của nhà lâm sàng là tạo cho trẻ một hoàn cảnh và không khí thoải mái nhất có thể được. Cần có hiểu biết về những kiểu giao tiếp thông thường giữa trẻ và người lớn. Có thể có các kiểu sau:

- Thông qua trò chơi: Các trò chơi với ô tô, tàu hỏa, búp bê, chơi nấu ăn có thể bộc lộ những huyễn tưởng, cách chế ngự những lo hãi, đồng nhất với người xung quanh... Trong trò chơi đứa trẻ hoạt động, chiếm lĩnh không gian và qua đó nhà lâm sàng có thể đánh giá về chất lượng vận động, biết về hình ảnh của cơ thể: Một cử chỉ vụng về, không ổn định tâm vận động, giảm trương lực có thể được bộc lộ giúp hiểu về phát triển tâm vận động.

- Đối thoại tưởng tượng: thông qua trò chơi với con rối, những câu chuyện sáng tác hoặc trò chơi đóng vai.

- Tranh vẽ: rất hiệu quả. Thường trẻ vẽ có chủ ý và tự nhiên. Nếu những bức vẽ đầu tiên có tính tự vệ, đối phó thì có thể tiếp tục bức vẽ thứ hai...

- Đối thoại truyền thống mặt đối mặt: thường dùng với trẻ từ 7 tuổi trở đi và tăng dần đến 13 tuổi.

Phân bố các kiểu tiếp xúc chính với trẻ theo lứa tuổi trong nghiên cứu điều tra thể hiện ở bảng sau:

Phân bố các kiếu tiếp xúc chính với trẻ theo lứa tuổi trong điều tra nghiên cứu

Kiểu tiếp xúc

Cho đến 3 tuổi

3 đến 7 tuổi

7 đến 11 tuổi

11 đến 13 tuổi

Trên 13 tuổi

Trò chơi

+++

++

+

-

-

Trò chuyện tưởng tượng

++

+++

+

-

-

Tranh vẽ

+

++

+++

-

-

Trò chuyện kiểu người lớn

-

-

+

++

+++

Ngôn ngữ của nhà lâm sàng phải phù hợp với tuổi và với mức độ phát triển của trẻ. Trước 5 - 6 tuổi những câu hỏi trực tiếp thường làm cho trẻ ức chế. Các câu phải ngắn, từ đơn giản, lặp lại; điều này càng cần hơn đối với trẻ nhỏ. Nhà lâm sàng cũng phải chú ý đến tất cả những kiểu giao tiếp phi ngôn ngữ mà trẻ rất nhạy cảm: ngữ điệu nói, thái độ, cử chỉ...

6.2. Chẩn đoán hình ảnh

Trong một số trường hợp những trò chuyện điều tra cần được bổ sung thêm bằng một số những nghiên cứu bổ sung, có thể là về các mặt riêng biệt của chức năng tâm lí, có thể là những yếu tố cơ thể.

Những nghiên cứu để đánh giá về tình trạng cơ thể trước hết là những kiểm tra về thể chất của trẻ, chủ yếu là về não và hệ thần kinh, sau đó là những nghiên cứu về thính giác.

Thời gian gần đây các phương pháp chiếu chụp phát triển đã làm thay đổi nhiều hiểu biết về hệ thần kinh trung ương. Để đánh giá tốt hơn về tình trạng bệnh lí của trẻ, nên có những kết quả về chụp chiếu hệ thống thần kinh. Điều này rất có ích trong trường hợp có khối u não, hội chứng bại não, suy não thoái hóa... Chụp cộng hưởng từ đặc biệt cần cho bệnh thoái hóa não, chảy máu não, tình trạng sau chấn thương. Nó cũng giúp nghiên cứu tốt hơn về thùy chậm và tủy não.

Những hình ảnh về não do kĩ thuật chụp cắt lớp và cộng hưởng từ mang lại bắt đầu được ứng dụng dần dần vào việc nghiên cứu, chữa trị một số lĩnh vực thuộc tình cảm.

6.3. Đo thính giác

Tìm hiểu xem trẻ có khiếm khuyết về thính giác, kể cả một phần hay không là cần thiết và nên làm sớm do nó là một trong những nguyên nhân gây ra rối loạn trong giao tiếp, ứng xử và rối loạn ngôn ngữ. Có hai cách đo thính lực: chủ quan và khách quan.

Đo thính lực chủ quan giúp đánh giá ngưỡng thính giác. Cách đo này cần sự phối hợp của trẻ. Hạn chế của nó là kết quả phụ thuộc vào trạng thái tâm lí của các em. Trước một tuổi, kĩ thuật đo chủ yếu dựa vào phản ứng ngạc nhiên: phản ứng vận động, phản ứng dừng lại, phản xạ màng nhĩ - mi mắt, thay đổi điệu bộ. Từ một đến ba tuổi, dựa vào phản xạ định hướng có điều kiện: trẻ quan đầu về nguồn âm thanh đi kèm với một luồng sáng...Sự phối hợp của trẻ, khả năng tiếp xúc của nó cũng là những thông tin đáng tin cậy. Sau ba tuổi rưỡi, phương pháp Peep Show, sử dụng một cái mũ chuyên dùng, giúp nghiên cứu khả năng của từng tai một.

Đo thính lực khách quan không đòi hỏi sự phối hợp của người được đo. Có phương pháp đo chỉ số áp lực và các phương pháp điện sinh lí. Đo chỉ số áp lực giúp nghiên cứu hoạt động của tai giữa, nếu có thương tổn thì năng lượng âm thanh không được thu nhận nhưng lại có phản chiếu lại. Đo chỉ số áp lực là đo độ lớn của năng lượng phản chiếu lại này theo tần số của nó. Người ta cũng đo phản xạ co rút hai đầu cơ của xương nhỏ ở tai giữa khi tri giác một tín hiệu âm thanh, phản xạ này giúp cho chủ thể nghe được kích thích.

Các phương pháp điện sinh lí ghi lại các hiện tượng điện cảm ứng xuất hiện khi có một kích thích âm thanh, làm rõ tiềm năng hoạt động của thần kinh thính giác ở tất cả các mức độ. Nó có hạn chế là không dùng được trước một tuổi và trong những trường hợp trẻ bị kích động.

6.4. Trắc nghiệm tâm lí

Trắc nghiệm là một bài tập thử nghiệm được chuẩn hóa, cho phép so sánh các kết quả đạt được của một trẻ với kết quả đạt được của một nhóm trẻ đối chứng. Ngày nay người ta phân làm hai loại trắc nghiệm chính: trắc nghiệm về mức độ và trắc nghiệm về nhân cách.

- Trắc nghiệm về mức độ

Trắc nghiệm về mức độ dùng để đo lường mức độ thành công hoặc thất bại theo một loạt nhiệm vụ được chuẩn hóa. Trong đo lường trí tuệ, kết quả của nó được giải thích bằng chỉ số phát triển (QD) hoặc bằng chỉ số khôn (QI/IQ). Có các loại trắc nghiệm về mức độ sau:

+ Trắc nghiệm tiền ngôn ngữ về phát triển tâm vận động

Test của Gesell, Brunet - Lézine và Casati - Lézine đánh giá một loạt khả năng hoàn thiện vận động, được chuẩn hóa theo tuổi. Với mỗi loạt có thể đánh giá không chỉ về tuổi phát triển (AD) mà còn là về chỉ số phát triển (QD) và mối liên quan giữa tuổi phát triển với tuổi đời.

Những trắc nghiệm dành cho trẻ nhỏ giúp xác định mức độ phát triển tâm vận động của một trẻ hài nhi hoặc một trẻ nhỏ trong mối quan hệ với mức độ trung bình nhưng không phải là đo chỉ số khôn (QI). Tuy vậy, trong thực tế có mối tương quan thuận giữa QD của trẻ nhỏ với QI của cũng trẻ đó khi ở tuổi thanh thiếu niên.

Test Brunet - Lézine dùng cho trẻ từ vài tháng đến 5 tuổi.

+ Trắc nghiệm trí tuệ

* Binet - Simon, Terman - Merill, NEMI

Các test này gồm những bài tập thử nghiệm khác nhau. Kết quả thu được được giải thích theo tuổi, cho biết về tình trạng chậm chễ hoặc phát triển trước của trình độ trí tuệ. Mỗi thử nghiệm xác định một tuổi trí tuệ. Khi phần lớn những đứa trẻ ở một độ tuổi nhất định thành công với những thử nghiệm này thì phần lớn những trẻ ở độ tuổi ít hơn sẽ thất bại. Một trẻ 6 tuổi sẽ có tuổi trí tuệ là 6 nếu như nó thành công với những thử nghiệm mà bình thường phần lớn những trẻ 6 tuổi thành công. Nó sẽ có tuổi khôn là 4 tuổi rưỡi nếu thành công với những thử nghiệm mà bình thường phần lớn trẻ 4 tuổi rưỡi đạt được và thất bại với những thử nghiệm mà phần lớn trẻ 5 tuổi thành công...

Các kết quả được đánh giá theo chỉ số khôn (QI/IQ).

Chỉ số khôn = (tuổi khôn/tuổi đời) x 100

Chỉ số QI minh họa mức độ phân tán kết quả của tuổi khôn của một trẻ trong tương quan với tuổi đời hoặc là như Zazzo nói, trong tương quan với tuổi trí tuệ trung bình của những trẻ cùng tuổi, còn được gọi là chỉ số theo tuổi.

Theo nhiều tác giả, các trắc nghiệm này có giá trị lớn khi dùng để đánh giá về khả năng học tập ở trường, nhất là test của Binet- Simon. Test Binet Simon dùng cho trẻ từ 4 - 10 tuổi, test Terman- Merill có thể dùng cho đến khi là người lớn.

* WISC và WISPP

Hai trắc nghiệm này bắt nguồn từ trắc nghiệm Wechsler - Bellevue dùng cho người lớn và cho trẻ từ 12 tuổi trở đi. Test WISC (Weschler Inteuigence Scale for Children) được dùng cho trẻ từ 6 tuổi và test WISPP (Weschler Intelligence Scale for the Preschool Period) dùng cho trẻ từ 4 - 6 tuổi. Đặc điểm của các test này là phân biệt giữa những thử nghiệm dùng ngôn ngữ với những thử nghiệm không dùng ngôn ngữ. WISC bao gồm 6 tiểu test dùng lời (thông tin- thông hiểu- số học- tương tự- từ ngữ- nhắc lại các con số) và 6 tiểu test không dùng lời được gọi là hoàn thiện hay dễ hiểu hơn là làm (hình thiếu- phân loại hình ảnh- khối Kosh - lắp ráp - mật mã - mê đạo). Tổng hợp những tiểu test của mỗi một thang đo cho một điểm về mức lời và mức làm và tổng chung cho một điểm tổng hợp.

Về kết quả, các test này được xây dựng theo kiểu chấm điểm những kết quả đạt được ở một trẻ theo phân tán độ lệch chuẩn, phân chia những trẻ này theo trung bình của tuổi. Tuổi tham chiếu như vậy không phải là theo lịch đại (phân tán theo tuổi phát triển) mà là theo đồng đại (phân tán theo giá trị trung bình có quan hệ trong một nhóm tuổi).

Chỉ số khôn được xác định theo thang bách phân, Ql 100 tương ứng với bách phân vị 50.

WISPP dùng cho trẻ từ 4 - 6 tuổi, WISC từ 6 - 12 tuổi, Wechsler - Bellevue sau 12 tuổi. Có 2 thang đo, lời và làm, nhằm giảm bớt ưu thế của yếu tố ngôn ngữ trong các test trước, thuận lợi cho việc đánh giá tính thuần nhất của trí tuệ.

+ Trắc nghiệm về các chức năng nhận thức

Trắc nghiệm loại này có rất nhiều, sau đây là những test hay được dùng nhất trong lâm sàng. Mục đích của những test này là nghiên cứu chính xác hơn những chức năng nhận thức. Có thể kể đến các test như:

* Test khởi phát cử chỉ của Bergès - Lézine: Nhằm tìm hiểu sự nhận biết về sơ đồ cơ thể ở trẻ từ 3 - 10 tuổi.

* Test Bender nhằm tìm hiểu sự tổ chức tri giác đường nét, chữ viết của trẻ từ 4 - 7 tuổi.

* Hình phức hợp Rey: Nhằm tìm hiểu tổ chức tri giác không gian, khả năng chú ý và trí nhớ tức thời.

* Test Benton: Nghiên cứu sự tổ chức vận động - thị giác và đánh giá trí nhớ phân biệt. Dùng cho trẻ sau 8 tuổi.

+ Trắc nghiệm về khả năng xã hội

Xuất phát từ việc nhận thấy trong thực tế lâm sàng tần số sai lệch giữa mức độ trí tuệ được xác định bởi các test trí tuệ với khả năng hòa nhập xã hội, nhất là ở một số trẻ chậm trí tuệ, các trắc nghiệm loại này ra đời.

* Thang phát triển tâm lí xã hội (DPS) của Zazzo

Thang đo này bao gồm ba phần giúp xác định mức độ phát triển tâm lí xã hội nhưng cũng đồng thời là trắc đồ về phát triển:

Khả năng tự cung cấp, thỏa mãn các nhu cầu thiết yếu của bản thân (ăn uống, vệ sinh, mặc quần áo, học hành, di chuyển, đi ra).

Mức độ phát triển hứng thú (hứng thú đối với sách vở, với cuộc sống xã hội: thể thao, hoạt động văn hóa...).

Quan hệ liên cá nhân (quan hệ với cha mẹ, với những đứa trẻ khác).

* Thang khác biệt về hiệu lực trí tuệ (EDEI) của Misès và Peron - Borelli

- Đáp ứng cho việc phải xây dựng một test giúp phân biệt tốt hơn các khả năng của những trẻ chậm trí tuệ nặng, EDEI gồm năm thang đo: nhận biết- thông hiểu xã hội - hình thành khái niệm - phân loại - thích ứng cụ thể và 2 thang đo bổ sung về từ: gọi tên hình ảnh - định nghĩa. Kết quả được giải thích theo tuổi khôn (AM), theo chỉ số phát triển (QD) hoặc theo thang đo.

Những trắc nghiệm này (DPS, EDEI) chủ yếu dùng để phân tích sự khác biệt giữa các trẻ chậm tiến.

- Trắc nghiệm về nhân cách

Các trắc nghiệm về nhân cách giúp xác định chất lượng của nhưng quá trình tâm lí góp phần tạo thành nhân cách. Tất cả những câu trả lời được đưa ra trong trắc nghiệm về nhân cách đều có giá trị ứng nghiệm và có ý nghĩa, không giống với những câu trả lời trong trắc nghiệm về mức độ (bao giờ cũng có câu trả lời tốt hoặc kém, sai hoặc đúng).

Trắc nghiệm về nhân cách có:

- Bộ câu hỏi dựa theo mẫu của MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), không dùng được cho trẻ trước 17 - 18 tuổi.

- Các trắc nghiệm phóng chiếu

Trắc nghiệm phóng chiếu hay được dùng trong tâm bệnh trẻ em do tính hiệu quả của nó. Trắc nghiệm được xây dựng dựa vào mối liên quan giữa thế giới nội tâm của con người với những cái mà họ nhìn thấy, cảm nhận, thể hiện. Đặc trưng của trắc nghiệm phóng chiếu là đưa ra một kích thích về tri giác, một tình huống mù mờ nhất có thể để trong khi tri giác, giải quyết…chủ thể phóng chiếu tối đa những vấn đề của mình.

Có thể kể đến các trắc nghiệm phóng chiếu sau:

+ Trắc nghiệm Rorschach

Đây là một trong những trắc nghiệm được sử dụng nhiều nhất. Không có bất kì một hạn chế nào về tuổi, chỉ cần có khả năng thể hiện bằng ngôn ngữ. Trắc nghiệm bao gồm 10 bức hình, 5 đen trắng, 2 đen đỏ và 3 nhiều màu sắc, gồm những vết không rõ hình thù, đối xứng theo trục đứng.

Trẻ được xem từng bức hình và đưa ra câu trả lời của mình về cái nó nhìn thấy, nó cảm nhận được. Để phân tích và giải thích những câu trả lời của trẻ, nhà lâm sàng phải quan tâm tới các vấn đề về: cách hiểu, kiểu thể hiện, nội dung trả lời.

Test Rorschach cho hai loại kết quả:

Thứ nhất là tổng hợp các kết quả về cách hiểu, hình thức của các câu trả lời và nội dung của nó. Kết quả này cho biết về chân dung tâm lí, giúp xây dựng trắc đồ nhân cách, đánh giá ở trẻ em mức độ phát triển và kiểu thông hiểu hiện thực của trẻ.

Thứ hai là về bản chất của những quá trình tâm lí giúp khớp nối giữa mức độ tri giác và mức độ tưởng tượng. Đây thực sự là việc phân tích về tâm bệnh lí để xem trẻ em khớp nối hiện thực mà nó thấy trên các bức hình với tưởng tượng của nó như thế nào, sự chuyển qua lại giữa hiện thực và tưởng tượng như thế nào, kiểu vấn đề đặt ra hoặc kiểu huyễn tưởng khi tri giác thế nào, những thao tác tự vệ nào được sử dụng...?

+ Trắc nghiệm chủ đề

Có nhiều trắc nghiệm được gọi là chủ đề:

* TAT (Thematic Aperception Test de Murray)

Gồm 30 tấm hình thể hiện một khung cảnh với các nhân vật ở tình trạng không rõ ràng (một người hình như đang nhìn ra cửa sổ, một đứa trẻ ngồi trước cây đàn vĩ cầm...), những bức tranh không có nhân vật hoặc có bóng tối mờ mờ. Bức hình cuối cùng được để trắng. Với mỗi bức hình người bệnh phải kể một câu chuyện do họ tự sáng tác dựa vào những gợi ý của các yếu tố trong hình. Trắc nghiệm này được áp dụng cho trẻ từ 11 - 12 tuổi.

* CAT (Children Aperception Test de Bellack)

Dành cho trẻ nhỏ. Cũng tương tự như TAT nhưng các nhân vật được thay thế bằng con vật.

* Trắc nghiệm Cẳng chân đen (L. Corman)

Gồm một loạt các bức vẽ một con lợn con với những cái cẳng đen trong những hoàn cảnh thể hiện các xung đột khác nhau của thế giới trẻ thơ, tập trung quanh những hình tượng cha mẹ và anh em: tranh đua với anh chị em, trừng phạt, bỏ rơi...

* Cũng có thể kể đến trắc nghiệm của Rosenzweig (đánh giá sự khoan dung đối với hẫng hụt, trắc nghiệm điền câu của Bonnet Stein, trắc nghiệm những câu chuyện bịa của Duss.

Việc giải thích các trắc nghiệm chủ đề, đặc biệt là TAT, CAT hoặc Cẳng đen ít phải tuân theo những quy tắc nghiêm ngặt hơn so với trắc nghiệm Rorschach. Tuy vậy phải chỉ ra được hai vấn đề cơ bản: Mức độ chất lượng của các câu trả lời của trẻ (cấu trúc của câu chuyện, chất lượng và sự phong phú của các câu nói...) và mức độ phóng chiếu.

+ Các trắc nghiệm phóng chiểu khác

Có nhiều nhưng nhìn chung chúng ít nghiêm ngặt hơn những trắc nghiệm đã kể trên. Ví dụ như:

* Trắc nghiệm kiến tạo làng: Trẻ phải tạo ra một ngôi làng với các đồ chơi, vật dụng dùng làm nhà, xây dựng...

* Trắc nghiệm Sceno (Sceno test) của G. Von Staabs: Một cái hộp trong có chứa nhiều đồ chơi, con vật, các nhân vật người lớn, trẻ em, những đồ đạc trong nhà... Trẻ phải tạo ra những trang trí, sắp xếp hoặc tạo ra một câu chuyện... với những cái có trong hộp. Test này rất hiệu quả với trẻ từ 2 - 6 tuổi.

* Trắc nghiệm vẽ hình người, trắc nghiệm vẽ gia đình, trắc nghiệm vẽ cây: thông qua việc trẻ vẽ, khả năng hiện thực hóa biểu tượng và phóng chiếu của các em được thể hiện.

6.5. Thực nghiệm đánh giá về nhận thức

Không giống với những trắc nghiệm đã nói ở trên, những thực nghiệm này không phải để đánh giá mức độ hoàn thiện mà là xem chiến lược, cách thức mà chủ thể dùng để đạt tới sự hoàn thiện đó. Ở đây, những thực nghiệm mà Piaget và những nhà tâm lí học đi sau ông đưa ra được dùng để xác định mức độ suy luận theo những thời kì khác nhau, sự thể hiện những cấu trúc logic khác nhau.

Do những thực nghiệm này ít dựa vào tính chuẩn hóa nên cần có hiểu biết tốt về lí thuyết Piaget mới dùng được.

- Thời kì tiền thao tác: là thời kì trí tuệ biểu tượng, từ 2 - 7 tuổi. Các thực nghiệm dựa vào việc phân tích những hình hình học đơn giản (tròn, vuông, hình thoi) rồi đến những hình phức hợp như lá cờ của Gesell, hình phức hợp của N. Verda và hình người.

- Thời kì thao tác cụ thể, từ 7 đến 11 tuổi, các cơ chế thao tác dựa vào những đối tượng cụ thể, có thể thao tác bằng tay. Chúng được chuẩn hóa một phần trong Những bài tập thực nghiệm về phát triển tư duy logic.

- Thời kì thao tác hình thức, bắt đầu từ 12 tuổi. Sau thời kì thao tác cụ thể việc bước vào thời kì thao tác hình thức đặc trưng bởi khả bởi khả năng suy luận theo giả thuyết, xem xét một cách toàn bộ những trường hợp có thể và coi cái có thực như là một trường hợp đơn giản, riêng biệt.

Thang đo tư duy logic (EPL) của F. Longeot được chuẩn hóa trên một nhóm trẻ trai và gái từ 9 - 16 tuổi cho phép đánh giá trí thông minh cụ thể hay hình thức (A và B) bao gồm năm loạt bài tập thử nghiệm, kết quả thu được giúp xác định hoạt động của trẻ theo một trong bốn loại: giai đoạn cụ thể, giai đoạn trung gian, giai đoạn hình thức A và B.

Theo B. Inhelder, mức thao tác hình thức là đặc trưng cho tư duy của người lớn và trẻ chậm trí tuệ không thể đạt được. Trẻ này chỉ ở mức độ thao tác cụ thể.

Thử nghiệm K-ABC (Kaufman Assessment Battery for Children, 1983).

Dùng cho trẻ từ 2,5 tuổi cho đến 12,5 tuổi bao gồm 16 tiểu test. Các nhiệm vụ của K-ABC ít dựa vào ngôn ngữ, giúp đánh giá tốt nhất những trẻ có khuyết tật về thính giác, trẻ có rối loạn về ngôn ngữ và trẻ nước ngoài.

Tóm lại, trong nghiên cứu nhưng hành vi và sự cân bằng về tâm lí tình cảm của một đứa trẻ, sự bình thường hay bệnh lí không được coi như hai mặt hoàn toàn tách biệt. Không thể cho rằng có hai phạm trù hoàn toàn khác nhau, một là những quá trình tâm lí bình thường và hai là tình trạng phá hủy hoặc mất tổ chức một cách bệnh lí. Sự phát triển, thành thục của trẻ em bản thân nó đã chứa đựng những mâu thuẫn, xung đột, có thể làm xuất hiện những triệu chứng bệnh. Phạm trù bình thường và bệnh lí cần được xem xét một cách linh hoạt. Một đứa trẻ có thể là bệnh lí một cách bình thường như là những ám sợ ở trẻ nhỏ hoặc bình thường một cách bệnh lí như hành vi hủy hoại ở tuổi thiếu niên.

Xem xét tâm bệnh trẻ em phải dựa vào nhiều trục tham chiếu, quán triệt quan điểm phát triển và nghiên cứu kĩ lưỡng về mặt lâm sàng cùng với việc sử dụng hiệu quả các phương pháp đánh giá chuyên biệt.

Created by AM Word_2CHM

CÂU HỎI ÔN TẬP

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM

1. Thế nào là tâm bệnh học trẻ em? Đối tượng của tâm bệnh học trẻ em là gì? Nêu nhiệm vụ của tâm bệnh học trẻ em.

2. Hãy nêu các thời kì phát triển cơ bản của lịch sử tâm bệnh học trẻ em và các tác giả chính.

3. Thế nào là trẻ em bình thường và có bệnh tâm lí?

4. Tâm bệnh học trẻ em dựa trên những lí thuyết cơ bản nào? Tư tưởng chính của những lí thuyết đó là gì?

5. Có những cách phân loại tâm bệnh trẻ em nào?

6. Có những phương pháp nào để xác định tình trạng bệnh tâm tí của trẻ? Phân tích cụ thể từng phương pháp.

BÀI TẬP THỰC HÀNH

1. Tìm các tư liệu về phân loại tâm bệnh trẻ em (sách báo, tài liệu, Internet...) để nêu cụ thể các loại bệnh tâm lí trẻ em theo một trong các cách phân loại quốc tế.

2. Căn cứ vào các tiêu chí phân biệt trẻ em bình thường và có bệnh về tâm lí để tìm trong thực tế một vài trẻ có biểu hiện bệnh lí. Phân tích và minh họa cụ thể các trường hợp này.

3. Thu thập một số trắc nghiệm tâm lí và học cách sử dụng một vài trắc nghiệm để đánh giá tình trạng tâm lí của trẻ tuổi mầm non.

Created by AM Word_2CHM

Chương 2. CÁC RỐI LOẠN TÂM LÍ CỦA TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON

Rối loạn tâm lí ở trẻ em rất đa dạng, phức tạp và thuộc nhiều lĩnh vực. Có nhiều loại rối loạn và cách tiếp cận chúng cũng khác nhau. Chương này trình bày các rối loạn của trẻ thành hai phần chính: rối loạn triệu chứng và chức năng và các hội chứng.

Rối loạn triệu chứng và chức năng đề cập đến mặt biểu hiện về triệu chứng của một rối loạn nổi trội, gắn với một chức năng nhất định hoặc đôi khi tồn tại riêng biệt. Một số triệu chứng có thể quan sát được một cách khách quan, số khác do cảm nhận chủ quan hoặc được biểu hiện không trực tiếp, cũng có triệu chứng do chính trẻ mắc rối loạn mô tả. Các rối loạn nhẹ thường được biểu hiện bởi một số triệu chứng riêng. Tuy nhiên, có triệu chứng lại là dấu hiệu của những rối loạn nặng hơn về sau.

Thuật ngữ hội chứng dùng để chỉ một tập hợp nhiều triệu chứng tạo ra một bệnh lí tổng thể có đặc trưng riêng. Trong lĩnh vực tâm lí, nguồn gốc của các rối loạn rất phức tạp, nhất là ở trẻ em tính chất bệnh lí không cố định, người ta dùng thuật ngữ hội chứng không nhằm phán xét về nguyên nhân bệnh cũng không mang tính dự báo.

1. Rối loạn triệu chứng và chức năng

2. Các hội chứng

CÂU HỎI ÔN TẬP

Created by AM Word_2CHM

1. Rối loạn triệu chứng và chức năng

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 2. CÁC RỐI LOẠN TÂM LÍ CỦA TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON

Các rối loạn tâm lí của trẻ em được biểu hiện thông qua những cách thức hoạt động và thể hiện đặc biệt, được nhận biết bằng quan sát trực tiếp hoặc bằng kinh nghiệm. Phần lớn những biểu hiện của bệnh thuộc về một lĩnh vực hành vi hoặc những hiện tượng có tính chủ quan với những dạng thức rất khác nhau. Tất cả những biểu hiện đó đều phản ánh sự đau khổ, thiếu hụt hoặc thái quá của toàn thể nhân cách. Sự miêu tả về mặt triệu chứng là cần thiết. Trong tâm bệnh lí, các triệu chứng có thể là dấu hiệu của những hội chứng lớn.

1.1 Rối loạn tâm vận động

Mối quan hệ chặt chẽ giữa phát triển tâm lí với phát triển vận động đã được xác nhận bởi những nghiên cứu về tâm sinh lí và lâm sàng. Sự hình thành sơ đồ cơ thể và hình ảnh về cơ thể, khả năng định hướng không gian, hiểu ý nghĩa của khoảng cách và định hướng thời gian phụ thuộc vào những kinh nghiệm vận động. Những rối loạn tâm vận động có thể được kết hợp với đời sống tinh thần, tạo ra mối quan hệ nguyên nhân - kết quả của bệnh.

a. Không ổn định tâm vận động (Tăng động giảm chú ý)

Không ổn định tâm vận động là một rối loạn rất hay gặp trong tâm bệnh trẻ em và thường gặp ở trẻ trai (60 - 80% trường hợp). Ở trẻ tuổi mầm non, từ 3 - 4 tuổi thường cha mẹ, ông bà và giáo viên là những người nhận ra tính chất đặc biệt trong hoạt động của trẻ: rất nghịch, không ở yên một chỗ, sờ mó mọi thứ, không nghe thấy gì hết... làm người lớn mệt mỏi. Thường vào khoảng cuối tuổi mẫu giáo, giáo viên bắt đầu nhận thấy sự không ổn định về chú ý của trẻ: lơ đãng, đầu óc để đi đâu, đãng trí, có thể làm tốt hơn nếu chú ý hơn... Tất cả những nhận xét này đề cập đến hai vấn đề của trẻ không ổn định tâm vận động: vận động và khả năng chú ý.

Rối loạn này còn được gọi là hội chứng tăng động giảm chú ý (ADHD).

Bình thường trẻ khoảng từ 2 đến 4 tuổi tương đối tăng động (quá hoạt động). Chẩn đoán rối loạn tăng động chỉ đành cho trẻ từ 5 tuổi trở đi, lứa tuổi mà trẻ bình thường biết kiềm chế, bình tĩnh theo hoàn cảnh.

Mô tả

Trẻ liên tục hoạt động, hành động có tính xung động, ít chú ý đến những gì người ta nói với nó, đến những sự kiện đang diễn ra xung quanh. Trẻ làm mọi việc nhưng bỏ dở, không hoàn thành, không đạt được kết quả. Trẻ ngồi xuống, đứng lên, đi lại, đòi đi ra rồi lại thay đổi ý... Khi ngồi, đung đưa trên ghế, bị ngã...

Có rối loạn về chú ý mặc dù biểu hiện kém rõ ràng hơn so với tính chất không ổn định của hoạt động.

Trẻ ít quan tâm đến hoạt động của các bạn. Hoạt động lộn xộn của trẻ làm các bạn ít tin cậy trong trò chơi. Ở lớp trẻ viết bẩn, không đều, kết quả không ổn định. Có chiều hướng phát triển những phản ứng đối lập, chống đối.

Có thể khái quát bốn nét chính của trẻ này là:

- Tìm cách thỏa mãn ngay lập tức các ý muốn của bản thân.

- Không thể duy trì chú ý để thực hiện nhiệm vụ, kể cả nhiệm vụ rất được quan tâm, hứng thú.

- Không thể ức chế, trì hoãn những phản ứng có tính xung động đối với kích thích.

- Giảm khả năng điều khiển chú ý.

Đặc trưng của trẻ là giảm chú ý, tăng động và xung động, thiếu kiềm chế. Có trẻ giảm chú ý chiếm ưu thế, có trẻ tăng động, xung động chiếm ưu thế, có trẻ rối loạn hỗn hợp.

Trẻ này trong những tháng đầu tiên hay đau bụng, mất ngủ, rối loạn ăn uống.

Trẻ thường hay leo trèo, tự đặt mình vào nguy hiểm và đập phá các đồ chơi của mình.

Về tiến triển, những rối loạn về vận động thường bớt ở tuổi thiếu niên nhưng tình trạng bất ổn và thiếu chú ý vẫn còn. Về lâu dài, thất bại ở trường dẫn đến những thất bại về xã hội và thường có những hành vi chống đối xã hội.

Nguyên nhân

Có nhiều quan điểm khác nhau về nguồn gốc của rối loạn. Các nghiên cứu ở Anh và Mỹ về viêm não và chấn thương trong chiến tranh cho thấy sự xuất hiện thường xuyên của không ổn định tâm vận động ở người bệnh. Từ đó kết luận là hội chứng háu động là kết quả của bệnh về não, mặc dù trẻ thường không có bất thường về não. Hiện vẫn còn quan niệm về tình trạng không ổn định có quan hệ với một bệnh về não và cần có những kiểm tra đánh giá để tách biệt nguyên nhân này.

Nghiên cứu ở Pháp giả định rằng: trẻ đã trải qua những thời kì lo hãi do xung đột bên trong gia đình hoặc do chia li. Với những trường hợp khác, người ta nhận thấy có trầm cảm và cho rằng sự kích động về vận động được dùng như là một thứ tự vệ chống lại trầm cảm.

Tuy vậy, những nguyên nhân trên không thể áp dụng vào toàn bộ các trường hợp có rối loạn và phải thừa nhận rằng có một dạng thức đặc biệt về hành vi mà nguồn gốc gây ra còn chưa thống nhất.

Một số nghiên cứu của Keng và Noshpitz chỉ ra nguyên nhân bẩm sinh di truyền và hậu quả của người mẹ uống rượu. Gần đây giả thuyết tâm bệnh lí về ảnh hưởng của những quan hệ sớm không tốt tới trẻ có đặc điểm cấu tạo đặc biệt được nhiều người chấp nhận.

Chữa trị

Rối loạn loại này hiện nay đang tăng lên đáng kể, làm cho cha mẹ và người lớn lo lắng và lúng túng trong ứng xử.

Để xác định tình trạng của trẻ một cách chính xác cần đánh giá trẻ thông qua nhiều lần tiếp xúc, bởi vì đôi khi trẻ bình tĩnh khi có mặt người lạ và cần kết hợp với những thông tin về hành vi của trẻ ở nhà và ở trường.

Trước khi đưa ra cách chữa trị, cần thăm khám toàn diện về y khoa để nhận biết những bệnh thực thể. Ví dụ như một số dạng động kinh có thể dẫn đến những hành vi giống như rối loạn này.

Những đánh giá sử dụng phương pháp đo lường tâm lí giúp xác định sự chênh lệch giữa tiềm năng của trẻ với những kết quả của trẻ ở trường. Các trắc nghiệm phóng chiếu dễ dàng làm rõ những phản ứng trầm cảm và tự hạ mình gần như luôn luôn đi kèm với rối loạn này.

Việc chữa trị chủ yếu thuộc về giáo dục ở gia đình. Cha mẹ cần biết nhiều hơn về những khó khăn mà trẻ gặp phải khi ấn định chú ý, đưa ra cho trẻ những nhiệm vụ đơn giản dưới hình thức trò chơi được nhắc đi nhắc lại. Khi trẻ không cố gắng cha mẹ có thể dùng phần thưởng để khuyến khích. Một số chữa trị hành vi cũng có thể có hiệu quả tốt.

Ở nhà trường, giáo viên cần có thái độ và yêu cầu thích hợp với trẻ và phải thấu hiểu những khó khăn đặc biệt của các em. Giáo viên bằng giải thích, nhận xét hướng dẫn trẻ cách thực hiện một nhiệm vụ nhận thức, giải quyết một vấn đề cụ thể có thể mang lại hiệu quả chữa trị nhất định.

Tâm lí trị liệu có thể được dùng cho những trẻ không ổn định tâm vận động có hiện tượng tự bảo vệ chống lại những xung đột hoặc có lo hãi. Nếu trẻ có những phản ứng trầm cảm đi kèm và có tự buộc tội cùng với hành vi tự trừng phạt thì cần có trị liệu về tâm lí.

Chữa trị bằng thuốc không dùng cho trẻ trước 6 - 7 tuổi.

b. Chậm vận động

Được Dupré mô tả năm 1911, chậm vận động được biểu hiện bởi sự vụng về trong các hành động có chủ ý với 3 dấu hiệu cơ bản khi được thăm khám: Có sai lệch về trương lực, trẻ không thể thả lỏng cơ bắp, khó lấy thăng bằng; có đồng vận, tức là có những hành động không chủ ý đi kèm theo một cử chỉ và có giữ nguyên thế(catalepsie: trạng thái tạo hình vận động trong đó người bệnh bảo toàn những thái độ mà người ta ấn định cho, giống như búp bê bằng sáp. Các cơ bắp dường như đông cứng lại) tạo ra những thái độ, khả năng bất thường. Trẻ chậm vận động không thể hoặc rất khó thư giãn cơ bắp có chủ ý. Những triệu chứng này là dấu hiệu của sự chưa thành thục hệ tâm lí - vận động.

Ajurriaguerra đã nghiên cứu sự phát triển trương lực và đồng vận (syncinésie) bình thường ở trẻ nhỏ để chính xác hóa giới hạn của chậm vận động. Ông chỉ ra sự tồn tại lâu dài của các đồng vận trương lực và trục, chúng khác với những đồng vận bắt chước thường được giảm bớt lúc khoảng 7 - 8 tuổi. Ông cũng mô tả sự gắng sức bắt buộc ở trẻ: Cơ thể đóng kín trong những giới hạn hành động bị rối loạn bởi những vận động đồng vận làm đảo lổn những hành động có trình tự. Sự khó thư giãn cơ bắp trong phản ứng đồng vận dường như để chống lại hai mặt: nhu cầu đến một điểm nào đó vượt qua một loạt chuyển động và tìm một phanh hãm cho những hành động không chủ ý. (Ajuriaguerra, 1970).

Chậm vận động cũng là triệu chứng gặp ở trẻ dễ xúc cảm lan tỏa có rối loạn sơ đồ cơ thể và ở trẻ đời sống huyễn tưởng bị khả năng phân biệt tồi giữa bản thân và môi trường chi phối.

Do vụng về và chậm chạp trẻ gặp nhiều thất bại cả ở trường lẫn ở nhà. Thường thấy ở trẻ những phản ứng có tính chất riêng và trầm cảm. Nói chung, các rối loạn được giảm nhẹ trước 10 tuổi, nhưng một vài rối loạn về trương lực còn có thể tồn tại đến tuổi thiếu niên và lâu hơn nữa.

c. Loạn dùng động tác (dyspraxie)

Khó phân biệt thật chính xác giữa chậm vận động nặng và loạn dùng động tác. Loạn dùng động tác đặc trưng bởi sự rối loạn nặng tổ chức sơ đồ cơ thể và biểu tượng về không gian - thời gian.

Mô tả

Là những rối loạn về thực hiện vận động, loạn dùng động tác ảnh hưởng tới khả năng dự kiến hành động hoặc mức độ thực hiện hành động. Biểu hiện:

+ Trẻ biết cái mình muốn làm nhưng không thể làm được do lỗi ở một số chương trình hành động.

+ Trẻ không thể thực hiện được những hành động mà nó đã hình dung đúng.

Những khiếm khuyết này đi kèm với tình trạng rối loạn tổ chức những điểm mốc cơ thể với không gian xung quanh, tác động đến tất cả những hành động trong đời sống, đặc biệt là trong trò chơi và các hoạt động thể thao.

Trẻ này thường rất dễ bị tác động về xúc cảm, lo hãi và không ổn định; khá phụ thuộc vào cha mẹ, đôi khi có những hành vi kì quặc. Chúng thường lo lắng và cô đơn.

Kết quả học tập ở trường nhìn chung không có khó khăn về đọc hoặc phát âm nhưng kết quả học tính toán thì kém.

Một số bài kiểm tra để phát hiện:

+ Bắt chước các cử chi, các tư thế đứng, bước đi trên một đường thẳng...

+ Vẽ, nhất là vẽ hình người.

+ Các trắc nghiệm đo lường về tâm lí.

Tiến triển

Nhìn chung các rối loạn sẽ được giảm bớt khi trẻ khoảng 10 tuổi nhưng đôi khi còn tồn tại đến sau tuổi thiếu niên.

Chữa trị

Tiếp cận chữa trị là về rối loạn nhân cách kết hợp. Chữa trị về tâm vận động, giúp đỡ về sư phạm và trị liệu tâm lí.

d. Vụng viết, viết khó (dysgraphie)

Trẻ mắc chứng vụng viết là trẻ có chất lượng viết kém mà không có khiếm khuyết về thần kinh hoặc trí tuệ. Trẻ viết không đọc được hoặc là viết rất chậm.

Nghiên cứu lâm sàng về vụng viết cho thấy chứng này thường liên quan tới một loạt các rối loạn sau:

- Rối loạn vận động: chậm vận động, rối loạn nhẹ tổ chức vận động và trương lực, không ổn định tâm vận động, rối loạn trình tự vận động.

- Rối loạn về không gian - thời gian: rối loạn nhận biết không gian, thời gian, rối loạn biểu tượng cơ thể và sử dụng cơ thể trong định hướng không gian.

- Rối loạn về ngôn ngữ và đọc.

- Rối loạn tình cảm: lo âu, nôn nóng, ức chế. Trạng thái sợ hãi, ám ảnh khi phải viết cũng có thể biểu hiện bằng vụng viết.

Sự kết hợp những khó khăn về nhiễu tâm và bệnh về vận động có thể dẫn đến những đau đớn co thắt ở trẻ em(chuột rút), tạo ra co rúm đau đớn ở cánh tay khi viết. Sự co thắt cơ này xảy ra bất chợt ở những trẻ thể hiện dấu hiệu căng thẳng và phản ứng, có khó khăn trong học đọc và có lo hãi mang tính nhiễu tâm.

Chữa trị

Cần có giáo dục lại về tâm vận động, liệu pháp thư giãn với các bài tập có hướng dẫn. Ajuriaguerra nhấn mạnh tầm quan trọng của những hoạt động dựa vào sơ đồ cơ thể và vào những tương tác giúp gợi lên hình ảnh về cơ thể.

Rối loạn về tình cảm đi kèm có thể được xử lí bằng trị liệu tâm lí, cần thiết cho những trẻ có các biểu hiện nhiễu tâm trong vụng viết.

Gặp gỡ cha mẹ là rất quan trọng để giúp họ hiểu hơn những khó khăn của con em và giúp họ có những thái độ giáo dục thích hợp. Nếu được cha mẹ đồng ý, nhà chữa trị nên gặp giáo viên để tránh sai lầm khi đánh giá khả năng của trẻ chậm và vụng về.

e. Tic

Là trẻ khi thực hiện một cách bất ngờ và nhất thiết, không chủ ý và phi lí những vận động lặp đi lặp lại.

Tic ở mặt là thường gặp nhất: nháy mi mắt, cau lông mày, mặt co rúm nhăn nhó, cằm động đậy... Với cổ, có tic lắc đầu, gặt đầu, chào, quay cổ. Cũng có tic nhún vai, giơ cánh tay, bàn tay ngón tay và cuối cùng là tic về thở (thở, hở húng hắng, hít vào, ngáp...) và phát âm (nói lốc cốc, càu nhàu, kêu thành tiếng, sủa)

Các tic có thể tồn tại riêng lẻ hoặc kết hợp, có hình thức giống nhau ở một người bệnh. Thường tic xuất hiện vào khoảng 6 - 7 tuổi và hình thành dần dần. Trước khi trở thành tic, chủ thể có thể cảm thấy căng thẳng và tic như là một kiểu giải tỏa làm giảm bớt. Hiếm khi có tình cảm xấu hổ hoặc mặc cảm tội lỗi đi kèm theo tic, tình cảm này có thể mạnh hơn lên do thái độ của những người xung quanh.

Điểm đặc trưng phân biệt các tic với những hành động không bình thường khác là những hành động này không đột ngột và không có tính định hình lặp lại đơn điệu

Có thể phân biệt:

- Tic nhất thời, là trẻ không kéo dài lâu hơn một năm, mất đi một cách tự nhiên và rất hiếm khi bộc lộ trước 6 tuổi.

- Tic mãn tính, kéo dài, đi kèm với một tổ chức nhiễu tâm đặc trưng.

Ý nghĩa của tic

Thoạt đầu tic có thể chỉ đơn giản là một phản ứng vận động với một hoàn cảnh gây lo âu (bị bệnh, bị chia cách...). Tuy vậy, ở một số trẻ những tình cảm, xung đột và căng thắng về tâm lí có thể dễ dàng chuyển sang vận động. Tic thường được đi kèm với tình trạng bất ổn. Có thể cho rằng tic là một cách giải tỏa căng thẳng hay gặp.

Thường có kết hợp giữa tic và các nét ám ảnh. Tic cũng có thể là một biểu hiện trực tiếp của hung tính. Tiếp xúc với trẻ loại tic thường là khó khăn. Ít khi trẻ thể hiện tự nhiên các triệu chứng của nó, thậm chí còn phủ nhận. Trẻ chịu đựng và thụ động một cách rõ rệt.

Ở trường hợp khác, tic có ý nghĩa chuyển hoán trực tiếp của bệnh hystérie. Ở trẻ lớn tuổi hơn hoặc ở thiếu niên: tic có thể gây ra tai nạn và những can thiệp phẫu thuật.

Phản ứng của những người xung quanh, nhất là cha mẹ, đối với những biểu hiện đầu tiên của tic có thể ảnh hưởng đến sự tiến triển của nó. Những quan tâm thái quá, chế giễu và cấm đoán sẽ làm tăng lo âu, lo hãi có ảnh hưởng trực tiếp đến tiến triển của tic. Ý nghĩa biểu tượng của tic thay đổi với mỗi trẻ tùy theo đặc điểm phát triển và xung đột của nó.

Tic có thể đến bất chợt ở trẻ có rối loạn nặng về nhân cách.

Chữa trị

Ở gia đình, cần nâng đỡ trẻ, tránh thái độ trừng phạt hoặc kết tội.

Chữa trị về tâm vận động có thể dùng để thư giãn, tập thể dục trước gương và lặp đi lặp lại các động tác.

Dùng tâm lí trị liệu với những trẻ được xác định là có nhiễu tâm.

Được chữa trị, một số trẻ dù khá hơn nhiều, vẫn còn tic và trở thành những người lớn mắc tic.

g. Bệnh Gilles de la Tourette

Được mô tả ở Pháp từ cuối thế kỉ thứ XIX, chứng bệnh này dần dần được biết đến sau nhiều nghiên cứu của Anh - Mỹ. Bệnh đặc trưng bởi những triệu chứng kết hợp sau:

- Có nhiều tic, lặp lại, tái diễn, nhanh, khu trú ở mặt và ở chi trên.

- Nhiều tic về phát âm dưới hình thức nói tục, lặp lại một cách không chủ ý câu và từ như tiếng vang (écholalie), đánh hơi, sủa...

Bệnh thường xuất hiện khoảng từ 2 đến 15 tuổi (tuổi trung bình xuất hiện là 7 tuổi) và kéo dài một năm hoặc hơn nữa. Hơn 70% trường hợp bệnh có các rối loạn ám ảnh lan tỏa.

Trẻ có thể kiểm soát được một lúc biểu hiện tic, cử chỉ không phù hợp và những từ không đúng đắn nhưng cần cố gắng rất lớn và để chấm dứt, nhiều tic lại được thể hiện một cách tự do. Những cảm xúc, những xung đột, những tình huống stress làm tăng tần số xuất hiện của tic. Có những thời kì bệnh giảm nhẹ, thường là sau khi dậy thì, nhưng sau đó bị lại và tồn tại tiếp về sau. Người ta nhận thấy rằng, trong gần một nửa các trường hợp mắc bệnh, trẻ có biểu hiện háu động và rối loạn chú ý, làm tăng nặng những khó khăn trong quan hệ và học tập của trẻ.

Trẻ thường là mục tiêu chế nhạo của các bạn, bị trấn áp và trừng phạt ở lớp là đối tượng bài xích của xã hội. Mặc dù khả năng trí tuệ không tồi, những trẻ này có kết quả học tập không tốt.

Sự hung hăng trong lời nói, ý nghĩa hung tính và nhục dục của các tic, sự xuất hiện thường xuyên của những rối loạn ám ảnh là những biểu hiện rõ ràng về nguồn gốc nhiễu tâm của rối loạn. Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra bản chất di truyền của bệnh này nhưng bệnh cũng có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố của môi trường, bởi tính chất của quan hệ.

Chữa trị

Cần phải có cách chữa trị phù hợp với độ tuổi. Bệnh chứng này có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển và tương lai của trẻ.

Hỗ trợ của cha mẹ và giáo viên có thể góp phần làm giảm những khó khăn mà trẻ gặp phải trong mọi tình huống.

Chữa trị về tâm vận động cần được làm, kĩ thuật chữa trị phải thích hợp với nhân cách của trẻ.

Tâm lí trị liệu cũng dùng được, nhất là ở thời kì bệnh đang hình thành, nhưng cũng chỉ để giảm tách biệt về tình cảm đưa đến những tự vệ có tính ám ảnh. Tình trạng dễ bị tổn thương có tính di truyền và trạng thái nhiễu tâm không thể mất đi do tâm lí trị liệu.

Việc dùng thuốc cần rất thận trọng.

h. Chứng nhổ tóc

Mô tả

Chứng nhổ tóc là hành động vặt trụi tóc, xuất hiện từ 3 tuổi, có nhiều nhất là ở trẻ em gái.

Hành động này diễn ra nhanh, thường được thực hiện khi trẻ có một mình, dẫn đến hói một khoảng da đầu thì cha mẹ mới biết. Thường là trẻ nuốt tóc và có thể tạo ra những rối loạn của dạ dày.

Hành động này thường xảy ra bất ngờ nhân một sự kiện tác động đến an toàn của trẻ: có em bé, chia li, xung đột giữa cha mẹ. Người ta nhận thấy rối loạn này thường có liên quan với những nét ám ảnh trước đó.

Chữa trị

Hành vi này có thể là nhất thời và biến mất sau một vài cuộc gặp gỡ trao đổi giữa mẹ và bé, sau khi người mẹ trả lời, giải đáp những câu hỏi của trẻ... Tâm lí trị liệu cá nhân cho trẻ đôi khi cần thiết.

i. Chứng gặrn móng tay

Mô tả

Nhiều trẻ có một thời kì gặm móng tay nhưng ở đây là trẻ gặm móng không thể kiềm chế được, kéo dài cho đến tuổi thiếu niên và dẫn đến những tổn thương thực sự ở đầu ngón tay bị gặm. Những trẻ mắc chứng gặm móng tay thường được miêu tả như những đứa trẻ không ổn định, linh lợi và dễ nổi nóng.

Trẻ gặm móng tay thường gặp hơn là trẻ nhổ tóc. Theo một số tác giả khoảng 10 - 30% trẻ gặm móng. Chứng này còn gặp ở nhiều người lớn. Dù khó mô tả kiểu tâm lí trẻ gặm móng nhưng đây thường là những trẻ lo âu, linh lợi, hoạt động và uy quyền. Những điểm khác hay gặp của hành vi sai lệnh này là không ổn định tâm vận động, đái dầm.

Nếu như đứa trẻ gặm móng không thấy phiền toái gì khi nó còn nhỏ thì càng lớn, nhất là ở tuổi thiếu niên, cảm giác phiền toái, thậm chí là xấu hổ có thể đi kèm với chứng gặm móng.

Chữa trị

Rối loạn này không trầm trọng, có thể chỉ xuất hiện khi trẻ đấu tranh chống lại những lo hãi có tính nhiễu tâm. Cần trao đổi, tìm hiểu để thấy cần hay không cần một chỉ định về trị liệu tâm lí cá nhân hoặc một trị liệu ngắn về quan hệ mẹ - con.

1.2. Rối loạn ngôn ngữ

Rối loạn ngôn ngữ là một rối loạn quan trọng vừa vì ý nghĩa của nó vừa vì nó hay gặp. Trẻ 4 - 8 tuổi là độ tuổi hay được đưa đi chữa trị về rối loạn ngôn ngữ nhất. Thời kì này là thời kì trẻ phát triển ngôn ngữ nói, rồi đến học đọc và học viết.

Ở đây không đề cập đến trẻ rối loạn ngôn ngữ bị điếc hoặc bệnh não nặng. Tuy vậy, luôn cần nghiên cứu về thính giác của trẻ, kể cả rất nhẹ (20 - 40 décibels), vì nó có thể làm thay đổi nhiều khả năng phân biệt âm thanh lời nói con người và đưa đến những rối loạn. Sự phát triển ngôn ngữ có liên quan mật thiết với thính giác, phát âm và nhiều chức năng não. Nó cũng phụ thuộc vào chất lượng của những trao đổi qua lại với những người nói tiếng mẹ đẻ.

Có thể có những rối loạn sau:

- Những rối loạn chức năng phát âm, làm thay đổi tính rõ ràng rành mạch của âm thanh nói.

- Rối loạn lời nói, rối loạn việc tạo ra các từ.

- Nói lắp, rối loạn cách nói.

- Loạn ngôn ngữ.

- Vụng đọc và khó khăn trong viết chính tả.

a. Rối loạn nói rành mạch

Có bất thường trong việc tạo ra các âm, nhất là các phụ âm, dẫn đến bất thường khi nói các phụ âm như ph, v, s, g... Trẻ nói thành d, z hoặc s, ch... tùy theo vị trí của lưỡi.

Trẻ mắc lỗi nhìn chung không ý thức, thường bị nặng hơn khi có căng thẳng trong gia đình. Ở lớp trẻ hay bị bạn bè trêu chọc.

Rối loạn này thường xảy ra bất ngờ. Người xung quanh uốn nắn trẻ có thể dẫn đến những thái độ chống đối làm nặng hơn rối loạn. Chữa trị về chỉnh âm không nên dùng trước 5 - 6 tuổi. Nhìn chung rối loạn mất đi sau vài tháng.

b. Nói ngọng

Nói ngọng biểu hiện bởi sự nhầm lẫn giữa các âm, nhất là phụ âm (đ -> t, d -> s...), bỏ sót hoặc đảo ngược các âm vị mở đầu hoặc kết thúc một từ. Nói ngọng phần lớn không có sự bất thường trong tổ chức câu.

Chữa trị về chỉnh âm là cần thiết và hiệu quả nhưng phải tìm hiểu và tác động đến gia đình, làm sao để không để ý quá tỉ mỉ những sai sót của trẻ nhưng cũng không dửng dưng với rối loạn.

c. Nói lắp

Mô tả

Nói lắp là một rối loạn về nhịp và lưu lượng nói cùng với không dự kiến trước được lời nói khi trẻ nói. Thường xuất hiện từ 4 tuổi, ở trẻ trai (75%) nhiều hơn trẻ gái. Cũng ở tuổi này, cần phân biệt nói lắp với hiện tượng nhắc đi nhắc lại vài từ, vài âm tiết ở trẻ bình thường, dễ bị nhầm với nói lắp.

Có hai dạng nói lắp:

- Nói lắp co cứng: việc phát ra âm thanh bị ngắt, có những biểu hiện cảm xúc và vận mạch đi kèm theo.

Nói lắp co giật: nhắc lại nhiều lần, nổ ra một âm tiết, thường là vào đầu của một câu.

Hai dạng này có thể kết hợp lại với nhau.

Thái độ của trẻ nói lắp khác nhau. Một số trẻ dường như dửng dưng với rối loạn của mình, nói những gì nó muốn. Những trẻ khác rất mặc cảm, cố gắng kiểm soát và từ chối nói.

Rối loạn có thể được hình thành dần dần không có nguyên cớ rõ rệt hoặc là tiếp sau những sự kiện gây chấn thương trong cuộc sống của trẻ.

Sự tiến triển tự nhiên của nói lắp rất khác nhau. Tần số nói lắp thay đổi theo thời gian. Căng thẳng làm nặng thêm nói lắp. Nhìn chung, nói lắp giảm dần trước tuổi thiếu niên nhưng đôi khi kéo dài cho đến lớn và làm ảnh hưởng đến các quan hệ xã hội.

Những trẻ nói lắp thường được cho là những trẻ có nhân cách xung động, lo âu và lo hãi dù là cách phản ứng bằng nói lắp được đánh giá cao hơn những phản ứng khác.

Nguyên nhân

Có yếu tố dễ tổn thương có tính di truyền nhưng chưa được nghiên cứu chắc chắn để có những giả thuyết chính xác. Những nghiên cứu về ngôn ngữ cho thấy trong một nửa trường hợp trẻ chậm nói có rối loạn về tổ chức tư duy lời nói. Không có rối loạn về vận động. Rất thường có phân hóa ưu thế thuận không thuần nhất làm nghĩ đến rối loạn quan hệ liên kết qua lại giữa hai bán cầu. Cho đến nay những nghiên cứu về lĩnh vực thần kinh học chưa làm rõ được nguyên nhân đủ sức thuyết phục.

Nói lắp thường được gắn với những xung đột nhiễu tâm, nhưng những trị liệu tâm lí phân tích thường ít có hiệu quả chữa trị triệu chứng, trừ khi nó có tính phản ứng và phản ứng có tính lo âu là trội nhất. Diatkine cho rằng nói lắp không chỉ là một triệu chứng nhiễu tâm mà còn là ức chế theo tình huống ngôn ngữ, có thể có ý nghĩa xung đột.

Nói lắp như là một biểu hiện bệnh lí về ngữ âm. Nó chắc chắn có liên quan với một đặc trưng về tư duy lời nói nhưng tính chất tâm bệnh lí còn chưa rõ.

Chữa trị

Nên chữa trị sớm sẽ có hiệu quả hơn. Thường là chữa trị phối hợp giữa chỉnh âm và tâm vận động. Những chữa trị này phải được làm ngay sau khi nói lắp nặng lên và dùng nhiều kĩ thuật.

Trị liệu tâm lí được chỉ định tùy theo các nét nhiễu tâm và không được chữa trị chuyên nhất về triệu chứng.

d. Chậm nói (loạn ngôn ngữ nhẹ)

Mô tả

Trẻ chậm nói có rối loạn về ngôn ngữ mà không chậm phát triển trí tuệ, không điếc và không loạn tâm.

Một số trẻ nói chậm, sau 2 tuổi rưỡi, mà không có rối loạn ngôn ngữ. Có thể khả năng nói của trẻ bình thường nhưng chậm nói do gia đình không bắt trẻ sử dụng ngôn ngữ. Trẻ này có khả năng tiếp thu rất nhanh lời nói.

Chậm nói trước hết biểu hiện bởi chậm xuất hiện các câu và kéo dài cách nói theo kiểu trẻ nhỏ ở trẻ sau 3 tuổi.

Trẻ chậm nói mắc lỗi về cú pháp dẫn đến ghép từ mà không tuân theo ngữ pháp, nói ngược. Khả năng hiểu nhìn chung tốt. Nếu khả năng hiểu bị rối loạn thì cần phải có chẩn đoán riêng.

Hiện tượng lặp lại câu tự động như tiếng vang (écholalie) gặp thường xuyên. Đại từ nhân xưng không được sử dụng và không chia động từ theo thì (với tiếng nước ngoài).

Mặc dù không có chậm về trí tuệ nhưng nhân cách của trẻ có thể bị ảnh hưởng. Bên cạnh những trẻ chậm nói nhân cách bình thường còn có trẻ có biểu hiện rối loạn nhân cách nhẹ. Nếu không được chữa trị, rối loạn nhân cách có thể nặng hơn dẫn đến tiền loạn tâm.

Nguyên nhân

Theo nhiều tác giả nguyên nhân của rối loạn có thể do chưa thành thục chức năng của não hoặc/và thiếu kích thích ngôn ngữ từ môi trường xung quanh. Cũng có thể là do mất cân bằng về tâm lí - tình cảm hoặc thiếu hứng thú đối với ngôn ngữ ở trẻ. Chất lượng của các quan hệ tình cảm trong gia đình đóng vai trò quan trọng trong rối loạn này. Thiếu hụt tình cảm, thiếu tương tác ngôn ngữ giữa mẹ và bé, mẹ ít nói, mẹ trầm cảm đều có thể là nguyên nhân dẫn đến chậm nói ở trẻ. Các yếu tố này có thể cùng tác động đến trẻ gây hậu quả xấu đối với phát triển ngôn ngữ.

Chữa trị

Trong thời kì từ 3 - 5 tuổi có nguy cơ các rối loạn này bị cố định, rất khó sửa chữa. Vì vậy cần phải nhanh chóng chữa trị cho trẻ. Thông thường nhất là chữa trị về chỉnh âm, đôi khi cũng dùng chữa trị về tâm vận động. Một số trường hợp cân dùng trị liệu tâm lí cho mẹ và bé nếu như quan hệ mẹ - con có vấn đề và nếu trẻ có rối loạn nặng về tâm lí - tình cảm.

Dù là chậm nói do nhiều nguyên nhân có cả nguyên nhân về sinh lí thì để ngăn ngừa ngay từ những ngày tháng đầu tiên mẹ và người lớn trong gia đình cần chú ý đến giao tiếp, trò chuyện với trẻ. Mẹ và người lớn cần tạo dựng quan hệ tình cảm gắn bó với trẻ, chơi với trẻ, cho nghe các âm thanh khác nhau, dạy trẻ nói gắn với các đối tượng, tình huống cụ thể trực quan hàng ngày, kể chuyện, đọc chuyện cho trẻ nghe... Tạo môi trường thuận lợi về ngôn ngữ và tình cảm là rất cần thiết để ngăn ngừa rối loạn xảy ra.

e. Loạn ngôn ngữ nặng. Câm không điếc

Mô tả

Rối loạn này rất nghiêm trọng và kéo dài, ảnh hưởng đến khả năng diễn đạt và có khi cả đến khả năng hiểu ngôn ngữ.

Rối loạn có thể làm tổn hại đến:

- Tri giác ngôn ngữ: không thể phân biệt được những âm gần giống nhau, không thể phân biệt được sự tuần tự của các âm tiết và các nhịp.

- Ngữ âm: đơn giản hóa âm, nuốt âm, tráo đổi âm.

Những rối loạn về cú pháp tồn tại lâu dài, trẻ nói không tuân theo trật tự từ và thiếu từ nên hiểu trẻ rất khó.

Ngôn ngữ viết luôn bị tổn hại làm cho việc đọc và viết chính tả rất khó khăn.

Trẻ thường trầm cảm và lo âu, hành vi bị rối loạn: háu động hoặc thu mình. Rất vụng về trong vận động tinh tế và có rối loạn về trí nhớ lời nói.

Tiến triển rất không chắc chắn, rất chậm và những tiến bộ đã đạt được hay bị mất đi. Trẻ khó trở thành người lớn thực sự và kém thích ứng về mặt xã hội.

Nguyên nhân

Nhiều bằng chứng cho rằng do dễ tổn thương có tính di truyền nhưng người ta không biết chính xác thể thức hoạt động. Những nghiên cứu khác lại nói về tác động của môi trường kinh tế - xã hội tới quá trình tiến triển.

Chữa trị

Việc chăm chữa là phức tạp và đa dạng, phải theo suốt tuổi thơ.

Chữa trị về chỉnh âm phải tăng cường và chuyên biệt. Phương pháp sư phạm chuyên biệt là cần thiết nhưng chỉ là bổ sung: trẻ phải được vào học ở một lớp bình thường. Chữa trị về tâm vận động nhìn chung là cần thiết, tùy theo mức độ vụng về của trẻ.

Ngoài ra, hậu quả của những khó khăn về quan hệ trong gia đình và ngoài xã hội ảnh hưởng đến tất cả đời sống tâm lí của trẻ, phải có một nhà trị liệu tâm lí theo trẻ chữa trị.

Nếu cần có thêm sự giúp đỡ dưới hình thức giáo dục thì dựa vào cha mẹ (với điều kiện cha mẹ có tâm lí bình thường) như là một chữa trị kết hợp.

1.3. Rối loạn nhận thúc

Khả năng về trí tuệ thường được đánh giá cao do có ảnh hưởng nhiều mặt tới đời sống con người và xã hội. Từ năm 1905, ở Pháp, Binet đã quan tâm đến phân loại trẻ em theo mức độ phát triển trí tuệ và đây cũng là thời điểm ra đời khoa học đo lường tâm lí với trắc nghiệm trí tuệ đầu tiên Binet - Simon. Thời kì ấy những rối loạn về khả năng trí tuệ và toàn bộ các bệnh về tâm trí gần như được tách bạch hẳn với nhau và tương ứng với nó là sự chia cắt giữa chăm sóc và giáo dục.

Năm 1964, Mannoni đã làm thay đổi quan niệm chia cắt những bệnh về nhận thức với tất cả các bệnh tâm trí của trẻ và chỉ ra rằng trị liệu về tâm lí có thể thay đổi khả năng trí tuệ. Những nghiên cứu lâm sàng về sau đã chỉ ra phần lớn những rối loạn về trí tuệ có gắn với nhiễu tâm, loạn tâm và những trạng thái ranh giới bệnh, vì thế đã làm thay đổi cách phân loại những rối loạn này.

Có một thời gian những quan niệm cực đoan không thừa nhận cách đánh cá đo lường xác định mức độ trí tuệ bằng trắc nghiệm, thông qua chỉ số trí tuệ [QI/QI). Những người theo quan niệm này cho rằng kĩ thuật lâm sàng mới cho kết quả chính xác. Tuy nhiên, thực tế là những quan niệm tuyệt đối hóa một cách thức nghiên cứu nào đó trong tâm bệnh trẻ em không còn phù hợp. Thay vào đó xu hướng kết hợp nhiều cách tiếp cận, nhiều cách đánh giá đã cho hiệu trả rõ rệt.

Việc phân chia giữa nhận thức và tình cảm chỉ là tương đối. Những rối loạn trong lĩnh vực nhận thức thường tác động đến lĩnh vực tình cảm và ngược lại. Tuy vậy, cũng cần làm rõ sự khác biệt giữa hai lĩnh vực này vì một số trẻ biểu hiện sự khiếm khuyết về trí tuệ khá nổi bật.

a. Những hình thức rối loạn nhận thức nhận và biểu hiện của nó

- Phân loại rối loạn nhận thức

Mặc dù có những chỉ trích đối với những bài tập đo lường tâm lí, đánh giá về những khiếm khuyết của khả năng nhận thức, song mọi người thường sử dụng khái niệm chỉ số khôn (QI/IQ).

Có nhiều quan điểm về phân loại mức độ chậm trí tuệ. Cách phân loại theo CIM-10 và DSM-IV theo hai tiêu chí:

- Mức độ hoạt động trí tuệ giảm sút rõ rệt.

- Có tổn hại về khả năng thích ứng.

Có bốn loại sau:

- Chậm trí tuệ nhẹ: QI trong khoảng 50 - 69

- Chậm trí tuệ trung bình (chậm vừa): QI trong khoảng 35 - 49

- Chậm trí tuệ nặng: Ql trong khoảng 20 - 34

- Chậm trí tuệ trầm trọng: QI < 19

Phân loại truyền thống ở Pháp phân biệt giữa chậm trầm trọng (QI dưới 30) và toàn bộ những chậm khác là: chậm nhẹ (QI từ 70 đến 80), chậm trung bình (Ql từ 50 đến 70) và chậm nặng (QI từ 30 đến 50).

Nhiều nghiên cứu về lâm sàng và thống kê chỉ ra rằng: tình trạng chậm trí tuệ nặng thường có nguồn gốc cơ thể, có khi còn trầm trọng hơn do đa tật. Ở đây không nói đến loại trẻ này mà sẽ đề cập đến ở chương sau.

Tỉ lệ những trẻ có chậm phát triển trí tuệ theo nhiều nghiên cứu là từ 1 đến 2% đối với trẻ chậm nặng và gấp 3 lần tỉ lệ này với trẻ chậm nhẹ.

Theo các nghiên cứu mới đây, không thể phủ nhận được mối tương quan giữa môi trường sống, nhất là tình trạng kinh tế- xã hội của gia đình, với sự xuất hiện trẻ chậm phát triển trí tuệ. Những yếu tố khác như cha mẹ nghiện rượu, gia đình chia li, bạo lực... làm tăng thêm nguy cơ xuất hiện chậm trí tuệ ở trẻ.

Mô tả

Rối loạn biểu hiện ở trường bởi tình trạng chậm tiến hoặc là thất bại ngay trong bước đầu học tập. Những yếu tố thường gặp nhất là rối loạn chú ý, mức lời nói kém và khó xác định các điểm mốc không gian. Giáo viên có thể quan sát thấy trẻ khó khăn khi chuyển từ lĩnh vực học này sang lĩnh vực khác và có kiểu hoạt động cố định, lặp lại.

Ngoài trường học, trẻ chậm chạp và vụng về, khá phụ thuộc vào cha mẹ, không được các bạn đánh giá cao trong các trò chơi.

Tính cách của trẻ có thể là: cẩn thận thái quá, cáu kỉnh, chống đối, không ổn định. Những rối loạn này có thể được cho là do trẻ chán nản, buồn rầu và nổi nóng... khi gặp những thất bại liên tiếp. Những biểu hiện này của trẻ chậm trí tuệ cho thấy tình trạng chậm về trí tuệ thường kèm theo những rối loạn về tình cảm, hành vi ứng xử.

Những đánh giá về đo lường tâm lí, ví dụ với các test trí tuệ như là WISC, cho nhiều dạng kết quả. Thường gặp nhất là những trẻ có kết quả thấp nhiều hơn đáng kể ở mức lời. Mức độ không thuần nhất trong tất cả các bài tập đo cho phép phân biệt những trẻ chậm thuần nhất và chậm không thuần nhất.

Những trẻ có trí tuệ chậm thuần nhất thể hiện những chậm đồng bộ: thiếu tính mềm dẻo và có những hành vi định hình, thiếu tò mò, tư duy cụ thể không có sắc thái và không có tưởng tượng, rất vụng về trong vận động. Ngôn ngữ trục trặc, hỏng về từ vựng và cú pháp; ở lớp, khả năng biểu tượng hóa bị giảm sút.

Chậm không thuần nhất do những tổn thương đưa đến những rối loạn bộ phận. Có thể kể đến những tổn thương như loạn dùng động tác, động tác vụng về (dyspraxie), tổn thương về vận động, về hình ảnh thân thể, về nhận biết không gian hoặc là rối loạn ngôn ngữ với các hình thức tổn thương khác nhau.

Nếu trẻ có trí tuệ thiếu thuần nhất nặng có thể gặp thất bại nghiêm trọng trong học tập, tuy vậy kết quả làm các trắc nghiệm không chuyên biệt bình thường hoặc thậm chí trên trung bình. Với những trẻ loại này cần dùng trắc nghiệm chuyên biệt để xác định khu vực và mức độ chậm trễ.

b. Nguyên nhân của các rối loạn nhận thức

Lịch sử phát triển tâm bệnh học trẻ em cho thấy có hai xu hướng chính về nguyên nhân của rối loạn trí tuệ ở trẻ: những người cho rằng yếu tố di truyền có ảnh hưởng quyết định đến các khả năng trí tuệ và những người cho các yếu tố môi trường, nhất là chất lượng của những quan hệ ban đầu ở gia đình, là những yếu tố quyết định. Ngoài ra là các nghiên cứu về cả hai yếu tố này. Tuy nhiên, cơ chế phối hợp của hai yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ của trẻ cho đến nay còn những điều chưa được rõ.

Có thể nói đến hai nhóm nguyên nhân chính sau đây của rối loạn nhận thức:

- Những nguyên nhân về cơ thể

Về mặt thống kê, người ta nhận thấy có mối tương quan giữa mức độ trầm trọng của chậm phát triển trí tuệ với nguyên nhân về cấu tạo và chức năng của các cơ quan trong cơ thể, mặc dù có thể vẫn có trường hợp đứa trẻ chậm trí tuệ mà không tìm ra một nguyên nhân thực thể rõ rệt nào.

- Những nguyên nhân về tâm lí - xã hội

Nếu như những yếu tố về cơ thể hay được nêu ra trong những trường hợp khiếm khuyết trí tuệ nặng thì những nguyên nhân tâm lí xã hội lại được đề cập nhiều ở những chậm trí tuệ nhẹ và ở ranh giới chậm. Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học và thống kê thống nhất thừa nhận rằng những chậm nhẹ hay gặp hơn trong những điều kiện kinh tế - xã hội thấp kém, trong những điều kiện các yếu tố kích thích phát triển về văn hóa của môi trường gia đình tồi. Garronne và các cộng sự nhận thấy rằng, có tương quan thuận giữa những chậm nhẹ, không có yếu tố cơ thể, với những điều kiện văn hóa xã hội không thuận lợi. Tương quan này mạnh đến mức mà các tác giả nhận thấy ở phần lớn các điều tra về những trường hợp chậm nhẹ không có trường hợp nào thuộc điều kiện văn hóa xã hội thuận lợi. Tất cả những đứa trẻ chậm nhẹ đều xuất phát từ những gia đình có điều kiện xã hội thấp, mặc dù kinh tế không phải quá nghèo khổ. Từ đó họ có kết luận là tỉ lệ mắc ở những gia đình nghèo về văn hóa, hạn chế về quan hệ qua lại giữa các thành viên, có cha mẹ không quan tâm, thờ ơ và thụ động với những thất bại của trẻ là nhiều hơn. Trái lại, những đứa trẻ chậm có rối loạn thần kinh kết hợp thuộc về tất cả các tầng lớp xã hội.

Ngoài những yếu tố kinh tế - xã hội, bầu không khí tâm lí - tình cảm cũng có vai trò quan trọng. Từ Spitz với những quan sát của ông về trẻ cô đơn do nằm viện đã cho thấy sự cô đơn, thiếu hụt về tình cảm đã dẫn đến hậu quả là trẻ bị rối loạn. Những thiếu hụt tình cảm, trầm cảm thường đi kèm với tình trạng sụt giảm hiệu lực về trí tuệ. Chúng kết hợp lại với nhau tạo thành một rối loạn tổng thể.

c. Chữa trị

Việc chữa trị cho trẻ em rối loạn nhận thức, chậm phát triển trí tuệ cần phải kết hợp giữa gia đình, nhà trường và xã hội.

Nhìn chung việc chữa trị có thể theo ba hướng chính sau:

- Tâm lí trị liệu cho trẻ và gia đình.

- Các biện pháp sư phạm do giáo viên và cha mẹ sử dụng.

- Chữa trị tại các cơ sở chuyên biệt.

Những cách chữa khác nhau được lựa chọn sử dụng tùy theo từng trường hợp và phải dựa vào những thông tin thu được sau khi đánh giá về các mặt sau:

- Tình trạng tâm bệnh lí của trẻ và nhưng đặc điểm của gia đình.

- Tình trạng kinh tế - xã hội của gia đình và các khả năng chữa trị tại địa phương trẻ sống.

- Mức độ của khiếm khuyết trí tuệ của trẻ.

Trước khi quyết định chữa trị cần phải đánh giá chính xác tình trạng của trẻ. Đánh giá để chuẩn bị cho chữa trị và xác định những biện pháp dành cho cha mẹ và cho trẻ. Đánh giá nhiều mặt cung cấp nguồn thông tin quan trọng đối với việc chữa trị. Ngoài ra, với cha mẹ của trẻ, nó là biểu hiện cụ thể của sự quan tâm thực sự tới trẻ.

Những trò chuyện bước đầu với cha mẹ và với trẻ cho biết về tiền sử bệnh, tác động của những khó khăn của trẻ tới cuộc sống của nó ở gia đình. Gia đình có thể có vai trò quan trọng đối với việc chữa trị. Ở bên cạnh cha mẹ, được nâng đỡ và hướng dẫn, đứa trẻ có thể được giúp đỡ thông qua can thiệp trực tiếp của cha mẹ hoặc chỉ cần cha mẹ có mặt trong các buổi chữa trị.

Ngoài ra, có thể sử dụng các công cụ đánh giá như:

+ Đo lường về tâm lí: test WISC, bài tập của Piaget, test phóng chiếu.

+ Tổng kê về tâm vận động.

+ Tổng kê về phát âm...

Một số kết quả thu được trên trẻ cho thấy có thể cần phải đánh giá thêm về thần kinh (loạn dùng động tác, loạn ngôn ngữ, không ổn định) hoặc là về giác quan (thính giác, thị giác).

Các biện pháp sư phạm

Trong một số trường hợp, chữa trị dùng các biện pháp sư phạm là cách chữa trị duy nhất đối với trẻ có chậm thuần nhất hoặc xác định. Những biện pháp này thường được sử dụng ngay trong giai đoạn chữa trị đầu tiên. Biện pháp sư phạm được thực hiện nhờ nhà chuyên môn, giáo viên và cả cha mẹ của trẻ.

Đối với cha mẹ, biết rằng con mình chậm phát triển trí tuệ thường làm cha mẹ tổn thương và có thể có những phản ứng không mong đợi. Ngay khi quyết định thông báo với cha mẹ rằng con họ có vấn đề về trí tuệ, nhà chuyên môn đã cần rất thận trọng, nâng đỡ cha mẹ bằng thái độ, cách nói phù hợp. Làm sao cho cha mẹ phối hợp với nhà chuyên môn và giáo viên để thực hiện các biện pháp sư phạm chữa trị đồng thời cho trẻ sẽ rất có ích cho các em.

Đời sống xã hội của đứa trẻ là ở trường và nguyên tắc cần làm theo là tìm cách cho trẻ có mặt thường xuyên ở những lớp học bình thường có trẻ cùng tuổi nhưng dành cho trẻ sự giúp đỡ riêng trong các giờ học. Phương pháp, biện pháp sư phạm phải phù hợp, nhiệm vụ giao cho trẻ phải làm sao để trẻ có thể giải quyết được.

Cùng với việc đưa trẻ vào các lớp học bình thường, vẫn cần kết hợp với một nhà chữa trị chuyên môn. Nhà chữa trị này phải có hiểu biết về trẻ và dựa trên hiểu biết đó xây dựng một kế hoạch chữa trị về sư phạm có tính đến việc hợp nhất các quá trình nhận thức và tình cảm theo thời gian diễn tiến các buổi chữa trị. Hình thức này rất hiệu quả, đòi hỏi kết hợp tốt giữa nhà chuyên môn, giáo viên và cha mẹ trong chữa trị cho trẻ.

Với những trường hợp chậm không thuần nhất, khi một lĩnh vực riêng biệt bị khiếm khuyết, trẻ phát triển trí tuệ không hài hòa, có thể dùng cách giáo dục lại cá nhân (tâm vận động, chỉnh âm, các biện pháp về tâm lí sư phạm). Ngày nay, có những lớp học giúp trẻ phát triển, thích ứng, những hình thức giáo dục đặc biệt, những trường học dành riêng cho trẻ chậm trung bình và nhẹ.

- Trị liệu tâm lí

Chỉ định trị liệu về tâm lí phụ thuộc vào vị trí vai trò của triệu chứng khiếm khuyết trong tổ chức tâm bệnh lí. Có những khiếm khuyết xuất hiện như là triệu chứng của đau khổ tâm lí tình cảm, ví dụ như lo hãi hoặc những hành vi tâm bệnh lí khác kết hợp, thì có thể dùng trị liệu về tâm lí.

Về phía gia đình, trị liệu tâm lí cho gia đình hoặc cho mẹ và bé không nên bỏ qua nhưng nên dưới hình thức những chỉ dẫn. Đứa trẻ chậm phát triển thường gây ra những khó chịu trong quan hệ với những người thân. Gia đình có thể có chiều hướng ruồng bỏ hoặc quá bảo vệ trẻ. Với cha mẹ, đứa trẻ chậm tiến cũng làm cho họ có thái độ khác nhau: ví dụ như người cha có thể phản ứng theo cách cam chịu hoặc dửng dưng trong khi người mẹ lại gắn bó quá mức với con. Làm cho ý thức dần dần về mối quan hệ chặt chẽ giữa thái độ của cha mẹ với tình trạng của con, làm cho họ không có mặc cảm tội lỗi, không hung tính có thể giúp cho cả cha mẹ và trẻ. Nếu hoàn cảnh kinh tế - xã hội của gia đình không tốt thì cần có những giúp đỡ cụ thể hơn.

Chữa trị tại các cơ sở chuyên biệt

Các cơ sở chữa trị chuyên biệt có thuận lợi là có thể thực hiện đồng thời những tác động tâm lí trị liệu và biện pháp sư phạm. Có những cơ sở chữa trị nội trú cho trẻ. Tuy nhiên, thường những trẻ ở đây là những trẻ bệnh nặng và có điều kiện gia đình không thuận lợi.

d. Trẻ thần đồng

Từ năm 1925, Terman và cộng sự đã bắt đầu nghiên cứu về trẻ này và gần đây nghiên cứu được mở rộng hơn.

Người ta thừa nhận là có những trẻ có tài năng đặc biệt nhưng tiêu chí để nhận biết còn chưa thống nhất. Thông thường là căn cứ vào chỉ số khôn (QI/IQ) cao mà trẻ đạt được. Sisk cho rằng trẻ có QI trên 120 - 130 là trẻ thần đồng, người khác cho là ít nhất phải đạt từ 135 - 140. Chauvin lại cho rằng nếu như trẻ có khả năng học tốt một cách tự nhiên, không do tác động của gia đình ngay từ khi 4 - 5 tuổi, là một bằng chứng của tài năng đặc biệt. Tuy vậy, tiêu chí đánh giá trẻ này không phải chỉ duy nhất về trí tuệ mà còn cả về những mặt khác của nhân cách. Ở Mỹ, người ta đưa ra các yếu tố đánh giá sau:

1. Khả năng trí tuệ nói chung.

2. Khả năng học tập ở trường.

3. Tư duy sáng tạo và hiệu quả.

4. Khả năng nghệ thuật.

5. Khả năng lãnh đạo.

6. Khả năng tâm vận động.

Ý tưởng về cách phân loại trên được đánh giá cao. Tuy vậy, cách xác định tiêu chí đánh giá cho một số yếu tố là không dễ. Ví dụ như yếu tố tư duy sáng tạo. Thêm vào đó, cần phân biệt đứa trẻ có khả năng tốt do được dạy dỗ đặc biệt và dạy từ sớm, do áp lực tranh đua của xã hội với trẻ tài năng thực sự không do dạy dỗ đặc biệt. Loại trẻ đầu tỏ ra giỏi nhưng cũng có thể nhanh chóng bị mất đi khả năng của mình.

Các nghiên cứu trên trẻ tài năng cho thấy một số đặc trưng sau về trẻ này:

- Về giới tính: Tỉ lệ con trai nhiều hơn con gái

- Về mức độ kinh tế - xã hội của gia đình: Có thể gặp trẻ tài năng ở mọi tầng lớp xã hội, tuy nhiên thường thấy hơn ở những gia đình có trình độ cao, có điều kiện thuận lợi về vật chất và văn hóa.

- Phát triển thể chất: Nhìn chung trẻ có thể chất tốt.

- Khả năng học tập: Một số trẻ học rất tốt, vượt lên trước và nhảy lớp. Một số gặp khó khăn, thậm chí thất bại ở trường.

- Hứng thú, tính cách: Rất khác nhau, khó để đánh giá, nhưng có một số điểm chung như rất muốn học đọc khi chưa biết đọc, thích một mình, thích những trò chơi xây dựng, luyện tập.

Tiến triển về lâu dài cho thấy khả năng của trẻ có được duy trì hay không phụ thuộc vào điều kiện của cha mẹ và chính khả năng của trẻ.

- Những khó khăn của trẻ tài năng

Nhìn chung khó khăn của trẻ tài năng là do chênh lệch giữa tình trạng thành thục quá sớm về trí tuệ so với các mặt khác.

+ Chênh lệch về mặt xã hội: Trẻ tài năng, đặc biệt là về trí tuệ, bao giờ cũng mất cân bằng hơn so với các bạn cùng độ tuổi. Những sở thích và hứng thú của trẻ tương ứng với trẻ ở độ tuổi lớn hơn, trong khi sự chín muồi về thể chất và tình cảm lại tương đương với những trẻ cùng tuổi. Trong gia đình, cũng có sự chênh lệch giữa mức độ trưởng thành của trẻ với mức độ đòi hỏi và bắt buộc mà cha mẹ buộc trẻ phải tuân theo.

+ Chênh lệch trong bản thân trẻ: Cũng giống như ở trẻ chậm tiến, nghiên cứu những khả năng khác nhau của trẻ tài năng thấy có sự không thuần nhất về mức độ phát triển. Trẻ có thể tài năng về mặt trí tuệ nhưng không như thế ở những mặt khác. Nếu như nó có thể học đọc ở 4 - 5 tuổi thì học viết lại khó khăn do vận động vụng về. Cũng có sự chênh lệch giữa mức lời và mức làm trong các bài tập đánh giá về trí tuệ. Kết quả tốt hay nghiêng về phần không dùng ngôn ngữ. Cuối cùng là chênh lệch giữa mức phát triển trí tuệ và tâm lí tình cảm: trí tuệ thường phát triển trước, tâm lí tình cảm phát triển giống với những trẻ cùng tuổi.

+ Những biểu hiện tâm bệnh lí: Sự chênh lệch bên trong trẻ và về mặt xã hội có thể là nguồn gốc của những đau khổ nhưng không thể coi là bất thường. Tuy vậy, chênh lệch này có thể thúc đẩy sự xuất hiện của những hành vi có tính bệnh lí. Những triệu chứng thường gặp nhất là không ổn định tâm vận động và học kém một cách nghịch lí. Học kém là nguy cơ mà tất cả các nghiên cứu đều đề cập đến, hoặc là do trẻ thiếu hứng thú, không muốn tham gia vào các hoạt động ở trường, nhất là khi nó học ở lớp đúng độ tuổi; hoặc là do cơ chế bệnh: có ức chế về trí tuệ, thái độ thất bại. Những biểu hiện tâm bệnh này có thể được hợp với một lo hãi: trẻ tài năng dễ lo âu, lo hãi về cái chết, về ông Trời. Lo hãi có tính nhiễu tâm có thể dẫn đến hình thành một tổ chức bệnh lí thực sự. Cũng hay thấy xuất hiện ở trẻ những hành vi ám ảnh.

- Những việc cần làm đối nới trẻ tài năng

Trừ những trẻ có hành vi tâm bệnh cần phải có biện pháp chữa trị thích hợp thì vấn đề cơ bản là tạo cho trẻ những điều kiện giáo dục phù hợp. Ở một số nước, các biện pháp được dùng có thể như sau:

+ Tạo ra những lớp chuyên biệt dành riêng cho trẻ tài năng (Mỹ, Israel).

+ Để trẻ tài năng trong lớp cùng độ tuổi nhưng có những chương trình dạy bổ sung thích hợp tại lớp hoặc đưa sang chỗ khác (Israel, Anh).

+ Không có biện pháp đặc biệt nào nhưng cho trẻ nhảy lớp (Pháp).

Mỗi cách đều có mặt ưu điểm và hạn chế riêng. Một cách chung nhất là có phương pháp thích hợp để thúc đẩy khả năng của trẻ, làm phong phú hơn các nội dung giảng dạy cho trẻ.

1.4. Rối loạn biếu hiện hành vi

Phần này đề cập đến những hành vi khác nhau nhưng có điểm chung là chúng là những hành vi triệu chứng không trực tiếp thuộc về một tổ chức bệnh lí riêng nào nhưng lại có liên quan đến quá trình thành thúc của trẻ.

Một số hành vi loại này có thể không có ý nghĩa bệnh lí nếu như nó xuất hiện bất ngờ, riêng lẻ và không thường xuyên.

Ở trẻ tuổi mầm non, phần này đề cập đến các hành vi sau:

a. Khóc nức

Mô tả

Khóc nức có thể xuất hiện từ lúc trẻ được 3 tháng cho tới năm thứ 3. Hay gặp nhất là từ 6 đến 18 tháng. Trẻ khóc nức nở liên tục, trong cơn khóc nức trẻ thường mất nhận biết một lúc do giảm ô xi não. Có hai dạng sau:

- Khóc nức là phản ứng cáu giận do không hài lòng. Trẻ bị ngạt dẫn đến tình trạng mất nhận biết làm da tím tái. Trẻ dễ ngã, có thể co giật. Trẻ hay có hành vi này thường lanh lợi, bạo dạn và cương quyết. Loại này chiếm phần lớn (80%) số trẻ khóc nức.

- Cơn khóc nức đến bất chợt sau một cảm xúc mãnh liệt. Đứa trẻ trắng nhợt ra và ngã xuống. Dạng này thường dẫn đến co giật, dễ bị nhầm với động kinh. Thường có ở trẻ hay sợ hãi và nhút nhát.

Hành vi khóc nức là cách trẻ phản ứng với một hoàn cảnh nhất định, có liên quan đến một người cụ thể. Chứng này có thể có nguyên nhân từ điều kiện chăm sóc giáo dục. Nếu như cha mẹ và người lớn quá quan tâm đến việc tránh để trẻ không hài lòng sẽ khiến trẻ càng ngày càng trở nên khó tính hơn.

Nguyên nhân

Có quan niệm nói đến nguyên nhân sinh lí của cơn khóc nức, cho là do phản ứng thái quá của thần kinh phó giao cảm. Tuy vậy, lí do này không giải thích được tính phụ thuộc vào tính chất quan hệ với người khác, tính không ổn định về triệu chứng của khóc nức. Thật ra rối loạn này bị tác động đồng thời của cả nguyên nhân về sinh lí lẫn tâm lí.

Phản ứng sinh lí của trẻ chứng tỏ trẻ không thể nhận thức được trạng thái tình cảm dữ dội đang xâm chiếm bé. Đây là một rối loạn tâm thể (psychosomatique). Theo Fain, tình trạng này là do thiếu hụt kích thích tương hỗ mẹ - con. Thiếu hụt này cũng là nguyên nhân của chứng mất ngủ sớm có từ trước khi khóc nức xuất hiện.

Chữa trị

Cần tiến hành trao đổi với cha mẹ và với trẻ, trước hết là để họ bớt lo lắng, sau nữa là tìm ra những xung đột trong quan hệ giữa trẻ với cha mẹ và bản chất của những xung đột này. Trị liệu tâm lí để làm thay đổi tính chất của quan hệ đã gây ra khóc nức có thể dùng trong một thời gian ngắn và thường có hiệu quả. Tuy nhiên khi sử dụng trị liệu tâm lí cần lưu ý để tránh nhiễu tâm về sau.

b. Hung hăng

Mô tả

Hung hăng ở đây không phải là trạng thái hay tiềm năng mà là hành vi hung tính nhằm vào đối tượng nhất định và có thể quan sát được. Ví dụ như trẻ cấu hoặc cắn mặt mẹ, cấu, cắn, đánh bạn một cách hung hăng...

Nguyên nhân

Có nhiều quan điểm về nguyên nhân của hành vi hung hăng: nguyên nhân về sinh lí học, về xã hội học, tập tính học và phân tâm học.

Về nguyên nhân sinh lí học, có thể kể đến nồng độ cao trong máu của một số chất như d-amphétamines, dopamine, testostérone; vùng hung tính trên não và tăng số lượng nhiễm sắc thể Y (hội chứng 47 XYY).

Về mặt xã hội học, có bốn nhân tố chính gây ra hành vi hung bạo ở người: thiếu thốn về vật chất, nghèo khổ; sống trong môi trường hỗn loạn; sống trong môi trường bạo lực; giảm ý chí và niềm tin.

Về tập tính học, H. Montagner và cộng sự năm 1978 nghiên cứu hành vi của các trẻ em từ 18 tháng đến 5 tuổi đã mô tả các giai đoạn diễn tiến của hành vi hung hăng, bắt đầu từ mặt đến tay: kêu - cắn - đẩy - cào cấu - đánh. Tác giả cũng làm rõ tiến trình chuyển từ trạng thái bình tĩnh sang hung hăng của trẻ từ 2 đến 4 - 5 tuổi. Đây là thời kì mỗi trẻ dần hình thành kiểu hành vi riêng của mình như kiểu lãnh đạo, kiểu hung hăng... và kiểu cách này phụ thuộc nhiều vào kiểu tương tác giữa trẻ và gia đình, nhất là với mẹ.

Phân tâm học lúc đầu đề cập đến xung năng chết, rồi huyễn tưởng hung hăng của tính hung hăng. Với hung hăng bệnh lí, có hai giả thuyết được đưa ra: một là, trong quá trình phát triển có sự suy giảm, thiếu hụt sự nội chiếu về các đối tượng xấu và tốt, chúng bị chia tách dẫn tới sự hình thành cái siêu tôi trên cơ sở thống hợp không tốt những cấm đoán và không khoan nhượng; sự cân bằng giữa cái ấy và cái siêu tôi bị thay đổi và cái tôi được biểu hiện bởi những xung động hung tính. Giả thuyết thứ hai cho rằng nếu trẻ không có quan hệ gắn bó đầy đủ trong quá trình phát triển để cảm thấy an toàn thì tình trạng thiếu an toàn sẽ là cơ sở để nảy sinh hành vi hung hăng.

Chữa trị

Trước hết phải tìm hiểu nguyên nhân của tính hung hăng. Tìm hiểu, trao đổi với cha mẹ và trò chuyện với trẻ để làm rõ tính chất của quan hệ tương tác giữa mẹ và trẻ cũng như những thành viên khác trong gia đình. Có thể dùng các biện pháp tâm lí - sư phạm và cả tâm lí trị liệu để thay đổi tính chất của quan hệ tương tác. Cũng cần có hỗ trợ về mặt xã hội trong trường hợp hoàn cảnh gia đình đặc biệt.

c. Bỏ trốn

Bỏ trốn là việc bỏ đi có chủ ý, bất ngờ và không được phép trong một thời gian nhất định. Có trốn nhà và trốn trường.

Đứa trẻ bỏ trốn để lang thang trong nhiều giờ, thậm chí nhiều ngày mà không trở về. Đây là một hành vi hay gặp, người ta thống kê thấy có tới 30.000 trường hợp trốn nhà trong một năm và tần số tăng lên theo tuổi.

Độ dài của thời gian trốn rất khác nhau, một phần tùy vào tuổi của trẻ. Trẻ thiếu niên và thanh niên có thể trốn đi trong một thời gian khá lâu còn trẻ nhỏ thường quay về hoặc là tìm cách gặp công an hay một người bất kì nào đó khi trời tối để có thể trở về.

- Những lí do trốn

Đứa trẻ thường không có bất kì mục đích gì khi trốn nhà, lang thang chung quanh khu vực nó sống và trốn ở những nơi như hầm, chỗ bỏ hoang...Đôi khi trẻ lớn hơn vào trung tâm thương mại hay rạp chiếu phim. Sau đó trẻ tìm cách làm cho cha mẹ hoặc người quen tìm thấy.

Cũng có trường hợp trốn có mục đích. Với trẻ được 11 - 12 tuổi, thường mục đích trốn nhà là để tránh nơi mà nó ghét và không muốn gặp một người nào đó (trốn gặp người trông trẻ, ông bà...). Khi trẻ lớn hơn, nhất là vào tuổi thanh thiếu niên, trốn nhà là để tham gia vào một hội, để chuyển chỗ...

Trốn nhà thường được cho là một phần hành vi của nhân cách dị tính và cũng là cơ hội để những hành vi chống đối xã hội đặc trưng hơn xuất hiện (ăn cắp có hành vi hung bạo...). Người ta nhận thấy ở trẻ tuổi thanh thiếu niên hay trốn đi và trốn sớm những yếu tố sau: chia li với cha mẹ, thiếu hụt tình cảm, bị bỏ rơi... Cũng như vậy ở trẻ nhỏ.

Ở trẻ thanh thiếu niên, bỏ trốn là yếu tố dự báo trẻ hư sớm. Có trẻ trốn nhà như là cách để trốn khỏi những căng thẳng mà nó không chịu nổi trong gia đình. Có trẻ trốn nhà thể hiện một hành vi có liên quan với một đau khổ hoặc một đòi hỏi mà người lớn từ chối lắng nghe. Ở trường hợp này, trẻ có thời gian chuẩn bị cho việc đi trốn hoặc đã hình đung trước việc này.

- Nguyên nhân của bỏ trốn

+ Bỏ trốn như là hành vi trốn tránh: Phải sống trong môi trường xung đột, đứa trẻ thử tránh căng thẳng tâm lí làm nó lo sợ bằng việc bỏ trốn và đi lang thang không có mục đích chính xác. Trẻ này thường lo âu và mặc cảm có lỗi về hành động của mình và hành vi được kết hợp với một nhiễu tâm trẻ em. Ví dụ, do căng thẳng và thất bại ở trường, trẻ trốn trường trong một thời gian dài. Gia đình có thể không biết vì trẻ vẫn ra khỏi nhà và trở về đúng giờ, thậm chí còn mang điểm và bài tập về nhà. Tuy nhiên cha mẹ cuối cùng vẫn biết khi trẻ quá lo sợ phải nói ra hoặc do giáo viên, bạn bè trẻ thông báo.

+ Trốn trường biểu hiện sự từ chối đi học: Trẻ trốn học đi chơi. Nó đi lang thang hoặc trốn vào đâu đó cho đến giờ về nhà như là vẫn đi học. Trẻ này gặp thất bại ở trường, ít thể hiện mặc cảm có lỗi hoặc lo âu. Nó có thể có những rối loạn hành vi kết hợp khác (ăn cắp, nói dối, hành vi hung tính...). Nếu đó là đứa trẻ tuổi thanh thiếu niên, người ta có thể gặp trẻ nhân cách dị tính không chỉ trốn trường mà có cả trốn nhà có tổ chức, tụ tập thành băng đảng, hư hỏng... Khi trẻ còn nhỏ, việc bỏ trốn có thể bắt đầu khi trẻ ở trường, ở trại...

+ Bỏ trốn là cách phản ứng với tình trạng bị bỏ rơi: Đây là trường hợp hay gặp ở trẻ có cha mẹ li dị và phải ở với cha hoặc mẹ do pháp luật quy định. Trẻ không chấp nhận chia li với môi trường gia đình và sợ bị vứt bỏ. Nó bỏ trốn, có khi nhiều lần, để tìm lại người thân.

+ Bỏ trốn để đi tìm cha hoặc mẹ khi cha mẹ li dị: Thường thấy trong hoàn cảnh cha mẹ li dị vì xung đột và trẻ phải sống với 1 trong 2 người. Cũng có khi trẻ trốn là do cha hoặc mẹ tạo điều kiện hoặc cho phép để trốn tránh người kia.

+ Trốn nhà của trẻ tự kỉ hoặc thiếu hụt. Đúng hơn là trẻ bị lạc hoặc là đi trốn, nhưng do khả năng xác định về không gian - thời gian kém nên không tìm được đường về. Một số trẻ loạn tâm có nhu cầu mang tính thúc ép về trốn khỏi mọi giới hạn mà người ta áp đặt cho nó, bao gồm cả giới hạn về địa điểm.

+ Trốn nhà khi động kinh: Bỏ đi không chủ ý, thường kèm theo chứng quên.

- Chữa trị

Không có cách chữa trị riêng dành cho trẻ bỏ trốn nhưng cần lưu ý đến những hoàn cảnh, thái độ đưa đến hành vi bỏ trốn để có những điều chỉnh, tác động thích hợp. Trấn áp trẻ khiến trẻ càng hay bỏ trốn hơn. Những cách mà người xung quanh hay làm khi trẻ bỏ trốn (cấm đi ra ngoài, giám sát, khóa phòng) có nguy cơ hình thành một hành vi bệnh lí. Cũng có khi trẻ thấy bỏ trốn là cách có thể làm thay đổi gia đình, làm cho cha mẹ gặp nhau và làm cho trẻ xác nhận sự gắn bó của cha mẹ.

1.5. Rối loạn cơ thắt

Thời điểm trẻ kiểm soát được cơ thắt là một mốc quan trọng trong phát triển. Để kiểm soát cơ thắt cần đạt được mức độ thành thục và phát triển tâm lí nhất định, đồng thời cũng phụ thuộc vào chất lượng quan hệ qua lại giữa mẹ và bé ngay từ năm thứ nhất. Có thể đề cập đến ba lĩnh vực ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát cơ thắt của trẻ: sinh lí thần kinh, môi trường văn hóa và quan hệ.

- Về sinh lí thần kinh

Kiểm soát được cơ thắt đánh dấu bước chuyển từ những hành động phản xạ tự động sang những hành động kiểm soát có chủ định. Ở trẻ nhỏ, khi đầy nước tiểu và phân bé sẽ đi tiểu và đại tiện. Việc kiểm soát cơ thắt có được dần dần và nhìn chung trẻ kiểm soát được đại tiện trước tiểu tiện.

Để có được sự kiểm soát này cần nhiều yếu tố: hoạt động thành thục của các cơ quan có liên quan, người lớn tập cho trẻ sớm... Chúng tương tác với nhau trong quá trình đứa trẻ phát triển. Những nghiên cứu về hoạt động của bàng quang cho thấy các giai đoạn sau của quá trình kiểm soát việc thải nước tiểu:

- Thải tự động ở trẻ nhỏ: cho đến khi trẻ 1 tuổi.

- Bắt đầu có ức chế thải: 1 đến 2 tuổi.

- Có khả năng ức chế thải đồng bộ: 2 đến 3 tuổi.

- Đạt khả năng ức chế gần như người lớn: sau 3 tuổi.

Trẻ chưa thể đạt được mức độ kiểm soát thực sự trước lứa tuổi này kể cả khi trẻ được tập luyện theo cơ chế điều kiện hóa giúp cho trẻ có thể sớm kiểm soát được việc bài tiết.

- Về môi trường

Môi trường văn hóa có ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát bài tiết của trẻ. Ở môi trường đòi hỏi trẻ phải sớm biết kiểm soát, trẻ có thể đáạt được khả năng này khá sớm. Trái lại, nếu áp lực ít, trẻ có thể kiểm soát kém hơn. Ví dụ như với những cha mẹ có quan điểm tự do trong phát triển của con em thì áp lực về việc trẻ phải sớm sạch sẽ giảm nhiều, điều này lại có thể gây ra những rối loạn có liên quan đến chức năng bài tiết của trẻ.

- Về quan hệ

Sự thành thục về sinh lí thần kinh, áp lực về văn hóa đều diễn ra trong môi trường quan hệ, trong đó quan hệ giữa mẹ và bé được quan tâm đặc biệt. Việc trẻ đạt được hay không sự kiểm soát cơ thắt vào 2 - 3 năm đầu tiên có liên quan đến tính chất của mối quan hệ tay đôi giữa mẹ và bé. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định tầm quan trọng của lĩnh vực quan hệ khi chỉ ra mối liên quan thuận giữa tần số rối loạn cơ thắt với những điều kiện quan hệ không thuận lợi.

a. Đái dầm

- Khái niệm và mô tả

Đái dầm là việc bài tiết nước tiểu không tự chủ được ở trẻ sau 3,5 - 4 tuổi, tuổi thông thường đã đạt được khả năng này. Việc kiểm soát đi tiểu là một quá trình phức tạp cùng với khả năng hoạt động thành thục của bàng quang và niệu đạo khả năng cảm nhận sự căng đầy, quyết định lựa chọn dịp thải ra và mong muốn hành động độc lập.

Đái dầm là một rối loạn khá phức tạp, do nhiều nguyên nhân. Nhiều trường hợp có lên quan với những điều kiện về tình cảm và xúc cảm, nhưng cũng có sự chi phối của những yếu tố về sinh lí và cấu tạo cơ quan cơ thể.

Đái dầm, khoảng 10% trẻ mắc, con trai gấp đôi con gái. Khi trẻ chưa kiểm soát được việc đi tiểu người ta nói đến đái dầm tiên phát. Loại này thường gặp. Nếu đái dầm đến bất chợt sau một giai đoạn dài kiểm soát được, đó là đái dầm thứ phát. Cũng có các dạng đái dầm ban ngày và các dạng chuyên về ban đêm. Trong trường hợp đái dầm ban ngày, có thể có rối loạn chức năng của bàng quang và đôi khi là do đảo ngược nhịp ngày đêm của hoc - môn chống đái ban ngày.

Đái dầm thường gặp ở những gia đình có rối loạn tổ chức và mức kinh tế - xã hội không thuận lợi. Chia li, xung đột, nằm viện kéo dài... là những điều kiện thuận lợi cho đái dầm xuất hiện. Nhưng nó cũng xuất hiện trong mọi môi trường và các gia đình hoàn toàn bình thường.

Những nghiên cứu về thống kê không cho thấy rõ mối tương quan giữa tần số xuất hiện đái dầm với những cách thức được người lớn sử dụng để giúp trẻ không đái dầm. Tuy vậy, một số trường hợp chỉ ra rằng: tính chất phản ứng không phù hợp của cha mẹ có thể góp phần làm tăng thêm những lo hãi của trẻ và của triệu chứng.

Đái dầm về đêm thường gặp hơn cả vào lúc giữa nửa đêm và 3 giờ sáng. Thường giấc ngủ của trẻ đái dầm không thật sâu.

Đái dầm thường làm trẻ xấu hổ. Khi không ngủ ở nhà, trẻ sợ bị phát hiện ra và chế giễu vì vậy thường từ chối ngủ ở chỗ khác, từ chối đi chơi xa với bạn. Tuy vậy một số trẻ dửng dưng với rối loạn và do đó không cố gắng thực hiện những kế hoạch chữa trị.

Có thêm em bé hoặc cha mẹ bất hòa... có thể làm trẻ ngừng cố gắng để không đái dầm. Nhiều mô tả về đặc điểm tâm lí của trẻ đái dầm cho thấy trẻ ở tình trạng không ổn định và xung động. Cũng có khi trẻ có xu hướng trầm cảm.

- Nguyên nhân

Theo một số nghiên cứu thì 75% các trường hợp đái dầm có rối loạn trong gia đình, kể cả khi trẻ không sống với cha mẹ. Những nghiên cứu khác lại khẳng định rằng có nguyên nhân về di truyền. Mặc dù do nguyên nhân di truyền thì chắc chắn yếu tố môi trường vẫn có ảnh hưởng đến việc xuất hiện các triệu chứng.

Sự tác động của xúc cảm đến hoạt động của bàng quang cũng đã được thừa nhận. Người ta nhận thấy những xung đột về tâm lí có thể gây ra những đái dầm bất chợt ban đêm ở một đứa trẻ đã kiểm soát được cơ thắt. Những trò chơi của trẻ em, các câu chuyện trẻ kể, tranh vẽ… chỉ ra rằng đái dầm có thể đi kèm với nhiễu tâm trẻ em và sẽ kéo dài nếu như điều kiện gia đình tạo thuận lợi cho triệu chứng.

Đái dầm cũng xuất hiện khi trẻ có thoái lui. Cảm thấy mất an toàn, cạnh tranh với anh chị em, mất cân bằng về tâm lí - tình cảm khi lo lắng bị em bé mới sinh chiếm mất chỗ trong quan hệ với cha mẹ và những đặc điểm gia đình khác có thể làm kéo dài tình trạng đái dầm.

Như vậy, có thể nói rằng những quan hệ không thuận lợi trong gia đình là một cản trở đối với sự phát triển bình thường của trẻ.

Về nguyên nhân sinh lí, những nghiên cứu về sinh lí học đã chỉ ra sự rối loạn hoạt động thường xuyên của bàng quang và sự đảo ngược nhịp ngày đêm của tiết nước tiểu.

- Chữa trị

Có nhiều cách chữa trị và nên tiến hành dần theo giai đoạn.

Thời gian đầu cần đánh giá những phản ứng của trẻ với rối loạn, đánh giá sự phát triển tâm lí và đánh giá những quan hệ trong gia đình.

Có thể dùng những biện pháp giáo dục đơn giản và thay đổi thái độ của cha mẹ sao cho phù hợp với mong muốn của trẻ. Đánh thức trẻ dậy đi tiểu sau nửa đêm, giảm lượng chất lỏng sau 16h cũng có thể có ích.

Cũng cần đảm bảo sự yên tĩnh và cảm giác an toàn ở trẻ khi đi ngủ và khi tuổi của trẻ cho phép, đề nghị nó ghi lại hàng ngày những thất bại và những thành công trong kiểm soát đi tiểu.

Nếu quan sát quan hệ của gia đình và của trẻ thấy có biểu hiện nhiễm tâm thì có thể sử dụng trị liệu tâm lí, nhất là trong trường hợp trẻ có rối nhiễu kết hợp với đái dầm. Tuy nhiên hiệu quả về giảm bớt triệu chứng không chắc chắn.

Nếu những biện pháp này không có tác dụng thì có thể dùng thuốc tuy nhiên lựa chọn thuốc phải tính đến đặc trưng của đái dầm và không thể dùng trong thời gian dài.

b. Ỉa đùn

- Khái niệm và mô tả

Ỉa đùn được định nghĩa là việc đi ỉa ít nhiều không tự chủ trong những điều kiện không thích hợp, ở trẻ trên 3 tuổi. Chứng này gặp nhiều ở trẻ trai, khoảng 3 trai 1 gái. Tuổi trung bình mắc khoảng giữa 7 - 8 tuổi. Ỉa đùn hay được kết hợp với đái dầm và có thể diễn ra vào ban ngày. Ỉa đùn và đái dầm có thể cùng lúc hoặc luân phiên kế tiếp nhau.

Có ỉa đùn tiên phát hoặc thứ phát, nhưng khác với đái dầm, ỉa đùn thứ phát nhiều hơn tiên phát.

Việc thải phân có thể một lần hoặc nhiều lần trong ngày. Ỉa đùn thường hay đi kèm với những hoàn cảnh như chia li với gia đình, đi học xa...

Cách thải phân cũng không như nhau. Một số trẻ thải khi có một mình và tập trung vào việc thải gần giống như những đứa trẻ khác thải ở nhà vệ sinh. Những trẻ khác vừa hoạt động vừa thải. Đứa khác lại để phân ra trên đường vào nhà vệ sinh. Tính chủ ý hay không chủ ý của hiện tượng ỉa đùn hiện còn tranh cãi. Một số trẻ khẳng định nó không cảm thấy gì khi thải, những trẻ khác lại cảm nhận được bình thường nhưng không có khả năng giữ phân lại.

Thái độ của trẻ đối với việc ỉa đùn cũng khác nhau. Có những trẻ không biểu lộ thái độ đặc biệt nào, chỉ khi mùi phân bốc lên thì những người xung quanh mới biết. Nhưng thường là trẻ giấu giếm khi ỉa đùn, quần bẩn được giấu vào một chỗ kín nào đó. Trẻ xấu hổ với mọi người, trừ mẹ.

- Nguyên nhân

Với trẻ ỉa đùn, vấn đề quan hệ và tâm lí là những yếu tố đầu tiên khi đề cập đến nguyên nhân. Tuy vậy, còn có những yếu tố khác:

+ Rối loạn hoạt động sinh lí: Không thấy rõ bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của cơ thắt hậu môn và trực tràng. Tuy vậy, đôi khi cũng có rối loạn hoạt động của cơ thắt hậu môn kèm theo những kém co dãn đáng kể của trực tràng.

+ Nhân cách của trẻ: Mặc dù không có kiểu tâm lí điển hình nhưng trẻ ỉa đùn có những nét nhân cách bệnh rõ ràng hơn so với trẻ đái dầm. Người ta thấy ở trẻ ỉa đùn những đặc điểm sau:

* Trẻ thụ động và lo âu, biểu hiện hung tính một cách chưa thành thục.

* Trẻ chống đối với những nét ám ảnh. Ỉa đùn như là một cách không tuân theo những chuẩn mực xã hội.

* Trẻ tính tình ngang ngược thể hiện sự thoái lui và cắm chốt vào một kiểu hành vi đặc biệt.

+ Đặc điểm gia đình: Chủ yếu chỉ có quan hệ giữa mẹ và bé. Người cha kín đáo và giữ gìn, thậm chí vai trò của cha bị bỏ quên, cha ít can thiệp vào quan hệ giữa mẹ và trẻ. Người mẹ thường lo âu, quá cảm xúc, quá bảo vệ và che giấu lo lắng của mình bằng những hành vi cứng rắn trong cách giáo dục kiểm soát cơ thắt quá sớm hoặc quan tâm thái quá đến việc thải phân của con.

Ỉa đùn bắt đầu đôi khi trùng với xuất hiện stress: nằm viện, chia li, có em bé... Nhưng trong những trường hợp này thì có thể giảm nhanh chóng.

Về mặt tiến triển, phần lớn ỉa đùn mất đi một cách tự nhiên sau vài tuần hoặc vài tháng. Nếu nó tồn tại lâu dài thì thường có tầm vóc tâm bệnh lí và bệnh lí gia đình. Kể cả khi sẽ mất đi vào tuổi thanh thiếu niên, trẻ ỉa đùn hay có những nét tính cách đặc trưng và nhiễu tâm như lo âu thái quá về việc kiểm soát cơ thắt, bủn xỉn, hoang phí, hám tiền, tỉ mẩn, do dự, có xu hướng tích trữ...

- Chữa trị

Trước hết cần đánh giá về mặt y học để xem có vấn đề về đại tràng hay tổn thương hậu môn hay không vì chúng có thể là nguyên nhân của triệu chứng.

Cách chữa trị về mặt y học thường thấy là những biện pháp chống lại khó đi ỉa, bằng thuốc uống hay là thụt rửa.

Cũng cần có những biện pháp về vệ sinh cho trẻ và lời khuyên về mặt giáo dục dành cho cha mẹ.

Cần tiến hành trao đổi với cha mẹ để tìm hiểu về những năm đầu đời cửa trẻ để biết về chất lượng các quan hệ và cách cha mẹ giúp trẻ sạch sẽ. Trong những trường hợp mà triệu chứng mang tính phản ứng tiếp sau những sự kiện gây lo hãi, việc chăm sóc về nhi khoa và quan tâm của cha mẹ đến trẻ nhìn chung sẽ lấy lại được sự phát triển bình thường cho trẻ mà không cần tới những can thiệp khác.

Trị liệu tâm lí được chỉ định khi những lo hãi về mất mát và chia li nổi trội, đi kèm với người mẹ hoặc gia đình có vấn đề. Trường hợp này cần một trị liệu tâm lí cho mẹ và trẻ. Trường hợp có tìm kiếm khoái cảm hậu môn thì nguy cơ tiến triển theo hướng rối loạn nhân cách là lớn. Trị liệu tâm lí cho trẻ phải đi kèm với nâng đỡ gia đình.

1.6. Rối loạn giấc ngủ

Mô tả

Rối loạn giấc ngủ rất hay gặp ở trẻ nhỏ, nó có tính chất bệnh lí khi biểu hiện ở mức độ cao.

Trẻ nhỏ có nhu cầu ngủ nhiều, khoảng 18 tiếng trong tháng đầu. Đến tháng thức ba, thời gian ngủ của trẻ thay đổi và phụ thuộc vào cha mẹ. Rối loạn giấc ngủ thường hay gặp ở 3 tháng đầu, khi trẻ phải chấp nhận chế độ sinh hoạt do người lớn đặt ra.

Chứng mất ngủ: Mất ngủ là bình thường khi trẻ ngủ rồi khóc thức dậy, rồi lại ngủ tiếp khi được vỗ về. Những ở đây là trẻ mất ngủ nặng: không ngủ và kêu khóc không ngừng, không thể vỗ về, dỗ dành được; trẻ ngủ lại chỉ trong một thời gian ngắn, rùng mình và gào thét trước khi mở mắt ra. Khi được bế và đu đưa nó thôi khóc nhưng đặt nằm thì lại kêu khóc. Cha mẹ dùng mọi cách để dỗ trẻ: đu đưa, cho đi chơi trong đêm, cho nghe nhạc... Không dỗ được bé, cha mẹ cáu giận và quát trẻ.

Một kiểu rối loạn giấc ngủ khác biểu hiện ở những hành vi như đu đưa người sang hai bên, lăn đầu qua lại, dập đầu vào nôi mà không thức giấc. Vận động có nhịp này thường xuất hiện khi trẻ ngủ thiếp đi và không được người lớn chú ý nhưng nó có thể biểu hiện ở mức độ cao và đi kèm với chứng mất ngủ nặng.

Ở trẻ em trai sau 6 tháng tuổi có một dạng mất ngủ riêng, khi bé hay thức dậy trong lúc ngủ còn ban ngày thì hoạt động vận động nhiều và mạnh.

Chứng mất ngủ thường kết hợp với chứng đau bụng, nôn trớ, biếng ăn.

Một kiểu mất ngủ khác ít được cha mẹ để ý là mất ngủ mà im lặng. Bé thức nhưng rất yên lặng. Triệu chứng này là dấu hiệu của một rối loạn nặng, có thể là biểu hiện tiến triển của bệnh tự kỉ.

Sau 1 tuổi, mất ngủ thường do ác mộng hoặc do những kinh hãi ban đêm, cha mẹ có thể nhận biết được.

Mất ngủ nặng ảnh hưởng đến quan hệ giữa cha mẹ và bé, đồng thời ảnh hưởng đến tính cân bằng trong quan hệ gia đình.

Nguyên nhân

Có thể nói đến nguyên nhân về chất lượng gắn bó mẹ - con ngay từ những ngày tháng đầu tiên của trẻ. Người mẹ không chú ý, không quan tâm đến việc đáp ứng ngay nhu cầu về cơ thể và về tình cảm mẹ cho trẻ. Lo sợ chia li, sợ bị bỏ rơi một cách vô thức cũng là nguồn gốc của mất ngủ sớm ở trẻ.

Những kinh hãi và ác mộng ban đêm nhìn chung là hậu quả của lo hãi và xung đột ban ngày hoặc do những tác động không phù hợp trước lúc ngủ.

Chữa trị

Can thiệp trước hết phải dựa vào kết quả đánh giá tính chất quan hệ trong gia đình. Nên gặp cả cha và mẹ ngay từ đầu. Nếu thấy người mẹ có mặc cảm có lỗi với con vì chưa chăm sóc bé tốt hoặc mẹ có ám sợ thì có thể can thiệp để cải thiện quan hệ của mẹ và bé.

Nếu chứng mất ngủ có sau một sự kiện gây chấn thương, trong khi trẻ chưa có ngôn ngữ thì những kinh hãi không thể bộc lộ được bằng lời. Nhưng nếu trẻ đã biết nói thì nên trò chuyên riêng với trẻ để trẻ bộc lộ. Với trẻ hơn 1 tuổi, có thể dùng một trị liệu ngắn bằng trò chơi với sự có mặt của mẹ. Cách này thường hiệu hơn cả.

Nếu mất ngủ kéo dài ở trẻ nhỏ, người ta cũng đặt vấn đề dùng thuốc cho trẻ, nhưng hầu hết các bác sĩ nhi khoa đều rất ngại dùng thuốc để chữa trị chứng này.

1.7. Rối loạn chức năng tiêu hóa - ăn uống

a. Đau bụng ở trẻ nhỏ

Mô tả

Rối loạn này thường xuất hiện ở trẻ nhỏ, từ tuần thứ 3 và mất đi sau 3 tháng tuổi. Bé kêu khóc và người lớn hiểu là bé đau đớn. Trẻ nhỏ bình thường khóc khoảng 2 tiếng một ngày khi 2 tháng (theo Brazelton) thì trẻ này kêu khóc nhiều lần và kéo dài 4 - 5 tiếng, có khi cả ngày. Giờ khóc tương đối cố định: sau bữa ăn hoặc ban đêm. Trẻ bị kích động, chân tay khua, giật, cong người lên, mặt đỏ, đôi lúc gào rống lên.

Những biểu hiện này làm cho cha mẹ lo lắng và làm mọi cách để dỗ trẻ, quan tâm âu yếm rồi đến cáu giận... và sợ rằng trẻ có vấn đề về thể chất. Bé khóc không dỗ được làm mẹ kiệt sức và có thái độ không thích hợp. Thường thì cho bú làm bé nguôi dịu ngay.

Rối loạn này hay gặp đến nỗi có lúc được cho là yếu tố bình thường của phát triển. Trẻ có thể có vấn đề về thể chất nhưng nếu khám y khoa sẽ không phát hiện thấy bất thường nào. Phần lớn đây là trẻ tăng trương lực và tăng động.

Nguyên nhân

Có quan điểm cho rằng do đau bụng chức năng nhưng từ Spitz, 1965, người ta thường gắn rối loạn này với tình trạng cô đơn và lo âu của mẹ. Đứa trẻ tăng động phản ứng quá mạnh với lo âu của người mẹ. Một số nghiên cứu khác lại cho là đau bụng có thể xay ra ở những trẻ mà người mẹ ít có những tác động, kích thích đến con. Hiện nay có ý kiến cho là do rối loạn chất lượng các tương tác về tình cảm ở trẻ có tính phản ứng quá cao và do rối loạn quan hệ mẹ - bé. Đây là một rối loạn về cân bằng tâm thể.

Chứa trị

Sau khi được bác sĩ nhi khám và xác định không có bất thường về thể chất, cho trẻ bú, cho ăn nhiều lần hơn nhưng giảm về lượng, đu đưa ru trẻ. Nếu quan hệ của cha mẹ với bé không thích hợp cần tư vấn để thay đổi tính chất của quan hệ.

b. Nhai lại

Mô tả

Rối loạn thể hiện bằng việc thức ăn từ dạ dày trở lại miệng mà không do nôn trớ, hoặc do nôn một ít, và bé lại nhai thức ăn. Nhai lại dường như làm cho bé cảm thấy thoải mái. Bị thu hút vào việc nhai lại nhưng bé sẽ ngừng nếu có người quan sát. Nôn trớ có thể xảy ra sau đó.

Nhai lại có thể xuất hiện bất ngờ ở trẻ có phát triển bình thường. Đây thường là những trẻ rất hiếu động, tò mò, thích quan hệ. Đôi khi đây là biểu hiện xu hướng tìm cách tự kích thích giống như du đưa người hoặc vuốt ve tìm khoái cảm.

Nguyên nhân

Triệu chứng này thường xuất hiện sau khi bị chia li với mẹ hoặc mẹ không chịu được con, ít quan tâm chăm sóc hoặc mẹ bị trầm cảm. Mọi yếu tố về thiếu quan tâm chăm sóc, yêu thương của mẹ đều có thể dẫn đến rối loạn này, được cho là do bé bị hẫng hụt nhu cầu thiết lập quan hệ qua lại với mẹ.

Cũng có quan điểm về vai trò của sự thoải mái về cơ thể, trẻ thấy dễ chịu khi nhai lại, hoặc do thức ăn dễ trở lại miệng. Đôi khi đây là biểu hiện của xu hướng tìm cách tự kích thích giống như đu đưa người hoặc vuốt ve tìm khoái cảm.

Chữa trị

Chữa trị tùy vào nguyên nhân dẫn đến triệu chứng. Nếu là do rối loạn quan hệ với mẹ thì các biện pháp điều chỉnh môi trường sống và tính chất quan hệ có thể có hiệu quả. Cũng nên trao đổi với cha mẹ với sự có mặt của trẻ.

c. Chúng nôn tâm sinh

Mô tả

Nôn trớ thường gặp ở trẻ nhỏ nhưng cần được quan tâm nếu như lặp đi lặp lại. Nôn trớ có thể xuất hiện sau những đảo lộn sinh hoạt của bé ở trong gia đình, phải đi nhà trẻ, thay đổi chỗ ở hoặc mẹ đi làm trở lại.

Chứng nôn có thể là một hình thái khác của chứng chán ăn. Ở trẻ sau 3 tháng tuổi, việc từ chối không ăn dường như là một hình thức chống đối.

Với chứng chán ăn nặng, dù rất hiếm, có thể có hậu quả nghiêm trọng. Kreisler năm 1981 đã miêu tả tiến triển gây chết người do chán ăn và nôn trớ ở hai chị em gái hơn nhau 2 tuổi mắc chứng này từ lúc 20 tháng. Cùng với các nghiên cứu khác về sau, không thể cho chán ăn và nôn trớ là bình thường, vô hại ở trẻ được nữa.

Nguyên nhân

Nôn là hình thức từ chối và vứt bỏ ở trẻ nhỏ. Trẻ mắc nôn trớ thường tăng trương lực, háu động. Có mối liên quan giữa việc xuất hiện triệu chứng và những sự kiện trẻ không thể chịu đựng được. Rối loạn trầm trọng trong quan hệ gia đình, rối loạn quan hệ của bé với mẹ thường được cho là nguồn gốc của chứng nôn.

Trong trường hợp nặng nôn có thể là biểu hiện của chán ăn sơm, thiếu kích thích cần thiết để ăn uống và quan hệ. Đây được cho la cơ chế tâm thể của chứng nôn.

Chữa trị

Gặp gỡ trao đổi với mẹ và bé thường làm giảm nhanh chóng các rối loạn. Trước đó cần thăm khám cẩn thận về y tế để chắc chắn rằng nôn trớ có căn nguyên tâm lí.

Dựa vào một số dữ kiện y khoa chưa chắc chắn, bác sĩ nhi có thể chẩn đoán về triệu chứng trào ngược ống tiêu hóa, gán cho chứng nôn tâm sinh ý nghĩa chức năng thực thể. Tâm lí trị liệu được dùng để tránh cho bé những cách chữa trị ít hiệu quả và làm chấn thương.

d. Chán ăn

Ở đây đề cập đến hiện tượng chán ăn vào nửa sau của năm thứ nhất. Trẻ đột ngột biếng ăn, thường nhất là vào khoảng 5 - 8 tháng. Chán ăn đôi khi gắn với thời điểm thay đổi chế độ ăn uống như ăn thêm bột, ăn thức ăn không nghiền nát...

Trẻ có biểu hiện chán ăn thường làm cho mẹ lo âu và làm mọi cách để trẻ thích ăn trở lại. Nhưng thường mọi cố gắng của mẹ không đạt được mong muốn, trẻ vẫn không ăn và làm mẹ kiệt sức, chịu thua. Những ý kiến và lời khuyên của gia đình và người thân đôi khi trái ngược nhau và càng làm cho mẹ lo lắng hơn.

Mặc dù không thích ăn nhưng bé vẫn lớn. Hiếm khi việc chán ăn làm bé giảm cân nhiều. Có thể có kèm theo việc trẻ khó đại tiện. Trẻ ăn bù những thức ăn lỏng thay cho việc chán thức ăn cứng. Trẻ cũng có thể có biểu hiện chỉ chán ăn khi mẹ cho ăn còn với những người khác thì trẻ ăn bình thường. Người mẹ có thể cảm thấy như là trẻ chán mình, lo sợ và có thể không còn giữ được sự sẵn sàng cần thiết khi cho con ăn. Lúc này lại cần phải quan tâm đến người mẹ.

Có thể phân biệt hai dạng chán ăn:

- Chán ăn đơn giản: Thường là một rối loạn về phản ứng (trẻ chán ăn do cai sữa, do bị ốm, do thay đổi môi trường sống...), có tính nhất thời. Việc từ chối thức ăn thường có quan hệ với thái độ thúc bách trẻ ăn của mẹ. Trẻ sẽ ăn lại ngay khi người mẹ thay đổi thái độ.

- Chán ăn nặng do tâm trí: Khi đầu không khác với chán ăn đơn giản nhưng do phản ứng chán ăn ăn sâu vào trẻ, do thái độ của mẹ không thay đổi làm cho chán ăn tồn tại lâu dài. Kèm theo chán ăn có những rối loạn khác: khó ngủ, hay cáu kỉnh, khóc nức... Trẻ biểu hiện thái độ thiếu hứng thú rõ rệt với thức ăn hoặc từ chối dứt khoát. Nếu trẻ từ chối dứt khoát thì bữa ăn có thể biến thành cuộc vật lộn giữa trẻ và mẹ. Người mẹ sẽ tìm đủ mọi cách để làm sao đưa được một ít thức ăn vào miệng trẻ còn trẻ thì giãy giụa, kêu gào, hất đổ tung mọi thứ... Hành vi kiểu này của trẻ chán ăn có thể tạm thời không xuất hiện vào những lúc trẻ ăn nhiều hơn nhưng lại càng chỉ ra tính chất thất thường của việc ăn uống. Trẻ có thể chỉ ăn duy nhất những đồ ăn ngọt, các sản phẩm sữa hoặc là ăn rau…Trẻ hay nôn trớ trong những khi nó muốn ăn và ăn. Trẻ trở nên nhợt nhạt, yếu mặc dù không có bệnh gì. Cân nặng của trẻ không tăng, biểu đồ tăng trưởng về trọng lượng giữ nguyên rồi sau đó đi xuống.

Về mặt tâm bệnh, trước hết phải chú ý đến người mẹ của đứa trẻ chán ăn. Có thể quan sát thấy đây là người mẹ thích quyền uy, thích điều khiển. Với những bà mẹ này, việc quan tâm đến ăn uống của con dường như che giấu lo lắng về việc mình không phải là một người mẹ tốt hoặc là lo lắng bị bỏ rơi...

Với trẻ chán ăn, có nhiều cách giải thích về việc trẻ không chịu ăn. Có quan niệm cho rằng việc trẻ từ chối ăn là do lây nhiễm lo âu từ mẹ và kết quả là trẻ có xu hướng kiềm chế, không chịu ăn. Đây có thể là nguyên nhân tâm lí của một rối loạn tổ chức tâm thể trong tương lai.

Về chữa trị, nên tập trung vào mối quan hệ giữa mẹ và trẻ, giúp làm giảm bớt những lo sợ của mẹ, giảm bới những thái độ có ảnh hưởng không tốt đến trẻ. Cũng có thể dùng trị liệu tâm lí trong trường hợp huyễn tưởng vô thức của mẹ ảnh hưởng đến quan hệ với con.

Sau thời kì biếng ăn lúc 6 - 12 tháng và trước khi vào tuổi thiếu niên, những rối loạn về ăn uống ít gặp. Tuy nhiên vẫn có thể gặp chán ăn ở trẻ 3 - 4 tuổi. Chán ăn thường là đối với một số thức ăn, rất hay gặp là chán thịt, đôi khi đi kèm với rối loạn giấc ngủ và phản ứng lo hãi. Rối loạn loại từ chối thức ăn với việc ăn mất ngon có thể đi kèm với tình trạng trầm cảm.

e. Chứng béo phì

Chứng béo phì hiện nay được chú ý nhiều sau một thời gian dài ít được quan tâm hơn chứng chán ăn.

Trên bình diện lâm sàng, chứng béo phì chỉ những trẻ có cân nặng nhiều hơn ít nhất 20% trọng lượng trung bình của những trẻ cùng tuổi. Nếu quá tới 60% thì chắc chắn sẽ gây nguy hại. Hiện nay, tỉ lệ những trẻ mắc béo phì đang có xu hướng tăng lên.

Béo phì có thể xuất hiện sớm, ngay từ năm đầu nhưng thường phải đến tuổi dậy thì trẻ mới được gia đình đưa đi khám. Có hai thời điểm hay có béo phì: năm thứ nhất và thời kì trước khi dậy thì, khoảng từ 10 - 13 tuổi. Người ta phân biệt giữa béo phì tiên phát và thứ phát.

Béo phì có thể xuất hiện sau một thời gian trẻ háu ăn, nhưng thông thường hơn cả thì nó là hậu quả của chứng phàm ăn do môi trường gia đình. Trẻ có thể ăn nhiều tất cả các thức ăn hoặc ăn nhiều những thức ăn glucide (chất bột, đường).

Trẻ béo phì do nguyên nhân nội tiết rất ít, khoảng dưới 1%, và có kèm theo chậm phát triển.

Đặc điểm nhân cách của trẻ béo phì

Trẻ béo phì có đặc điểm riêng, nhất là khi đối chiếu với trẻ chán ăn. Nếu như trẻ chán ăn thường gầy yếu và tăng động thì trẻ béo phì ăn nhiều, to béo và thụ động. Trẻ béo phì thường được mô tả là nhu nhược, bàng quan, nhút nhát nhưng hay có những phản ứng cáu kỉnh đột ngột. Sự bàng quan và thụ động tuy vậy không phải là cố định. Một số hoạt động thể chất của trẻ cho thấy trẻ có thể hứng thú và tích cực hoạt động. Trẻ béo phì cũng có khi học kém, đái dầm. Nếu như có khả năng trí tuệ bình thường hoặc khá thì tình trạng ức chế và thụ động vẫn cản trở sự thành công của trẻ.

Tuy rằng trẻ loại này thường là không có những triệu chứng riêng thuần nhất nhưng đôi khi nó cũng có những dấu hiệu của loạn tâm.

Người ta cũng hay gặp trẻ béo phì có chậm phát triển trí tuệ và có thiếu hụt về tình cảm kết hợp với chậm trí tuệ thực sự hoặc chậm trí tuệ giả.

Tiến triển

Ở trên đã nói thường trẻ béo phì đến tuổi dậy thì, khoảng từ 11 đến 13 tuổi, cha mẹ mới đưa đi khám và phần nhiều là con gái được đi khám. Mặc dù có thể được chữa trị bằng nhiều cách khác nhau, chỉ có 15% đến 25% trẻ quay trở lại được với tình trạng trước béo phì, số còn lại vẫn béo phì cho đến tuổi trưởng thành.

Chữa trị

Không nên chỉ tập trung chữa triệu chứng béo phì, nhất là khi chế độ ăn do cha mẹ đặt ra chứ không phải do trẻ. Nếu như trẻ gầy đi do áp dụng chế độ ăn riêng thì nó sẽ nhanh chóng béo trở lại ngay sau khi chế độ ăn này dừng. Điều cần làm là phải kết hợp giữa hạn chế lượng calo mà trẻ hấp thụ với đánh giá các vấn đề về tâm thể của trẻ và động cơ chữa trị. Cũng cần thực hiện một số tư vấn chữa trị và cả trị liệu tâm lí hỗ trợ nếu thấy cần thiết. Việc chữa trị dùng thuốc phải rất thận trọng.

g. Những hành vi ăn uống lệch lạc

- Cơn háu ăn

Có thể gặp cơn háu ăn ở trẻ béo phì, trẻ chán ăn và cả ở những trẻ khác. Đó là trạng thái xung động không thể cưỡng lại được đối với việc ăn uống, đến bất chợt, đi kèm hoặc không đi kèm với cảm giác đói. Cơn háu ăn dừng đột ngột, trẻ có cảm giác chán ngán đi kèm khi thấy thức ăn vợi đi và không có cảm nhận gì về hương vị thức ăn, cũng không để ý đến vấn đề vệ sinh ăn uống trong thời gian có hiện tượng này. Cơn háu ăn thường tự chấm dứt với trạng thái đờ đẫn, thậm chí buồn ngủ cùng với cảm giác đầy ứ hoặc chán ngấy, nhưng cũng có thể là tình trạng thoải mái, vui thích. Cần biết rằng những cơn háu ăn nghiêm trọng đôi khi là biểu hiện của loạn tâm. Trường hợp này, thức ăn được dùng như là cái chống lại sự bao vây của hoang tưởng.

- Ăn uống kiểu cách và chán ăn chọn lọc

Đây là những hành vi rất hay gặp ở trẻ nhỏ, xen kẽ với thời kì chán ăn. Những thức ăn trẻ không ăn tùy vào khẩu vị của từng trẻ. Có trẻ chỉ ăn những thức ăn có sữa màu trắng, có trẻ chọn đồ ăn có đường... Trẻ thì không ăn thịt, trẻ thì không ăn rau, trẻ thì không ăn các loại hạt như đậu, đỗ... Một số thức ăn kích thích trẻ phản ứng mạnh, hoặc do màu sắc, hoặc do độ đặc, hoặc do đặc điểm có tính biểu tượng của thức ăn. Việc trẻ chọn ăn hoặc không ăn một số thức ăn nào đó có thể do huyễn tưởng về một số thức ăn, cũng có thể là hậu quả của áp lực và sự điều khiển của những người xung quanh. Nếu như những hành vi kiểu này vẫn còn tồn tại ở lứa tuổi sau thì có thể là bằng chứng của những tổ chức bệnh, thậm chí là biểu hiện của chứng hoang tưởng nghi có bệnh.

- Xung động uống

Trẻ có nhu cầu cấp thiết, không thể không thỏa mãn về uống một lượng lớn nước hoặc các chất lỏng khác. Trước khi chẩn đoán trẻ có mắc chứng này hay không, cần phải khám về y khoa để loại trừ các nguyên nhân cơ thể. Về mặt tâm bệnh, có trẻ biểu hiện rối loạn về nhân cách, có trẻ rối loạn khái niệm uống thể hiện bằng hành vi thoái lui, có trẻ là hành vi chống đối với môi trường, nhất là mẹ, người tìm cách hạn chế lượng chất lỏng mà trẻ uống vào. Có thể những hành vi uống có tính xung động này sẽ giảm một cách tự nhiên, đôi khi có háu ăn và chán ăn đi theo.

- Chứng ăn bậy

Khác với đứa trẻ bình thường khoảng từ 4 đến 9 - 10 tháng cho mọi thứ vào miệng, ở chứng ăn bậy, đứa trẻ ăn mọi thứ: đinh, tiền, khuy áo, bút chì, đồ chơi nhỏ, tàn thuốc lá, giấy, thạch cao, cỏ, đất... Có trẻ chỉ ăn duy nhất một thứ nhưng thường là ăn mọi thứ. Hành vi này thường thấy ở những trẻ thiếu hụt tình cảm nặng hoặc bị bỏ rơi, cũng gặp ở trẻ loạn tâm hoặc trẻ có những rối loạn khác, nhất là rối loạn chức năng ăn uống và tiêu hóa.

1.8. Rối loạn chức năng thở: bệnh hen suyễn

Hen suyễn làm trẻ ngạt thở bất ngờ, thường có ở trẻ khoảng giữa 1 và 3 tuổi. Hen suyễn là một trong số những rối loạn mà bác sĩ nhi khoa hay gặp nhất. Khoảng 5% trẻ mắc chứng này và ngày nay có xu hướng tăng lên.

Hen suyễn xảy ra khi cơ phế quản co cứng, là sự biểu hiện thái độ phản ứng cực độ với các kích thích, trong đó có xúc cảm. Chứng bệnh này là một minh chứng cho việc cần phải quan tâm đến nhiều yếu tố đa dạng trong nguyên nhân gây bệnh và việc chăm chữa cần phối hợp giữa tâm lí trị liệu và nhi khoa.

a. Mô tả

Cơn ngạt thở thường là về đêm, trẻ thức dậy do cảm thấy khó thở. Để chống lại ngạt thở, trẻ phải cố gắng nhiều. Lo hãi lớn do ngạt thở, trẻ không thể giao tiếp với xung quanh, mọi cố gắng của trẻ tập trung vào việc thở.

Với trẻ hen suyễn, thường thời điểm lúc chuẩn bị đi ngủ làm trẻ kinh sợ.

Bệnh hen nặng gây ra những hậu quả nặng nề đối với cuộc sống của trẻ và của cả gia đình.

Các cơn hen xuất hiện bất ngờ trong những năm đầu tiên, thường mất đi khoảng giữa tuổi thơ và mất hẳn ở tuổi thiếu niên.

b. Nguyên nhân

Nhiều nghiên cứu cho thấy các nguyên nhân sinh học (dị ứng và nhiễm khuẩn) và những nguyên nhân về xúc cảm tình cảm là quan trọng như nhau.

Thường thấy ở trẻ hen suyễn một số nét như lo âu, sợ bị vứt bỏ, phụ thuộc và thụ động, khó thể hiện cảm xúc và hung tính. Những đặc điểm này không được khẳng định là đúng với mọi trẻ hen suyễn. Tuy vậy, kết quả nghiên cứu những trẻ hen suyễn do dị ứng cho thấy chúng có những đặc điểm tâm lí riêng.

Người ta cho rằng, những đặc điểm tâm lí có thể dẫn đến hen chỉ là một số phản ứng tình cảm đối với trạng thái cảm xúc, nhưng ở những trẻ có phế quản nhạy cảm có thể dẫn đến cơn hen.

Một nguyên nhân quan trọng là tính chất của cuộc sống gia đình. Tác động của lo hãi thúc đẩy cơn hen xuất hiện và khi có cơn hen những căng thẳng lại bị tăng nặng. Nghiên cứu hậu quả của những chia li chỉ ra rằng, đặc điểm của hệ thống gia đình làm duy trì các cơn hen.

c. Chữa trị

Trước hết, về y học phải làm sao giảm nhanh nhất cơn khó thở cho trẻ. Cũng hay thấy rằng cơn hen biến mất hoặc giảm đi khi tách trẻ khỏi gia đình và cho trẻ những điều kiện tốt hơn về tình cảm. Đây là nội dung của những trị liệu gia đình theo hệ thống.

Trị liệu tâm lí chỉ được chỉ định dùng khi có những nét nhiễu tâm kèm theo.

1.9. Rối loạn biểu hiện ở da

a. Eczéma (chàm)

Mô tả

Eczéma thường xuất hiện sau 4 tháng. Khoảng 3% trẻ mắc chứng này. Bệnh có thể khỏi vào năm thứ hai nhưng cũng có thể theo suốt cho đến lớn.

Tổn thương xuất hiện trên da dưới dạng những đám mảng đỏ, ngứa. Khi gãi thì chảy nước và tạo ra lớp vảy cứng đồng thời ngứa càng tăng. Những mảng chàm trông khá gớm ghiếc, cha mẹ vừa muốn bế bé vừa sợ làm vết chàm chảy máu.

Khi trẻ chàm, cha mẹ thường không thoải mái và có ảnh hưởng đến trẻ. Khó chịu, cáu kỉnh vì trạng thái của da, mọi chú ý của trẻ đều tập trung vào cơ thể. Quan hệ của bé với cha mẹ bị ảnh hưởng. Mất ngủ vì ngứa ngáy khó chịu làm trẻ mệt mỏi hơn và gia đình cũng căng thẳng hơn.

Nguyên nhân

Eczéma là một minh chứng về rối loạn do những nguyên nhân cơ thể và quan hệ kết hợp. Bất thường về lượng immunoglobuline trong máu làm cho cơ thể dễ dị ứng. Cũng có nguyên nhân về mất ổn định trong cân bằng hệ thống thần kinh tự trị. Ngoài ra, còn có nguyên nhân về tính chất quan hệ qua lại giữa đứa bé khó tính và cha mẹ lo âu, dễ chán nản và nhất là quá nhạy cảm với những tổn thương về cơ thể. Những sự kiện tác động về mặt xúc cảm cũng có thể gây ra rối loạn.

Chữa trị

Những biện pháp về vệ sinh ít khi có hiệu quả đủ, kể cả trường hợp có yếu tố dị ứng. Cha mẹ cần biết rằng những chữa trị y tế, bôi thuốc có thể làm cho bé sợ hãi và cha mẹ cần phải thay đổi cách quan hệ với bé.

b. Chứng rụng tóc

Đây là bệnh về da biểu hiện bởi sự biến mất rất nhanh thành từng đám tròn của tóc ở vùng da có tóc.

Triệu chứng này có thể mất đi nhanh chóng nhưng cũng có thể tồn tại lâu dài, thường có liên quan đến yếu tố gia đình như vắng mẹ, mẹ bị ốm, xung đột giữa cha mẹ. Tình trạng thiếu hụt lâu dài cùng với mất cân bằng tâm thể nặng cũng có thể là nguyên nhân: Kreisler đã mô tả một trẻ mắc chứng này có đặc trưng quan hệ tình cảm nghèo nàn, hành vi định hình, lặp lại, háu động và rối loạn.

1.10. Chậm lớn do đau khổ tâm tí: chứng lùn tâm sinh

a. Mô tả

Trẻ chậm lớn rõ rệt nhưng không phải bất biến, có nghĩa là trẻ vẫn có thể lớn tiếp được. Rối loạn này trước đây thường được cho rằng chỉ có ở những trẻ từ 3 đến 10 tuổi, nhưng ngày nay nhiều nghiên cứu cho thấy có thể xuất hiện cả ở trẻ hài nhi.

Rối loạn này là minh chứng thuyết phục cho ảnh hưởng mạnh mẽ của yếu tố tâm lí đến yếu tố sinh lí trong sự phát triển của trẻ em.

- Môi trường gia đình

Luôn bệnh hoạn, một số cha mẹ có bệnh về tâm lí như không ổn định, loạn tâm... Một số trường hợp, người mẹ có trầm cảm nặng, những trường hợp khác thường là do điều kiện của cuộc sống không thuận lợi (các yếu tố kinh tế - xã hội, có tang, cô đơn). Trong phần lớn các trường hợp, nhân cách của người mẹ có đặc trưng: không rộng lượng với trẻ, không tình cảm, không có khả năng quan tâm và chú ý. Người cha thiếu khả năng phản ứng với những thiếu hụt hoặc hung tính của vợ, đôi khi bản thân ông ta cũng hung bạo.

Theo các quan sát, trong những gia đình này trẻ vừa có thiếu hụt, vừa bị ruồng bỏ kéo dài và có ý thức. Sự ruồng bỏ có thể tác động xấu về mặt sinh học, ảnh hưởng đến tăng trưởng của trẻ.

- Các triệu chứng

Trẻ giảm tăng trưởng đáng kể đi kèm với bất thường về hình thái, có những dấu hiệu chưa thành thục: sống mũi dẹt, cằm nhỏ, da mịn và trán dô.

Một đặc trưng đáng lưu ý của rối loạn này là nó biến mất khi trẻ được cách li khỏi gia đình. Trẻ lấy lại tăng trưởng ngáy lập tức sau khi nằm viện hoặc thay đổi môi trường sống và tăng trưởng dừng khi trẻ trở lại gia đình.

Nhìn chung trẻ không bị thiếu thức ăn, nhưng thường quan sát thấy chán ăn hoặc háu ăn. Trẻ cũng uống nước nhiều và uống hàng lít chất lỏng. Thường xuyên có rối loạn giấc ngủ và hay thức giấc.

Có kiểu quan hệ đặc trưng: háo hức thiết lập quan hệ trong khi dửng dưng về tình cảm. Những trẻ này phần lớn là rất bất ổn định, lo hãi và nhìn chung thụ động. Trẻ ít có tính xã hội, thường ít có khả năng chơi với các bạn.

Ngôn ngữ của trẻ ít phát triển, học kém và mức lời khi làm các trắc nghiệm trí tuệ kém.

b. Nguyên nhân

Nguyên nhân của rối loạn là cả về mặt sinh lí lẫn về tâm lí: tình trạng sinh lí việc tiết ra hooc-môn tăng trưởng bị phong tỏa và thiếu hụt về tình cảm dẫn đến giảm tiết hooc-môn tăng trưởng.

c. Chữa trị

Tách trẻ khỏi môi trường gia đình là biện pháp chữa trị đầu tiên.

Trị liệu tâm lí cho trẻ có thể dùng nhưng rất khó. Khi điều kiện gia đình cho phép, có thể chữa trị cho gia đình theo hướng giúp cho gia đình quan tâm tới trẻ, đặc biệt là về mặt tình cảm.

1.11. Trẻ bị ngược đãi

Bệnh này được biết đến từ khá lâu. Silverman, trong một bài báo năm 1953 đã chỉ ra đặc trưng tâm lí của trẻ nhỏ bị hành hạ. Tuy vậy, ảnh hưởng của ngược đãi đến sự phát triển của trẻ em không được đánh giá đúng mức trong một thời gian dài.

Nhiều nghiên cứu chỉ ra sự ngược đãi thường gặp nhất trong môi trường gia đình, xã hội không thuận lợi, nhưng cũng có thể gặp trong mọi hoàn cảnh.

Nhìn chung cả hai cha mẹ hoặc người lớn đều có liên quan đến sự ngược đãi. Một người hành hạ trẻ, người kia đồng phạm hoặc dửng dưng không phản đối. Họ không bao giờ thừa nhận hành vi hung bạo của mình, có khi còn biết cách thuyết phục người khác rằng họ rất tốt và biết giáo dục trẻ.

Đứa trẻ bị hành hạ thường có đặc điểm: non nớt chưa thành thục, tàn tật về thể chất hoặc tâm vận động, mắc bệnh phải nằm viện...

a. Mô tả

Trẻ là nạn nhân của hành hạ rất nhạy cảm với việc người lớn cao giọng, thường phản ứng bằng sự bất động, nhìn trống rỗng, như là ngu điếc. Chú ý bị ấn định vào cha mẹ hoặc là người lớn hành hạ, trẻ không thể rời mắt khỏi họ. Thường nhận thấy có chậm về kiểm soát cân bằng - tư thế, ngôn ngữ ít phát triển, đái dầm và ỉa đùn.

Ở tuổi 6 - 7 cho đến dậy thì, nhìn chung trẻ tỏ ra dịu dàng và lễ độ, chào hỏi người lớn, cười ngoác rộng, nhìn trực tiếp... Nhưng khi trao đổi với trẻ lại thấy không có tiếp xúc về mặt xúc cảm, những trao đổi là định hình, lặp lại. Trẻ hay bị hành hạ nhưng nó tỏ ra không sợ bị trừng phạt.

Một số trẻ dường như lanh lợi và thông minh. Môi trường sống hung bạo làm phát triển khả năng quan sát với mục đích ghi nhận tình trạng xúc cảm của cha mẹ và người lớn để thích ứng với thái độ của họ. Tình trạng chậm phát triển trí tuệ là thường gặp, đời sống xúc cảm của trẻ nghèo nàn.

Những trẻ này biểu hiện sự trung thành rõ rệt đối với cha mẹ. Rất thường thấy trẻ tự coi mình là tội phạm, tự cho là mình đáng phải chịu hành hạ hung bạo và có thể dẫn đến việc tự tìm đến sự trừng phạt mà vốn làm nó sợ hãi.

b. Tiến triển

Khi tách trẻ ra khỏi gia đình nơi trẻ bị ngược đãi, trẻ tỏ ra khiêu khích, không ổn định, hung tính, dễ nổi nóng ở môi trường sống mới. Thường có những rối loạn về giấc ngủ và về ăn uống, lại có đái dầm. Về lâu dài, có những hạn chế về tâm lí cùng với tổn thương nặng khả năng nhận thức.

c. Chữa trị

Thường với trẻ em thì không nên tách trẻ ra khỏi cha mẹ và gia đình nhưng với trẻ này nên tách trẻ ra khỏi cha mẹ và người ngược đãi để chữa trị. Nếu có thể đưa trẻ đến một gia đình khác sẵn sàng đón tiếp trẻ. Kế hoạch chữa ta có thể là: hỗ trợ cho gia đình tiếp đón trẻ, trị liệu tâm lí cho trẻ, tạo quan hệ giúp đỡ và nếu có thể là trị liệu cho cha mẹ trẻ, sắp xếp lại các quan hệ giữa trẻ và cha mẹ.

Created by AM Word_2CHM

2. Các hội chứng

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 2. CÁC RỐI LOẠN TÂM LÍ CỦA TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON

2.1. Chậm phát triển trí tuệ

Chậm phát triển trí tuệ chiếm khoảng từ 1 đến 3% dân số, do nhiều nguyên nhân, có cả những nguyên nhân chưa rõ ràng, nhất là ở chậm nhẹ.

Trước một trẻ chậm phát triển trí tuệ phải chú ý đến hai vấn đề: tìm ra khiếm khuyết về mặt sinh lí thần kinh và nghiên cứu đặc điểm của cuộc sống của trẻ, quan hệ của nó với mẹ cùng những người thân khác. Sau đây là những nguyên nhân chính của chậm phát triển trí tuệ theo Szymanski và Bryan công bố năm 1999.

a. Những nguyên nhân chính của chậm phát triển trí tuệ

Bảng sau đây trích theo D. Marceui đề cập đến bảy loại nguyên nhân chính của chậm phát triển trí tuệ, lần lượt theo thứ tự sau:

- Những nguyên nhân trước khi sinh, có nguồn gốc di truyền.

- Những nguyên nhân trước khi sinh, có nguồn gốc bên ngoài.

- Dị tật không rõ nguồn gốc.

- Nguyên nhân chu sinh.

- Nguyên nhân sau khi sinh.

- Không rõ nguyên nhân.

Những nguyên nhân chính của chậm phát triển trí tuệ: loại, căn nguyên và tỉ lệ mắc.

Phân loại

Loại bệnh

Căn nguyên

Nguyên nhân trước khi sinh, có nguồn gốc di truyền: 32%

Sai lệch về nhiễm sắc thể

Hội chứng Down hoặc Mongolisme

- 95%: 3 thể nhiễm sắc 21(không hoán vị)

- 5%: hoán vị thể nhiễm sắc

Đột biến đơn gen

- Yếu nhiễm sắc thể (NST) X

- Tâm thần thiểu năng phenylceton niệu

Xơ cứng não củ

- Có liên quan đến NST X; lặp lại CGG > 230.

- Gen gây bệnh có cả ở cha và mẹ; Khiếm khuyết về enzyme.

- Một Cặp gen bất thường ở cha hoặc mẹ.

Đa nhân tố

Chậm khôn có tính gia đình

Hỗn hợp: di truyền, môi trường

Mất một đoạn nhiễm sắc thể

- Hội chứng velo-cardio-facial

- Hội chứng Prader-Willi

- Hội chứng Angelman

- Hội chứng Williams- Beuren

- Nứt vỡ NST 22

- Nứt vỡ NST 15 từ cha

- Nứt vỡ NST 15 từ mẹ

- Mất một đoạn NST 7

Nguyên nhân trước khi sinh, có nguồn gốc bên ngoài: 12%

Nhiễm khuẩn ở mẹ

Nhiễm khuẩn HIV

- Suy não do virus.

Nhiễm độc

Hội chứng nghiện rượu của bào thai

- Ảnh hưởng của rượu từ trong bào thai.

Chấn thương sản khoa

Non nớt, chưa thành thục

Nhiều yếu tố khác nhau.

Dị tật không rõ nguồn gốc: 8%

Dị tật của hệ thần kinh trung ương

Không đóng ống thần kinh.

Đôi khi có liên quan tới tràn dịch não.

Hội chứng đa dị tật

Hội chứng Comelia de Lange.

Chưa biết.

Nguyên nhân chu sinh: 11 %

Nhiễm trùng

Viêm não

Nhiễm trùng do virus Herpès Simplex 2.

Những vấn đề khi lọt lòng mẹ

Ngạt thở khi sinh

Nhiều yếu tố, chứng nhồi máu não.

Nguyên nhân khác

Vàng da

Không tương hợp về nhân tố Rhésus giữa mẹ và con.

Nguyên nhân sau khi sinh: 8%

Nhiễm trùng

Viêm não

Nhiễm trùng do virus hoặc vi khuẩn.

Nhiễm độc

Nhiễm độc chì

Nhiễm độc chì.

Tâm lí xã hội

Thiếu hụt

Thiếu dinh dưỡng, lạm dụng, bị bỏ mặc, trầm cảm vắng mẹ.

Nguyên nhân khác

Chấn thương não hoặc u não

Nhiều yếu tố, do hệ thần kinh trung ương.

Không rõ nguyên nhân: 25%

Ngoài những nguyên nhân chính kể trên, còn có những nguyên nhân di truyền và mắc phải khác của chậm phát triển trí tuệ. Thực tế là có hàng trăm căn nguyên dẫn đến hội chứng này nếu xem xét một cách chi tiết.

Sau đây là một hội chứng chậm phát triển trí tuệ hay gặp nhất có căn nguyên về bất thường nhiễm sắc thể.

b. Hội chứng down

Hội chứng Down hay hội chứng 3 nhiễm sắc thể 21 hoặc hội chứng Mongolisme là hội chứng chậm khôn do lệch lạc nhiễm sắc thể thường gặp nhất.

Mặc dù được biết tới từ giữa thế kỉ XIX nhưng phải đến năm 1959 Turpin, Lejeune và Gauthier mới tìm ra nguyên nhân bất thường về nhiễm sắc thể của bệnh.

Tỉ lệ xuất hiện là khoảng 1/700 trẻ sinh ra. Yếu tố về tuổi của cha mẹ được lưu ý nhiều nhất: trước 30 tuổi nguy cơ mắc là 1 trẻ/3000 cháu, từ 35 đến 39 là 4/1000, sau 45 tuổi là 1/50. Trong số những trẻ em có chỉ số khôn (QI/IQ) nhỏ hơn hoặc bằng 65, trẻ mắc chứng Down chiếm khoảng 19%.

Những đặc điểm phát triển về tâm vận động, nhận thức và tình cảm của trẻ mắc hội chứng Down được mô tả sau đây là những nét chung, trên cơ sở đó tùy vào hoàn cảnh sống riêng của từng trẻ, mà các đặc điểm này sẽ có sắc thái khác nhau.

Phát triển tâm vận động

Nhìn chung sự phát triển tâm vận động chậm, bao giờ cũng có tình trạng giảm trương lực cơ và co giãn thái quá dây chằng. Khi còn nhỏ trẻ là những đứa bé bình tĩnh, yên lặng, ít khóc, thích được cưng chiều, ngủ nhiều, lặng lẽ suốt ngày, có thể không hoạt động trong nhiều giờ mà không đòi hỏi gì. Trẻ thụ động, chậm chạp và lì nhưng lại rất tình cảm đối với mẹ. Biết đi trong khoảng từ 2 đến 3 tuổi. Biết nói khoảng 4 - 5 tuổi, ngôn ngữ phát triển khá nhanh nhưng cũng nhanh chóng dừng lại ở một mức độ nhất định. Có rối loạn nói rành mạch, nói lắp khá thường xuyên. Về quan hệ tình cảm: trẻ thích những quan hệ tay đôi, có những đòi hỏi mang tính thoái lùi, đặc biệt là có nhu cầu về ban thưởng bằng hôn hoặc mơn trớn môi miệng.

Từ 6 - 7 tuổi trở đi, tình trạng bất ổn càng ngày càng rõ, cả về vận động (không ngồi yên một chỗ, nhăn nhó mặt...), cả về trí tuệ (thay đổi hoạt động, kém chú ý) và về tình cảm (thay đổi đột ngột tính khí). Tình trạng không ổn định này tương phản rõ rệt với tình trạng thụ động ở giai đoạn trước và thường là nguồn gốc của khó khăn hòa nhập vào nhóm bạn và đối kháng với gia đình.

Phát triển về nhận thức

Chậm phát triển về trí tuệ, mỗi trẻ có mức độ khác nhau. Nghiên cứu trên nhiều trẻ Down cho thấy đồ thị phân bố chỉ số khôn tương tự như ở trẻ em bình thường. Tuy nhiên trẻ Down tài năng nhất chỉ số khôn chỉ là 70, thấp nhất có thể dưới 20 và trung bình là 40 - 45. Độ phân tán kết quả yếu cả ở thang lời lẫn thang làm khi cho trẻ làm test WISC.

Với trẻ này, cần có tác động về sư phạm nhưng hiệu quả cũng chỉ giới hạn ở mức độ nhất định. Kể cả được dạy dỗ trẻ chỉ đọc được ở mức sơ đẳng, tính toán đơn giản (chủ yếu là phép cộng). Rất hiếm trẻ vượt qua được mức này và thường là trẻ không có những thao tác tư duy logic. Những đặc điểm này cho thấy tình trạng tiến triển của trẻ Down: có thể học được không chỉ giới hạn ở một mức nhất định. Chúng là những đứa trẻ rất nhạy với sự điều kiện hóa, nhất là khi được thưởng (tình cảm, thức ăn hoặc phần thưởng khác). Trong những hoàn cảnh dạy dỗ được điều kiện hóa như thế trẻ có thể đạt được những kết quả đáng ngạc nhiên.

Phát triển về tình cảm

Từ 6 - 7 tuổi trở đi, ứng xử của trẻ thay đổi. Trẻ thường là đứa trẻ vui vẻ, có đôi chút hề, hay bắt chước người khác, có nhu cầu tiếp xúc về cơ thể, cởi mở, thích những trò chơi mà trẻ dễ nắm được luật chơi. Thường thấy trẻ thích âm nhạc, chủ yếu là đối với giai điệu và đi kèm với có tiếp xúc thoái lùi với mẹ. Trẻ háu ăn và thường hay béo phì. Trẻ rất nhạy cảm với việc bị bỏ rơi và do đó dễ trở nên chống đối một cách có chủ ý, cứng đầu, hay dỗi và cáu giận. Từ 12 - 13 tuổi trở đi ở một số trẻ đặc điểm này ngày càng mạnh. Trẻ khó chấp nhận hẫng hụt và có hành vi thoái lùi dưới hình thức một đòi hỏi tình cảm, tìm kiếm một phần thưởng môi miệng hoặc trái lại có phản ứng cáu giận.

Ít khi có những hành vi biểu hiện rõ rệt rối loạn tâm bệnh lí. Cũng có những hành vi ám ảnh và có tính nghi thức. Tình trạng bất ổn tăng, không chịu được hẫng hụt và chậm phát triển đôi khi có thể gây ra một rối loạn phát triển lan tỏa kết hợp. Mặc dù chỉ có khoảng 5% trẻ Down có dấu hiệu tự kỉ nhưng nếu trẻ chậm khôn nặng thì đây là bệnh hay được kết hợp với hội chứng tự kỉ nhất. Nếu ít nặng hơn thì trẻ cũng có khiếm khuyết hoặc thiếu hài hòa về mặt tâm lí.

2.2. Những biểu hiện nhiễu tâm

Trong quá trình phát triển, ngay từ những ngày tháng đầu tiên, trẻ em đã phải đối mặt với những lo hãi và xung đột. Có những thời kì, các biểu hiện nhiễu tâm theo cách gọi dùng cho người lớn, được cho là bình thường. Giai đoạn từ 3 đến 6 tuổi thường được cho là thời kì nhiễu tâm trẻ em bình thường, là kết quả của những xung đột đặc trưng cho giai đoạn này. G. Diatkine (1985) cho rằng rất hiếm có nhiễu tâm ở thời thơ ấu. Do tính chất thoáng qua và thay đổi của các triệu chứng, nên dùng thuật ngữ các nét nhiễu tâm, các biểu hiện nhiễu tâm hơn là nhiễu tâm ở tuổi này. Nhiễu tâm chỉ dùng từ tuổi thiếu niên trở đi.

Như vậy, các biểu hiện nhiễu tâm ở trẻ em không giống với bệnh nhiễu tâm ở người lớn, nó có thể là một biểu hiện rối nhiễu bình thường, mất đi sau đó và trẻ phát triển bình thường trở lại.

a. Ám sợ

Mô tả

Triệu chứng chính của nhiễu tâm ám sợ là cảm thấy sợ dữ dội, mãnh liệt đối với đối tượng hoặc tình huống mà bản thân chúng không có bất cứ sự nguy hiểm thật sự nào. Cơn lo sợ cao độ có những dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu về cơ thể: hồi hộp, đánh trống ngực, tim đập nhanh, cảm giác ngẹt thở, đau ngực, đau bụng, buồn nôn...

- Dấu hiệu về thần kinh: run, lắc cơ, chóng mặt, khó chịu.

- Dấu hiệu về vận động: kích động hoặc mệt mỏi.

- Dấu hiệu vận mạch: vã mồ hôi, cơn nóng nực hoặc rùng mình.

- Những dấu hiệu tâm lí: cảm giác xa lạ, mất phương hướng, sợ chết, điên rồ.

Sự sợ hãi dẫn đến trẻ trốn tránh đối tượng hoặc hoàn cảnh gây ra nó. Có mặt một người nào đó hoặc một số hành động có thể được trẻ dùng để chống lại ám sợ.

Ở trẻ hài nhi, những sợ hãi bất ngờ và tạm thời có thể xuất hiện, ví dụ như vú mẹ hoặc sữa đến quá chậm đôi khi tạo ra một ám sợ thực sự. Sự sợ bóng đêm cũng có thể thể hiện rất sớm.

Ám sợ thường đến bất ngờ ở trẻ 4 - 5 tuổi và có đối tượng sợ hãi rất khác nhau, ví dụ:

+ Con vật: chó, côn trùng, chuột, sên...

+ Đồ vật: xe cộ, va-li...

+ Những tình huống: đêm tối, hành lang, cầu thang, những không gian lớn...

+ Những yếu tố tự nhiên: trăng, mưa, sấm...

+ Người: lính, người nhiều râu, bác sĩ...

Cha mẹ chỉ chú ý đến tình trạng của con khi thấy trẻ có các cơn lo hãi hoặc các hành vi né tránh, không muốn đi cùng cha mẹ vào một nơi nào đó.

Trong một số trường hợp, cha mẹ có mặt bên cạnh giúp trẻ vượt qua sợ hãi; một vật bất kì nào đó cũng có thể có tác dụng bảo vệ chống lại sợ hãi.

Tiến triển

Ám sợ có liên quan tới nhiễu tâm trẻ em thường tồn tại trong một thời gian ngắn nếu cha mẹ có thái độ thông hiểu mà không quá dễ dãi. Phần lớn ám sợ giảm bớt lúc khoảng 7 - 8 tuổi, ít nhất là về vẻ bên ngoài. Tuy nhiên nó có thể kéo dài một hoặc hai năm và mất dần đi. Một số ám sợ kéo dài hơn dường như là do hành vi nhiễu tâm của cha hoặc mẹ.

Ám sợ thường được để ý đến khi nó đi kèm với những rối loạn khác (thay đổi tính cách, thoái lui). Cũng có trường hợp có loạn tâm tiến triển.

Chữa trị

Ám sợ của trẻ em không phải bao giờ cũng cần chữa trị. Nếu như triệu chứng tồn tại hơn một tháng thì có thể sử dụng một trị liệu tâm lí ngắn hoặc những tư vấn theo yêu cầu.

Liệu pháp hành vi cho kết quả tốt đối với những ám sợ của người lớn nhưng cần thận trọng và có kinh nghiệm khi ứng dụng vào trẻ em.

b. Ám sợ trường học

Mô tả

Ám sợ trường học khác với những lo hãi chia li ở trẻ nhỏ lần đầu đến trường. Ám sợ này là một sợ hãi đặc biệt đối với hoàn cảnh trường học trong khi trẻ tỏ ra có khả năng chịu đựng những chia li ở hoàn cảnh khác.

Thường gặp nhất là trẻ biểu hiện sự sợ hãi đặc biệt khi ở giữa những đứa trẻ khác ví dụ trong giờ chơi. Trẻ không thiết lập bất cứ một tiếp xúc nào với các bạn và có thái độ hung hăng và không thích hợp.

Một số trường hợp thì chính quan hệ với cô giáo hoặc là một hình thức học tập nào đó là nguyên nhân gây ra nỗi sợ hãi của trẻ.

Ở một số trẻ, người ta nhận thấy tình trạng sợ hãi đi kèm với cảm nhận về việc thiếu khả năng hoặc thất bại. Trẻ bị ức chế, sợ bị chê trách và trừng phạt.

Chữa trị

Ám sợ trường học có thể được giảm đi một cách tự nhiên hoặc nhờ một trị liệu ngắn. Tuy vậy, một số trẻ sau này vẫn có những biểu hiện nhiễu tâm khác.

Có thể dùng các phương pháp đo lường tâm lí và trắc nghiệm phóng chiếu để tìm hiểu nguồn gốc của những ức chế trường học ở trẻ em.

Nếu gia đình trẻ có mâu thuẫn, xung đột hoặc chia rẽ thì việc chữa trị cần phải chú ý đến cả mặt này.

c. Những nét ám ảnh (rối nhiễu ám ảnh cưỡng bức)

Tần số các nét ám ảnh ở trẻ em được cho là khoảng 1%. Rối loạn này hiếm gặp ở trẻ nhỏ hơn so với thời kì sau 6 - 7 tuổi.

Mô tả

Mô tả về mặt triệu chứng dựa nhiều vào biểu hiện nhiễu tâm ở người lớn. Mặt chủ yếu của rối loạn này là tính chủ quan: người bệnh cảm thấy cần thiết phải kiểm soát suy nghĩ và hành động của họ.

Sau đây là những triệu chứng và các đặc điểm về tính tình của rối loạn này:

+ Triệu chứng

Có thể có các ám ảnh nhưng không mang tính cưỡng bức. Suy nghĩ bị xâm lấn bởi các cảm xúc, lo lắng. Những ý nghĩ được gọi là ám ảnh bao vây ý thức của chủ thể. Nội dung của những ý nghĩ này đôi khi không phù hợp và tầm thường gây ra tình cảm xấu hổ và mặc cảm tội lỗi. Để đấu tranh chống lại những suy nghĩ có tính ám ảnh này, người bệnh tìm những cách riêng để chuyển hướng chú ý như đọc thầm, đái dầm, tính toán... Những cách thức này cũng mang tính ám ảnh và trở thành mối quan tâm có tính ám ảnh mới thay thế cho cái ban đầu.

Thường có lo hãi. Lo hãi có thể vô cớ, nội dung không xác định hoặc do nỗi sợ bị quên và do những suy nghĩ không thể chịu đựng được khác.

Thường xuyên là các ám ảnh được đi kèm với sự thúc ép hành động, hành động một cách không thích hợp, có thể mang tính hung bạo, phá huỷ.

Đứa trẻ có nhu cầu thẩm tra: cửa có bị mở không, hình như người ta đã bỏ một vật gì đó vào cặp sách... và có những hành động thúc ép hoặc những nghi thức mà cha mẹ buộc phải tuân theo. Những lo lắng về sự sạch sẽ, nỗi sợ bị lây nhiễm đi kèm với nhiều hành động có tính bắt buộc xâm chiếm phần lớn hoạt động của trẻ. Mặc dù khả năng trí tuệ không bị giảm sút nhưng những ám ảnh và những hành động nghi thức làm ảnh hưởng tới tính sẵn sàng trong các hoạt động bình thường.

+ Đặc điểm về tính cách

Những đặc điểm tính cách sau đây không phải lúc nào cũng biểu hiện ở trẻ em: tiết kiệm, hay nghi ngờ dẫn đến sự phân vân thiếu quả quyết; tỉ mi, tôn trọng nghiêm túc các trật tự và quy định; bướng bỉnh, cứng đầu, cầu toàn, kĩ lưỡng quá mức; kiểm soát cảm xúc một cách thái quá. Thường xuyên nhất là trẻ ám ảnh có vẻ nghiêm nghị và lo lắng, bị những đấu tranh nội tâm xâm chiếm; thường thể hiện trạng thái tâm lí khổ sở.

Chữa trị

Ám ảnh có thể chữa trị bằng phân tích tâm lí và có thể phải chữa trị trong một thời gian dài. Tuy nhiên hay có tiến triển lặp lại sau một ít tháng.

Trị liệu về hành vi cũng có thể được sử dụng cho trẻ em.

Những thuốc chống trầm cảm cũng có hiệu quả đối với ám ảnh - cưỡng bức mặc dù không có bất kì trầm cảm nào là nguyên nhân. Hiệu quả này cho thấy có rối loạn về chuyển hóa sérotonine trong nhiễu tâm ám ảnh.

d. Ảnh hưởng của nhiễu tâm đến học tập

Nhiễu tâm làm tăng lo hãi, ảnh hưởng đến khả năng học tập của trẻ em và đến sự phát triển nhận thức nói chung của trẻ. Những dồn nén gia tăng có thể làm nghèo nàn tư duy và các chức năng sáng tạo. Trí tuệ bị ức chế lí do đôi khi chỉ vì do nhiễu tâm.

Nhiễu tâm cũng có thể gây ra một số rối loạn về trí nhớ. Một số hình thức ức chế hoạt động tâm trí cũng được thấy ở những trẻ bị ngược đãi và nạn nhân của lạm dụng tình dục.

Cũng cần biết rằng nhiễu tâm ở trẻ có thể làm ảnh hưởng tới hình ảnh và vai trò của người giáo viên khi dạy trẻ. Giáo viên có thể bị phủ định hoặc bị cho là có tội.

2.3. Trầm cảm ở trẻ em

Trầm cảm ở trẻ em thu hút nhiều nghiên cứu của các nhà tâm bệnh trẻ em. Nghiên cứu thống kê ở các nước phát triển cho thấy trung bình 3% trẻ từ 4 đến 11 tuổi mắc hội chứng này (Marcelli, 1985).

Xảy ra bất chợt nhân một sự kiện có liên quan đến mất mát hoặc tang tóc (chia li với cha mẹ, ông, bà; cha hoặc mẹ, anh em chết), đôi khi là sau những sự kiện không quan trọng theo cách nhìn của người lớn như là chuyển nhà, con vật nuôi bị chết, một người bạn đi xa..., trầm cảm làm cho hành vi của trẻ thay đổi một cách rõ ràng so với thời gian trước đó.

a. Đặc điểm gia đình trẻ trầm cảm

Thường thấy có cha, mẹ hoặc một người thân trong gia đình có tang trong những năm đầu đời của trẻ. Cha mẹ, nhất là mẹ, thường trầm cảm.

Cũng có những cha mẹ biểu hiện sự chán nản và cảm thấy bị lừa dối khi có đứa con không như họ mong muốn.

b. Triệu chứng

Những triệu chứng cơ bản là buồn bã và có tính cách loạn cảm có tính chủ quan như tự hạ mình, mặc cảm tội lỗi và lo hãi. Trẻ không thể hiện sự dễ chịu và thường là không ý thức được về tình trạng buồn bã của mình. Những đặc điểm nói đến sau đây có thể kết hợp với tình trạng trầm cảm:

- Thu mình: Từ chối các trò chơi, đơn độc, mất quan hệ với các bạn.

- Thay đổi động thái quen thuộc: Khó khăn học tập, mệt mỏi vào buổi sáng, mất linh lợi và tính tự nhiên trong các trao đổi qua lại với người khác.

- Rối loạn chức năng: Khó ngủ, đau bụng, đau đầu, đái dầm, mất ngon miệng.

- Rối loạn phản ứng: Hành vi hung tính, cáu tỉnh và không ổn định vận động.

- Tìm kiếm những nguy cơ: Thường thấy trẻ hay gặp tai nạn do thiếu chú ý nhưng cũng do xu hướng tự trừng phạt phần nào vô thức.

- Rối loạn trạng thái chủ quan: cảm xúc trống rỗng và buồn phiền, buồn bã, lo lắng, chán nản, cảm xúc bất lực, tự hạ thấp và tội lỗi.

Những biểu hiện trầm cảm ở trẻ em trước tuổi đến trường là:

Ở trẻ nhỏ (cho đến 24 - 30 tháng)

Spitz và Bowlby đã quan sát nhiều trẻ nhỏ thiếu hụt nặng về tình cảm và đưa ra hội chứng trầm cảm vắng mẹ. Trẻ mệt mỏi, ủ rũ, thiếu sức sống, đơn độc, có vẻ dửng dưng với xung quanh và thu mình. Không có biểu hiện bi bô líu lo của trẻ nhỏ, không chơi với bàn tay hoặc xúc xắc, không tò mò khám phá... Trái lại trẻ thường xuyên tự kích thích như đu đưa thân thể, rên rỉ. Những tự kích thích này có thể dẫn đến những hành vi hung tính với bản thân. Phát triển về tâm vận động chậm: chậm ngồi, chậm đi. Thường trẻ này biết đi lúc khoảng 20 tháng. Chậm kiểm soát cơ thắt. Phát âm và phát triển ngôn ngữ luôn bị chậm và rối loạn. Về lâu dài, các triệu chứng có giảm nhẹ nhưng sự hình thành nhân cách của trẻ bị ảnh hưởng.

Thường là những phản ứng trầm cảm tương ứng với thiếu hụt tình cảm hoặc là với trục trặc trong quan hệ mẹ- bé. Tình trạng thu mình là rất điển hình, ngoài ra còn có những phản ứng về tâm thể khác hiếm gặp hơn như chán ăn, rối loạn giấc ngủ, eczéma, hen suyễn.

Ở trẻ từ 3 đến 6 tuổi

Tuổi này những biểu hiện về triệu chứng của trầm cảm rất khác nhau. Rối loạn hành vi hay gặp là thu mình, cô độc, yên lặng một cách thái quá, kích động, bất ổn nặng, có hành vi hung tính, hành vi tự kích thích kéo dài, đặc biệt là hành vi thủ dâm mãn tính và thúc ép. Cũng hay có tình trạng nhầm lẫn trạng thái tình cảm, từ chối quan hệ, cáu kỉnh và hung bạo. Đôi khi có thay đổi tính khí luân phiên: có trạng thái kích động khoái cảm rồi sau đó lặng lẽ khóc.

Những khả năng xã hội thông thường nhìn chung bị rối loạn: không chơi với trẻ khác, không tự chủ được trong những sinh hoạt hàng ngày như đi vệ sinh, mặc quần áo. Thường có những rối loạn về thể chất: khó ngủ, thức giấc ban đêm, ác mộng, ngủ gật ban ngày, rối loạn sự ngon miệng, lúc thì chán ăn lúc thì háu ăn, đái dầm, ra đùn. Trẻ có thể nhạy cảm đặc biệt với sự chia li, tăng cường tìm kiếm quan hệ, không ngừng tìm cách làm vui lòng người lớn. Thường có mặc cảm tội lỗi tưởng tượng và tìm cách làm cho người lớn trừng phạt nên bị coi là ngu ngốc.

c. Tiến triển

Trầm cảm ở trẻ em được giảm nhẹ chút ít một cách tự nhiên theo thời gian. Khác với tuổi thanh thiếu niên và người lớn, trầm cảm ở trẻ hiếm khi dẫn đến tự sát Những hành vi hung tính có thể trở thành kiểu tự vệ quen thuộc của trẻ, một hình thức tính cách che dấu trầm cảm.

Kết quả nghiên cứu tiền sử bệnh trầm cảm ở người lớn và những nghiên cứu theo quá trình phát triển của trẻ chỉ ra rằng trầm cảm thường diễn ra trong suốt tuổi trẻ em cho tới tuổi thiếu niên và người lớn. Trầm cảm nặng của người mẹ thường là nguyên nhân của những trường hợp này.

d. Chữa trị

Chữa trị trầm cảm có thể là cho chính trẻ hoặc cả cho gia đình của trẻ. Sẽ thuận lợi hơn nếu tình trạng trầm cảm không kèm theo những rối loạn kiểu khác. Nếu trẻ trầm cảm mà lại có rối loạn như không ổn định tâm vận động, hung tính, cáu giận hoặc mất ngủ thì việc xác định tình trạng trầm cảm sẽ khó khăn hơn nhiều. Trường hợp này sự thể hiện tự nhiên bị giảm đi, đứa trẻ chơi ít, vẽ theo một kiểu... ít thể hiện những đặc điểm đặc trưng. Có thể dùng các trắc nghiệm phóng chiếu để chẩn đoán tình trạng của trẻ.

Đánh giá tình trạng gia đình là rất quan trọng đối với việc chữa trị. Trầm cảm của cha hoặc mẹ, những chia li trong gia đình, những xung đột... là nguyên nhân và đồng thời góp phần duy trì sự trầm cảm của trẻ.

Trị liệu tâm lí cho trẻ được sử dụng nhưng phải tùy thuộc vào độ tuổi và những điều kiện cụ thể của nhà trị liệu, điều kiện sống của trẻ. Cũng có thể dùng trị liệu về nhận thức, kịch tâm lí, hỗ trợ chữa trị lấy cơ thể làm trung gian. Đối với trẻ nhỏ, những giúp đỡ dành cho cha mẹ giữ vai trò rất quan trọng. Chữa trị cặp đôi mẹ và bé đặc biệt cần thiết và hiệu quả đối với trẻ từ 2 - 6 tuổi.

Trong trường hợp môi trường sống của trẻ có vấn đề (thiếu hụt nặng, cha mẹ chết, chia li cha mẹ tạm thời, lo sợ bị bỏ rơi tưởng tượng...), là nguyên nhân của trầm cảm của trẻ thì phải tùy thuộc vào từng trường hợp để xử lí. Lúc này can thiệp chữa trị nhằm mục đích thay đổi cho tốt hơn quan hệ mẹ và bé hoặc tạo cho trẻ một môi trường tốt hơn ngoài gia đình.

Thuốc rất hiếm khi được dùng và chỉ dùng cho những bệnh rất nặng trong một thời gian ngắn.

2.4. Tự kỉ

Những nghiên cứu về bệnh tự kỉ góp phần to lớn vào việc hiểu biết sự phát triển ban đầu của tâm lí trẻ em. Những kết quả thu được từ việc quan sát hội chứng này và những rối loạn có liên quan rất có ích đối với việc giải thích nhiều lĩnh vực của tâm lí bình thường và bệnh lí.

a. Những nghiên cứu mô tả ban đầu về tự kỉ

Kanner năm 1943 đã mô tả 11 trường hợp trẻ em thể hiện những đặc điểm tâm lí đặc biệt được các nhà tâm bệnh lí và tâm lí học quan tâm bởi vì đã làm rõ đặc trưng về mặt lâm sàng tâm lí trẻ em. Sự mô tả của ông chính xác và đầy đủ đến mức mà từ đó đến nay chỉ có ít yếu tố khác được đưa thêm vào.

Theo Kanner, dấu hiệu rõ nhất và cơ bản nhất của những trẻ này là không có khả năng tạo dựng các mối quan hệ với con người. Ông đề cập đến hai hội chứng khác nhau: tự kỉ và không chịu được những thay đổi.

- Tự kỉ là cái mà ông cho là ưu thế của đời sống bên trong và lưu ý rằng đó không phải là một rối loạn giống như tâm thần phân liệt ở người lớn.

- Không chịu được sự thay đổi là nhu cầu duy trì sự giống nhau của môi trường và tôn trọng sự không thay đổi quy trình trong các hoạt động của trẻ.

Cũng trong năm đó, độc lập với Kanner, Asperger cũng miêu tả những trẻ biểu hiện cùng một hội chứng như Kanner đã nói đến nhưng ít sâu sắc và trầm trọng hơn và ông coi đó là những trẻ nhân cách bệnh kiểu tự kỉ.

b. Khái niệm

Theo cách phân loại CIM-10, DSM-IV, tự kỉ thuộc vào những rối loạn phát triển lan tỏa. Tự kỉ luôn có những đặc điểm sau:

- Bất thường về khả năng giao tiếp.

- Bất thường trong quan hệ tương tác xã hội.

- Hành vi, hứng thú, hoạt động lặp lại và định hình.

Được biểu hiện rõ từ 30 - 36 tháng nhưng những dấu hiệu ban đầu có thể được nhận thấy ngay trong năm đầu tiên. Tỉ lệ mắc trung bình là 5/10.000 trẻ (Fombonne, 1995) và tỉ lệ trai gái là 3 / 1.

Trong số các trẻ mắc tự kỉ chỉ có khoảng có chỉ số khôn (QI/IQ) lớn hơn hoặc bằng 70, 2 /3 chậm trí tuệ vừa và nặng (QI < 50).

c. Mô tả lâm sàng

- Hội chứng tự kỉ điển hình

Được hình thành dần dần, hội chứng biểu hiện rõ ràng lúc 2 -3 tuổi và có những đặc điểm đặc trưng sau:

* Rối loạn quan hệ

Không có khả năng thiết lập các quan hệ. Suy giảm quan hệ tương tác xã hội làm cho trẻ đơn độc. Trẻ từ chối hoặc trốn tiếp xúc bằng mắt, thiếu biểu hiện bằng nét mặt và không trao đổi bằng điệu bộ cử chỉ, không có sự tiếp xúc và trao đổi bằng trương lực cơ. Trẻ tự kỉ không tìm cách để giao tiếp, không tìm cách để làm cho người khác chú ý, không dõi theo bằng mắt, không bắt chước. Trẻ không biểu lộ sự hài lòng, vui thích, không chia sẻ sự quan tâm hứng thú, không có hành động chỉ chỏ mà dùng người khác như là một phần của cơ thể mình, ví dụ không chỉ vào các đồ vật muốn lấy mà kẻo người lớn đến nơi lấy. Trẻ có ánh nhìn trống rỗng, xa lạ, dửng dưng.

Nếu người khác có ý định tăng cường quan hệ, trẻ chạy trốn, biểu hiện sự kích động và kêu lên. Cô độc, nó tỏ ra dửng dưng, căng thẳng, không thỏa mãn. Không tìm kiếm sự an ủi của cha mẹ khi bị đau ốm, thường có cảm tưởng rằng trẻ dửng dưng với đau đớn.

Thiếu quan hệ tình cảm với cha mẹ tương phản với hứng thú mà trẻ có đối với nhìn ngắm đồ vật hoặc với các cảm giác của bản thân.

* Rối loạn giao tiếp và ngôn ngữ

Ngôn ngữ không phát triển ở tuổi thông thường và cũng không có bất kì ý định giao tiếp bằng cử chỉ hoặc điệu bộ nào. Không chơi trò chơi đóng vai, trò chơi bắt chước.

Khi có ngôn ngữ thì cũng có những khác biệt: không chỉ chậm mà còn có hiện tượng lặp lại lời người đối thoại như tiếng vang, âm điệu lời nói rất đơn điệu, giật cục, thiếu tự nhiên, lẫn lộn khi dùng đại từ nhân xung, câu cú nghèo nàn, không biểu hiện cảm xúc. Nếu mức độ thông hiểu ngôn ngữ tốt hơn mức độ thể hiện ngôn ngữ thì vẫn có những bất thường: trẻ chủ yếu chỉ hiểu những từ cụ thể những câu đơn giản. Nếu người nói dùng ngôn ngữ phức tạp hơn như là dùng từ trừu tượng để chỉ cảm xúc, câu hài hước, phỏng vấn... sẽ làm trẻ lúng túng và từ chối giao tiếp.

* Cách phản ứng lạ và hứng thú bị hạn chế

Phản ứng lo hãi, hung tính hoặc giận dữ có thể xảy ra đột ngột nhân việc thay đổi môi trường (thay đổi đồ đạc trong phòng, thay đổi đường đi, mất đồ chơi, đổi kiểu tóc...) hoặc do trẻ bị bất ngờ (tiếng động bất ngờ, có người lạ...). Những biểu hiện giận dữ, lo hãi hoặc bất lực này cũng có thể là cách trẻ đáp lại hẫng hụt, cấm đoán hoặc lôi kéo người lớn giao tiếp.

Những thói quen và nghi thức làm cho cuộc sống của trẻ có tính bất biến và máy móc. Hứng thú bị hạn chế và vận động có tính định hình, lặp lại: đập tay, vặn tay, đu đưa người, đi bằng mũi chân, quay vòng, vận động cả cơ thể. Sử dụng những đồ vật đặc biệt (viên đá, sợi dây thép, một mẩu đồ chơi) và thay đổi chức năng của đồ vật (quay liên tục bánh xe ôm đồ chơi...).

Thích thú với một phần nào đó của vật (ví dụ như thích mùi và có hành động đánh hơi, thích những đồ vật sần sùi và mải mê sờ bề mặt đồ vật, thích gãi, bị hấp dẫn bởi những rung lắc hoặc tiếng ồn do chính mình tạo ra). Hầu như trẻ không có những trò chơi có tính tượng trưng, trò chơi bắt chước, trò chơi chứa đựng những tình huống xã hội quen thuộc.

* Cảm giác và vận động biến đổi

Có tình trạng giảm hoặc tăng phản ứng đối với những kích thích về giác quan ở nhiều trẻ tự kỉ, chúng hay làm những việc như: quay một đồ vật, đu đưa người, đập tay, xoay tròn, miệng và họng phát ra tiếng kêu, mút lưỡi... Ngược lại, trẻ lại thường dửng dưng với môi trường âm thanh, đặc biệt là âm thanh ngôn ngữ (không trả lời khi gọi tên) và thích thú với những tiếng động hoặc âm thanh đặc biệt như tiếng máy hút bụi, tiếng nước chảy, tiếng nhạc hoặc hát, tiếng giấy bị vò nhàu... Một số tiếng động làm trẻ hoảng sợ, kinh hãi, cáu giận chủ yếu do làm trẻ bị bất ngờ.

Khi có một mình, hay thấy trẻ quan sát bàn tay hoặc một đồ vật mà nó cầm nắm trong tay khá lâu. Rất thích các đồ vật quay: con quay, đồng tiền xu, bánh xe... Đôi khi, trẻ giữ một vật nhỏ trong tay rất chặt. Thường đó là một đồ chơi mà trẻ không dùng để chơi nhưng dường như bị gắn dính vào.

Có cả những biểu hiện lạ trong lĩnh vực vị giác (khó khăn, cầu kì trong ăn uống, sở thích lạ như thích ăn giấm), thị giác (bị hấp dẫn bởi một màu sắc, hình dạng, vật lấp lánh, ánh phản chiếu...). Trẻ tự kỉ có thể mải mê sờ mó một đồ vật có bề mặt mấp mô, uốn lượn; lắng nghe tiếng động của nước trong đường ống hoặc bị hấp dẫn bởi ánh sáng của tia mặt trời. Cũng có trẻ say mê với những cảm giác cơ thể.

Dửng dưng với chia li, trẻ không sợ bóng tối nhưng lại thể hiện sự sợ hãi có tính ám sợ với một số đồ vật nào đó.

Vận động có thể bị hạn chế, đông cứng, bất động, thiếu chủ động. Ngược lại trẻ có thể bị kích động, vận động không ngừng nghỉ với tư thế và điều hòa vận động lạ lùng (vẻ giật cục, máy móc). Dáng đi nặng nề. Trẻ thường bước đi bằng mũi bàn chân và có cảm tưởng như nó lướt trên mặt đất.

Trẻ tự kỉ thường có những vận động định hình, nhất là khi bực mình. Thường thấy những đu đưa thân mình, xoay tròn cơ thể, cánh tay cử động nhiều, những hành động lạ của bàn tay. Có thể có những hành động như đập đầu vào tường, tự cào cấu và cắn mình.

* Không chịu được thay đổi.

Mối quan tâm lo lắng đáng kể của trẻ là tránh tất cả những thay đổi trong thu xếp đồ đạc, những biến đổi trong thói quen gia đình. Với trẻ bình thường những quy định, nghi thức đôi khi chỉ mang tính chất chơi thì lại có tầm quan trọng đặc biệt đối với trẻ tự kỉ, làm trẻ hoảng sợ nếu như có sự thay đổi. Những lối đi phải giống hệt nhau, các hoạt động phải được thực hiện theo đúng một trật tự. Một người lạ đến thăm có thể làm khởi phát những sợ hãi... Mọi thứ với trẻ phải không được thay đổi.

* Khá năng trí tuệ suy giảm

Trẻ tự kỉ thường có mức độ trí tuệ chung thấp hơn trẻ bình thường và trí tuệ không thuần nhất: mặt tri giác thị giác, tri giác không gian và trí nhớ thường tốt hơn khả năng suy luận và xử lí các thông tin. Phần lớn trẻ có mức trí làm thấp hơn 70 và mức trí tuệ chung thấp hơn 55 mặc dù cũng có trẻ tự kỉ trí tuệ bình thường. Thường có sự thiên lệch kết quả về phía thực nghiệm không dùng lời và mức độ không thuần nhất lớn.

- Những biểu hiện ban đầu

Tìm hiểu các trường hợp bệnh tự kỉ cho thấy các triệu chứng xuất hiện vào năm đầu tiên nhưng những biểu hiện không ồn ào và không đặc trưng. Những dấu hiệu thường thấy ở trẻ nhỏ có nguy cơ mắc bệnh tự kỉ là:

* Giai đoạn từ 0 đến 6 tháng.

Khác với những đứa trẻ khác, trẻ rất ngoan, không khóc, không bao giờ đòi hỏi. Bé dường như làm cho mọi người quên lãng.

Trẻ thờ ơ không khóc khi mẹ hoặc người thân đi khỏi, cũng không có phản ứng gì khi có người khác lại gần.

Có rối loạn trương lực dưới hình thức giảm trương lực, mềm nhẽo. Không có những biểu hiện của đối đáp trương lực khi 2 - 3 tháng, tức là không có sự đáp lại phù hợp đối với những tác động qua lại về mặt trương lực cơ khi được mẹ và người khác ôm ấp. Ngược lại, cũng có khi trẻ có thái độ căng cứng, tăng trương lực với những điệu bộ hoa chân múa tay không ngừng. Không có tư thế thích hợp, thỏa đáng khi được người khác ôm trong vòng tay.

Hầu như không có những biểu hiện để người khác có thể dự đoán trước được về hành vi, cử chỉ. Cụ thể như rất hiếm khi có những hành động làm cho người khác nghĩ là trẻ muốn được bế lên khi nó nằm trong nôi.

Thường xuyên rời bỏ cái nhìn của người khác. Đây là một biểu hiện sớm của sự lẩn tránh cái nhìn, một đặc trưng của trẻ mắc chứng tự kỉ.

Trẻ hay bị lác mắt.

Rối loạn giấc ngủ theo hướng mất ngủ một cách yên lặng: trẻ không động đậy mắt mở to nằm trong giường.

Rối loạn về ăn uống: không bú mút, biếng ăn. Lúc ăn sữa chảy ra khỏi miệng do trương lực môi miệng kém.

Không chủ động mỉm cười lúc 2 - 3 tháng; vẻ mặt nghiêm trang và cứng đờ.

* Giai đoạn từ 6 đến 12 tháng.

Những biểu hiện đã có ở giai đoạn trước như đã nói ở trên ngày càng rõ và làm ảnh hưởng tới mối quan hệ qua lại giữa mẹ và bé. Sự thiếu đối đáp trương lực trở nên rõ rệt, trẻ không dang tay ra khi người khác ôm.

Trẻ không biểu hiện thái độ bằng cử chỉ, nét mặt. Trẻ bị giảm trương lực, mềm nhẽo hoặc ngược lại là tăng trương lực, cứng đờ cùng với vẻ từ chối tiếp xúc khá rõ với người khác.

Có những hoạt động rập khuôn, định hình và nhất là hoạt động này được trẻ làm một cách dai dẳng cả khi người lớn đến bên cạnh trẻ (khác với trò chơi với bàn tay quan sát được lúc 5 - 6 tháng ở trẻ bình thường: chỉ tạm thời và dừng ngay khi có người đến bên giao tiếp với trẻ).

Trẻ lẩn tránh cái nhìn của người khác rõ ràng hơn.

Thiếu sự thể hiện bằng nét mặt, cử chỉ.

Thường không có hiện tượng phát âm và nói bi bô.

Có vẻ nghiêm trang. Không có phản ứng khi có mặt người lạ và có biểu hiện thờ ơ khi người thân đi khỏi cũng như khi gặp lại người quen. Không có phản ứng sợ hãi khi có mặt người lạ vào lúc 8 tháng tuổi (trong khi với trẻ bình thường, biết sợ người lạ lúc 5 - 6 tháng tuổi).

Đôi khi có những phản ứng có tính ám sợ đối với một số thức ăn nhất định. Một số trẻ từ chối không ăn những thức ăn cứng;

- Tình trạng sau 3 - 4 tuổi

Sau 3, 4 tuổi, biểu hiện lâm sàng dần dần thay đổi. Sự cô độc và thu mình của trẻ giảm đi, có những lúc nó cầu xin và bấu níu vào cha mẹ, nhưng cũng có lúc bất ngờ tránh xa. Cũng có một vài dấu hiệu về lo hãi chia li nhưng không có biểu hiện xúc cảm thích hợp.

Hành động định hình tăng lên, trẻ có thể nôn nóng làm ngắt, dừng một cái máy, mở và đóng vòi nước; thường tìm cách chơi với nước. Có thể trở nên hoạt bát, mạnh dạn, bất ổn định và bất ngờ lao vào nguy hiểm. Sự lặp lại lời người khác như tiếng vang vẫn còn. Đôi khi trẻ dùng một số từ và tìm cách giao tiếp. Có thể hứng thú đến mức say mê đối với một số tình huống hoặc đối tượng, nhưng cũng có những ám sợ tăng cường.

Trẻ có thể bất ngờ có được một số hiểu biết đòi hỏi trí nhớ tốt, ví dụ như có trẻ nhớ được nhiều tên trong cuốn danh bạ.

Trẻ chống đối, rối loạn, thể hiện nhiều nét đặc trưng của tự kỉ.

d. Chữa trị

Chữa trị cho trẻ tự kỉ ngày nay rất được quan tâm. Có nhiều cách chữa trị tùy theo những hiểu biết khác nhau về nguyên nhân của tự kỉ. Tuy vậy có thể khái quát thành các hướng sau:

Phương pháp chữa trị về hành vi: Vận dụng lí thuyết về sự học nhờ điều kiện hóa (conditionnement opérant), làm ức chế những hành vi bệnh và làm phát triển ngôn ngữ. Cách làm này cũng đã đạt được một số kết quả tích cực nhưng hiệu quả giảm khi ngừng chữa trị, có thể được kết hợp với các biện pháp giáo dục.

Phương pháp giáo dục và sư phạm: Phối hợp giữa dạy chuyên biệt trong những lớp học dành riêng cho trẻ tự kỉ với những tác động giáo dục ở nhà do cha mẹ trẻ thực hiện. Cách làm này cần: đánh giá sự phát triển của trẻ thông qua một bảng tổng kê để tạo ra một chân dung tâm lí làm cơ sở cho việc giáo dục; nghiên cứu một kế hoạch giáo dục với những mục tiêu xác định cho nhà chuyên môn và cha mẹ. Việc chữa trị cần căn cứ vào mức độ tiến triển, thiết lập mạng đánh giá với sự cộng tác của gia đình. Phương pháp này có lợi ở chỗ làm tăng đáng kể thời gian dành cho con em của cha mẹ. Cha mẹ có thể nhận ra một vài tiến bộ của trẻ và lấy lại hy vọng.

Cũng có thể giáo dục hòa nhập trẻ tự kỉ trong những lớp dành cho trẻ bình thường.

Chữa trị về y học. Cần phải rất thận trọng, tuyệt đối không sử dụng thuốc hướng tâm cho trẻ em. Bệnh không thể chữa trị bằng thuốc, thuốc chỉ có thể dùng chút ít trong những trường hợp bị kích động nhiều, mất ngủ hoặc tự làm bản thân bị thương để giảm nhẹ những đau khổ cho trẻ và gia đình.

Tâm lí trị liệu phối hợp với giúp đỡ gia đình, tổ chức hoạt động tập thể cho trẻ và tạo điều kiện cho trẻ học tập cũng là một cách chữa trị.

2.5. Loạn tâm cộng sinh (loạn tâm sớm)

a. Mô tả

Đây là loại loạn tâm trẻ em hay gặp. Dấu hiệu biểu hiện đầu tiên thường vào khoảng giữa 1,5 tuổi và 3 tuổi. Theo cha mẹ của trẻ thì rối loạn xuất hiện sau một sự cố trong đời sống của trẻ: bị ngã khi chưa biết đi vòng, vắng cha hoặc mẹ, chia li với người thân, nằm viện, thay đổi chỗ ở...

Tính khí của trẻ thay đổi và thoái lùi. Nó ít nói, trở nên lo lắng, dễ cáu kỉnh, có những cơn giận dữ bất ngờ hoặc những lo hãi không có nguyên nhân rõ ràng. Ngôn ngữ dần dần kém đi, ít liên kết, lời nói thường thiếu tự nhiên hoặc không có âm sắc.

Trẻ bất ổn cực độ và không có bất kì hoạt động có tổ chức nào, không quan tâm tới những đồ chơi yêu thích nữa và quẳng chúng ra xa.

Quan hệ với những người thân rất bất thường: tránh xa cha hoặc mẹ và gắn chặt với người kia, nhất là mẹ. Trẻ kêu khóc để đòi bằng được bế, ôm ẵm nhưng ngay khi được bế nó lại có phản ứng chống đối bất ngờ, có thể cào và cắn, đòi tách xa ra, như là mẹ trở nên nguy hiểm.

Trẻ thường xuyên mất ngủ, có những cơn lo hãi ban đêm. Thường biểu hiện những ám sợ lạ lùng: sợ những đồ vật không động, ổ khóa, cầu thang...

Hỏi cha mẹ về những ngày tháng đầu tiên của trẻ thường được cha mẹ cho biết là bé khó được an ủi, mất ngủ, khó ăn uống, đã có những lúc biểu hiện tránh xa khi được bế ôm để an ủi dỗ dành.

b. Tiến triển

Có thể có những thời kì trẻ bình tĩnh hơn, ủ rũ hoặc khóc không thể tiếp xúc được. Thường là trẻ không thể đến trường học được, làm cho gia đình kiệt sức và chán nản vì sự thay đổi tính khí, kêu gào và kích động liên tục.

Trong quá trình tiến triển của bệnh, trẻ loạn tâm có thể có tình trạng thu mình theo kiểu tự kỉ, một số trẻ biểu hiện những dấu hiệu phá hủy và tìm kiếm cảm giác. Khá giống với trẻ tự kỉ, trẻ loạn tâm cộng sinh cũng có biểu hiện luân phiên sán lại gần và tránh xa người thân một cách hung tính, làm cho việc phân biệt hai loại trẻ này không dễ dàng. Về lâu dài, trẻ có thể có thoái lui dần dần, ngôn ngữ rất hạn chế, vô cảm, có những hành vi lặp lại và một loạt các khiếm khuyết khác.

c. Chữa trị

Có thể sử dụng tất cả các cách như với chữa trị cho trẻ tự kỉ.

Với trẻ loạn tâm sớm, việc thiết lập quan hệ với trẻ là rất khó. Khá giống với trẻ tự kỉ ở thời kì phản ứng hung bạo sau 3 - 4 tuổi, sự hung hăng, những cơn lo hãi bất ngờ, tình trạng bất ổn về vận động của trẻ làm cho việc chữa trị không dễ đàng. Khó nhất là phải làm sao thực hiện được đồng bộ các cách chữa trị và tránh phân biệt, tách biệt trẻ.

2.6. Bệnh ranh giới (pathologies limites/ borderline)

Bệnh ranh giới là thuật ngữ do Misès (Pháp) đưa ra năm 1990 để chỉ những rối loạn tâm lí của những trẻ em được coi là thiếu hài hòa trong phát triển.

a. Mô tả

Trẻ mắc rối loạn này có những biểu hiện: rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống nhưng kiểm soát được cơ thắt, kích động, thu mình, hung tính, chậm ngôn ngữ và gặp khó khăn trong học tập. Thường xuyên có bất ổn, không thể lường trước được hành vi của trẻ, có biểu hiện thoái lui. Có triệu chứng của nhiễu tâm như ám sợ và nghi thức ám ảnh.

Phần lớn các trẻ này gia đình có rối loạn nặng, xung đột. Đôi khi cha hoặc mẹ có biểu hiện rối loạn tâm lí.

- Quan hệ với xung quanh

Cách quan hệ không thống nhất, khác, thậm chí đối lập nhau. Đứa trẻ có thể phụ thuộc, cáu kỉnh hoặc trái lại, xa cách, đơn độc, thu mình. Phản ứng với các sự kiện theo cùng một cách, hoặc thái quá, hoặc vô cảm.

Một số trẻ biểu hiện hung tính và có những cơn cáu giận với hành vi xung động. Những trẻ khác thể hiện sự thiếu hứng thú, trạng thái tình cảm trống rỗng, trầm cảm. Thường chúng ít nói, giao tiếp sơ sài. Với cha mẹ, khi thì trẻ có thái độ độc tài có lúc lại trơ lý và thụ động. Thường thấy sự chăm lo săn sóc của một người mà trẻ gắn bó có thể làm thay đổi đáng kể hành vi của trẻ, nhưng nếu có gián đoạn thì sẽ dẫn đến rối loạn. Để được an toàn, trẻ mắc bệnh ranh giới phải được ở trong một tình huống quen thuộc, cái mới hoặc yếu tố lạ làm trẻ lo hãi.

- Về vận động

Vận động nhìn chung bình thường nhưng đi lại vụng về, có các tư thế lạ, có khiếm khuyết về phối hợp vận động tinh tế. Hình ảnh về cơ thể thường không tốt, hiểu biết kém về cơ thể bản thân, có rối loạn định hướng không gian.

- Rối loạn trí tuệ

Thường có chậm phát triển ngôn ngữ, rối loạn về tiếp thu mặc dù chỉ số khôn (QI/IQ) tổng thể có khi gần đạt tới mức bình thường. Trẻ gặp khó khăn khi tổng hợp và các ý nghĩ không rành mạch rõ ràng; không có biểu tượng về thời gian và về tổ chức không gian. Ví dụ, trẻ rất khó xác định các mốc theo diễn tiến của tuần hoặc của ngày, khó định hướng khi đi lại. Trẻ thường gặp khó khăn trong học tập.

Bị nhầm lẫm, khó tách biệt giữa cái tưởng tượng với cái có thực. Đôi khi cũng có hiện tượng hư giác.

- Rối loạn tình cảm

Trẻ thường có lo hãi chia li, sợ bị lấy cắp hoặc bị trừng phạt vì những suy nghĩ của nó. Những trẻ này ức chế, lo buồn, tỏ ra thất vọng.

b. Căn nguyên tâm lí

Bệnh ranh giới được cho là hậu quả của rối loạn quan hệ qua lại giữa mẹ và con ngay từ những ngày đầu của cuộc sống của trẻ và rối loạn quá trình hình thành cái Tôi.

Rối loạn quan hệ trong gia đình cũng là nguyên nhân. Tâm lí gia đình không ổn định, trẻ thường được chứng kiến và có thể là nguyên nhân của những xung đột... Các rối loạn của trẻ được duy trì, phát triển và trầm trọng hơn theo mức độ của những căng thẳng gia đình.

c. Chữa trị

Đối với những dạng rối loạn nhẹ có thể dùng trị liệu tâm lí cho trẻ và những nâng đỡ, hỗ trợ gia đình.

Trong trường hợp trẻ gặp nhiều khó khăn khi học tập ở trường và gia đình ít khả năng hỗ trợ thì cần có kế hoạch chăm sóc tổng thể giống như đối với những trẻ loạn tâm.

Created by AM Word_2CHM

CÂU HỎI ÔN TẬP

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 2. CÁC RỐI LOẠN TÂM LÍ CỦA TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON

1.Hãy nêu các rối loạn triệu chứng và hành vi của tâm lí trẻ em.

2. Hãy phân tích các biểu hiện, nêu nguyên nhân và cách chữa trị các rối loạn tâm vận động ở trẻ em.

3. Có những rối loạn ngôn ngữ nào ở trẻ em? Nêu biểu hiện, nguyên nhân và cách chữa trị các rối loạn đó.

4. Nêu các hình thức rối loạn nhận thức và biểu hiện của chúng. Có những nguyên nhân nào dẫn đến rối loạn nhận thức? Có thể chữa trị rối loạn nhận thức như thế nào?

5. Hãy nêu các biểu hiện của hành vi khóc nức, hung hăng và bỏ trốn. Phân tích những vấn đề tâm bệnh lí của các rối loạn này.

6. Nêu các biểu hiện và nguyên nhân của rối loạn giấc ngủ ở trẻ.

7. Hãy nêu các biểu hiện và nguyên nhân tâm lí của đái dầm và ỉa đùn ở trẻ em.

8. Có những rối loạn chức năng tiêu hóa - ăn uống nào ở trẻ em? Nêu các biểu hiện và những vấn đề tâm lí đặc trưng cho các rối loạn này.

9. Nêu triệu chứng và nguyên nhân của chứng lùn tâm sinh.

10. Nêu những nguyên nhân chính của chậm phát triển trí tuệ ở trẻ em. Phân tích đặc điểm tâm lí của trẻ mắc hội chứng Down.

11. Hãy mô tả những biểu hiện của ám sợ và ám ảnh ở trẻ em.

12. Nhiễu tâm ảnh hưởng như thế nào đến việc học của trẻ?

13. Trình bày những đặc điểm tâm tí của trẻ trầm cảm tuổi mầm non.

14. Phân tích những đặc điểm đặc trưng của trẻ tự kỉ. Có thể phát hiện sớm những dấu hiệu của bệnh tự kỉ ở trẻ em thông qua những biểu hiện nào?

15. Nêu những biểu hiện của loạn tâm sớm của trẻ.

16. Bản chất của bệnh ranh giới là gì? Hãy nêu các biểu hiện của bệnh ranh giới ở trẻ.

BÀI TẬP THỰC HÀNH

1. Đến các cơ sở giáo dục mầm non, quan sát trẻ trong các hoạt động và trao đổi với các giáo viên để tìm ra trẻ có bất thường về tâm lí.

Cũng có thể tìm trong đời sống những đứa trẻ có biểu hiện tâm lí bất thường.

2. Quan sát hoạt động của trẻ này, mô tả chân dung tâm lí và làm rõ những biểu hiện rối loạn.

3. Gặp gỡ, trao đổi với cha mẹ của bé và quan sát quan hệ của bé với cha mẹ để tìm hiểu về:

+ Đặc điểm tâm lí của cha mẹ.

+ Cách ứng xử của cha mẹ với con.

+ Cách quan hệ của bé với cha mẹ.

4. Phối hợp với một chuyên gia tâm lí để đánh giá tình trạng rối nhiễu của trẻ.

5. Dựa vào tính chất rối nhiễu tâm lí của trẻ, dự kiến những tư vấn hoặc can thiệp cần thiết về mặt tâm lí - sư phạm dành cho trẻ tại lớp mẫu giáo.

6. Dự kiến những tư vấn hoặc can thiệp cần thiết về mặt tâm lí - sư phạm dành cho trẻ và gia đình của trẻ ở nhà.

7. Nếu có điều kiện, thử áp dụng những tư vấn và can thiệp này với trẻ và gia đình và rút ra những nhận xét cần thiết trong quá trình chữa trị.

Created by AM Word_2CHM

Chương 3. PHÒNG NGỪA VÀ CHỮA TRỊ RỐI LOẠN TÂM LÍ CHO TRẺ EM TUỔI MẦM NON

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON

Tâm bệnh trẻ em là một lĩnh vực rất phức tạp, bị chi phối bởi nhiều yếu tố, nhiều nguyên nhân khác nhau, có những nguyên nhân đến nay vẫn chưa rõ. Để phòng ngừa tâm bệnh lí trẻ em xuất hiện, cần biết đến một số yếu tố nguy cơ dẫn đến rối loạn tâm lí ở trẻ em. Với nhà chuyên môn, nắm bắt được các yếu tố này còn giúp cho việc chẩn đoán và chữa trị. Nội dung về chữa trị không đi vào các kĩ thuật chữa trị rất đa dạng, phong phú hiện nay, mà nói đến quy trình, cách thức chữa trị sử dụng trong thực tiễn.

1. Phòng ngừa rối loạn tâm lí ở trẻ em tuổi mầm non

2. Chữa trị rối loạn tâm lí ở trẻ em

3. Một số cách xử lí rối nhiễu tâm lí ở trẻ em tuổi mầm non dùng cho giáo viên mầm non

CÂU HỎI ÔN TẬP

Created by AM Word_2CHM

1. Phòng ngừa rối loạn tâm lí ở trẻ em tuổi mầm non

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 3. PHÒNG NGỪA VÀ CHỮA TRỊ RỐI LOẠN TÂM LÍ CHO TRẺ EM TUỔI MẦM NON

Để có thể phòng ngừa xuất hiện ở trẻ em các rối loạn tâm lí, trước hết cần phải biết một số yếu tố nguy cơ dẫn đến rối loạn tâm lí ở trẻ.

1.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến rối loạn tâm lí ở trẻ em

Gọi là những yếu tố nguy cơ tất cả những điều kiện, yếu tố có ở trẻ hoặc ở môi trường sống đưa đến nguy cơ mắc bệnh về tâm trí cao. Tóm tắt những yếu tố nguy cơ đó là:

- Về phía trẻ: tình trạng non nớt, chưa thành thục, sớm phải chịu đựng những khổ tâm, đẻ non, sinh đôi, có bệnh về cơ thể sớm, chia li sớm, bệnh cơ thể mãn tính...

- Về phía gia đình: chia li với cha mẹ, cha mẹ li hôn, gia đình thường xuyên bất hòa, cha mẹ nghiện rượu, cha mẹ có bệnh mãn tính, chỉ có một cha hoặc mẹ, cha mẹ chết...

- Về xã hội: sự khốn khó về kinh tế - xã hội, hoàn cảnh di cư...

Những yếu tố trên có thể không độc lập mà kết hợp lại với nhau và gây hậu quả mạnh hơn. Ví dụ, sự khốn khó về kinh tế - xã hội đi kèm với chưa thành thục dễ làm trẻ mắc bệnh tâm trí hơn là chỉ một yếu tố.

Tuy nhiên, bản chất của những yếu tố, tình huống gây ra bệnh là khác nhau. Có thể phân biệt:

- Những yếu tố cục bộ và có thể chỉnh sửa được như nằm viện, chia li với cha mẹ, cha mẹ chết, có thêm em bé, chuyển chỗ ở sang một nơi hoàn toàn xa lạ...

- Những tình huống mãn tính và kéo dài như thiếu thốn về kinh tế - xã hội, không khí gia đình không lành mạnh, tình trạng chưa thành thục, bất thường hoặc có bệnh về cơ thể...

Tuy vậy, phần nhiều các nghiên cứu xác định hậu quả của những yếu tố nguy cơ là nghiên cứu quá trình phát triển đã qua. Trong khi đó những nghiên cứu dự đoán trước hậu quả của các yếu tố nguy cơ lại không cho kết quả như mong muốn. S. Escalona khi nghiên cứu về ảnh hưởng của hoàn cảnh kinh tế - xã hội đối với sự hình thành tình trạng bệnh tâm lí đã nói: Không có bất cứ một yếu tố đặc biệt nào có thể nói trước được tình trạng tâm bệnh về sau. Nhìn chung, sinh ra và được nuôi dưỡng trong hoàn cảnh khốn cùng đe dọa sự phát triển bình thường. Tuy nhiên, không thể tranh cãi được là phải để lại hai vấn đề quan trọng. Thứ nhất là, tuyên bố là có tính thống kê mà không phải là từng cá nhân. Không thể nói trước cái gì sẽ bị rối loạn hoặc được miễn trừ, cái gì ít đặc trưng hơn hoặc nói trước được về tính trầm trọng của bệnh. Thứ hai, người ta không biết ở tuổi nào và ở giai đoạn nào sự nghèo khổ có ảnh hưởng đến hoạt động tâm tư của trẻ.

Như vậy, không thể quy kết rằng tất cả những trẻ em được sinh ra và lớn lên trong hoàn cảnh nghèo khó, khốn cùng đều sẽ rối loạn, có bệnh về tâm lí. Hơn nữa, với trẻ nhỏ không nên nói trước về những không thích ứng về sau.

Như vậy, có thể nói rằng rất cần phải nghiên cứu những yếu tố nguy cơ bởi cần làm rõ những yếu tố, nhất là yếu tố tâm lí xã hội, là nguyên nhân của những đau khổ, bất thường về tâm lí. Tuy nhiên, không thể tiên lượng một cách chủ quan, tùy tiện về ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ đối với một đứa trẻ. Ngoài vấn đề về ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ còn phải tính đến những vấn đề về khả năng đối mặt với hoàn cảnh, sức chịu đựng và tính dễ bị tổn thương, vị trí của trẻ trong gia đình...

Không đi sâu vào các yếu tố nguy cơ về mặt sinh lí, sau đây đề cập đến một số yếu tố nguy cơ đến từ môi trường sống, đặc biệt là từ môi trường gần gũi nhất với trẻ là gia đình, có thể dẫn đến rối loạn tâm lí ở trẻ em.

Vị trí của trẻ em trong gia đình

Đây là một vấn đề khá phức tạp, liên quan đến cha mẹ và ảnh hưởng của họ đối với con cái.

Là con, đứa trẻ ngay từ khi chưa sinh ra cho đến lúc ra đời chịu ảnh hưởng mạnh mẽ của những nhu cầu, mong muốn, ước mơ... của mẹ, của cha và của cả cha và mẹ. Mong muốn về đứa con mình sẽ có của cha mẹ bị chi phối bởi nhiều yếu tố đôi khi họ không thực sự nhận thức rõ: muốn có đối tượng để thương yêu muốn duy trì nòi giống, chứng tỏ khả năng sinh đẻ, khẳng định vị thế của người lớn, muốn được vây quanh, muốn có con trai, muốn có con gái, muốn có con với một người xác định, được làm cái mà cha mẹ muốn, là cách chữa trị một bất hòa của cha mẹ, để thay thế một đứa con đã mất... Tùy vào mong muốn này mà vị trí của trẻ trong gia đình sẽ như thế nào. Bản thân đứa trẻ, dù là vô thức hay có ý thức, với khả năng tâm lí của mình phải khuôn mình vào để đáp ứng những mong muốn này của cha mẹ. Đứa trẻ phải tìm chỗ của mình trong tâm lí của cha, của mẹ và của cặp cha mẹ và đồng thời của cả gia đình nó. Nếu đứa trẻ không giống với đứa con mong ước mà cha mẹ lại không thể điều chỉnh để thích ứng, để thừa nhận nó thì có thể trở thành một trong những nguyên nhân làm cho phát triển tâm lí của trẻ thiếu hài hòa hoặc rối loạn.

Chức năng làm cha mẹ rất phức tạp, sự biểu hiện của nó rất đa dạng. Cha mẹ sinh ra trẻ, nuôi dưỡng trẻ thành người và truyền cho trẻ những đặc trưng, bản sắc của gia đình, dòng họ, dân tộc...Ở những hoàn cảnh khác nhau, nền văn hóa khác nhau, các chức năng cơ bản của cha mẹ không phải lúc nào cũng luôn đi cùng nhau. Trường hợp con nuôi thì cha mẹ không phải là người sinh ra, cha mẹ đẻ lại không nuôi dưỡng trẻ và không thực hiện chức năng cha mẹ... Làm cha mẹ không hề dễ dàng, những khó khăn khi thực hiện chức năng làm cha mẹ cũng là cái tạo ra tính phức tạp của nó. Và có thể khẳng định rằng: gia đình giữ hai trò cơ bản đối nới sự phát triển bình thường cũng như với việc xuất hiện những yếu tố tâm bệnh lí ở trẻ.

Thiếu hụt tình cảm

Thiếu hụt tình cảm ở trẻ em đã được nhiều nghiên cứu minh chứng cho tầm quan trọng của vấn đề này đối với sự phát triển tâm lí không bình thường ở trẻ. Ngày nay, vấn đề trẻ thiếu hụt tình cảm của mẹ rất được quan tâm và giữ vị trí ưu tiên hàng đầu.

Thiếu hụt tình cảm có nhiều loại, khác nhau về bản chất lẫn hình thức. Có thể nói đến ba loại sau:

- Không đủ quan hệ tương tác mẹ - con do vắng mẹ hoặc người thay thế mẹ.

- Gián đoạn quan hệ mẹ - con do nguyên nhân chia li.

- Bất thường về phía người mẹ (mẹ lẫn lộn, rối loạn, không có khả năng...).

Thiếu hụt về tình cảm đưa đến những hậu quả khác nhau tùy theo bản chất của thiếu hụt (không đủ, bất thường hoặc gián đoạn) và theo thời gian kéo dài, theo tuổi của trẻ, theo chất lượng của chức năng làm mẹ. Những khác biệt này tạo nên sự khác nhau về kiểu loại phát triển của trẻ.

Thiếu hụt do không đủ quan hệ tương tác mẹ - con: trẻ cô đơn

Spitz đã so sánh sự phát triển tâm lí - tình cảm của hai loại trẻ: một loại là trẻ có mẹ tội phạm bị giam giữ, trẻ được mẹ chăm sóc; những đứa kia là ở trong trại mồ côi, được chăm sóc tốt về vệ sinh ăn uống nhưng thiếu sự tiếp xúc của con người phần lớn thời gian trong ngày. Phản ứng quan sát được ở loại trẻ thứ hai khác hẳn ở loại trẻ thứ nhất. Phản ứng kiểu này chỉ xuất hiện ở loại trẻ thứ nhất sau khi bị chia li với mẹ.

Spitz đã mô tả ba pha phản ứng: pha khóc vô cớ; pha gào rú rên rỉ, mất trọng lượng và dừng phát triển; pha thu mình và từ chối tiếp xúc, dẫn đến những biểu hiện trầm cảm vắng mẹ.

Những nghiên cứu về trẻ nhỏ hiện nay càng khẳng định sự nguy hiểm của thiếu hụt về tình cảm với mẹ và cố gắng tạo thuận lợi cho trẻ tiếp xúc với mẹ, kể cả khi trẻ bị bệnh phải nằm viện dài ngày. Bệnh nằm viện (hospitalisme) đã được giảm đi đáng kể.

Ngày nay lại có những gia đình không quan tâm đầy đủ, cẩu thả trong quan hệ với trẻ, dẫn tới trẻ cô đơn trong gia đình mà đôi khi một thời gian dài không được phát hiện.

Ngoài ra, có thể gặp ở một số bệnh viện hoặc ở gia đình những trường hợp trẻ thiếu hụt tình cảm một phần, mắc bệnh nằm viện một phần, cô đơn một phần. Trẻ nhỏ này, từ khoảng 5 - 6 tháng đến 2 - 3 tuổi, được G. Appel miêu tả năm 1982 - 1983, biểu hiện một tổng thể các triệu chứng:

- Rối loạn kiểu tâm thể và/hoặc nhiễm khuẩn: viêm tai, viêm mũi họng, cúm, nôn trớ. Đôi khi quan sát thấy chậm phát triển về chiều cao - cân nặng.

- Trương lực của trẻ đặc biệt với kiểu cơ thể chia tách, tăng trương lực ở nửa trên, giảm trương lực ở nửa dưới. Các chi trên ở tình trạng duỗi cơ, tay nắm chặt (thường là ngón cái ở phía trong nắm tay, dấu hiệu rất đặc trưng của tình trạng thiếu kích thích về cầm nắm, chơi với các đồ vật). Các chi dưới giảm trương lực, quay ra ngoài, đôi khi duỗi ra; thiếu vận động đạp, rất đặc trưng cho trẻ ở tuổi này khi chơi.

- Trẻ mút tay trong một thời gian dài.

- Nhìn chập chờn và khó khăn khi phải tập trung vào giao tiếp với người lớn.

- Dễ dàng bề ngoài trong tiếp xúc, thích được người lớn bế, ôm nhưng quan hệ lại có tính dửng dưng, không do dự ngập ngừng trước người lạ.

- Sau vẻ bề ngoài dễ dàng tiếp xúc, thấy có sự thụ động, chịu đựng tương tác. Ngoài vẻ cởi mở, đứa trẻ không tích cực trong trao đổi qua lại với người khác ít có hoặc không có biểu hiện khám phá khuôn mặt của người lớn như ở trẻ hài nhi bình thường. Không chịu được hẫng hụt, trẻ có thể trở nên thất thường cáu kỉnh.

- Nếu như phát triển vận động (ngồi, bò, đi) nhìn chung là bình thường thì phát triển về xã hội gần như luôn chậm. Đặc biệt là chậm về ngôn ngữ (giữa 2 và 4 tuổi). Tương tác với những đứa trẻ cùng tuổi trong trò chơi nghèo nàn và dễ có những hành vi hung tính.

Nếu những nguyên nhân của tình trạng thiếu hụt này không được khắc phục thì về sau những trẻ này có thể mất hài hòa trong phát triển nhiều hơn, thậm chí có thể có nhiễu tâm hoặc trầm cảm.

Thiếu hụt tình cảm và cô đơn trong gia đình là một hình thức ngược đãi trẻ em, đòi hỏi những can thiệp y tế - xã hội thích hợp.

Gián đoạn quan hệ: chia li mẹ - con

Chia li mẹ - con là một sự kiện rất thường gặp trong cuộc sống hiện nay, mặc dù người ta đã biết những hậu quả đáng tiếc của nó. Bowlby đã mô tả ba giai đoạn phản ứng với chia li ở trẻ là:

- Phản kháng.

- Thất vọng.

- Dửng dưng.

Có thể giải nghĩa 3 giai đoạn này về mặt tâm lí như sau:

- Phản kháng: biểu hiện đau đớn và đau khổ do tình trạng chia li.

- Thất vọng: thể hiện sự thất vọng và tang tóc.

- Dửng dưng: tâm lí tự vệ và hình dung ra một hoàn cảnh khác.

Phản ứng này đặc biệt mạnh ở trẻ từ 5 tháng đến 3 tuổi. Chia li lặp lại cũng rất có hại bởi vì làm trẻ nhạy cảm cực độ và lo hãi thường trực, thể hiện bằng sự phụ thuộc thái quá vào môi trường. Ngoài ra, những biểu hiện có liên quan trực tiếp với chia li cũng được quan sát thấy, chủ yếu khi chia li kéo dài, đó là:

- Dừng phát triển tình cảm và nhận thức, chỉ số phát triển và chỉ số khôn giảm.

- Các rối loạn cơ thể: tăng khả năng nhiễm trùng, dễ mắc bệnh.

- Các rối loạn tâm thể: chán ăn, đái dầm, rối loạn giấc ngủ.

- Có triệu chứng trầm cảm.

- Ở trẻ lớn hơn: khó thích ứng với trường học, thường có rối loạn hành vi.

Sự tiến triển tùy thuộc vào độ tuổi lúc có chia li và sự kéo dài của tình trạng chia li.

Thiếu hụ t do bất thường về gia đình

Ngoài hậu quả của thiếu vắng quan hệ hoặc chia li mẹ - con, gần đây các nghiên cứu về những gia đình sống trong những điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, những gia đình mắc bệnh về thể chất và tâm trí cho thấy tình trạng bất thường của gia đình có ảnh hưởng nhất định đến sự phát triển tâm lí của trẻ. Những trẻ được nuôi dưỡng trong tình trạng nhiều khốn khó kéo dài có nguy cơ cao về rối loạn tâm lí.

Chân dung của những gia đình này không giống nhau nhưng có thể đưa ra một số nét chung. Bao giờ cũng có tình trạng khốn khó kéo dài về điều kiện sống. Không có nghề nghiệp chắc chắn và ổn định. Đời sống trong quá khứ của cha và mẹ phức tạp, có đổ vỡ, đôi khi họ tạm thời sống cùng nhau. Thường có nghiện ngập, bạo hành trong các quan hệ của người lớn. Vị trí của người cha, người mẹ trong gia đình không bình thường. Đông con.

Sống trong những gia đình kiểu này trẻ hiếm khi phát triển bình thường. Thuở nhỏ thường hay có những triệu chứng của thiếu hụt một phần. Đôi khi có biểu hiện gắn bó mang tính lo âu. Thiếu chăm sóc và chậm phát triển thể chất là rõ ràng nhất.

Ở trẻ tuổi mầm non và tuổi đi học, ngôn ngữ bị rối loạn và đôi khi có những chậm trễ đáng kể: rối loạn nói rành mạch, rất nghèo nàn về vốn từ, sai ngữ pháp. Luôn có những khó khăn về trí tuệ. phần lớn trẻ trí tuệ ở mức ranh giới chậm hoặc chậm nhẹ (55 < QI < 85) trong khi phát triển ban đầu là bình thường. Theo tuổi, những rối loạn hành vi ngày càng thường xuyên hơn, có ức chế và/ hoặc thu mình hoặc có hành vi chống đối xã hội. Trẻ luôn thất bại trong học tập.

Loạn tâm trẻ em đặc biệt không xuất hiện trong số những trẻ này, trái lại bệnh về hành vi, rối loạn loại chuyển sang hành động là thường xuyên. Kiểu triệu chứng này kết hợp với mất hài hòa về nhận thức gây ra bệnh ranh giới đã trình bày ở cuối chương 2.

Tiến triển trong tương lai có nguy cơ trở thành trẻ em hư, có nhân cách bệnh hoạn, không thích ứng xã hội. Nghiên cứu hoàn cảnh sống của những thanh thiếu niên có hành vi lệch chuẩn cho thấy phần lớn có hoàn cảnh gia đình có vấn đề.

Sự bất thường về gia đình được coi là hình thức đặc biệt của ngược đãi trẻ em, cần phải can thiệp chữa trị cho trẻ em và can thiệp y tế - xã hội cho gia đình. Sự bất thường, bỏ mặc này theo nhiều tác giả có thể dẫn tới tử vong ở trẻ cao hơn các nguyên nhân khác.

Stress và chấn thương tâm lí

- Chấn thương tâm lí

Chấn thương tâm lí là trạng thái bàng hoàng, chấn động làm tổn thương lớn tới tâm lí - tình cảm, thường gắn với một sự kiện đặc biệt có thể dẫn đến cái chết hoặc đe dọa về cái chết đối với chủ thể hoặc người thân.

Những sự kiện gây chấn thương có thể là thảm họa thiên nhiên (động đất, cháy, lụt lội bất ngờ...), thảm họa con người (tai nạn máy bay, tàu hỏa, ô tô), hành động tội phạm (hành động khủng bố, bắt con tin, bắt cóc, xâm hại) hoặc hoàn cảnh chiến tranh. Ở trẻ em, những sự kiện gây chấn thương là những sự kiện trong đó trẻ em chứng kiến những thảm họa đến với người thân như bị tai nạn, bị thương nặng, cháy nhà...

Chứng kiến những sự kiện này, trẻ em ngay lập tức có phản ứng, đó là tình trạng strees cao độ. Trẻ kích động, rối loạn hoặc sững sờ rất mạnh và thời gian sau đó có tình trạng lo lắng nhiều, khó ngủ, có ác mộng, thu mình hoặc kích động. Tình trạng này có thể là tạm thời (vài ngày cho đến 4 tuần là tối đa) rồi mất đi, nhưng cũng có thể tồn tại dai dẳng dưới hình thức stress sau chấn thương.

- Tình trạng stress sau chấn thương ở trẻ em

Tình trạng stress sau chấn thương được tính từ những tuần lễ sau chấn thương nặng mà trẻ là nạn nhân hoặc phải chứng kiến. Cần phải đánh giá bản chất của chấn thương, cường độ và độ dài thời gian biểu hiện, sự lặp lại tình trạng, tuổi và giới tính của trẻ (trẻ gái biểu hiện nhiều triệu chứng hơn trẻ trai), mức độ thành thục tâm lí, chất lượng của các quan hệ gia đình, tình trạng kinh tế - xã hội và văn hóa của môi trường sống, phản ứng của từng trẻ hoặc của nhóm trẻ (ví dụ khi cả lớp bị chấn thương do tai nạn ô tô...).

Theo các kết quả khảo sát, tỉ lệ mắc stress sau chấn thương ở trẻ em Mỹ khoảng 1 - 14% và tỉ lệ mắc cho đến 18 tuổi khoảng 6%.

Cũng như ở người lớn, tình trạng này có ba biểu hiện chính:

+ Hội chứng nhắc lại.

+ Những biểu hiện tránh né.

+ Những triệu chứng tăng phản ứng của thần kinh thực vật ở trẻ.

Những rối loạn này kéo dài hơn 1 tháng và bắt đầu trong vòng 3 tháng sau chấn thương, dẫn đến tình trạng đau khổ tâm lí cản trở khả năng thích ứng.

Hội chứng nhắc lại

Biểu hiện ở trẻ:

Chơi những trò chơi nhắc lại một phần hoàn cảnh diễn ra chấn thương (trò chơi ô tô bị tai nạn, trò chơi búp bê...)

+ Vẽ tranh thể hiện lại hoàn cảnh gây chấn thương.

+ Những ác mộng lặp lại hoàn cảnh gây chấn thương.

+ Có phản ứng không phù hợp khi kể chuyện lại hoàn cảnh gây chấn thương hoặc khi kể chuyện tưởng tượng.

Những biểu hiện tránh né

+ Từ chối đi một kiểu phương tiện vận tải nào đó.

+ Tránh né con đường hoặc địa điểm giống hoặc có thể dẫn tới nơi xảy ra chấn thương.

Không chịu bỏ đi những hình ảnh gắn với một lo hãi chia li

Tăng phản ứng thần kinh thực vật

+ Khó ngủ, thức dậy giữa đêm.

+ Cáu kỉnh, dễ nổi giận.

+ Khó tập trung làm kết quả học tập kém.

+ Tăng kích động.

+ Phản ứng giật mình thái quá với tiếng ồn, với những kích thích bất ngờ.

Chấn thương tâm lí có thể đến một cách bất ngờ, do những tình huống đột xuất và ảnh hưởng đáng kể đến tâm lí của trẻ. Khi trẻ có chấn thương và stress cần tiến hành chữa trị sớm.

1 2. Cách phòng ngừa rối loạn tâm lí ở trẻ em tuổi mầm non

Mỗi loại rối loạn tâm lí ở trẻ em có thể do nhiều yếu tố khác nhau quy định. Vì vậy một cách cụ thể, chi tiết thì mỗi kiểu rối loạn lại có những cách phòng ngừa riêng. Ở đây đề cập đến một số vấn đề chung của phòng ngừa rối loạn tâm lí cho trẻ, đặc biệt là trẻ ở tuổi mầm non.

a. Phòng ngừa trong tâm bệnh học trẻ em là gì?

Phòng ngừa trong tâm bệnh học trẻ em được hiểu là những cách thức mà xã hội, người lớn dùng để ngăn ngừa, chống lại sự xuất hiện và phát triển của những bệnh, rối loạn về tâm lí ở trẻ em.

Có ba mức độ phòng ngừa

Mức thứ nhất: giáo dục, thông tin, thu xếp môi trường sống của trẻ em (gia đình nhà trường), tư vấn về mặt di truyền và dinh dưỡng, cách chăm sóc vệ sinh cơ thể và tâm trí nhằm ngăn cản sự không thích ứng về mặt tâm lí - xã hội của trẻ và giảm nguy cơ mắc bệnh về tâm trí.

Mức thứ hai: thông qua những chẩn đoán sớm và chữa trị các triệu chứng ban đầu, cố gắng tránh sự phát triển bệnh về tâm trí ở trẻ em.

Mức thứ ba: khi tâm bệnh đã phát triển thì ngăn cản không cho bệnh nặng lên bằng các cách chữa trị hiệu quả nhất có thể và không cho bệnh tái phát lại bằng cách theo dõi lâu dài với sự can thiệp của các nhà chuyên môn và của gia đình để cố gắng loại trừ những yếu tố làm cho tâm bệnh phát triển.

Như vậy, đây là công việc khá nặng nề và phức tạp đòi hỏi sự tham gia của nhiều lực lượng, cả về con người lẫn về phương tiện.

b. Cách phòng ngừa rối loạn tâm lí ở trẻ em tuổi mầm non

Trong khuôn khổ của giáo trình, với trẻ tuổi mầm non, có một số cách phòng ngừa rối loạn tâm lí sau đây dành cho cha mẹ của trẻ và cho các giáo viên mầm non:

Cách phòng ngừa dành cho cha mẹ của trẻ

Như đã nói ở trên, gia đình giữ vai trò cơ bản đối với sự phát triển bình thường hay bệnh lí của trẻ em. Vì vậy, phòng ngừa từ gia đình là rất quan trọng. Cha mẹ có thể sử dụng một số cách sau để phòng tránh sự xuất hiện và phát triển rối loạn tâm lí của con em mình:

- Nâng cao hiểu biết về tâm bệnh trẻ em bằng cách tìm hiểu các vấn đề có liên quan đến rối nhiễu tâm lí ở trẻ em trên các tài liệu chuyên môn hoặc thông qua các phương tiện thông tin đại chúng như sách, báo, đài truyền hình, internet.

- Người mẹ ngay khi biết mình có thai cần có chế độ dinh dưỡng phù hợp để thuận lợi cho sự phát triển bình thường về mặt thể chất của thai nhi, tránh sử dụng thuốc bừa bãi, tránh dùng các chất có thể ảnh hưởng đến thai nhi. Nên đến các cơ sở chuyên môn để xin tư vấn nếu thấy có vấn đề về thể chất, gây lo ngại về tình trạng phát triển bình thường của trẻ.

- Tránh những buồn khổ, lo âu, căng thẳng thái quá và kéo dài khi đang mang thai.

- Có thái độ sẵn sàng đón nhận trẻ ngay từ khi trẻ chưa chào đời và nhất là khi trẻ ra đời, thậm chí cả khi bé không như gia đình mong đợi về tình trạng sức khỏe cũng như về hình dáng bên ngoài.

- Khi trẻ ra đời, cha mẹ và gia đình tạo điều kiện thuận lợi nhất có thể về mặt vật chất và môi trường sống cho trẻ. Đặc biệt quan trọng là người mẹ phải quan tâm đến con, yêu thương gắn bó và hết lòng vì con.

- Thiết lập quan hệ tình cảm tốt giữa cha mẹ và bé. Cả cha và mẹ cùng yêu thương, chăm sóc bé. Tính chất của quan hệ giữa cha mẹ và bé ngay từ khi trẻ còn rất nhỏ đã có thể ảnh hưởng đến sự phát triển tâm lí bình thường hay không bình thường của trẻ. Những đứa trẻ bị bỏ rơi, bị hành hạ không thể có được sự phát triển bình thường.

- Tránh xung đột lâu dài giữa cha và mẹ. Tạo cho trẻ môi trường tâm lí - tình cảm hài hòa.

- Trong chăm sóc và giáo dục trẻ cha mẹ cần tránh thái độ độc đoán, chuyên quyền một cách cực đoan. Phải biết quan sát và lắng nghe các diễn biến, bộc lộ tâm lí của trẻ. Cố gắng thu xếp thời gian và công việc để chăm sóc trẻ, chơi với con, trò chuyện, chia sẻ cùng con.

- Cha mẹ cần nhận biết sớm những bất thường trong tính cách và hành vi của con mình và kịp thời đưa trẻ đến các cơ sở chuyên môn để có những tư vấn và chữa trị thích hợp. Nên thường xuyên trao đổi với các giáo viên dạy trẻ để nắm bắt thêm về tình hình của con ở trường.

- Khi nhà chuyên môn xác định trẻ có biểu hiện rối loạn tâm lí, cha mẹ cần có thái độ bình tĩnh, kiên trì và kết hợp tốt với nhà chuyên môn để hiệu quả can thiệp, chữa trị cho trẻ cao.

Cách phòng ngừa dành cho giáo niên

Các giáo viên mầm non là những nhà giáo dục tiếp xúc sớm nhất với trẻ sau gia đình của bé. Hiểu biết và ứng xử của giáo viên mầm non có ý nghĩa lớn đối với việc phát hiện và tư vấn cho cha mẹ cách ứng xử cần thiết khi giáo viên nhận thấy trẻ có biểu hiện bất thường về tâm lí để có thể cùng với gia đình phòng ngừa rối loạn tâm lí ở trẻ phát triển. Có thể nói với giáo viên mầm non phát hiện sớm những rối loạn tâm lí ở trẻ là một cách phòng ngừa. Để làm được việc này, giáo viên mầm non cần phải có kiến thức về tâm bệnh trẻ em và thực hiện những cách sau để phát hiện rối loạn tâm lí ở trẻ:

- Quan sát trẻ trong các hoạt động hàng ngày ở trường mầm non, chú ý đến đặc điểm hành vi và cảm xúc của trẻ.

Đặc điểm tâm lí của trẻ được thể hiện trong các hoạt động của các em. Người giáo viên quan tâm đến hành vi của trẻ sẽ nhận ra đặc điểm biểu hiện đời sống tâm lí bình thường hay không của trẻ. Một đứa trẻ có rối nhiễu tâm lí chắc chắn có những hành vi triệu chứng. Quan sát để nhận biết những hành vi này trong các hoạt động và sinh hoạt ở lớp mẫu giáo sẽ phát hiện được những bất thường của trẻ.

- So sánh các hành vi, biểu hiện cảm xúc giữa trẻ này và trẻ khác cùng độ tuổi.

Những trẻ em cùng độ tuổi có những đặc điểm chung của lứa tuổi. Những trẻ có bất thường về tâm lí sẽ có những biểu hiện bất thường, đặc biệt về nhận thức, tình cảm, giao tiếp... so với những trẻ khác cùng độ tuổi. Cần phân biệt những nét riêng của từng trẻ tạo nên bản sắc cá nhân và những cái không bình thường. Nếu có kiến thức về tâm lí học trẻ em và tâm bệnh học, người giáo viên sẽ phân biệt được những khác biệt này.

Phát hiện kịp thời, từ đó có ứng xử thích hợp tức là giáo viên đã góp phần ngăn ngừa rối loạn tâm lí ở trẻ phát triển.

Created by AM Word_2CHM

2. Chữa trị rối loạn tâm lí ở trẻ em

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 3. PHÒNG NGỪA VÀ CHỮA TRỊ RỐI LOẠN TÂM LÍ CHO TRẺ EM TUỔI MẦM NON

Chữa trị rối loạn tâm lí cho trẻ em có nhiều cách, nhiều kĩ thuật. Những vấn đề được đề cập sau đây nêu lên quan điểm chữa trị, quy trình chữa trị và các cách chữa trị chính được dùng trong tâm bệnh học trẻ em hiện nay và đưa ra một số cách xử lí rối loạn tâm lí cho trẻ tuổi mầm non dành cho giáo viên.

2.1. Chữa trị rối loạn tâm lí trẻ em cần kết hợp tới lĩnh vực nhi khoa, thai nhi và người mẹ

Chữa trị tâm bệnh cho trẻ em cần phải kết hợp với những cơ sở chữa trị về bệnh cơ thể. Điều này có hai lợi ích: một mặt là tính đến những tương tác về tâm lí - cơ thể trong những rối nhiễu tâm lí hoặc trong tiến triển của bệnh; mặt khác làm những hiểu biết về một số bệnh và tác động của nó đến sự phát triển của trẻ em được sâu sắc hơn.

Về nhi khoa chung, các nhà tâm bệnh khởi xướng việc kết hợp chữa trị tâm bệnh với nhi khoa từ những năm 80, chú ý đến cả phần tâm lí và phần thể chất để việc chữa trị có hiệu quả. Can thiệp của nhà tâm bệnh trẻ em trước hết là ở những trường hợp mà các nhà nhi khoa gặp khó khăn không chữa trị được. Về sau, khi nhận thấy có thể có yếu tố về tâm bệnh lí trong các trường hợp đến chưa trị, ví dụ rối loạn hành vi ăn uống, ngủ..., các bác sĩ nhi khoa mời các nhà tâm bệnh trẻ em đến chữa cùng.

Về nhi khoa chuyên biệt, những tiến bộ trong nhi khoa ngày nay dần dần cho thấy trong cuộc sống và trong chữa trị cho trẻ em, sự cân bằng về tâm lí có ảnh hưởng rất quan trọng đến những khả năng phát triển của trẻ. Ở những trung tâm chuyên biệt (nghiên cứu ung thư trẻ em, miễn dịch học, ghép cơ quan, hồi sức thai nhi và trẻ em...), sự can thiệp của các nhà tâm lí, nhà tâm bệnh, nhà phân tâm là tất yếu trong chiến lược chữa trị đồng bộ.

Luôn quan tâm đến việc tìm ra ngọn nguồn của những rối nhiễu, các nhóm tâm bệnh trẻ em thường có can thiệp trong các trung tâm đề người mẹ và thai nhi để xác định những tình huống nguy cơ (mẹ vị thành niên, có bệnh tâm lí xã hội, mẹ có thiếu hụt hoặc bị ruồng bỏ...), những tình trạng bệnh lí của mẹ (trầm cảm khi mang thai, bệnh tâm lí...). Ngay khi em bé được sinh ra nhà tâm bệnh trẻ em đã có thể can thiệp để đánh giá chất lượng của những tương tác sớm và những nguy cơ đau khổ tiềm ẩn đối với cả mẹ và bé.

2.2. Quy trình chữa trị tâm bệnh trẻ em

Chữa trị trong tâm bệnh trẻ em là một công việc khó khăn, đòi hỏi chuyên môn, kinh nghiệm và sự phối hợp giữa nhiều lĩnh vực, nhiều chuyên gia. Quy trình chữa trị có hai giai đoạn chính:

a. Tiếp nhận trẻ nghi có rối loạn tâm lí

Giai đoạn này có những công việc sau:

- Gặp gỡ, trò chuyện, trao đổi ban đầu với cha mẹ và với trẻ

Mục đích của công việc này là để thu thập những thông tin cần thiết thông qua tạo dựng quan hệ tin tưởng, cởi mở với gia đình và với trẻ cũng như qua quan sát trực tiếp quan hệ giữa cha mẹ và trẻ. Từ đó bước đầu nhận diện một số yếu tố dữ kiện không được nói ra như là những xung đột và mức độ khổ tâm.

Từ những thông tin có được ở bước đầu này, nhà chuyên môn vạch ra các công việc, các thông tin cần phải tiếp tục thu thập trong thời gian dài tiếp theo.

- Tiếp tục thu thập các thông tin, các dữ kiện cần thiết để định hướng cho chữa trị như nghiên cứu tiền sử của trẻ, tìm hiểu lịch sử gia đình, môi trường gia đình, cách thức quan hệ của cha mẹ với, cha mẹ với con, nghề nghiệp cha mẹ và tình trạng đời sống gia đình.

Những nhận định ban đầu của nhà chuyên môn về kiểu rối loạn, về mức độ của nó ở trẻ được đưa ra và những biện pháp chỉnh trị đầu tiên cũng được tư vấn cho cha mẹ.

Đối với trẻ nhỏ, phần lớn cha mẹ không nhận ra được con mình lại có thể có rối loạn tâm lí và thường không theo những chữa trị về tâm lí. Vì vậy, nếu như người bác sĩ nhi khoa có kiến thức về rối loạn tâm lí của trẻ thì sẽ rất có lợi cho việc chữa trị kịp thời.

- Đánh giá và xác định tình trạng của trẻ: đánh giá tình trạng của trẻ về các mặt bằng những đánh giá về y khoa, về tâm vận động, về phát âm, chú trọng đến phương pháp đo lường về tâm lí và các phương pháp phóng chiếu tâm lí để xác định tình trạng rối nhiễu.

- Đưa ra cách chữa trị: Đề xuất cách chữa trị không chỉ cần tính đến tình trạng của trẻ mà còn cần tính đến cả khả năng gia đình chấp nhận và sử dụng các chăm chữa này.

b. Chữa trị rối loạn tâm lí của trẻ

Gồm các công việc:

- Lập kế hoạch chữa trị: Ngay từ khi 2 - 3 tuổi trẻ đã có biểu hiện hợp tác hay không trong các buổi chữa trị. Thường gặp ở trẻ nhỏ tình trạng lạ, quá chú ý đến người chữa trị và có thái độ tự vệ. Phải tùy thuộc vào tình trạng của trẻ để lập kế hoạch về thời gian và về các lĩnh vực chữa trị. Có thể chữa trị cùng một lúc một số lĩnh vực như tâm vận động, trị liệu tâm lí hay không thể đều phải được lên kế hoạch cẩn thận. Tránh để cho cha mẹ và trẻ phải di chuyển nhiều trong khi chữa trị.

- Chữa trị: Sử dụng các cách thức và kĩ thuật chữa trị cần thiết đã dự kiến và đã lên kế hoạch trên cơ sở những thông tin, hiểu biết cần thiết về trẻ và gia đình mà nhà chữa trị đã thu thập được.

Sau đây đề cập đến một số cách chữa trị cơ bản.

2.3. Các cách chữa trị rối loạn tâm lí trẻ em

a. Chữa trị hệ thống

Theo quan điểm hệ thống, trẻ rối nhiễu là do hậu quả của kiểu giao tiếp bệnh lí của gia đình. Cách chữa trị này hướng đến gia đình và những điều kiện mà trong đó các quan hệ gia đình diễn ra. Chữa trị diễn ra trong thời gian không quá dài và có một quy trình chặt chẽ.

b. Chữa trị nhận thực hành vi

Hiện nay, những chữa trị kết hợp về nhận thức và hành vi hay được sử dụng. Chữa trị hành vi dựa trên cơ sở phân tích chính xác các hành vi để xác định những yếu tố khác nhau của phản ứng cũng như hoàn cảnh và hậu quả của các phản ứng đó. Được thực hiện dựa trên nguyên tắc điều kiện hóa và học tập nhằm mục đích thay đổi những hành vi không thích hợp. Trị liệu hành vi dựa vào lí thuyết học tập, cho rằng hành vi có được bởi những thể thức điều kiện hóa khác nhau. Có nhiều kĩ thuật khác nhau: ức chế tương hỗ, gợi lo âu, điều kiện hóa có hiệu lực...

Thoạt đầu được dùng cho người lớn mắc nhiễu tâm, rồi loạn tâm, rồi sau được áp dụng vào trẻ em. Mới đây những chữa trị về hành vi còn ứng dụng cho trẻ có rối loạn phát triển lan tỏa và chậm trí tuệ. Phương pháp mà Lovass nêu ra tìm cách dạy cho trẻ em học bằng cách tập trung vào một số kĩ năng bàn tay (chăm chú, bắt chước, phát triển ngôn ngữ tiếp nhận và thể hiện, những kĩ năng bàn tay, kĩ năng tự chủ) bằng kĩ thuật thử phân biệt lặp lại. Phương pháp TEACCH (Chữa trị và giáo dục trẻ tự kỉ và trẻ khuyết tật bằng giao tiếp chậm lại) được sử dụng rộng rãi trong các nước nói tiếng Anh cũng bắt đầu được sử dụng ở một vài nhóm chữa trị ở Pháp...

Chữa trị về nhận thức cũng nghiên cứu hành vi và các triệu chứng. Tuy nhiên, trái với tiếp cận về hành vi, những kĩ thuật chữa trị về nhận thức không bỏ qua kinh nghiệm nội tâm. Lí thuyết nhận thức giả định rằng chủ thể thể hiện những sơ cấu nhận thức không ý thức, ấn định ảnh hưởng tiêu cực đến những đánh giá của chủ thể về mình. Dựa theo những triệu chứng mà chủ thể có, theo một chương trình làm cho người bệnh suy nghĩ dựa theo động cơ chi tiết của hành vi, tháo bỏ những mạch nhớ vô thức và tạo ra những phương tiện có tính biểu tượng giúp cho việc hiểu và phát triển. Những kĩ thuật chữa trị này đặc biệt được dùng cho trầm cảm, rối loạn lo âu và rối loạn ám ảnh - cưỡng bức.

c Chữa trị phân tích tâm lí

Cách chữa trị này dựa theo lí thuyết phân tâm, có nhiều cách:

- Phân tích tâm lí trẻ em trực tiếp.

- Trị liệu tâm lí đồng thời cho cha mẹ và cho trẻ.

- Tri liệu tâm lí theo nhóm trẻ.

- Kịch tâm lí.

- Trị liệu tâm lí gia đình.

d. Giáo dục lại

Giáo dục lại (ré-éducation) ở đây là những tác động giáo dục chuyên biệt dùng cho trẻ em có rối loạn, bất thường trong phát triển nhằm lấy lại sự cân bằng, hài hòa trong phát triển cho các em.

Nhân cách của nhà giáo dục lại, khả năng thích ứng với đứa trẻ khác nhau, sự đồng cảm, nhiệt tình nâng đỡ của nhà giáo dục lại giữ một vai trò căn bản. Chữa trị bằng giáo dục lại sẽ không có kết quả trong bầu không khí đối lập, bắt buộc hoặc lạnh lùng. Thời gian chữa trị bằng giáo dục lại phải đều đặn, liên tục, có thể kéo dài vài tháng, một năm học hoặc hơn. Khi có những rối loạn công cụ nghiêm trọng thì có thể kéo dài hơn nữa. Trong tâm bệnh trẻ em có những giáo dục lại thường được sử dụng sau:

+ Giáo dục lại về chỉnh âm

Là giáo dục lại những rối loạn về ngôn ngữ nói, từ những rối loạn ngôn ngữ nói rành mạch cho đến chậm nặng về ngôn ngữ làm cho câm không điếc, giáo dục lại về đọc và/hoặc chính tả. Mục đích của những kĩ thuật khác nhau này là thiết lập liên hệ giữa hệ thống giao tiếp yếu với một hệ thống biểu hiện thay thế một cách tạm thời về cử chỉ và cảm giác: cử chỉ, tri giác xúc giác, phối hợp về ngữ âm (phonémique)...

Những rối loạn khác về phát triển nhận thức sau đây cũng có thể dùng kĩ thuật chữa trị chỉnh âm: rối loạn tính toán và rối loạn việc học toán, rối loạn chú ý và/hoặc rối loạn trí nhớ làm việc, khó khăn về định hướng thị giác về không gian.

+ Giáo dục lại về tâm vận động

Nhằm thay đổi chức năng trương lực tĩnh và động giúp trẻ tổ chức tốt hơn hành vi cử chỉ trong không gian và thời gian. Những giáo dục lại này dùng hoặc là những kĩ thuật mềm dẻo (chơi bóng, chơi nước,...) hoặc là những kĩ thuật có quy tắc hơn với các bài tập về cử động được quy định.

Dù là kĩ thuật nào thì việc dùng những nhịp (rythmes) để tích hợp trình tự thời gian cần thiết với tất cả cử chỉ cũng như tham chiếu với sơ đồ cơ thể để tích hợp trình tự không gian.

Chữa trị tâm vận động được sử dụng nhiều ở trẻ nhỏ, nhất là trước khi xuất hiện ngôn ngữ. Phạm vi dùng khá rộng và không theo hệ thống quy tắc chặt chẽ như những giáo dục lại về chỉnh âm. Chúng được chỉ định dùng trong những rối loạn về tâm vận động (loạn dùng động tác, rối loạn phối hợp vận động, tic) nhưng cũng cả với bất ổn định xúc cảm và háu động, co thắt, run cảm xúc, nói lắp, một số tật lác mắt. Người ta đôi khi cũng dùng giáo dục lại về tâm vận động kèm với giáo dục lại về chỉnh âm trong những chậm về ngôn ngữ, đặc biệt là khi đi kèm với rối loạn tổ chức về không gian - thời gian. Cuối cùng, giáo dục lại về tâm vận động dùng để giáo dục lại theo nhóm nhỏ (3 - 4 trẻ), chủ yếu dành cho trẻ nhỏ (đến 4 - 5 tuổi).

+ Giáo dục lại về tâm lí sư phạm

Gồm một nhóm cách chữa trị (sư phạm về quan hệ, sư phạm chữa trị, tâm lí sư phạm...) có mục đích hàn gắn lại những lỗ hổng nhờ việc học bình thường ở trường với việc sắp xếp lại quan hệ của trẻ và đưa ra những bài tập sư phạm thích hợp. Giáo dục lại về tâm lí sư phạm dành cho trẻ có khó khăn về học đọc hoặc học viết, về phát âm, khó nắm bắt các khái niệm toán học, cuối cùng và chủ yếu là trẻ không học được. Cùng với thất bại ở trường người ta thường phát hiện ra nhiều khiếm khuyết về các mức độ nhận biết khác nhau, đi kèm với những khó khăn về tâm lí mà thất bại này làm tăng nặng (phản ứng chối từ, thái độ chán nản ủ rũ và thất vọng...).

Chữa trị sư phạm được dựa trên những trao đổi (trò chơi đóng vai) với những cách làm hấp dẫn thu hút cùng với nhiều hỗ trợ cụ thể (hình ảnh, đồ vật, các trò chơi mang tính xã hội khác nhau).

e. Chữa trị bằng thuốc

Chữa trị bằng thuốc những rối loạn tâm lí của trẻ em nói chung là không tốt. Việc dùng thuốc cho trẻ phải rất thận trọng và nếu buộc phải dùng thì chỉ trong một thời gian ngắn.

Với tất cả các cách trên, dù là sử dụng cách chữa trị nào thì gia đình luôn giữ vai trò quan trọng trong chữa trị tâm bệnh trẻ em. Tuy nhiên, tùy theo tuổi mà thể thức tham gia của gia đình khác nhau. Với trẻ nhỏ, bao giờ cũng cần có mặt cha mẹ, nhất là mẹ, trong khi chữa trị. Sau 2 - 3 tuổi, có thể chữa ta không cần sự có mặt của cha mẹ nhưng phải làm cho trẻ chấp nhận điều này.

Chứng kiến quá trình chữa trị cho con có thể cha mẹ sẽ có thái độ không thích hợp, nhà chữa trị phải lường trước điều đó để có cách điều chỉnh thích hợp.

Created by AM Word_2CHM

3. Một số cách xử lí rối nhiễu tâm lí ở trẻ em tuổi mầm non dùng cho giáo viên mầm non

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 3. PHÒNG NGỪA VÀ CHỮA TRỊ RỐI LOẠN TÂM LÍ CHO TRẺ EM TUỔI MẦM NON

Chữa trị rối nhiễu tâm lí trẻ em là công việc phức tạp, đòi hỏi có chuyên môn, được đào tạo và phải phối hợp chữa trị trên nhiều lĩnh vực. Nếu là nhà tâm bệnh trẻ em, tùy theo từng loại rối loạn, tùy theo kết quả nghiên cứu về nguyên nhân gây rối loạn, nhà tâm bệnh sẽ có cách thức chuyên biệt để chữa trị cho trẻ. Tuy nhiên, với trẻ ở lứa tuổi mầm non, kể cả khi đã xác định cháu có rối nhiễu tâm lí, nếu trẻ vẫn đến trường mẫu giáo, thì giáo viên, mặc dù không phải là nhà tâm bệnh trẻ em, có thể dùng những cách sau đây để xử lí:

- Quan tâm tới trẻ nhiều hơn, chăm sóc, an ủi, động niên trẻ

Nhu cầu tình cảm của trẻ em tuổi mầm non rất lớn. Nếu thiếu tình cảm trẻ có thể có những bất thường về nhiều mặt. Khi trẻ có rối loạn tâm lí, người lớn nếu thiếu hiểu biết và tình thương dễ khó chịu vì những rối loạn của trẻ, từ đó xa lánh hoặc bỏ mặc. Cách xử sự này vô tình làm trầm trọng hơn tình trạng của trẻ. Tạo cho trẻ cảm giác an toàn về tâm lí bằng cách quan tâm tới trẻ nhiều hơn, yêu thương, chăm sóc và an ủi động viên trẻ là rất quan trọng, đứa trẻ khi có rối nhiễu tâm lí, nhất là trẻ tự kỉ, trầm cảm, thu mình... không thể hiện tình cảm đối với người khác. Người khác, kể cả cha mẹ, thường cảm thấy trẻ không cảm nhận được tình cảm, sự quan tâm mà mình dành cho trẻ. Nhưng không vì vậy mà nản lòng, để mặc trẻ. Với trẻ bình thường, ai yêu nó sẽ yêu lại. Nhưng trẻ có rối nhiễu thì chưa chắc đã như vậy. Điều này dễ làm nản lòng người lớn. Biết về trẻ để không nản lòng, luôn yêu thương và quan tâm, an ủi là điều trước tiên người lớn cần làm để giúp trẻ lấy lại được cân bằng trong phát triển.

- Tìm những hoạt động phù hợp với trẻ, tạo điều kiện cho trẻ tham gia nào các hoạt động này nếu có thế (tùy theo từng loại và mức độ rối loạn). Đặc biệt chú ý đến vai trò của hoạt động vui chơi.

Tạo điều kiện cho trẻ được hoạt động và tham gia trò chơi nhìn chung có tác dụng tốt với mọi trẻ em. Tuy nhiên, có những loại rối loạn trẻ không thể tham gia bình thường vào các hoạt động được. Giáo viên phải biết tùy vào đặc điểm từng trẻ để điều tiết về hình thức và mức độ tham gia. Cách này đòi hỏi giáo viên phải linh hoạt.

- Sử dụng những hình thức, tốc độ, mức độ phù hợp trong giao tiếp, truyền đạt.

Nhìn chung, trẻ có rối loạn tâm lí, kể cả trẻ không bị ảnh hưởng về trí tuệ, vẫn có những điểm khác với trẻ bình thường trong giao tiếp, tiếp nhận thông tin. Việc làm chậm lại, nhắc lại các thông tin cần truyền đạt tới trẻ nhiều khi cần thiết. Việc lựa chọn phải do giáo viên, với hiểu biết về đặc điểm tâm lí của trẻ, cân nhắc, thử làm, điều chỉnh và thực hiện. Điều này cũng cần rất nhạy bén và linh hoạt.

- Trao đổi với gia đình của trẻ về tình trạng của con em họ, qua đó giáo viên hiểu thêm về trẻ.

Việc hiểu biết hai chiều này rất quan trọng. Do nhiều cha mẹ chưa có được những hiểu biết cần thiết về sự phát triển tâm lí của trẻ em nên nếu giáo viên có nghi ngờ về rối loạn tâm lí ở trẻ nên trao đổi với cha mẹ để giúp cha mẹ có cách nhìn nhận đúng đắn về con em họ, là cơ sở để họ điều chỉnh thái độ và hành vi cho phù hợp hơn với trẻ.

Cần hết sức thận trọng khi đưa ra nhận định về rối nhiễu tâm lí ở trẻ. Chỉ khi chắc chắn và phải dùng cách nói tế nhị để cha mẹ không có những phản ứng không mong muốn.

Thông qua trao đổi với gia đình, giáo viên cũng có thêm hiểu biết về trẻ và môi trường sống của các em. Từ đó có thể điều chỉnh và bổ sung những tác động sư phạm dành cho trẻ.

- Tư vấn cho gia đình những thái độ và cách ứng xử phù hợp với trẻ.

Dựa vào đặc điểm tâm lí của trẻ, trên cơ sở nắm bắt được một phần cách suy nghĩ và xử sự của cha mẹ đối với trẻ. Sau một thời gian sử dụng các thái độ và cách ứng xử với trẻ ở trường mẫu giáo, giáo viên theo dõi nhận xét. Nếu thấy trẻ có xu hướng chấp nhận các ứng xử đó, giáo viên có thể tư vấn cho cha mẹ để kết hợp và thống nhất cách ứng xử với trẻ. Đây là vấn đề không đơn giản. Nó phụ thuộc vào hiểu biết, kinh nghiệm của giáo viên và các điều kiện khác nhau về phía gia đình trẻ. Về phía giáo viên, cần thận trọng khi đưa ra các lời khuyên. Giáo viên cần biết rằng, họ không phải là những chuyên gia về tâm bệnh trẻ em. Vì vậy các lời khuyên nên đúng mức, phù hợp với hiểu biết của họ.

- Tư vấn cho gia đình đưa trẻ tới các chuyên gia, những cơ sở chuyên môn về rối nhiễu tâm lí trẻ em.

Để làm được việc này, trước hết giáo viên phải biết các cơ sở chuyên chữa trị về rối nhiễu tâm lí trẻ em. Thực tế là chưa có nhiều các cợ sở chuyên môn chữa trị về tâm bệnh trẻ em ở Việt Nam. Các cơ sở chữa trị hiện có chỉ tập trung ở một vài thành phố lớn như Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và các cơ sở thường được biết đến nhiều nhất là các bệnh viện Nhi.

Phát hiện và có cách xử lí kịp thời và thích hợp bao giờ cũng có lợi cho những trẻ có rối nhiễu tâm lí. Cơ may này có đến được với trẻ hay không hoàn toàn phụ thuộc vào người lớn. Giáo viên mầm non nếu có hiểu biết có thể góp phần mang cơ hội phát triển bình thường đến với trẻ.

Created by AM Word_2CHM

CÂU HỎI ÔN TẬP

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 3. PHÒNG NGỪA VÀ CHỮA TRỊ RỐI LOẠN TÂM LÍ CHO TRẺ EM TUỔI MẦM NON

1. Có những yếu tố nguy cơ nào dẫn đến rối loạn tâm lí ở trẻ em? Phân tích các yếu tố đó.

2. Nêu và phân tích các cách phòng ngừa rối loạn tâm lí của trẻ em lứa tuổi mầm non dùng cho cha mẹ và giáo viên.

3. Nêu quy trình chữa trị tâm bệnh trẻ em.

4. Tại sao chữa trị tâm bệnh trẻ em lại cần kết hợp với lĩnh vực nhi khoa, thai nhi và người mẹ?

5. Nêu và phân tích các cách chữa trị tâm bệnh trẻ em.

6. Nêu các cách xử lí của giáo viên mầm non với rối loạn tâm lí của trẻ.

BÀI TẬP THỰC HÀNH

1. Đến các cơ sở giáo dục hoặc tìm trong đời sống những trẻ em tuổi mầm non có rối loạn tâm lí. Nghiên cứu tìm hiểu để phát hiện các yếu tố dẫn đến rối loạn của trẻ thông qua trao đổi với cha mẹ và giáo viên.

2. Tư vấn sử dụng các cách phòng ngừa rối loạn tâm lí cho trẻ mầm non với một số cha mẹ và rút ra những nhận xét cần thiết.

3. Thử áp dụng hoặc tư vấn cho giáo viên mầm non những cách xử lí đối với trẻ có rối loạn tâm lí và rút ra những nhận xét cần thiết trong quá trình này.

Created by AM Word_2CHM

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON

I. TIẾNG VIỆT

1. AIMARD Paule (1995) - Tâm bệnh lí trẻ em - Tập 1, 2 - Nxb Thế giới, Trung tâm Nghiên cứu Tâm lí trẻ em, Hà Nội.

2. DACO Pierre (2004) - Những thành tựu lẫy lừng trong tâm lí học hiện đại - Nxb Thống kê.

3. Phạm Văn Đoàn (1993) chủ biên - Trẻ chậm khôn - Nxb Giáo dục, Trung tâm Nghiên cứu Tâm lí trẻ em, Hà Nội.

4. DEBRAY- RITZEN P., MESSERSCHMITT P., GOLSE B. (1992) - Tâm bệnh học trẻ em – Nxb y học, Trung tâm nghiên cứu Tâm lí trẻ em, Hà Nội.

5. FREUD S. (2006) - Ba tiểu luận về thuyết tính dục - Nxb Thế giới.

6. KECBICOP O.V., COCKINA M.V., NATGIAROP R.A., XNHEGIƠNHEPXKI A.V. (1980) - Tâm thần học - Nxb Mir Matxcova, NXB Y học, Hà Nội.

7. Phạm Minh Hạc (1996) chủ biên - Tuyển tập tâm tí học J.Piaget - Nxb Giáo dục.

8. Phạm Minh Hạc (1997) - Tâm lí học Vưgôtxki - Nxb Giáo dục.

9. Lê Văn Luyện (1994) chủ biên - Từ vựng Tâm lí học - Nxb Thế giới, Trung tâm Nghiên cứu Tâm lí trẻ em, Hà Nội.

10 Lê Văn Luyện, Nguyễn Văn Siêm, Phạm Kim (2002) - Từ điển tâm lí lâm sàng Phát - Anh - Việt - Nxb Thế giới, Trung tâm nghiên cứu tâm lí trẻ em, Hà Nội.

11. MUNZERT W. ALFRED (1998) - Trắc nghiệm chỉ số thông minh của bạn - Nxb Trẻ.

12. PIAGET J., INHELDER B., VĩNH BANG (2000) - Tâm lí học trẻ em và ứng dụng tâm lí học Piaget nào trường học - Nxb Đại học Quốc gia Hà Nội.

13. PIAGET J. (1998) - Tâm lí học trí khôn - Nxb Giáo dục.

14. POSTEL J. QUETEL C. (2004) - Nouuelle histoire de la psychiatrie - Dunod, Paris

15. REUCHLIN M. (1995) - Tâm lí học đại cương - Tập 1, 2, 3 - Nxb Thế giới, Trung tâm nghiên cứu tâm lí trẻ em, Hà Nội.

1 6. STAFFORT - CLARK DAVID (1998) - Freud đã thực sự nói gì - Nxb Thế giới.

17. Phạm Toàn (2008) – Hợp lưu các dòng Tâm lí học Giáo dục - Nxb Tri thức, Hà Nội.

18. Trần Trọng Thuỷ (1992) - Khoa học chẩn đoán tâm lí - Nxb Giáo dục.

19. Nguyễn Khắc Việt (1991) chủ biên - Từ điển tâm lí - Nxb Ngoại văn, Trung tâm Nghiên cứu Tâm lí trẻ em, Hà Nội.

20. Nguyễn Khắc Việt (1991) biên soạn và dịch - Tâm lí trẻ em hiểu theo Phân tâm học - Nxb Khoa học xã hội, Trung tâm Nghiên cứu Tâm lí trẻ em, Hà Nội.

21. Nguyễn Khắc Việt (1993) - Nỗi khổ của con em - Trung tâm Nghiên cứu Tâm lí trẻ em.

22. ZAKHAROP A.I. (1987) - Liệu pháp tâm lí loạn thần kinh chức năng ở trẻ em và thiếu niên - Nxb Mir Matxcơva, Nxb Y học, Hà Nội.

II. TIẾNG NƯỚC NGOÀI

1. BAROFF S. GEORGE (1974) - Mental retardation: nature, cause and management - John Wiley & Sons.

2. Sous la direction de BARTE H.N. (2001) - Dictionnaire des thérapeuthiques médico - psychologiques et psychiatriques - Ellipses.

3. BERGER M. (2004) - Les troubles du déueloppement cognitif - Dunod, Paris.

4. BIDEAUD J., HOUDé O., PEDINIELLI J.-L. (1993) - Lhomme en déueloppement - PUF.

5. CLAUDON P. (2007) - Enfants hyperactifs, enfants instables. Se repérer, comprendre, prévenir - Editions In Press.

6. COHEN S. (2007) - Handicapés: lacceuil depuis lenfance - L'Harmattan.

7. CYRULNIK B. (2001) - Les Vilains Petits Canards - Odile Jacob.

8. CANUEL B. (2007) - Les enfants daujourdhui - Marabout.

9. DESPINOY M. (2008) - Psychopathologie de lenfant et de ladolescent - éditions Anne Carrière, Paris.

10. GAUQUEUN M., GAUQUEUN F. (1963) - La psychologie au XXe siècle - ESF.

11. GUIDETTI M. (2005) - Les étapes du développement psychologique - Armand Colin.

12. MARCELLI D. (2009) - Enfance et psychopathologie - Masson

13. PIERON H. (1992) - Vocabulaire de la psychologie - Quadrige/ PUF.

14. Sous la direction de POSTEL J. (1993) - Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique - Larousse.

15. RUFO M. (2007) - La vie en désordre Voyage en adolescence - Éditions Anne Carrière, Paris.

16. TOURRETTE C., GUIDETTI M. (2008) - Introduction à la psychologie du deueloppement- Du bébé à ladolescent - Armand Colin.

17. WINNICOTT D. W. (2002) - Lenfant et sa famille - Petite Bibliothèque Payot.

Created by AM Word_2CHM

Phụ lục. HỆ THỐNG CÁC CƠ SỞ CHỮA TRỊ RỐI LOẠN TÂM LÍ CHO TRẺ EM Ở PHÁP

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON

Việc chữa trị cho trẻ em có rối nhiễu tâm lí ở Pháp do các cơ sở chuyên môn thực hiện. Có nhiều cơ sở chữa trị:

- Trung tâm y tâm lí học (CMP- Centre médico-psychologique)

Gồm một nhóm các nhà chuyên môn thuộc nhiều lĩnh vực, làm nhiệm vụ: tiếp nhận và phối hợp chữa trị, dự báo, chẩn đoán, chữa trị và can thiệp tại chỗ. Hoạt động của CMP được liên kết một cách chính thức với những cơ sở chữa trị về thể chất và về giáo dục hoặc cơ sở bảo vệ trẻ em.

Đối với trẻ tuổi mầm non (O - 6 tuổi), mới đây các trung tâm y tế - xã hội sớm (centres médico- sociale précoce, CAMSP) cũng được thành lập. CMP và CAMSP có cùng chức năng.

Phân bố các CMP: mỗi khu vực (quận, vùng) đều có các trung tâm của nhà nước. Năm 1993 thống kê cho thấy có 5 CMP trong một khu vực. Ngoài ra có nhiều trung tâm của tư nhân, được quản lí chuyên môn bởi các cơ quan chức năng.

- Bệnh viện ban ngày (HDJ - Hopital de jour)

Bắt đầu hình thành từ những năm 65 - 70 ở Pháp, bệnh viện ban ngày là cơ sở chữa trị, do một bác sĩ có chuyên môn về hầu hết các lĩnh vực có liên quan lãnh đạo. Cũng có thể do một tổ chức tư nhân không có mục đích kinh doanh điều hành. Bệnh viện ban ngày tiếp nhận trực tiếp trẻ em và thiếu niên. Ở bệnh viện ban ngày, trẻ sẽ được đánh giá một cách sâu sắc về nhiều mặt trong một thời gian khoảng 1 - 2 tuần, sau đó được hưởng nhiều can thiệp và có tích hợp việc học tập đối với những rối loạn tâm bệnh lí nghiêm trọng.

Bệnh viện ban ngày có nhiều loại dành cho các độ tuổi khác nhau. Có bệnh viện dành cho trẻ nhỏ: 13 - 18 tháng cho đến 5 - 6 tuổi, có bệnh viện dành cho trẻ 7 - 12 tuổi, có loại dành cho thanh thiếu niên 12 - 13 đến 18 - 19 tuổi.

Nhìn chung số lượng trẻ trung bình mà bệnh viện tiếp nhận khoảng 25 cho đến 30 trẻ. Trẻ đến bệnh viện vào ban ngày, 5 ngày một tuần, buổi tối và thứ bảy, chủ nhật ở nhà.

Về mặt chữa trị, thường theo nhiều cách chữa trị khác nhau, phối hợp giữa cha mẹ và các nhà chuyên môn thuộc cơ sở chữa trị.

- Trung tâm tiếp nhận chữa trị một phần thời gian (CATTP - Centre dacceuil thérapeuthique à temps partiel)

Dành cho những nhóm nhỏ bệnh nhân, có những hoạt động khác nhau trong một khung cảnh xác định và đều đặn, thường là ở các CMP hoặc những nơi khác thuộc về CMP gần với chỗ ở của gia đình trẻ.

Chữa trị một phần thời gian có thể được làm đồng thời hoặc tiếp theo chữa trị ở bệnh viện ban ngày. Thực hiện cùng cách chữa trị ở bệnh viện ban ngày nhưng giảm về thời lượng.

Cách chữa trị này dành cho trẻ có thể theo học được ở trường bình thường hoặc gần như bình thường, hoặc kết hợp với một lớp học chuyên biệt.

- Bệnh viện chữa trị toàn thời gian (hospitalisation temps plein)

Nằm viện toàn thời gian thường là trẻ ở tuổi thanh thiếu niên, từ 11 - 12 tuổi trở đi. Đối với trẻ 11 - 12 tuổi chỉ định nằm viện toàn thời gian là rất hạn chế và trẻ thường xuyên được về nhà.

Chỉ định nằm viện thường dành cho 2 trường hợp sau đây:

Trẻ trầm cảm có hành vi tự sát; cũng có khi là do gia đình quá chán nản và đau khổ. Một số trường hợp có rối loạn hành vi nặng của bệnh rối loạn xâm lấn phát triển mà gia đình đồng ý để trẻ nằm viện, nhất là mẹ.

Những trường hợp cần phải cách li gia đình để bảo vệ trẻ.

- Gia đình tiếp nhận chữa trị (acceuil familial théralpeutique)

Đây là cơ sở chữa trị dành cho những trẻ đau khổ vì rối loạn tâm lí. Chúng được sống trong một môi trường thay thế ổn định nhằm chỉnh sửa khả năng quan hệ và tự chủ. Mục đích của cơ sở gia đình tiếp nhận chữa trị là tạo cho đứa trẻ có khó khăn nghiêm trọng hoặc có cha mẹ loạn tâm, khiếm khuyết nặng một môi trường bình thường tự nhiên mà ở đó trẻ có thể tận hưởng không khí tình cảm và sự giáo dục ổn định, nhiệt tình gần gũi với khung cảnh xã hội bình thường.

Một gia đình tiếp nhận chữa trị cần được bao quanh một nhóm các nhà chuyên môn, những người trợ giúp mẹ, nhà tâm bệnh, nhà tâm lí, nhà giáo dục chuyên biệt, người làm công tác xã hội, thư kí.

Với cách chữa trị này, việc lựa chọn các gia đình có trách nhiệm chữa trị là một nhiệm vụ quan trọng. Nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có động cơ của gia đình tiếp nhận chữa trị và các khả năng của họ.

Cách chữa trị trong gia đình tiếp nhận chữa trị thường có hiệu quả đối với trẻ nhỏ. Từ 8 - 9 tuổi trở đi, hiệu quả tỏ ra kém hơn.

- Các cơ sở chữa trị khác: những đơn vị chữa trị mẹ - con, nhà trị liệu dành cho thiếu niên

Các đơn vị chữa trị mẹ - con (unités mère - enfant) tiếp nhận chữa trị những bà mẹ có bệnh khác nhau nhưng thường có liên quan đến trầm cảm trước khi sinh. Ở đây, người ta đặc biệt chú ý đến chất lượng của quan hệ qua lại giữa mẹ và con. Các nhà chuyên môn đánh giá khả năng của mẹ để tạo ra những liên hệ thích hợp và thỏa mãn cho con của họ.

Nhà trị liệu dành cho thiếu niên cần thiết đối với những thiếu niên cần phải tách khỏi gia đình nhưng lại vẫn duy trì môi trường trường học. Ở nhà trị liệu, thiếu niên vẫn theo học chương trình của trường còn buổi chiều tham gia vào các hoạt động khác nhau: chữa trị nhóm, chữa trị cá nhân, kịch tâm lí, hỗ trợ về giáo dục...

Các đơn trị chữa trị mẹ - con (unités mére - enfant) tiếp nhận chữa trị những bà mẹ có bệnh khác nhau nhưng thường có liên quan đến trầm cảm trước khi sinh. Ở đây, người ta đặc biệt chú ý đến chất lượng của quan hệ qua lại giữa mẹ và con. Các nhà chuyên môn đánh giá khả năng mẹ để tạo ra những liên hệ thích hợp và thỏa mãn cho con của họ.

Nhà trị liệu dành cho thiếu niên cần thiết đối với những thiếu niên cần phải tách khỏi gia đình nhưng lại vẫn duy trì môi trường trường học. Ở nhà trị liệu, thiếu niên vẫn theo học chương trình của trường còn buổi chiều tham gia vào các hoạt động khác nhau: chữa trị nhóm, chữa trị cá nhân, kịch tâm lí, hỗ trợ về giáo dục...

Tùy theo mức độ bệnh của trẻ mà chúng được chữa trị ở các cơ sở khác nhau. Thông thường, khi phát hiện ra trẻ không bình thường trong phát triển tâm lí, trẻ được đưa tới chữa trị ở các trung tâm y tâm lí học (CMP), y tâm lí giáo dục học (CMPP). Sau khi thăm khám, các nhà chuyên môn dựa vào đặc điểm rối nhiễu của trẻ sẽ đưa ra kế hoạch chữa trị cho từng em. Sau một thời gian điều trị, thông thường là một năm học, các nhà chữa trị sẽ đánh giá tình hình tiến triển của các em và đưa ra kế hoạch tiếp theo. Nếu trẻ không tiến bộ, thể hiện bệnh trầm trọng hơn, không thể hòa nhập vào cuộc sống bình thường, trẻ sẽ được đưa đến chữa trị tiếp tại bệnh viện ban ngày hoặc các trường chuyên biệt (ví dụ, trường dành cho trẻ tự kỉ, trường dành cho trẻ thiểu năng trí tuệ).

Các cơ sở này có quan hệ chặt chẽ với nhau. Họ chia sẻ các thông tin cho nhau trong chữa trị cho trẻ. Ví dụ các nhà chuyên môn ở CMP khi chữa trị cho trẻ ở tuổi mẫu giáo có thể tham khảo thông tin về trẻ ở các trung tâm phát hiện rối nhiễu sớm, trước tuổi mẫu giáo, về trẻ nếu như nó đã được đưa đến đó trước đây. Các CMP cũng có liên hệ với các bệnh viện ban ngày. Nếu sau một thời gian chữa trị mà trẻ không có tiến bộ, có chiều hướng nặng thêm, trẻ sẽ được gửi đến chữa trị ở bệnh viện ban ngày.

Thành phần chuyên môn của cơ sở chữa trị

Đặc điểm của đời sống tâm lí trẻ em đưa đến đặc trưng của việc chữa trị rối nhiễu tâm lí cho trẻ em là chữa trị theo nhóm. Sự phát triển tâm lí của trẻ có liên quan đến nhiều lĩnh vực khác nhau và khi chữa trị các bất thường về tâm lí cho các em cũng cần có các nhà chuyên môn về nhiều lĩnh vực. Chữa trị cho trẻ bao giờ cũng gồm một nhóm các nhà chuyên môn. Như thế mới có thể hiểu sâu và từ đó chữa trị hiệu quả các bệnh tâm lí cho trẻ.

Trực tiếp làm việc tại CMP Montreuil và được nhiều lần đến tham quan học tập tại khoa chữa trị tâm bệnh trẻ em và thiếu niên tại bệnh viện Sainte Anne, Paris cho thấy: trong một cơ sở chữa trị như vậy gồm có các nhà chuyên môn sau:

+ Chuyên gia y tế thực hành (praticien hospitalier).

+ Y tá.

+ Nhà tâm lí (có thể có nhà phân tâm, tùy trung tâm).

+ Nhà chỉnh âm.

+ Nhà tâm vận động.

+ Trợ lí xã hội.

+ Nhà giáo dục đặc biệt.

+ Ở các Trung tâm Y - tâm lí - giáo dục học, ngoài các thành phần trên còn có nhà giáo dục lại (ré-éducateur).

Các nhà chuyên môn này hợp lại thành các nhóm chữa trị, tùy theo loại rối nhiễu của trẻ, tùy theo độ tuổi mà thành phần của các nhóm chuyên môn này không hoàn toàn giống nhau. Tuy nhiên, bất cứ nhóm nào cũng có sự tham gia của nhà tâm lí.

Cách thức hoạt độngcủa cơ sở chữa trị

Một CMP làm việc như thế nào? Trình tự tiếp nhận trẻ em cần chữa trị và các bước tiến hành chữa trị ra sao? Quá trình trực tiếp tham gia chữa trị cho trẻ tại CMP Montreuil cho thấy tiến trình như sau:

- Trẻ em, thiếu niên và cha mẹ chúng đăng kí khám chữa ở CMP. Thường người họ gặp đầu tiên là thư kí của CMP. Thư kí sẽ ghi lại và chuyển thông tin cho giám đốc trung tâm.

- Giám đốc trung tâm tiếp nhận, giới thiệu sơ lược về CMP và chức năng của CMP, hoàn tất hồ sơ, hẹn ngày đến khám.

- Giám đốc thông báo với các nhà chuyên môn của trung tâm và làm việc với các nhà chuyên môn cần thiết (nhà thực hành tư vấn, bác sĩ, nhà tâm lí...) để thành lập nhóm chữa trị.

- Trước hết, các nhà chuyên môn đánh giá tình trạng của trẻ, làm các buôn về phát âm, tâm vận động, tâm lí học hoặc thêm cả giáo dục học.

- Từ những đánh giá này mà một chương trình riêng cho từng trẻ được đưa ra để chữa trị và kèm cặp (đối với CMP). Chương trình này có thể bao gồm những nội dung chăm chữa khác nhau: tâm lí trị liệu, hoạt động chữa trị về tâm lí giáo dục học, những hoạt động giáo dục, giáo dục lại...

- Luôn có theo dõi, đánh giá sát sao suốt trong quá trình chữa trị. Trong một buổi chữa trị có thể có từ 3 đến 4 nhà chuyên môn tiến hành và theo dõi chặt chẽ các phản ứng và tiến triển của trẻ. Sau mỗi buổi chữa trị, nhóm chữa trị ngồi lại họp, từng người nhận xét về từng trẻ một cách rất chi tiết, cụ thể và có những đánh giá về tiến triển của trẻ. Công việc này diễn ra đều đặn ở tất cả các buổi chữa trị, được ghi lại chi tiết.

Hàng tuần các nhóm chuyên gia thuộc từng bộ phận họp lại với nhau để thông báo về các vấn đề có liên quan, trao đổi tình hình chữa trị, nhận xét và đưa ra các ý kiến nhằm giúp cho quá trình chữa trị hiệu quả hơn.

Hàng tháng, toàn thể CMP họp lại với giám đốc báo cáo về tình hình chữa trị của từng nhóm và qua đó nắm bắt tình hình của toàn trung tâm.

- Trong suốt thời gian trẻ được chữa trị tại trung tâm, các nhà chữa trị thường xuyên gặp gỡ, trao đổi với cha mẹ trẻ về tình hình con em họ. Họ còn đi xuống tận nhà của trẻ để nắm bắt tốt hơn hoàn cảnh của các em.

Thời gian chữa trị cho trẻ ở CMP là theo năm học, từ tháng 9 đến tháng 6 năm sau. Trẻ chữa ở CMP vẫn đến trường học bình thường ngoài các buổi chữa trị. Riêng ở bệnh viện ban ngày trẻ không đến trường mà học luôn ở đó, có các giáo viên chuyên biệt dạy với những phương pháp riêng.

Created by AM Word_2CHM

MỤC LỤC

Chuơng 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM

1. Khái niệm về tâm bệnh học trẻ em

1.1. Tâm bệnh học trẻ em là gì?

1.2. Đối tuợngcủa tâm bệnh học trẻ em

1.3. Nhiệm vụ của tâm bệnh học trẻ em

2. Lịch sử hình thành và phát triển tâm bệnh học trẻ em.

2.1. Thời kì trước thế kỉ XX

2.2. Thế kỉ XX

3. Thế nào là trẻ bình thường và bệnh lí?

4. Phân loại bệnh trong tâm bệnh học trẻ em

5. Những lí thuyết cơ bản của tâm bệnh học trẻ em

5.1. Sinh lí học thần kinh

5.2. Vai trò của yếu tố di truyền

5.3. Những lí thuyết tâm lí học

6. Phương pháp đánh giá tình trạng tâm bệnh lí của trẻ em

6.1. Trò chuyện lâm sàng

6.2. Chẩn đoán hình ảnh

6.3. Đo thính giác

6.4. Trắc nghiệm tâm lí

5.5. Thực nghiệm đánh giá về nhận thức

Câu hỏi ôn tập

Bài tập thực hành

Chương 2. CÁC RỐI LOẠN TÂM LÍ CỦA TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON

1. Rối loạn triệu chứng và chức năng

1.1. Rối loạn tâm vận động

1.2. Rối loạn ngôn ngữ

1.3. Rối loạn nhận thức

1.4. Rối loạn biểu hiện hành vi.

1.5. Rối loạn cơ thắt

1.6. Rối loạn giấc ngủ

1.7. Rối loạn chức năng tiêu hóa - ăn uống

1.8. Rối loạn chức năng thở: bệnh hen suyễn

1.9. Rối loạn biểu hiện ở da.

1.10. Chậm lớn do đau khổ tâm lí: chứng lùn tâm sinh

1.11. Trẻ bị ngược đãi

2. Các hội chứng

2.1. Chậm phát triển trí tuệ

2.2. Những biểu hiện nhiễu tâm

2.3. Trầm cảm ở trẻ em

2.4. Tự kỉ

2.5. Loạn tâm cộng sinh (loạn tâm sớm)

2.6. Bệnh ranh giới (pathologies limites / borderline)

Câu hỏi ôn tập

Bài tập thực hành

Chương 3. PHÒNG NGỪA VÀ CHỮA TRỊ RỐI LOẠN TÂM LÍ CHO TRẺ EM TUỔI MẦM NON

1. Phòng ngừa rối loạn tâm tí ở trẻ em tuổi mầm non

1.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến rối loạn tâm lí ở trẻ em

1.2. Cách phòng ngừa rối loạn tâm lí ở trẻ em tuổi mầm non

2. Chữa trị rối loạn tâm lí ở trẻ em

2.1. Chữa trị rối loạn tâm lí trẻ em cần kết hợp với lĩnh vực nhi khoa, thai nhi và người mẹ

2.2. Quy trình chữa trị tâm bệnh trẻ em

2.3. Các cách chữa trị rối loạn tâm lí trẻ em

3. Một số cách xử lí rối nhiễu tâm lí ở trẻ em tuổi mầm non dùng cho giáo viên mầm non.

Câu hỏi ôn tập

Bài tập thực hành

Tài liệu tham khảo

Phụ Lục: Hệ thống các cơ sở chữa trị rối loạn tâm lí cho trẻ em ở Pháp

---//---

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM

LỨA TUỔI MẦM NON

Tác giả: NGUYỄN THỊ NHƯ MAI

NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC SƯ PHẠM

Chịu trách nhiệm xuất bản:

Giám đốc ĐINH NGỌC BẢO

Tổng biên tập ĐINH VĂN VANG

Hội đồng thẩm định:

Chủ tịch: TS. NGUYỄN XUÂN HẢI

Nhận xét 1: GS.TS. NGUYỄN QUANG UẨN

Nhận xét 2: TS. NGUYỄN THỊ KIM QUÝ

Biên tập nội dung: NGUYỄN NGỌC HÀ

Kĩ thuật vi tính: ĐÀO PHƯƠNG DUYẾN

Trình bày bìa: PHẠM VIỆT QUANG

In 1.000 cuốn, khổ 17 x 24cm, Công ty cổ phần KOV. Đăng kí KHXB số: 64-2011/CXB/466-01/ĐHSP ngày 11/1/2011. In xong và nộp lưu chiểu tháng 6 năm 2011.

Created by AM Word_2CHM

Table of Contents

TAM BENH HOC TRE EM LUA TUOI MAM NON

Chuong 1. KHAI QUAT VE TAM BENH HOC TRE EM

1. Khai niem ve tam benh hoc tre em

2. Lich su hinh thanh va phat trien tam benh hoc tre em

3. The nao la tre binh thuong va benh li?

4. Phan loai benh trong tam benh hoc tre em

5. Nhung li thuyet co ban cua tam benh hoc tre em

6. Phuong phap danh gia tinh trang tam benh li cua tre em

CAU HOI ON TAP

Chuong 2. CAC ROI LOAN TAM LI CUA TRE EM LUA TUOI MAM NON

1. Roi loan trieu chung va chuc nang

2. Cac hoi chung

CAU HOI ON TAP

Chuong 3. PHONG NGUA VA CHUA TRI ROI LOAN TAM LI CHO TRE EM TUOI MAM NON

1. Phong ngua roi loan tam li o tre em tuoi mam non

2. Chua tri roi loan tam li o tre em

3. Mot so cach xu li roi nhieu tam li o tre em tuoi mam non dung cho giao vien mam non

CAU HOI ON TAP

TAI LIEU THAM KHAO

Phu luc. HE THONG CAC CO SO CHUA TRI ROI LOAN TAM LI CHO TRE EM O PHAP

MUC LUC